Alterações fisiológicas da gravidez

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Alterações fisiológicas da 
gravidez
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TRATO REPRODUTIVO
Útero
Nas pessoas não grávidas, o útero pesa cerca de 70 g e é quase sólido, exceto por 
uma cavidade de 10 mL ou menos. Durante a gravidez, o útero transforma-se em 
um órgão muscular de parede fina com capacidade suficiente para acomodar feto, 
placenta e líquido amniótico. O volume total desses conteúdos ao final da gestação 
é, em média, de 5 L, podendo chegar a 20 L ou mais! O aumento correspondente 
no peso uterino é tal que, ao final da gestação, o órgão pesa cerca de 1.100 g.
Contratilidade uterina
A partir do início da gravidez, o útero contrai-se irregularmente, o que pode ser 
percebido como contrações leves. Durante o segundo trimestre, essas contrações 
podem ser detectadas por meio do exame bimanual. Elas aparecem de forma 
imprevisível e esporádica e geralmente são arrítmicas. Sua intensidade varia entre 5 
e 25 mmHg. Até próximo do termo, essas contrações de Braxton Hicks são 
@July 13, 2021 5:15 PM
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infrequentes, mas seu número aumenta nas duas últimas semanas. Nesse período, 
as contrações podem ocorrer até a cada 10 a 20 minutos e assumir algum ritmo. No 
final da gestação, essas contrações podem causar algum desconforto e constituem 
o chamado falso trabalho de parto.
Fluxo sanguíneo uteroplacentário
Observou-se que o fluxo sanguíneo uteroplacentário aumenta progressivamente 
durante a gravidez – de aproximadamente 450 mL/min no segundo trimestre para 
quase 500 a 750 mL/min em 36 semanas
Os vasos que suprem o corpo uterino aumentam e alongam-se, preservando ainda 
a sua função contrátil. Por outro lado, as artérias espiraladas, que nutrem 
diretamente a placenta, sofrem vasodilatação, mas perdem completamente a 
contratilidade. É essa vasodilatação que permite que o fluxo sanguíneo materno-
placentário aumente progressivamente durante a gestação.
Colo do útero
Ao completar 1 mês da concepção, o colo uterino inicia um processo intenso de 
amolecimento e cianose. Tais efeitos resultam de aumento da vascularização e 
edema em todo o colo, de alterações na rede de colágeno, além de hipertrofia e 
hiperplasia das glândulas cervicais. Esse tecido parece vermelho e aveludado, 
sangrando aos menores traumatismos, como na coleta de amostra para exame 
citológico do colo uterino.
As células da mucosa endocervical produzem grandes quantidades de muco 
espesso que obstrui o canal cervical logo após a concepção. Esse muco é rico em 
imunoglobulinas e citocinas e pode atuar como barreira imunológica para proteger 
os conteúdos uterinos contra infecções. No início do trabalho de parto, se não 
antes, esse tampão mucoso é expelido, resultando na chamada perda do tampão.
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Ovários
A ovulação cessa durante a gravidez, e a maturação de novos folículos fica 
suspensa. O único corpo lúteo na gestante funciona no máximo durante as 
primeiras 6 a 7 semanas de gestação – 4 a 5 semanas após a ovulação. Depois 
disso, contribui relativamente pouco para a produção de progesterona. A remoção 
cirúrgica do corpo lúteo antes de 7 semanas resulta em queda rápida dos níveis 
séricos maternos de progesterona e em abortamento espontâneo.
 Relaxina
Esse hormônio proteico é secretado por corpo lúteo, decídua e placenta em um 
padrão semelhante ao da gonadotrofina coriônica humana (hCG). Auxilia no 
remodelamento do tecido conectivo do trato reprodutivo para acomodar o trabalho 
de parto, inicia os processos de aumento da hemodinâmica renal, redução da 
osmolalidade sérica e aumento na complacência da artéria uterina, que estão 
associados à gestação normal. Apesar de seu nome, os níveis séricos de relaxina 
não estão relacionados com o aumento da flexibilidade das articulações periféricas 
ou dor na cintura pélvica durante a gestação.
