Patologia das mamas - Robbins & Cotran

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Robbins & Cotran Fundamentos da Patologia 8 ª edição 
Patologia das Mamas 
As Mamas 
A patologia mamária é mais bem compreendida no contexto de sua anatomia normal. 
Mamas são compostas de epitélio 
especializado e estroma, podem desenvolver 
lesões benignas ou malignas. É interessante 
notar que dois tipos de células (derivados do 
mesmo precursor de células-tronco) linha de 
ductos e lóbulos: células mioepiteliais na 
membrana basal e células epiteliais em torno 
do lume. O estroma também assume duas 
formas: (1) estroma interlobular composto 
por mistura de tecidos adiposo e conjuntivo 
fibroso denso e (2) estroma intralobular em 
torno de ácinos compostos de células tipo 
fibroblastos específicos responsivas a 
hormônios. Interações do estroma e do 
epitélio promovem a estrutura e função 
normal da mama. 
Mama Feminina 
Distúrbios do Desenvolvimento 
• Remanescentes da linha láctea: podem produzir mamilos supranumerários hormônio-responsivos 
ou tecido mamário, a partir da axila até o períneo. Chamam a atenção secundariamente ao 
alargamento pré-menstrual doloroso. 
• Tecido mamário axilar acessório: ocasionalmente, tecido ductal normal se estende no 
tecidosubcutâneo da axila ou na parede torácica. Pode apresentar-se como um nódulo no quadro 
da hiperplasia da lactação ou pode dar origem a carcinoma fora da mama própria. 
• Inversão congênita do mamilo: isso é comum e normalmente corrige espontaneamente durante a 
gravidez ou com tração; a inversão adquirida do mamilo é preocupante devido ao carcinoma ou 
condições inflamatórias. 
Apresentações Clínicas de Doença da Mama 
• A dor é um sintoma comum na mama. Dor difusa cíclica não tem correlação patológica; alvos de 
terapia são níveis hormonais. Dor não cíclica geralmente é localizada e pode ocorrer secundária à 
infecção, trauma ou cistos rompidos. Cerca de 95% das massas benignas são dolorosas, embora 
10% de câncer de mama apresentem-se com dor. 
• Massas palpáveis discretas são também comuns, mas precisam ser diferenciadas de “tumefações” 
normais da mama; uma massa de mama normalmente torna-se palpável quando maior que 2 cm. 
• As lesões mais comuns são cistos, fibroadenomas e carcinomas, com a probabilidade de 
malignidade aumentando com a idade. Assim, 10% das massas dominantes em mulheres com 
menos de 40 anos são câncer enquanto em mulheres com idade superior a 50 anos, 60% das 
massas dominantes são malignas. 
• Descarga do mamilo é um sintoma menos comum, mas é preocupante para câncer quando 
unilateral e espontânea; câncer associado à descarga ocorre em 7% dos tumores malignos em 
mulheres com menos de 60 anos e em 30% em mulheres com mais de 60 anos. Descargas 
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sanguinolenta ou serosa são devido a cistos ou papilomas intraductal mais comumente e secreção 
sanguinolenta benigna também pode ocorrer durante gravidez. Descarga leitosa (galactorreia) fora 
da gravidez pode estar relacionada a adenomas da hipófise produtores de prolactina, 
hipotireoidismo, ciclos anovulatórios ou a certos medicamentos. 
• Os principais sinais mamográficos associados com carcinoma são densidades e calcificações. À 
maioria das neoplasias (benignas e malignas) é radiologicamente mais densa que o tecido 
mamário normal; o valor da mamografia é a capacidade de detectar lesões pequenas com até 1 
cm. Calcificações se formam em secreções, restos necróticos ou estroma hialinizado e estão 
associadas com lesões benignas e malignas. 
• A sensibilidade e especificidade da mamografia aumenta com a idade, devido à substituição 
progressiva do tecido mamário jovem com estroma fibroso radiodenso pelo estroma adiposo 
radiolucente. Na idade de 40 anos lesões mamográficas refletem carcinoma em apenas 10% dos 
casos, o que aumenta para 25% em pacientes com mais de 50 anos. 
Distúrbios Inflamatórios 
• Condições inflamatórias (mastite) são raras, exceto durante a lactação. “Carcinoma inflamatório” 
imita inflamação obstruindo os linfáticos dérmicos, que pode ser suspeitado em uma mulher não 
lactante com o aparecimento da mastite clínica. 
