Tutoria 3 Osteoporose

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Tutoria 3- 7ºperíodo/Jeovanna Miranda 
 
Osteoporose 
 
Definição e Importância: A osteoporose é a doença osteometabólica mais comum na 
prática clínica, sendo definida por baixa massa óssea associada à deterioração da 
microarquitetura do osso, o que acarreta aumento do risco de fragilidade e, por 
consequência, aumento de fraturas. As fraturas acarretam alta morbidade, além de 
apresentarem importante impacto de custos de saúde pública. Existe também um maior 
risco de mortalidade, em função, sobretudo, de complicações relacionadas à fratura de 
quadril. Após 1 ano de uma fratura de quadril, a taxa de mortalidade é 20% maior do 
que a esperada, 40% dos sobreviventes passam a deambular apenas com ajuda, e 80% 
ficam impossibilitados de realizar, pelo menos, uma atividade de vida diária de modo 
independente. 
 
Fisiopatologia (pós menopausa) 
Tipos de tecido ósseo Didaticamente, o esqueleto humano é composto por dois tipos de 
tecido ósseo: o osso cortical e o osso trabecular. O osso cortical, de revestimento, tem 
estrutura bastante compacta, na qual o tecido mineralizado tem pouca superfície de 
contato com o meio. Já o espaço interno dos ossos é ocupado pelo tecido trabecular, 
cuja estrutura esponjosa permite alojar as células da medula óssea hematopoiética e 
resulta em grande superfície de contato do osso mineralizado com o meio externo; 
Cada sítio ósseo do esqueleto humano tem composição própria de tecido cortical e 
trabecular, influenciando os mecanismos locais de perda óssea e predisposição a 
fratura, e a resposta ao tratamento. Por exemplo, as vértebras têm uma grande 
representação de osso trabecular, por isso sofrem mais rapidamente injúrias sistêmicas 
ao osso (queda de estrogênios circulantes na menopausa, excesso de glicocorticoides 
por uso exógeno), mas também respondem mais rapidamente ao tratamento 
antifratura, com ganho de massa óssea mais rápido que os sítios femorais. Na 
osteoporose, os mecanismos de diminuição da resistência óssea são diferentes no osso 
trabecular (afilamento das trabéculas ósseas, perda de conectividade) e no osso cortical 
(aumento da porosidade cortical, afilamento do diâmetro externo), e atualmente 
buscam-se opções terapêuticas que atuem de forma efetiva nesses dois 
compartimentos. Remodelação óssea A remodelação óssea é o processo fisiológico 
através do qual o osso se renova, permitindo o reparo de microdanos decorrentes de 
desgaste e rápida liberação do estoque ósseo de cálcio e fósforo para ajustes 
homeostáticos. Consiste, então, na troca de osso: em um mesmo sítio, o osso velho é 
reabsorvido, e o osso novo é formado e mineralizado. Considera-se que o processo de 
remodelação tenha cinco fases. 
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Duas características importantes do processo de remodelação, com implicações clínicas, 
devem ser lembradas: 
1. Os processos de reabsorção e formação são acoplados, ou seja, se houver aumento 
da reabsorção haverá subsequente aumento da formação e vice- -versa (por isso, 
buscam-se terapias farmacológicas que propiciem desacoplamento, com diminuição de 
reabsorção e aumento de formação). 
2. A reabsorção óssea é um processo mais rápido que a formação óssea – enquanto a 
reabsorção dura de 2 a 3 semanas, a formação e mineralização duram de 2 a 3 meses. 
Isso é importante porque qualquer estado que aumente o ritmo de remodelação (a 
deficiência estrogênica após a menopausa, por exemplo) vai favorecer perda de osso, já 
que a maior rapidez da reabsorção leva a balanço negativo. Essa discrepância de 
temporalidade também ajuda a entender por que terapias antirreabsortivas são tão 
eficazes em tratar a osteoporose. 
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Vias de sinalização: Via RANK-RANK-L-OPG 
Através dessa via de 
sinalização, os osteoblastos 
recrutam e ativam 
osteoclastos para 
desempenhar a reabsorção 
óssea – trata-se, de fato, da 
principal via de controle da 
reabsorção. Osteoblastos 
expressam em sua 
membrana (ou secretam no 
meio extracelular) a 
proteína chamada “ligante 
do RANK” (RANK-L), que se 
liga a receptores RANK 
presentes na membrana de 
osteoclastos, estimulando a 
diferenciação e função 
dessas células. Com o intuito de modular o grau dessa via de ativação de osteoclastos, 
os osteoblastos também secretam, concomitantemente, a osteoprotegerina (OPG), que 