Tubas uterinas
A musculatura das tubas uterinas, isto é, a miossalpinge, sofre pouca hipertrofia 
durante a gravidez. O epitélio da endossalpinge torna-se um pouco achatado.
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Vagina e períneo
Durante a gestação, há aumento da vascularização e hiperemia na pele e nos 
músculos do períneo e da vulva, com afrouxamento do tecido conectivo abundante 
subjacente. Esse aumento da vascularização afeta principalmente a vagina e o colo 
do útero, resultando na coloração violácea característica do sinal de Chadwick.
Dentro da vagina, o volume consideravelmente elevado de secreções cervicais 
durante a gravidez forma uma secreção branca um tanto espessa. O pH é ácido, 
variando de 3,5 a 6. Esse pH resulta do aumento da produção de ácido láctico por 
Lactobacillus acidophilus durante o metabolismo das reservas de energia de 
glicogênio no epitélio vaginal. A gravidez está associada a um risco elevado de 
candidíase vulvovaginal, principalmente durante o segundo e o terceiro trimestre. 
Taxas mais altas de infecção podem resultar de alterações imunológicas e 
hormonais e de maiores reservas de glicogênio vaginal.
As paredes vaginais sofrem modificações impressionantes, preparando-se para a 
distensão que acompanha o trabalho de parto e o período expulsivo.
A incontinência urinária afeta quase 20% das mulheres durante o primeiro trimestre 
e quase 40% no terceiro trimestre. A maioria dos casos decorre de IUE em vez de 
incontinência urinária de urgência. Nas primigestas, idade materna superior a 30 
anos, obesidade, tabagismo, constipação e diabetes melito gestacional são fatores 
de risco associados ao desenvolvimento de IUE durante a gravidez.
MAMAS
No início da gravidez, é comum que as gestantes manifestem sentir suas mamas 
doloridas e parestésicas. Após o segundo mês, as mamas aumentam de tamanho, 
e veias delicadas são visíveis sob a pele. Os mamilos aumentam consideravelmente 
de tamanho, tornando-se mais pigmentados e eréteis. Após alguns meses, é 
possível fazer surgir um líquido espesso e amarelado – o colostro – com massagens 
suaves nos mamilos. Nesses mesmos meses, a aréola aumenta de tamanho e 
torna-se mais pigmentada. Distribuídas por cada aréola, observam-se várias 
pequenas elevações, as glândulas de Montgomery, que são glândulas sebáceas 
hipertrofiadas. Quando as mamas aumentam muito de tamanho, podem surgir 
estrias de pele semelhantes às observadas no abdome. Raramente, as mamas 
podem tornar-se patologicamente aumentadas, o que é denominado gigantomastia 
e pode exigir redução cirúrgica pós-parto.
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PELE
Parede abdominal
Estrias avermelhadas ligeiramente deprimidas costumam se desenvolver a partir do 
meio da gestação na pele do abdome, bem como, algumas vezes, sobre as mamas 
e as coxas. Elas são chamadas estrias gravídicas. Nas multíparas, linhas brilhantes 
e prateadas que representam as cicatrizes de estrias anteriores frequentemente 
coexistem. Os fatores de risco associados mais fortes incluíram idade materna mais 
jovem, histórico familiar e peso pré-gestacional e ganho de peso durante a gravidez. 
A etiologia das estrias gravídicas é desconhecida, e não há etapas preventivas ou 
tratamentos definitivos.
Hiperpigmentação
Ocorre em até 90% das mulheres e geralmente é mais acentuada naquelas com 
pele mais escura. Em locais específicos, a linha de pele pigmentada na linha média 
da parede abdominal anterior – a linha alba – assume pigmentação marrom escura-
preta, formando a linha nigra. Algumas vezes, manchas amarronzadas de tamanhos 
variáveis surgem na face e no pescoço, originando o cloasma ou melasma gravídico 
– a chamada máscara da gravidez. A pigmentação das aréolas e da genitália 
também pode estar acentuada.