‣ Mastite aguda 
Quase todos os casos ocorrem durante o primeiro mês de lactação quando a mama é vulnerável a 
infecções bacterianas (Staphylococcus e Streptococcus) através de rachaduras e fissuras do mamilo. 
Mastite aguda geralmente se resolve com o tratamento antibiótico e amamentação continuada. 
• Mastite periductal: Metaplasia escamosa dos ductos do mamilo resulta em liberação de 
queratina e subsequente obstrução ductal, dilatação do ducto e a sua ruptura, e, em seguida, leva a 
uma inflamação crônica granulomatosa intensa que se apresenta como uma massa dolorosa 
subareolar em ambos os sexos. Termos sinônimos incluem abscesso subareolar recorrente, 
metaplasia epidermoide de ductos lactíferos e doença de Zuska. O tabagismo está associado com 
90% dos casos. Infecções bacterianas secundárias podem ocorrer, e casos recorrentes podem ser 
complicados por trajetos fistulosos periareolar e ou inversão do mamilo. O tratamento inclui a 
excisão cirúrgica dos ductos envolvidos. 
‣ Ectasia do ducto mamário 
Ectasia do ducto mamário geralmente se apresenta como uma massa indolor maldefinida, 
normalmente periareolar com secreção mamilar viscosa branca. Ela tende a ocorrer em mulheres 
multíparas entre as idades 50 e 70 anos, e não há associação com o tabagismo. A lesão é 
caracterizada por espessamento da secreção, dilatação ductal sem metaplasia escamosa e inflamação 
que possa levar à fibrose periductal e retração da pele. 
‣ Necrose de gordura 
A necrose gordurosa apresenta-se como uma massa palpável indolor, espessamento ou retração da 
pele, ou densidade mamográfica e/ou calcificações. Está associada com trauma ou cirurgia prévia. 
Histologicamente, as lesões progridem a partir de hemorragia com inflamação aguda e necrose 
gordurosa liquefativa à inflamação crônica com células gigantes e hemossiderina no tecido da 
cicatriz. 
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‣ Mastopatia linfocítica (lobulite linfocítica esclerosante) 
As lesões se apresentam como massas palpáveis únicas ou múltiplas, rígidas; a histologia revela 
estroma colagenizado ao redor de ductos atróficos com um infiltrado linfocítico proeminente. Uma 
associação com diabetes tipo 1 e doença autoimune da tiroide sugere uma etiologia autoimune. 
‣ Mastite granulomatosa 
Pode estar associada a doenças sistêmicas (por exemplo, sarcoidose, granulomatose de Wegener), 
corpos estranhos (por exemplo, piercings), ou infecções granulomatosas (por exemplo, 
micobactérias 1u fungos). À mastite lobular granulomatosa é entidade rara, ocorre em mulheres 
multíparas, e é atribuída às respostas de hipersensibilidade ao epitélio lactacional. 
‣ Lesões Epiteliais Benignas 
Estas lesões são caracterizadas de acordo com o risco de desenvolver neoplasia maligna de mama 
(Tabela 23-1), na grande maioria dos casos, o câncer de mama não se desenvolve. 
‣ Alterações não proliferativas da mama (alterações fibrocísticas) 
Estas lesões têm potencial não essencialmente maligno, pois representam os achados comuns vistos 
em seios “irregularmente nodulosos”. 
Morfologia: 
• Cístos formados pela dilatação lobular e desdobramento, e podem coalescer para formar lesões 
maiores, que são revestidas por epitélio atrófico ou por células apócrinas metaplásicas e frequente 
exibem calcificações. 
• Fibrose ocorre secundária à ruptura do cisto e da inflamação. 
• Adenose é definida como aumento do número de ácinos por lóbulo, que ocorre normalmente 
durante a gravidez e pode ser um achado focal em mamas de não grávidas. Os ácinos são 
ampliados muitas vezes mas não são distorcidos e são revestidos por epitélio colunar que pode 
apresentar atipia: calcificação está presente ocasionalmente. 
 
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Doenças proliferativa da mama sem atipia 
Essas lesões são caracterizadas por proliferação epitelial ou estromal, mas sem atipia citológica e a 
arquitetura.Morfologia: 
• Hiperplasia epitelial é definida por mais de duas camadas de células em torno de ductos e lóbuio. 