ocupa os receptores RANK e impede sua ativação por RANK-L, inibindo, portanto, a 
reabsorção. Assim, a razão entre RANK-L e OPG em um dado sítio ósseo determina o 
quanto osteoclastos estarão ativos: se RANK-L > OPG, os osteoclastos estarão ativos, e 
ocorrerá maior reabsorção óssea. Por outro lado, se RANK-L < OPG, os osteoclastos 
estarão menos ativos e a reabsorção será menor. O conhecimento dessa via ajudou a 
entender por que a reabsorção óssea está aumentada após a menopausa: a queda nos 
níveis de estrogênio leva a aumento de produção de RANK-L e diminuição de produção 
de OPG pelos osteoblastos. Tal conhecimento também permitiu o desenho de terapias 
antirreabsortivas específicas, como o denosumabe, um anticorpo anti-RANK-L. 
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Via WNT 
A sinalização parácrina WNT é importante em todo 
o nosso organismo, em diversas fases da vida (em 
especial no desenvolvimento humano), e também 
na fisiopatologia de diversas doenças, incluindo o 
câncer. A peculiaridade dessa via de comunicação 
é que em cada local do corpo ela tem receptores e 
inibidores específicos. 
No osso, os receptores específicos LRP5 estão 
expressos na membrana de osteoblastos e, 
quando ativados pelo ligante WNT, desencadeiam 
um mecanismo intracelular que resulta em 
aumento da diferenciação e atividade de 
osteoblastos – logo, da formação óssea. Esse 
mecanismo de estímulo contínuo da formação 
óssea é fisiologicamente inibido pela esclerostina 
(SOST), secretada por osteócitos. Assim, entende-
se a SOST como um freio tônico da formação, 
controlado pelos osteócitos. Isso é demonstrado 
por doenças ósseas raras: mutações inativadoras de LRP5 (abolindo esse caminho de 
ativação da formação óssea, portanto) levam a fragilidade óssea grave na síndrome 
osteoporose-pseudoglioma, enquanto a perda de função de SOST leva a situações de 
extremo aumento de massa óssea, como esclerosteose e doença de van Buchem. O 
conhecimento da importância da via WNT no controle da formação óssea permitiu o 
desenvolvimento de inibidores da SOST como tratamento para osteoporose. 
Interações hormonais: O osso é parte do sistema endócrino: além de produzir 
hormônios (como o FGF23), sofre ação de diversos outros hormônios, que regulam 
fisiologicamente a remodelação. Cabe aqui destacar três importantes hormônios que 
modulam a remodelação óssea: 
Estrogênio: A ativação de receptores estrogênicos presentes em osteoblastos, 
osteoclastos e osteócitos pelo seu principal ligante, estradiol, resulta em inibição tônica 
da sinalização RANK-RANK-L e, portanto, diminuição da reabsorção óssea. Na falta de 
estrogênio, como na mulher após a menopausa, há aumento de RANK-L e diminuição 
de OPG, resultando em aumento do número e da sobrevida de osteoclastos, e marcado 
aumento da reabsorção óssea. A terapia de reposição hormonal (TRH), nesse cenário, 
traz o ritmo de reabsorção óssea de volta ao normal, explicando por que a TRH é um 
efetivo tratamento da osteoporose. 
Hormônio da paratireoide (PTH): Os receptores PTH1R, que traduzem o sinal do PTH ao 
osso, estão presentes nos osteoblastos e osteócitos. Esses receptores são ativados não 
só por PTH, mas também pela proteína relacionada ao PTH (PTH-RP). A ação do PTH no 
osso depende da natureza do estímulo: quando o estímulo é contínuo (altos níveis de 
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PTH ou PTH-RP de forma tônica, sustentada), há o favorecimento da reabsorção óssea, 
exemplificado pela perda óssea que acompanha o hiperparatireoidismo e a 
hipercalcemia da malignidademediada por PTH-RP. Entretanto, quando o estímulo é 
intermitente (picos de PTH/PTH-RP), há o favorecimento da formação óssea, por 
inibição da SOST. É justamente esse estímulo intermitente que é emulado por aplicações 
diárias de teriparatida e abaloparatida, explicando a eficácia desses tratamentos 
osteoanabólicos para osteoporose. 
Glicocorticoides (GC): Fisiologicamente, o cortisol endógeno é importante para a boa 
saúde óssea. Entretanto, o uso exógeno suprafisiológico de GC levando a 
hipercortisolismo é extremamente danoso ao osso. Os receptores de GC estão 
presentes em osteoclastos, osteoblastos e osteócitos, e no contexto de excesso de GC 
há diminuição crônica da formação óssea, perda de osteócitos e aumento transitório da 
reabsorção, justificando as graves fraturas vertebrais vistas particularmente nos 
primeiros 6 meses de uso de GC oral diário em doses altas (> 7,5 mg/dia de prednisona, 
por exemplo). 
 