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A etiologia dessas alterações pigmentares não é completamente entendida, no 
entanto sabe-se que fatores hormonais e genéticos desempenham um papel. Por 
exemplo, os níveis de hormônio estimulador de melanócitos, um polipeptídeo 
semelhante à corticotrofina, estão notavelmente elevados durante toda agravidez, e 
também se relata que o estrogênio e a progesterona têm efeitos estimuladores de 
melanócitos.
Alterações vasculares
Angiomas, chamados aranhas vasculares, são particularmente comuns na face, no 
pescoço, na parte superior do tórax e nos braços. São pápulas minúsculas de pele 
vermelha com radículas que se ramificam de uma lesão central. A condição 
frequentemente é designada nevo, angioma ou telangiectasia. Eritema palmar é 
observado durante a gravidez. Nenhuma das condições tem importância clínica, 
desaparecendo na maioria dos casos logo após a gestação.
Alterações capilares
Ao longo da vida, o folículo piloso humano sofre um padrão de atividade cíclica que 
inclui períodos de crescimento capilar (fase anágena), involução acionada por 
apoptose (fase catágena) e um período de repouso (fase telógena). Com base em 
um estudo de 116 mulheres grávidas saudáveis, a fase anágena aumenta durante a 
gravidez, e a taxa da telógena aumenta no pós-parto. Nenhuma delas é exagerada 
na maioria das gestantes, mas a perda excessiva de cabelo no puerpério é 
denominada eflúvio telógeno.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
Ganho de peso
A maior parte do aumento no peso durante a gestação é atribuída ao útero e seus 
conteúdos, às mamas e ao aumento dos volumes de sangue e dos líquidos 
extracelular e extravascular. Uma fração menor resulta de alterações metabólicas 
que promovem o acúmulo de água, gordura e proteínas celulares, chamadas 
reservas maternas. O ganho médio de peso durante a gravidez se aproxima de 12,5 
kg.
Metabolismo hídrico
Na gravidez, uma maior retenção de água é normal e mediada em parte por uma 
queda na osmolalidade plasmática de 10 mOsm/kg.
No final da gestação, o volume de água do feto, da placenta e do líquido amniótico 
aproxima-se de 3,5 L. Outros 3 L acumulam-se em razão do aumento do volume 
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sanguíneo e do tamanho do útero e das mamas. Assim, a quantidade mínima de 
água extra que uma mulher média acumula durante a gravidez normal se aproxima 
de 6,5 L.
Edema claramente visível dos tornozelos e pernas é encontrado na maioria das 
mulheres grávidas, especialmente no final do dia. Esse acúmulo de líquido, que 
pode chegar a algo próximo de 1 L, resulta de aumento da pressão venosa abaixo 
do nível do útero como consequência da obstrução parcial da veia cava. A redução 
na pressão osmótica coloidal intersticial, observada normalmente nas gestações, 
também favorece a ocorrência de edema no final da gravidez.
Metabolismo de carboidratos
A gestação normal caracteriza-se por leve hipoglicemia em jejum, hiperglicemia 
pós-prandial e hiperinsulinemia. Esse nível basal elevado de insulina plasmática na 
gestação normal está associado a várias respostas singulares à ingestão de glicose. 
Especificamente, após a ingestão de glicose por via oral, as mulheres grávidas 
apresentam hiperglicemia e hiperinsulinemia prolongadas, assim como maior 
supressão de glucagon. Esse fenômeno não pode ser explicado por redução no 
metabolismo da insulina porque não há alteração em sua meia-vida durante a 
gravidez. Em vez disso, tal resposta reflete um estado de resistência periférica à 
insulina induzido pela gravidez, que assegura o suprimento pós-prandial de glicose 
ao feto.