• Adenose esclerosante é refletida pelo aumento do número de ácinos por lóbulo com distorção 
central e compressão e dilatação periférica. 
• Lesões complexas esclerosantes têm componentes de adenose esclerosante, papilomas e 
hiperplasia epitelial. 
• Papilomas refletem o crescimento epitelial associado a eixos fibroavascular no interior dos ductos 
dilatados, mais de 80% de papilomas de grandes ductos produzem uma descarga mamilar. 
Doenças proliferativa da mama com atipia 
• As lesões incluem hiperplasia ductal atípica e lobular atípica, ocasionalmente associadas com 
calcificações radiológicas. 
Morfologia: 
Hiperplasia atípica carece de aspectos suficientes para o diagnóstico de carcinoma, no entanto, estes 
epitélios têm muito das mesmas alterações genéticas adquiridas presentes em carcinoma in situ. 
• Hiperplasia ductal atípica compartilha algumas características morfológicas com o carcinoma 
ductal in situ (DCIS), mas é limitada em extensão. 
• Hiperplasia lobular atípica partilha características com o carcinoma lobular in situ (CLIS), mas as 
células não distendem mais de 50% de ácinos dentro de um lóbulo. 
Carcinoma da Mama 
Carcinoma de mama é a neoplasia maligna mais comum não cutânea em uma mulher vivendo até os 
90 anos e tem uma chance em oito de desenvolver câncer de mama. No entanto, menos de 20% das 
mulheres com câncer de mama invasivo morrem da doença. 
Incidência e epidemiologia 
Devido ao rastreamento mamográfico, a incidência de câncer de mama aumentou na década de 
1980, o que foi acompanhado, no entanto, por uma tendência de queda no estágio clínico da 
apresentação, agora predominantemente CDIS ou doença em estádio 1, sem metástases nodais e 
com taxas de mortalidade em declínio. 
Principais fatores de risco: 
• Sexo; apenas 1% dos cânceres de mama ocorrem em homens. 
• Idade: o câncer de mama é raro antes dos 25 anos. A incidência aumenta com a idade média de 
diagnóstico sendo de 61 anos para as mulheres caucasianas, 56 anos para hispânicas e 46 anos 
para mulheres afro-americanas. Carcinoma em mulheres jovens está associado com a perda de 
receptores de estrogênio (ERs) ou aumento do expressão do receptor 2 do fator de crescimento 
epidérmico humano. (HER2/neu) 
• Idade da menarca: menarca precoce (ou seja, menos de 11 anos) e menopausa tardia aumentam o 
risco final. 
• Idade no primeiro nascimento: gravidez a termo mais cedo (ou seja, mais jovens de 20 anos) 
reduz pela metade o risco relativo de mulheres nulíparas ou mulheres com nascimento do 
primeiro filho depois dos 35 anos, que é atribuída à diferenciação terminal de células luminais 
induzida pela lactação que as remove do grupo potencial de precursores de câncer. 
• Parentes de primeiro grau com câncer de mama: o risco aumenta com o número de parentes de 
primeiro grau afetados, embora 87% com uma história não vão desenvolver doença maligna. 
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Muitos riscos familiares provavelmente são devidos à interação de genes de baixo risco de 
susceptibilidade e fatores não genéticos. 
• Hiperplasia atípica: aumenta o risco. 
• Raça/Etnia: o risco de que uma mulher de 50 anos vá desenvolver carcinoma invasivo dentro de 
20 anos é cerca de 7% para caucasianas, 5% para mulheres afro-americanas, e menos de 4% para 
mulheres hispânicas e asiáticos/ilhéus do Pacífico. No entanto, mulheres afro-norte-americanas e 
hispânicas tendem a apresentar neoplasia mais avançada e têm maiores taxas de mortalidade, em 
parte relacionada à variação nos genes de risco de câncer. 
• Exposição ao estrogênio: a terapia de reposição hormonal na pós-menopausa aumenta o risco de 
1,2 para 1,7 vezes, embora os contraceptivos orais não aumentem o risco. Reduzindo os 
estrogênios endógenos através de ooforectomia ou bloqueio hormonal diminui-se o risco de 
câncer de mama. 
• Densidade da mama; exposição à radiação, e carcinoma do endométrio ou da mama contralateral 
(o que provavelmente reflete estrogênio prolongado a exposições): todos estes aumentam o risco. 