Etiologia (primária e secundária) 
A osteoporose é uma síndrome classificada em 
primária e secundária. Na osteoporose primária, 
não são conhecidas as causas que produzem a 
diminuição da massa óssea. A osteoporose 
primária compreende a osteoporose juvenil, a 
idiopática e a involutiva. 
Na osteoporose secundária, a etiologia refere-
se a um grande número de doenças e condições 
especiais que podem levar à osteoporose, 
independentemente dos efeitos da menopausa 
em mulheres e envelhecimento nas mulheres e 
nos homens. 
 
 
 
 
 
Fatores de Risco (modificáveis e não modificáveis) 
Fatores que aumentam o risco de fraturas 
A identificação de fatores de risco para a osteoporose tem sido buscada em diversas 
populações nos países de diferentes continentes, visando evitar fraturas. 
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Estresse mecânico. O mecanismo da queda (altura, direção, magnitude, carga) é um 
importante fator determinante do risco de fratura. Uma queda lateral traz maior risco 
de fraturar o fêmur do que uma queda para frente ou para trás, por exemplo. 
Principalmente se o paciente não tiver coxim gorduroso suficiente para amortecer a 
queda. 
Resistência do osso. Depende do seu tamanho, comprimento, diâmetro, forma, 
arquitetura, quantidade de mineral, qualidade da matriz e composição da matriz. O 
comprimento do eixo do colo do fêmur é muito importante para determinar o risco de 
fratura do colo. Quanto mais comprido, maior o risco, e valores acima de 12 cm de 
comprimento são considerados fatores de risco. Já o diâmetro do colo do fêmur é fator 
protetor. Quanto maior o diâmetro, maior a resistência do osso (com a idade, 
aumentasse o diâmetro dos ossos como uma tentativa de manter a resistência, já que 
caem a DMO e a espessura cortical). Quanto mais espessa a cortical, mais a resistência 
se elevará à quarta potência. Uma fratura vertebral ocorre com maior risco em mulheres 
de tamanho menor, pois estas têm menor área vertebral, e assim o impacto sobre a 
vértebra será maior, já que a área é menor, causando maior risco de fratura. Já a fratura 
de colo de fêmur ocorre mais em mulheres de tamanho maior, que têm o colo do fêmur 
mais longo. 
Qualidade do osso. Microarquitetura do osso, direção e conectividade entre as 
trabéculas, número de trabéculas, espessura, distância entre elas, qualidade do 
colágeno e da matriz, propriedades dos materiais constituintes. A conectividade entre 
as trabéculas é mais importante que o diâmetro de cada uma delas, e é importante que 
elas estejam em várias direções, e não apenas verticalizadas, o que aumenta o risco de 
fratura. As trabéculas horizontais são muito importantes para manter a resistência. A 
verticalização das trabéculas vistas na radiografia é um sinal de osteoporose. 
Quantidade de mineral no osso. Avaliada pela DMO. O risco de fratura dobra para cada 
desvio padrão que se perde na DMO, em média. 
Idade. Acima de 65 anos em mulheres e mais de 70 anos em homens. O risco de fratura 
aumenta muito após os 65 anos, por isso os bisfosfonatos acabam sendo muito mais 
indicados na população nessa faixa etária. Pacientes mais novos têm o risco de fratura 
menor, mesmo com a mesma DMO. Cada envelhecimento de 10 anos acima dos 50 anos 
causa incremento no risco de fraturas equivalente a uma perda de 1 ponto no T-escore 
(ou seja, o risco de fraturas fica duas vezes maior). 
Sexo feminino. Mulheres têm maior risco que homens. 
Corticoterapia sistêmica. Em dose equivalente ou maior que prednisona 5 mg/dia 
durante pelo menos 3 meses causa aumento no risco de fratura independente da DMO. 
É a principal causa secundária de osteoporose, também de modo independente da 
DMO. Estima-se que 30 a 50% dos usuários crônicos de glicocorticoides (GC) 
apresentarão fraturas. 
A baixa densidade mineral óssea (DMO) é um importante fator de risco associado às 
fraturas, além da idade, história familiar (pais) de fratura de fragilidade (em especial de 
quadril), antecedente de fratura prévia não traumática do paciente, além do 
sedentarismo e de distúrbio de função neuromuscular (redução da força muscular e 
alteração no equilíbrio). 
O tabagismo pode acarretar diminuição da massa óssea e maior risco de fraturas, 
sobretudo com o avançar da idade. 
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Ademais, uma elevada ingestão de álcool confere maior risco de fraturas. O consumo de 
mais de 4 doses diárias dobra o risco de fratura de quadril. 
Artrite reumatoide é importante fator de risco para osteoporose, assim como diabetes 
melito. 
Outros fatores de risco já 
identificados foram: 
• baixo peso (IMC < 18 kg/m2); 
• amenorreia (sobretudo, em 
atletas); 
• quedas (contribuem para 90% 
das fraturas de quadril); 
• perda de altura menor igual a 
0,5 cm por ano; 
• causas secundárias de 
osteoporose. 
 