Os mecanismos responsáveis por essa sensibilidade reduzida à insulina incluem 
inúmeros fatores endócrinos e inflamatórios. Em particular, hormônios relacionados 
à gravidez, como progesterona, hormônio de crescimento derivado da placenta, 
prolactina e cortisol; citocinas, como fator de necrose tumoral; e hormônios 
derivados da adiposidade central, especialmente a leptina e sua interação com a 
prolactina, todos têm um papel na resistência à insulina da gravidez.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Volume sanguíneo
É bem conhecida a hipervolemia associada à gravidez normal e, após 32 a 34 
semanas de gestação, o volume sanguíneo das gestantes é entre 40 e 45% maior 
que o das não gestantes.
A hipervolemia induzida pela gravidez tem diversas funções. Primeiro, responder às 
demandas metabólicas do útero aumentado com seu sistema vascular 
intensamente hipertrofiado. Segundo, prover nutrientes e elementos em abundância 
para dar suporte ao rápido crescimento da placenta e do feto. Terceiro, o volume 
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intravascular aumentado também protege a mãe e, consequentemente, o feto 
contra os efeitos deletérios das posições supina e ereta sobre o retorno venoso. Por 
fim, salvaguardar a gestante contra os efeitos adversos da perda sanguínea 
associada ao parto.
 Concentração de hemoglobina e hematócrito
Em razão do grande aumento no volume plasmático, a concentração de 
hemoglobina e o hematócrito sofrem uma discreta redução durante a gravidez. 
Como consequência, a viscosidade sanguínea é reduzida. Ao final da gestação, a 
concentração de hemoglobina atinge a média de 12,5 g/dL e, em cerca de 5% das 
gestantes, fica abaixo de 11 g/dL. Assim, concentrações de hemoglobina abaixo de 
11 g/dL são consideradas anormais, em particular no final da gestação, sendo em 
geral causadas por anemia ferropriva, e não pela hipervolemia da gravidez.
Metabolismo do ferro
O conteúdo total de ferro em mulheres adultas varia entre 2 e 2,5 g, que 
corresponde a cerca de metade da quantidade encontrada normalmente nos 
homens. A maior parte desse ferro está incorporada na hemoglobina ou mioglobina 
e, assim, as reservas de ferro em mulheres jovens normais são de somente cerca 
de 300 mg.
Como a maior parte do ferro é utilizada durante a metade final da gestação, as 
necessidades de ferro são maiores após o meio da gravidez e atingem a média de 6 
a 7 mg/dia. Na maioria das gestantes, essa quantidade em geral não é suprida 
pelas reservas de ferro ou pela dieta. Assim, sem suplementação não haverá o 
aumento ideal no volume eritrocitário materno, e a hemoglobina e o hematócrito 
diminuirão de forma evidente à medida que o volume plasmático aumentar. Ao 
mesmo tempo, a produção de hemácias pelo feto não é prejudicada porque a 
placenta transfere ferro mesmo quando a mãe apresenta anemia ferropriva grave.
Funções imunológicas
A gravidez está associada à supressão de várias funções imunológicas humorais e 
mediadas por células. Isso permite a acomodação do enxerto fetal semialogênico 
“estranho” que contém antígenos de origem materna e paterna.
Coagulação e fibrinólise
Durante a gravidez normal, tanto a coagulação quanto a fibrinólise ficam 
aumentadas, mas se mantêm em equilíbrio para que haja hemostasia. Entre as 
evidências de ativação estão as maiores concentrações de todos os fatores da 
coagulação, exceto os fatores XI e XIII.
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SISTEMA CARDIOVASCULAR
As alterações na função cardíaca tornam-se evidentes durante as primeiras 8 
semanas de gestação. O débito cardíaco aumenta já com 5 semanas de gestação e 
reflete a redução na resistência vascular periférica e o aumento da frequência 
cardíaca. Comparados com os valores medidos em não grávidas, a pressão 
sistólica braquial, a pressão diastólica e a pressão sistólica central são todas 
significativamente menores 6 a 7 semanas após a data da última menstruação.
A gestação normal induz alterações eletrocardiográficas características, sendo a 
mais comum um leve desvio do eixo à esquerda como resultado da mudança na 
posição do coração. Também podem ocorrer ondas Q nas derivações II, III e avF e 
ondas T planas ou invertidas nas derivações III, V1-V3.