• Influência geográfica: a incidência de câncer de mama quatro a sete vezes maior nos Estados 
Unidos e Europa é atribuída a diferenças culturais, em números reprodutivos e tempo de 
amamentação, dieta, obesidade e atividade física. 
• Dieta: consumo abusivo de álcool aumenta o risco, enquanto consumo de cafeína parece diminuir 
a incidência. 
• Obesidade: a obesidade em pessoas com menos de 40 anos reduz o risco aumentando os ciclos 
anovulatórios, enquanto a obesidade pós-menopausa aumenta o risco por meio do aumento da 
síntese de estrogênio. 
• Aleitamento materno: quanto a duração do aleitamento materno, maior a redução no risco global. 
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Patogenia 
Os principais fatores de risco para câncer de mama são genéticos e hormonais; tumores podem ser 
divididos em casos hereditários associados com mutações germinativas e casos esporádicos 
relacionados com exposições hormonais com mutações de novo. 
‣ Câncer de mama hereditário 
Mutações na linhagem germinativa são subjacentes em aproximadamente 12% de câncer de mama: 
a etiologia hereditária é sugerida no quadro de múltiplas parentes de primeiro grau, afetados, 
cânceres na pré-menopausa, ou a membros de uma família com doenças específicas malignas. Os 
genes de susceptibilidade principais são supressores de tumor com papéis em reparo de DNA, 
controle do ciclo celular e regulação da apoptose. No entanto, os conhecidos genes de alto risco 
para o câncer de mama só respondem por 25% de todos os cânceres de mama familiar. Assim, os 
casos restantes são provavelmente causados por meio da interação de múltiplos genes com efeitos 
individualmente fraco. 
BRCA1 e -2 mutações são responsáveis pela maioria das neoplasias malignas de mama que podem 
ser atribuídas a um único gene e cerca de 3% de todos os cânceres de mama. A penetrância variar e 
30% para 90%, dependendo da mutação específica (apenas 0,1% a 0,2% de mutações da população 
em geral na verdade aumentam o risco de câncer da mama), e estes tumores tendem a ser pouco 
diferenciados. As mutações em BRCA também aumentam o risco de câncer de ovário, próstata, 
pâncreas. Mutações em CHEK2, p53, PTEN, LKBl/STKll coletivamente representam menos de 
10% dos carcinomas hereditários de mama. 
‣ Câncer de mama esporádico 
Exposição hormonal é o principal fator de risco para os cânceres esporádicos. Além disso, a maioria 
destes tumores é ER positivo e ocorre em mulheres na pós menopausa. Exposição hormonal 
aumenta o número de células-alvo, estimulando o crescimento da mama; hormônios também 
colocam em risco as células por estabilizar mutações do DNA. Metabólitos de estrogênio podem 
causar também mutações diretamente ou gerar radicais livres lesivos ao DNA. 
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‣ Visão geral da carcinogênese e progressão do tumor 
Uma vez que à maioria dos cânceres de mama são ER-positivo, a mais provável célula de origem é 
uma célula luminal expressando ER carcinomas. ER-negativos podem surgir de células 
mioepiteliais ER-negativo (ou por diferenciação de um precursor expressando ER). Lesões iniciais 
são tipicamente marcadas por alterações proliferavas; hiperplasia ducal e lobular atípica mostram 
aumento da expressão de receptores hormonais e capacidade proliferativa anormal (devido ao 
aumento dos sinais pró-crescimento, apoptose diminuída ou perda de sinais inibidores do 
crescimento). Em algum momento o tumor torna-se imortalizado e desenvolve capacidades 
angiogênicas. O passo final - progressão de um in situ para um carcinoma invasivo é mal 
compreendido e pode envolver inflamação e ou reação tissular como cura de feridas. 
TABELA - Pag 06 
Classificação dos carcinomas de mama 
Mais de 95% são adenocarcinomas, estes podem ser in situ (i.e, proliferação limitada a ductos e 
lóbulos pela membranabasal) ou invasivo (ou seja, penetrar a membrana basal com capacidade 
metastática). Diferentes grupos histológicos têm implicações biológicas, clínicas e prognósticas 
características. 