 
 
 
 
FRAX 
O FRAX é um escore que indica o risco de fratura de colo de fêmur e o risco de fratura 
osteoporótica maior (coluna, quadril, antebraço ou úmero) nos próximos 10 anos, em 
pessoa fora de tratamento. Esse escore leva em consideração: país, idade, sexo, peso, 
altura, antecedente pessoal de fratura, antecedente de fratura de quadril em parente em 
primeiro grau, tabagismo atual, uso de glicocorticoides, presença de artrite reumatoide, 
osteoporose de causa secundária (DPOC, ipogonadismo não tratado, imobilidade 
prolongada, transplantados, diabetes tipo 1, hipertireoidismo, doenças intestinais, cirrose), 
etilismo, sendo opcional colocar ou não o valor da DMO do colo do fêmur para o cálculo do 
risco. O FRAX não considera o risco de quedas. 
Um risco de fratura maior osteoporótica maior que 20% ou risco de fratura de quadril maior 
que 3% em 10 anos pelo FRAX é considerado um alto risco de fraturas. Na Europa e no 
Brasil, a tendência é considerar a presença de outros fatores de risco, além do resultado do 
FRAX para avaliar se será indicado ou não o uso de bisfosfonatos. 
 
Quadro Clínico 
A diminuição da massa óssea é assintomática, sendo a osteoporose uma doença de 
evolução silenciosa e o quadro clínico só se torna evidente por ocasião das fraturas, que 
ocorrem geralmente nas vértebras, terço distal do antebraço, fêmur e úmero. 
 
