Gestão, qualidade e segurança do paciente

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NUTRIÇÃO
G�TÃO, QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE
PRIMEIRO SEM�TRE
INDICADORES DE QUALIDADE E FERRAMENTAS DA GESTÃO
→ SÃO IMPORTANTES PARA A AFERIÇÃO DA QUALIDADE DE UM
SERVIÇO, ATIVIDADE OU PROCEDIMENTO
→ PERMITE-NOS VER UM CENÁRIO NUMERICAMENTE, E ISSO NOS DÁ A
CONDIÇÃO DE MENSURAR A QUALIDADE DO NOSSO SERVIÇO, DA
ATIVIDADE OU DO PROCEDIMENTO, TORNANDO TANGÍVEL A
PRESENÇA OU A AUSÊNCIA DE QUALIDADE
→ MOSTRA A EVOLUÇÃO DE UM CENÁRIO E NOS FORNECE DADOS
OBJETIVOS DO DESEMPENHO
→ DADO → GERA INFORMAÇÃO → TRANSFORMA-SE EM
CONHECIMENTO
→ O INDICADOR REVELA O CENÁRIO, E ISSO EMBASA A TOMADA DE
DECISÃO
DESENVOLVIMENTO DE UM INDICADOR
→ O QUE MONITORAR
→ COMO E QUAIS DADOS COLETAR
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→ QUAL INDICADOR ACOMPANHAR
→ QUAL É A META DO INDICADOR
→ COMPILAR E ANALISAR OS DADOS
→ ACOMPANHAR A EVOLUÇÃO DO INDICADOR
DESAFIOS DA GESTÃO DE INDICADORES
DESAFIOS CARACTERÍSTICAS O QUE PODE SER
FEITO
Resistência à
mudança
A equipe pode
entender como mãos
trabalho e não aderir
o processo, ou achar
que será exposta de
algum modo
Manter um ambiente
no qual os
colaboradores
participem das
decisões
Dados incompletos Falha na estratégia de
coleta de dados
O método precisa ser
claro e objetivo
O líder deve definir,
junto à equipe, quem
será o dono do
processo e como será
o método de coleta
Fragilidade na
interpretação dos
dados
Compreender
somente o número
bruto
Olhar apenas pelo
aspecto negativo e
considerar apenas os
dados bons para o
momento
É uma representação
numérica do cenário
e precisa ser
analisado de forma
ampla, considerando
todos os pontos
possíveis e de forma
contínua para, assim,
poder ver a sua
evolução gradativa
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PRINCIPAIS FERRAMENTAS DE GESTÃO DA QUALIDADE E
SEGURANÇA DO PACIENTE
→ BRAINSTORMING → FERRAMENTA PARA INTEGRAR A EQUIPE NA
COMPREENSÃO DE UM DESCOBRIR OU MELHORAR
5W2H
Plano de ação
Planejar a ação que melhorará a situação do serviço, da atividade ou do
procedimento
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WHAT - O QUE HOW - COMO
WHY - POR QUÊ HOW MUCH - QUANTO CUSTA
WHO - QUEM
WHEN - QUANDO
WHERE - ONDE
NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
PRECISA SER INDEPENDENTE, CONFIDENCIAL E NÃO PUNITIVO
SEMPRE FOCADO NA SOLUÇÃO
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O PROCESSO DE NOTIFICAÇÃO DEVE CONTER AS INFORMAÇÕES
NECESSÁRIAS PARA QUE SE DÊ PROSSEGUIMENTO À INVESTIGAÇÃO DO
INCIDENTE ATÉ CHEGAR À SUA CAUSA RAIZ
INFORMAÇÕES BÁSICAS DE INFORMAÇÃO PARA NOTIFICAÇÃO
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
TEMPORALIDADE DO INCIDENTE
LOCAL ONDE OCORREU INCIDENTE
QUAIS SÃO OS AGENTES ENVOLVIDOS
CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE
RESULTADOS DO INCIDENTE
AÇÕES RESULTANTES DO INCIDENTE
NOTIFICADOR
MITIGAÇÃO DO EVENTO ADVERSO
ATITUDE TOMADA IMEDIATAMENTE APÓS A OCORRÊNCIA DE UM
EVENTO ADVERSO
TENTAR REDUZIR OS DANOS AO PACIENTE
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE EVENTO ADVERSO
DOCUMENTO BASE = RELATÓRIO DA NOTIFICAÇÃO
PRINCIPAIS FATORES CONTRIBUINTES
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Recursos humanos Comportamento, comunicação e
desempenho da equipe
Sistema ou ambiente de
trabalho
Cultura e clima organizacional,
condições de trabalho e escalas
de trabalho, por exemplo
Externos Situações fora do escopo da
organização, mas que influenciam
no processo
Paciente Condições do paciente que
influenciam no incidente
FLUXO DE ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE UM INCIDENTE
IDENTIFICAÇÃO E NOTIFICAÇÃO DO INCIDENTE
ENCAMINHAMENTO DA NOTIFICAÇÃO PARA O SETOR QUE GERENCIA
OS RISCOS E OS INCIDENTES
SELEÇÃO DA EQUIPE PARA REALIZAR A ANÁLISE DE CAUSA RAIZ
ANÁLISE DE CAUSA RAIZ:
1 - INVESTIGAÇÃO E DESCRIÇÃO DO EVENTO
2 E 3 - DESCRIÇÃO DOS ELEMENTOS E DESENHO DOS FATORES
CAUSAIS
4 - IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS RAIZES
ELABORAÇÃO DO PLANO E SELEÇÃO DA EQUIPE QUE IRÁ
IMPLEMENTAR AS ESTRATÉGIAS
EVENTO ADVERSO
SOMOS SUSCETÍVEIS A COMETER ERROS
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OS INCIDENTES NÃO POSSUEM UMA ÚNICA CAUSA
DEVEMOS MELHORAR OS PROCESSOS CONTINUAMENTE
REALIZAR EDUCAÇÃO PERMANENTE DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
INCENTIVAR UMA CULTURA DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO
PACIENTE
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