‣ Carcinoma ductal in Situ 
CDIS agora constitui 15% a 30% de todos os cânceres de mama em populações bem selecionadas, e 
a maioria é detectada por mamografia, apresentando-se com calcificações mais frequentemente do 
que a fibrose periductal. É bilateral em 10% a 20% dos casos. Não tratada, de baixo grau CDIS irá 
progredir para câncer invasivo em uma taxa de 1% ao ano. Mastectomia é curativa em mais de 95% 
dos pacientes; excisão seguida por radiação tem taxas ligeiramente maiores de recorrência relativas 
ao grau, tamanho e margens. Independentemente do tratamento, menos de 2% das mulheres com 
CDIS morrerão de câncer de mama. 
Morfologia; 
• O comedocarcinoma é caracterizado por ductos e lóbulos dilatados por massas de células de alto 
grau de pleomorfismo com zonas do centro de necrose. 
• Noncomedo DCIS é composto por uma população de células monomórficas de diferentes graus 
nucleares; padrões incluem cribriforme, sólido, papilas e micropapilar. 
• Doença de Paget do mamilo ocorre raramente (1 a 4% dos casos); células malignas se estendem 
desde um carcinoma ductal in situ na pele do mamilo, sem atravessar a membrana basal. Estas 
células rompem a barreira epitelial e possibilitam que o líquido extracelular possa escoar para 
fora, criando uma erupção eritematosa com crostas e escamas. 
• Microinvasão é definida por invasão estromal menor que 0,1 cm; se somente alguns focos estão 
presentes, o prognóstico é semelhante ao CDIS. 
TABELA 23:3 Distribuição de Tipos Histológicos de Câncer de Mama 
‣ Carcinoma Lobular In Situ 
LCISs compreendem 1% a 6% de todos os cânceres de mama e são sempre um achado incidental de 
biópsia uma vez que não induzem calcificações ou respostas do estroma; são bilaterais em 20% a 
40% dos casos, com a grande maioria ocorrendo em mulheres na menopausa. Não tratada, LCIS 
evolui para câncer invasivo em uma taxa de cerca de 1% por ano. A terapia pode acarretar 
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mastectomia ou tamoxifeno, mas tipicamente agora envolve preciso follow-up com rastreamento 
mamográfico. 
Morfologia: 
• As lesões consistem de células descoesas (em alguns casos devido à perda da expressão da E-
caderina), muitas vezes com mucina intracelular formando células em anel de sinete. Muitas 
expressam ERe PR. 
‣ Carcinoma invasivo (infiltrante) 
O carcinoma invasivo (infiltrante) pode se apresentar como massas palpáveis ou lesões radiodensas 
na mamografia. Os tumores identificados pela mamografia têm tipicamente metade do tamanho de 
massas palpáveis e apenas 20% têm metástases nodais, inversamente, os tumores palpáveis são 
associados a metástases nodais em mais de 50% dos pacientes. Tumores maiores podem estar 
fixados à parede torácica, podem causar ondulações da pele ou retração do mamilo, ou podem 
invadir linfáticos dérmicos (com bloqueio do fluxo) com o linfedema resultante levando a uma 
aparência de casca de laranja. O carcinoma inflamatório refere-se a tumores que apresentam a 
mama intumescida eritematosa, devido à invasão linfática extensa e destruição, o prognóstico em 
geral é pobre. 
‣ Carcinoma invasivo, nenhum tipo especial (NST; carcinoma ductal invasivo) 
Carcinoma invasivo compreende 70% a 80% dos cânceres de mama. Novas classificações 
moleculars são fundamentadas em perfis de expressão gênica e se correlacionam com prognóstico e 
respostas terapéuticas: 
• “Lurninal A” (40% a 55% dos cânceres sem tipo especial): tumores são ER positivos e negativos 
HER2/neu, negativos; a assinatura genética é dominada pelos genes estrógeno-responsivos. À 
maioria é bem-diferenciada e ocorre em mulheres pós-menopausicas. Eles são de crescimento 
lento e respondem à terapia hormonal, mas são menos sensíveis à quimioterapia tradicional. 
• “Luminal B” (15% a 20%): os tumores são também ER positivas, mas tendem a ser de grau mais 
elevado com maior proliferação, e HER2/neu sobre-expressão (i.e, “triple-tumores positivos”). Se 
apresentam muitas vezes com metástases linfonodais e podem responder à quimioterapia. 