A fratura vertebral é a manifestação clínica mais comum da osteoporose. Esta fratura, em 
dois terços dos casos, é assintomática e diagnosticada na radiografia torácica ou abdominal 
realizada por outros motivos. Os pacientes podem permanecer assintomáticos até que 
tenham ocorrido várias fraturas e uma deformidade significativa tenha se instalado. As 
fraturas vertebrais podem se manifestar com dor aguda nas costas após movimento rápido 
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de flexão, extensão ou mesmo após tossir ou espirrar. A maior parte das fraturas vertebrais 
ocorre na região torácica baixa ou lombar alta. A dor pode ser leve ou intensa, restrita ao 
sítio de fratura ou irradiada para a região anterior do abdome. Os episódios agudos de dor 
desaparecem após 4 a 6 semanas, mas podem recorrer com o desenvolvimento de novas 
fraturas. Fraturasvertebrais por osteoporose, raramente, estão associadas a complicações 
como “dor referida de raiz nervosa”; quando isso ocorre, outras causas de fratura ou dor 
devem ser investigadas, como doença metastática ou mieloma múltiplo ou mesmo simples 
hérnia de disco ou processo degenerativo com pinçamento de raiz. 
As alterações esqueléticas que acompanham a osteoporose podem reduzir a capacidade 
das cavidades torácica e abdominal, com conseqüente alteração das funções cardíaca, 
pulmonar, gástrica e vesical, dificultando a respiração e causando hérnia de hiato e 
incontinência urinária. Essas alterações vertebrais, em alguns pacientes, podem ocasionar 
limitação dos movimentos que causam impacto em sua vida diária, como se vestir, sair de 
casa, além de distorção da consciência do corpo, levando a depressão, ansiedade e redução 
do bem-estar. 
As fraturas de quadril são relativamente comuns na osteoporose, afetando 15% das 
mulheres e 5% de homens após os 80 anos de idade. As fraturas femorais são, geralmente, 
decorrentes de queda, podendo, no entanto, acontecer espontaneamente. Elas ocorrem 
no colo do fêmur ou são transtrocantéricas, sendo estas últimas mais comuns em 
indivíduos mais idosos. Outro sítio comum de fratura em indivíduos com osteoporose é o 
terço distal do antebraço. Tal fratura é causada por queda sobre a mão e também é 
conhecida como fratura de Colles. 
 
Diagnóstico e Exames complementares 
O diagnóstico da osteoporose pode ser feito 
pela constatação de uma fratura por fragilidade 
(vertebral ou periférica) ou, antes que isso 
ocorra, pela medida da DMO. As técnicas de 
quantificação da massa óssea tornaram 
possível identificar pacientes com maior risco 
de desenvolver fraturas, bem como monitorar a 
massa óssea. 
A avaliação inicial inclui a realização de 
anamnese detalhada para detectar os fatores 
de risco clínicos para baixa massa óssea e 
fraturas e exame físico cuidadoso para 
suspeitar de causas secundárias (p. ex., 
síndrome de Cushing, hipogonadismo, 
hipertireoidismo etc.) 
Na anamnese, é de suma importância a 
avaliação das queixas atuais da paciente, bem 
como da história reprodutiva (época da 
menarca, característica dos ciclos menstruais e 
idade à menopausa), do padrão nutricional 
(incluindo ingestão de cálcio alimentar ao longo 
da vida) e dos antecedentes mórbidos (anorexia nervosa, hipertireoidismo, diarreia 
crônica, uso prolongado de glicocorticoides etc.). 
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No exame físico, é importante ressaltar a presença de perda de altura, mudanças na 
postura, estigmas da síndrome de Cushing (obesidade central, estrias violáceas, miopatia 
proximal, sinais de fragilidade capilar etc.) ou hipertireoidismo (bócio, taquicardia, 
tremores nas mãos, sinais oculares etc.). 
 
 
Densitometria óssea: Indicações, interpretação 
Determinação da massa óssea 
A determinação da massa óssea é o melhor indicador mensurável do padrão ósseo e é útil 
na avaliação do risco de fraturas osteoporóticas. Várias técnicas não invasivas estão 
disponíveis para avaliação da massa óssea ou densitometria. A mais utilizada para 
diagnóstico e acompanhamento da osteoporose é a medida da absorção de dupla energia 
de raios X (DXA). 
Trata-se de um método sensível, preciso, rápido e seguro. Os locais mais importantes a 
serem medidos são coluna lombar (L1-L4), fêmur total e colo do fêmur. O antebraço distal, 
o calcanhar e as falanges são outros sítios que podem ser avaliados. 
Medem-se o Z-escore, que é o número de desvios padrões (DP) distantes da média para a 
própria idade do paciente, e o T-escore, que corresponde ao número de DP distantes da 
média da DMO em adultos jovens (20 a 30 anos). Para cada desvio padrão de diminuição 
na DMO em relação ao adulto jovem, o risco de fraturas se eleva em 1,5 a 3 vezes. 
 