Muitas das bulhas cardíacas normais podem estar alteradas durante a gestação. 
São elas: (1) desdobramento exagerado da primeira bulha com aumento da 
intensidade de ambos os componentes; (2) nenhuma alteração definida nos 
elementos aórtico e pulmonar da segunda bulha; e (3) terceira bulha evidente e 
facilmente audível.
Circulação e Pressão arterial
A pressão na artéria braquial é mais baixa com a paciente sentada do que em 
decúbito lateral. Além disso, a pressão arterial sistólica é mais baixa nas posições 
lateraisem comparação com as posições sentada flexionada ou supina. A pressão 
arterial geralmente atinge o valor mais baixo entre 24 e 26 semanas de gestação, 
aumentando a partir de então. A pressão diastólica reduz mais do que a sistólica.
Renina, angiotensina II e volume plasmático
O sistema renina-angiotensina-aldosterona está intimamente envolvido no controle 
renal da pressão arterial via equilíbrio de água e sódio. Todos os componentes 
desse sistema mostram níveis aumentados na gravidez normal. Nulíparas que se 
mantiveram normotensas tornaram-se e permaneceram resistentes aos efeitos 
pressores da infusão de angiotensina II. Por outro lado, as que finalmente se 
tornaram hipertensas desenvolveram inicialmente essa refratariedade, mas depois a 
perderam.
TRATO RESPIRATÓRIO
Entre as alterações anatômicas, o diafragma é elevado em aproximadamente 4 cm 
durante a gravidez.
Quanto às alterações fisiológicas pulmonares, a capacidade residual funcional 
(CRF) é reduzida em cerca de 20 a 30%, ou 400 a 700 mL, durante a gravidez. 
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Essa capacidade é composta pelo volume de reserva expiratório – que é reduzido 
em 15 a 20%, ou 200 a 300 mL, – e pelo volume residual – que é reduzido em 20 a 
25%, ou 200 a 400 mL. A CRF e o volume residual diminuem progressivamente 
durante a gravidez em virtude da elevação do diafragma.
SISTEMA URINÁRIO
O sistema urinário sofre várias mudanças notáveis na gravidez. O tamanho dos rins 
aumenta cerca de 1 cm. A taxa de filtração glomerular (TFG) e o fluxo plasmático 
renal aumentam precocemente na gestação. A TFG aumenta até 25% duas 
semanas após a fecundação, e 50% no início do segundo trimestre.
Exame de urina
A glicosúria pode não ser anormal durante a gravidez. O considerável aumento na 
TFG, associado à menor capacidade de reabsorção tubular da glicose filtrada, é 
responsável pela maioria dos casos de glicosúria. Chesley calculou que cerca de 
um sexto das gestantes eliminam glicose pela urina. Dito isso, embora seja comum 
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durante a gravidez, quando se identifica glicosúria, o diabetes melito deve ser 
considerado.
A hematúria frequentemente resulta de contaminação durante a coleta. Se não, sua 
presença indica infecção ou doença do trato urinário. É comum haver hematúria 
após parto difícil em razão do traumatismo na bexiga e na uretra.
Em pacientes não gestantes, define-se proteinúria como excreção de proteína 
acima de 150 mg/dia. Em razão da mencionada hiperfiltração e possível redução da 
reabsorção tubular, durante a gravidez define-se a proteinúria como significativa 
quando alcançado o limiar de excreção de proteínas de pelo menos 300 mg/dia.
Dosagem da proteína urinária
Os três métodos mais empregados para avaliar proteinúria são teste qualitativo com 
fita reagente, coleta de urina de 24 horas e relação albumina/creatinina ou 
proteína/creatinina em uma única amostra de urina.
TRATO GASTROINTESTINAL
À medida que a gravidez progride, estômago e intestinos são deslocados em 
direção cefálica pelo útero crescente. Como consequência, os sinais físicos de 
algumas doenças são alterados. O apêndice, por exemplo, em geral é deslocado 
para cima e um pouco lateralmente. Algumas vezes, chega a alcançar o flanco 
direito.