• “Mama de aparência normal” (6% a 10%): bem-diferenciados, ER-positivos, tumores HER2/neu 
negativos com às assinaturas genéticas e mais como tecido mamário normal. 
• “Basal-like” (13% a 25%): nestes tumores falta ER, PR, ou HER2/neu (“carcinomas triplo 
negativos”), em vez disso eles expressam marcadores de células mioepiteliais, muitas surgem no 
contexto de mutações BRCA 1. Muitos são de alto grau e proliferativos e seguem um curso 
agressivo; um subconjunto (15% a 20%) pode apresentar completa resposta à quimioterapia. 
• “HER2 positivo” (7% a 12%): estes são tumores ER-negativos que superexpressam HER2/neu, 
muitas vezes devido a amplificação cromossômica 17q21, o que domina a assinatura genética. 
Estes cânceres são usualmente pouco diferenciados e agressivamente metastáticos. 
Tumores ER-positivos respondem ao bloqueio hormonal, enquanto os que superexpressam HER2/
neu respondem a uma combinação de quimioterapia e anticorpos monoclonais (trastuzumab), 
dirigido contra HER2/neu. 
Morfologia: 
• Macroscopicamente: a maioria dos tumores é firme e rígido, com uma borda irregular e uma 
sensação arenosa ao corte. 
• Microscopicamente: as lesões variam de bem-diferenciadas com formação de túbulos, núcleos 
redondos pequenos, e mitoses raras a mal diferenciadas com lâminas e ninhos de células com 
núcleos irregulares ampliados, mitoses múltiplas e necrose focal. 
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‣ Carcinoma lobular invasivo 
O carcinoma lobular invasivo geralmente se apresenta como uma massa palpável ou densidade 
mamográfica, no entanto, em 25% dos casos, o tumor invade com pouca desmoplasia, tornando a 
detecção por qualquer modalidade difícil. Os carcinomas lobulares invasivos bem-diferenciados e 
moderadamente diferenciados são geralmente diploides, ER-positivo, associado com LCIS, e têm 
um perfil de expressão gênica semelhante ao luminal A cânceres. Tumores pobremente 
diferenciados geralmente são aneuploides e carecem de recepetores hormonais, e podem 
superexpressar HER2/neu.Carcinomas lobulares tendem a metastalizar para peritônio e 
retroperitôneo, trato gastrointestinal, leptomeninges, ovários e útero. 
Morfologia: 
• A principal característica histológica são células tumorais isoladas, infiltrantes, muitas vezes 
dispostas em fila única ou acúmulos frouxos e que muitas vezes têm uma aparência de anel de 
sinete; também a desmoplasia é tipicamente mínima. 
‣ Carcinomas medulares 
Carcinomas medulares normalmente se apresentam após a idade de 60 anos como massas de rápido 
crescimento e bem-circunscritas. Estes tumores têm um padrão basal de expressão gênica, e dois 
terços exibem hipermetilação do promotor BRCA 1. Seu prognóstico é um pouco melhor do que 
NST carcinomas; superexpressão de moléculas de adesão intercelular e E-caderina podem limitar a 
propagação metastática. 
Morfologia: 
• Macroscopicamente: os tumores são caracteristicamente moles e carnosos com bordas 
compressivas e resposta desmoplásica escassa. 
• Microscopicamente: as lesões apresentam camadas contínuas de células grandes, com núçleo 
vesicular e pleomórfico e nucléolo proeminente, múltiplas mitoses e um infiltrado 
linfoplasmocitário. 
‣ Carcinomas mucinoso (coloide) 
Carcinomas mucinoso (coloide) são tumores de crescimento lento bem-diferenciados, ER-positivo 
que ocorrem em uma idade média de 71 anos; metástases para linfonodos são incomuns. 
Morfologia: 
• Macroscopicamente: os tumores são moles ou como borracha com uma consistência de gelatina. 
• Microscopicamente: células malignas crescem em grupos em grandes lagos de mucina. 
‣ Carcinoma tubular 
Carcinomas tubulares são tipicamente detectados como pequenas densidades mamográficas 
irregulares em mulheres de aproximadamente 40 anos e podem sermultifocais e/ou bilaterais. 