 
 
A densitometria avalia sítios centrais, como coluna lombar e fêmur proximal (de maior 
importância), e também sítios periféricos, como antebraço distal (rádio 33%), calcanhar e 
falanges. Pelo menos dois sítios devem ser avaliados, em geral coluna e fêmur. Caso não 
seja possível avaliar um deles, complementa-se o exame com a realização do antebraço 
(único sítio periférico que pode ser utilizado para o diagnóstico de osteoporose). 
Doenças osteodegenerativas e fraturas podem falsamente elevar a DMO e devem ser 
consideradas para uma correta interpretação do exame. A análise do fêmur proximal 
envolve a medida da DMO em colo de fêmur e fêmur total, e o diagnóstico deve se basear 
pelo sítio com menor T-escore. O Z-escore abaixo ou igual a –2 pode sugerir a existência de 
causas secundárias da osteoporose que, nessa situação, devem ser afastadas com mais 
cuidado. 
Para a interpretação do exame da DMO obtida por DXA, a classificação mais utilizada é a 
da Organização Mundial da Saúde (OMS), que usa o T-escore como referência e deve ser 
empregada em homens com mais de 50 anos e mulheres pós-menopausadas, ou na 
transição menopausal: 
• Normal: até –1; 
• Osteopenia: de –1,01 a –2,49; 
• Osteoporose: menor ou igual a -2,5; 
• Osteoporose grave: menor ou igual a -2,5, associado a uma ou mais fraturas patológicas; 
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Vale a pena lembrar que, devido ao fato de se medir uma densidade areal, e não 
volumétrica, esse exame pode induzir distorções no resultado final, caso haja variações 
extremas de tamanho ósseo, identificadas em exames clínicos pela estatura corporal. 
Outras técnicas para avaliação da massa óssea, como tomografia computadorizada 
periférica de alta resolução, realizada no antebraço e na tíbia, e ressonância nuclear 
magnética, ainda não têm padronização para utilização na prática diária, apesar de 
serem exames em que é possível avaliar componentes da qualidade óssea, como 
número e conectividade das trabéculas. Esses componentes não são avaliados pela 
densitometria óssea. 
O exame padrão-ouro para avaliação da mineralização óssea é a histomorfometria em 
osso não descalcificado obtido por biopsia óssea, que fornece outras informações que a 
densitometria óssea não é capaz de mensurar. No entanto, por ser procedimento 
invasivo, é utilizada em algumas situações específicas; por exemplo, na suspeita de 
osteomalacia. Dessa maneira, na prática clínica, contamos com a densitometria. Vale 
ressaltar que o objetivo principal desses métodos é antever quem são os pacientes com 
maior risco de fraturas e acompanhar o tratamento. 
A radiografia da coluna lombar e torácica em perfil é exame importante para a detecção 
e estadiamento de fraturas vertebrais, uma vez que apenas 2/3 a 4/5 dessas fraturas 
são assintomáticas. A detecção de uma fratura acarreta maior risco para essa paciente 
apresentar novas fraturas, não somente na coluna, mas também em outros sítios, como 
fêmur e antebraço. 
 
 
Tratamento: não medicamentoso 
As medidas para garantir uma boa saúde óssea devem ser iniciadas já na infância. 
Assegurar pico de massa óssea adequado na juventude, reduzir as perdas ao longo da 
vida e prevenção de quedas são fatores essenciais. Dieta balanceada com quantidades 
adequadas de proteína, cálcio e outros nutrientes leva à redução da perda óssea 
relacionada à idade e à redução do risco de fraturas. 
De acordo com o Institute of Medicine (IOM), a recomendação diária de cálcio para 
mulheres na pós-menopausa é 1.000 a 1.200 mg, preferencialmente obtidos a partir da 
dieta. O conteúdo de cálcio de alguns alimentos. sendo que a principal fonte é o leite e 
seus derivados. Quando a ingestão dietética é insuficiente, a suplementação deve ser 
realizada com sais de cálcio. 
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Uma quantidade muito pequena de vitamina D está naturalmente disponível na nossa 
dieta habitual, em óleos, peixes gordurosos (salmão, atum, sardinha e cavala), gema de 
ovo e fígado. Por outro lado, a exposição solar é um fator bastante importante para a 
produção de vitamina D e, caso não exista contraindicação, deve ser estimulada. 
A atividade física, pelatração exercida pela contração muscular e pelo efeito 
gravitacional, atua como um agente anabólico no osso. Diversos trabalhos 
demonstraram que a prática regular de exercícios causa aumento de DMO, melhora o 
equilíbrio, aumenta a força muscular e diminui o risco de quedas. Pacientes com 
osteoporose grave em coluna devem evitar exercícios de flexão anterior ou lateral do 
tronco, porque tais movimentos exercem força de compressão sobre a coluna vertebral, 
aumentando o risco de fratura nesse sítio. Não existem dados suficientes para 
recomendar o uso de plataformas de vibração para mulheres na pós-menopausa. 
Todas as pacientes devem ser estimuladas a parar de fumar e evitar o consumo 
excessivo de cafeína e de álcool. É essencial as estratégias para prevenir quedas e 
melhorar a segurança em casa, ou seja, calçados adequados, corrimão, carpetes 
antiderrapantes, iluminação adequada etc., bem como verifique e corrija distúrbios 
visuais e auditivos, conforme necessário. O uso de protetores de quadril para minimizar 
o traumatismo no caso de queda apresenta resultados contraditórios, e a adesão a esses 
artefatos é pequena, mas podem ser considerados para indivíduos com alto risco de 
quedas. 
 