A pirose (azia) é comum durante a gestação, sendo provavelmente causada por 
refluxo de secreções ácidas para o segmento superior do esôfago. Embora a 
posição alterada do estômago provavelmente contribua para a frequência de 
ocorrência do sintoma, o tônus do esfincter esofágico inferior diminui também.
SISTEMA ENDÓCRINO
Hormônio do crescimento
Durante o primeiro trimestre, o hormônio do crescimento é secretado 
predominantemente pela hipófise materna. Já com 6 semanas de gestação, o 
hormônio do crescimento secretado pela placenta se torna detectável e, em 
aproximadamente 20 semanas, a placenta é a principal fonte de secreção do 
hormônio do crescimento.
O hormônio do crescimento placentário – que difere do hipofisário em 13 resíduos 
de aminoácidos – é secretado pelo sinciciotrofoblasto de forma não pulsátil. Sua 
regulação e efeitos fisiológicos não são totalmente compreendidos, mas influenciam 
o crescimento fetal por meio da regulação positiva do fator de crescimento 
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semelhante à insulina 1 (IGF-1). Níveis mais altos foram associados ao 
desenvolvimento de pré-eclâmpsia.
Prolactina
Os níveis de prolactina plasmática materna aumentam acentuadamente durante a 
gravidez normal. As concentrações são geralmente dez vezes maiores ao termo – 
cerca de 150 ng/mL – em comparação com as de mulheres não grávidas. 
Paradoxalmente, as concentrações plasmáticas caem após o parto mesmo nas 
mulheres que estão amamentando. No início da lactação, há surtos de secreção de 
prolactina em resposta à sucção. A principal função da prolactina materna é 
assegurar a lactação.
Glândula tireoide
As necessidades de iodo aumentam durante a gravidez normal. Nas mulheres com 
ingestão baixa ou limítrofe, a deficiência pode se manifestar na forma de baixa T4 e 
aumento nos níveis de TSH. É importante ressaltar que mais de um terço da 
população mundial vive em áreas em que a ingestão de iodo é marginal. Para o 
feto, a exposição precoce ao hormônio tireoidiano é essencial para o sistema 
nervoso e, apesar dos programas de saúde pública para suplementar iodo, a grave 
deficiência de iodo, resultando em cretinismo, afeta mais de 2 milhões de pessoas 
em todo o mundo.
Glândulas suprarrenais
 Cortisol
Durante a gravidez normal, as suprarrenais maternas, diferentemente das fetais, 
sofrem pouca ou nenhuma alteração morfológica. A concentração sérica circulante 
de cortisol aumenta, mas grande parte está ligada à transcortina, a globulina 
ligadora de cortisol. A taxa de secreção de cortisol pelas suprarrenais não aumenta, 
e provavelmente diminui em comparação às mulheres não grávidas. Entretanto, a 
depuração metabólica do cortisol é menor durante a gestação, uma vez que sua 
meia-vida quase dobra em relação à das mulheres não grávidas. A administração 
de estrogênio, incluindo a maioria dos contraceptivos orais, produz alterações nos 
níveis séricos do cortisol semelhantes às observadas durante a gravidez. A 
elevação do cortisol ocorre em resposta aos níveis elevados de progesterona 
durante a gravidez, haveria necessidade de mais cortisol livre para manter a 
homeostase. Outras teorias incluem possíveis papéis para o maior cortisol livre na 
preparação para o estresse da gravidez, parto e lactação.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
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Memória
As alterações do sistema nervoso central são relativamente poucas e 
principalmente sutis. As gestantes com frequência relatam problemas com atenção, 
concentração e memória ao longo da gravidez e no pós-parto imediato. Esse 
declínio não pode ser atribuído a depressão, ansiedade, privação de sono ou outras 
alterações físicas associadas à gestação. Mostrou-se transitório, com rápida 
resolução após o parto.
Sono
A partir de 12 semanas de gestação e até os 2 primeiros meses de pós-parto, as 
mulheres apresentam dificuldade para dormir, despertares frequentes, redução nas 
horas de sono e perda de eficiência do sono.