Carcinomas tubulares estão associados com hiperplasia lobular atípica, LCIS, ou DCIS de baixo 
grau; 95% são bem diferenciados diploides, ER-positivo, e HER2/neu-negativo. Eles têm um 
excelente prognóstico, 
Fatores prognósticos e preditivos 
Os seguintes fatores prognósticos importantes são incorporados ao sistema de estadiamento do 
câncer de mama (cinco etapas [0 a IV] que se correlacionam com a sobrevivência): 
• Carcinoma invasivo versus doença em situ: por definição, carcinoma in situ não pode dar 
metástases, assim, o tratamento adequado do DCLs é geralmente curativo. Mortes associadas ao 
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DCLs são atribuídas a carcinoma invasivo posterior ou áreas ocultas de invasão. Ao contrário, a 
metade do cânceres invasivos tem metástase no momento do diagnóstico. 
• Metástases a distância: uma vez que metástases a distância estão presentes, a cura é improvére, 
embora remissões a longo prazo e cuidados paliativos possam ser alcançados 
• Metástase para linfonodos: na ausência de metástases a distância, o estado dos linfáticos é fator 
prognóstico mais importante. Se os linfonodos estão livres de câncer, a taxa de sobrevida por dez 
anos é de 70% a 80%, que cai para 35% a 40% com um a três linfonodos positivos e 10% para 
15% com mais de dez linfonodos positivos. Muitos cânceres de mama drenam para 1-2 
“lifonodos-sentinela” na axila ipsilateral identificável por corante ou traçador radioativo injetado 
antes da excisão cirúrgica. Mulheres com linfonodos-sentinelas negativos podem ser poupadas da 
morbidade da dissecção axilar completa. 
• Tamanho do tumor. o tamanho do tumor é um fator prognóstico independente e também prevê a 
possibilidade de metástase. Mulheres com linfonodos negativos e carcinomas menor de 1 cm de 
tamanho têm uma taxa sobrevida de dez anos de mais de 90%; a sobrevida cai para 77% para os 
cânceres com mais de 2 cm. 
• Doença localmente avançada: carcinomas invasores na pele ou nos músculos esqueléticos são 
geralmente grandes e têm um pior prognóstico. 
• Carcinoma inflamatório: envolvimento linfático dermal prenuncia um prognóstico muito pobre, 
cm 3% a 10% de três anos de sobrevivências. 
Farores Pronósticos e previsivos menores 
• Subtipo histológico: em geral, os carcinomas classificados como de tipos especiais (por ex. 
tubular, mucinoso ou medular) têm uma melhor prognóstico do que carcinomas NST. 
• Grau histológico: os pacientes com tumores de baixo grau, bem-diferenciados têm quase duas 
vezes a sobrevivência, em média, melhor do que indivíduos com carcinomas pouco diferenciados. 
ERs e receptores de progesterona (RP): a expressão de receptores hormonais prediz resposta 
hormonal, mas também falta de sensibilidade à quimioterapia convencional. Por outro lado, os 
tumores cm falta de receptores hormonais geralmente não respondem aos hormônios, mas são 
mais suscetíveis à quimioterapia. 
• HER2/neu: superexpressão de HERL/neu denota um pior prognóstico, mas prediz resposta o 
trastuzumab. 
• Invasão linfovascular (LVI): este é um fator de mau prognóstico em mulheres sem metástases em 
linfonodos e é um fator de risco de recorrência local. 
• Taxa proliferativa: a alta taxa proliferativa é um fator de mau prognóstico. 
• Conteúdo de DNA: aneuploidia (conteúdo de DNA maior que diploide) denota um prognóstico 
um pouco pior. 
• A resposta à terapia neoadjuvante: tal terapia anterior à cirurgia prediz fortemente os resultados a 
longo prazo; boas respostas são mais comuns em ER-negativo, tumores pouco diferenciados com 
áreas focais de necrose. 
• Perfil de expressão gênica: pode prever resultados, mas não se correlacionam com o tamanho do 
tumor ou o estado dos linfonodos, sugerindo que está identificando outros fatores independentes. 
• Abordagens terapêuticas atuais incluem combinações de cirurgia (mastectomia ou cirurgia 
conservadora) e radiação pós-operatória, com tratamento hormonal sistêmico, quimioterapia ou 
ambos. As mais novas estratégias terapêuticas incluem inibidores do fator de crescimento ligado à 
membrana (por exemplo, HER2/neu), proteases do estroma e angiogênese. 