Tratamento medicamentoso (bifosfonatos) 
Inibidores da reabsorção óssea 
Bisfosfonatos 
Os bisfosfonatos (BF) são considerados medicamentos de primeira linha para o 
tratamento da osteoporose na pós-menopausa. Em função da sua baixa taxa de 
absorção intestinal (cerca de 1%), os BF orais devem ser ingeridos com um copo de água 
pela manhã, em jejum, recomendando-se que a alimentação ocorra após pelo menos 
30 minutos. É fundamental que a paciente permaneça sentada ou em pé durante esse 
período, para que não ocorram lesões esofágicas. Recentemente, foi lançada uma nova 
formulação de risedronato que elimina a necessidade de jejum, pois o revestimento dos 
comprimidos garante biodisponibilidade adequada do fármaco, mesmo na presença de 
alimentos (problema cardiovascular). 
Mecanismo de ação. Os BF são análogos do pirofosfato que se ligam à superfície das 
unidades ósseas de remodelação e são incorporados ativamente pelos osteoclastos 
durante a reabsorção óssea. Dentro dessas células, alteram a via metabólica de ATP (BF 
não aminados), além de inibirem a enzima farnesil-pirofosfato-sintase da via do ácido 
mevalônico (BF aminados), levando a inibição da função e recrutamento dessas células 
e alterações no citoesqueleto, que acabam provocando a sua apoptose. 
 
Efeitos colaterais e contraindicações. Os eventos adversos mais comuns com o uso de 
BF orais estão relacionados à intolerância gastresofágica. Náuseas, pirose, desconforto 
subesternal e dor à deglutição podem ocorrer, mas são raros os casos de ulceração ou 
hemorragia. BF de uso semanal, mensal ou aqueles administrados por via intravenosa 
devem ser considerados em casos de intolerância gastrintestinal. 
Por inibirem a reabsorção óssea, os BF (em especial os administrados por via 
intravenosa) podem causar uma diminuição do cálcio sérico, em geral modesta e 
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transitória. A hipocalcemia pode tornar-se mais grave em indivíduos com 
hipoparatireoidismo ou naqueles com vitamina D baixa. Reação de fase aguda, 
caracterizada por febre baixa, mialgia, cefaleia, artralgias e dores ósseas, está associada 
sobretudo ao uso de BF intravenosos e ocorre mais frequentemente em pacientes não 
expostos previamente a BF. 
 
Absorção dos bisfosfonatos é baixa, apenas 1 a 3% da dose ingerida é prejudicada pela 
ingestão concomitante de alimentos contendo cálcio, ferro, café, chá e sucos de frutas. 
Por isso, a administração oral dos bisfosfonatos deve ser feita em jejum, com um copo 
d’água, e a ingestão de alimentos só deve ser feita após um intervalo de 30 minutos. 
O clearance dos bisfosfonatos é rápido, sendo que cerca de 50% se depositam no osso, 
preferencialmente nas áreas de reabsorção e 50% são eliminados na urina. Ameia-vida 
dos bisfosfonatos no osso é provavelmente de muitos anos.