Tumores do estroma 
Robbins & Cotran Fundamentos da Patologia 8 ª edição 
O estroma intralobular específico da mama dá origem a tumores bifásicos da mama (i.e, do estroma 
e do epitélio), fibroadenomas e tumores filoides; o estroma interlobular dá origem aos mesmos 
tumores benignos e malignos que ocorrem em outros estromas (i.e, lipomas e sarcomas). 
‣ Fibroadenomas 
Fibroadenomas são os tumores benignos mais comuns da mama feminina. Na maioria das vezes 
ocorrem durante os anos reprodutivos, e regridem e calcificam após a menopausa, sem alterações 
citogenéticas consistentes demonstradas. Os fibroadenomas se apresentam clinicamente como 
massas palpáveis, bem-circunscritas, com consistência de borracha ovóide, densidades 
mamográficas; ou calcificações mamográficas. O epitélio dos fibroadenomas é hormônio-sensível; 
os tumores podem crescer durante a gravidez. Alguns fibroadenomas são hiperplasias policlonais do 
estroma lobular, respondendo a estímulos específicos (por exemplo, ciclosporina). 
‣ Tumor filoide 
Tumores filoides ocorrem mais comumente após a idade de 60 anos, tipicamente apresentando-se 
como massas palpáveis. O estroma frequentemente sobrepuja o componente epitelial, formando 
fissuras e fendas e criando protrusões bulbosas; a celularidade aumentada, a atividade mitótica, o 
crescimento estornal e as bordas infiltrantes os tornam diferentes das fibroadenomas. A frequência 
das alterações cromossômicas aumenta com o grau; lesões de alto grau também têm amplificação 
do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGF). Muitos tumores filoides podem ser curados 
por excisão local ampla; as metástases para linfonodos e a distância são raras. 
‣ Lesões benignas do estroma 
Tumores do estroma interlobular são compostas de células do estroma, sem um componente 
epitelial. Incluem hiperplasia pseudoangiomatosa do estroma e fibromatose (fibroblastos e 
miofibroblastos), miofibroblastoma (miofibroblastos) e lipomas. 
‣ Tumores malignos do estroma 
Tumores malignos do estroma são raros, o mais comum é o angiossarcoma, surgindo como um 
tumor primário em mulheres jovens, depois de radioterapia para câncer de mama, ou na pele de um 
braço edemaciado cronicamente após a mastectomia (síndrome de Stewart-Treves). 
Angiossarcomas primários são normalmente de alto grau e são de um pobre prognóstico. 
‣ Outros tumores malignos da mama 
Tumores malignos (idênticos às suas contrapartes em outros lugares) podem surgir a partir da pele 
da mama ou estruturas anexas. À mama pode ser o local primário de linfomas ou pode ser envolvida 
por um linfoma sistêmico; a maior parte é de grandes células tipo B difusas. Metástases para a 
mama são raras e geralmente surgem a partir de um carcinoma de mama contralateral; metástases 
não mamárias são mais comumente melanomas e cânceres de pulmão. 
A Mama Masculina 
Ginecomastia 
A ginecomastia pode ser uni ou bilateral e se apresenta como um aumento em botão subareolar, é 
principalmente um indicador de desequilíbrio estrogênio/andrógeno. À ginecomastia pode ocorrer 
durante a puberdade, na síndrome de Klinefelter, devido a tumores produtores de hormônios, em 
homens com cirrose, ou como um efeito colateral de medicamentos. Histologicamente, há 
hiperplasia epitelial ductal e estromal; a formação de lóbulo é rara. 
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Carcinoma 
O carcinoma da mama masculina é raro (1% de todos os cânceres de mama). Os fatores de risco e 
os fatores prognósticos são semelhantes aos das mulheres (Por exemplo, parentes de primeiro grau, 
exposições aumentada a estrogênio etc.). Câncer de mama no sexo masculino é fortemente 
associado com BRCA2 (BRCA2 mutações estarão presentes em 60% a 76% das famílias com um 
homem tendo câncer de mama); mutações BRCA 1 são menos frequentemente associadas. Os 
mesmostipos histológicos de câncer de mama são encontrados em homens e mulheres. Em virtude 
da quantidade escassa de tecidos na mama masculina, os carcinomas tendem a invadir a pele e a 
parede torácica mais precocemente e se apresentar em estágios mais elevados. Comparado por 
estágios, no entanto, o prognóstico é semelhante em homens e mulheres.