A Criança Vomitadora

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ÁGATA BEOLCHI
A Criança Vomitadora
Refluxo gastroesofágico fisiológico do lactente
Definição
O Refluxo Gastroesofágico é o movimento retrógrado do conteúdo gástrico para o esôfago, as vezes pode chegar a atingir faringe, boca e vias aéreas superiores, esse mecanismo ocorre várias vezes ao dia e é um processo fisiológico, inclusive ocorre em pessoas de várias faixas etárias, não causando nenhum sintoma, nem repercussão nos hábitos de vida e nem complicações, sendo mais comum no período pós prandial.
RGE fisiológico do lactente
É um distúrbio transitório que acomete até 60% dos lactentes e se caracteriza por regurgitações e/ou vômitos sem prejuízo do ganho ponderal.
Em geral se inicia nas primeiras 8 semanas de vida, atingindo um pico com aumento da frequência dos episódios entre 2 e 4 meses e acaba resolvendo espontaneamente até os 2 anos de vida em 90-95% dos casos.
Lactente saudável
· Idade: 3 semanas a 12 meses de vida
 2 episódios diários de regurgitação por 3 semanas
· Na ausência de: náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de ganho ponderal, dificuldade para alimentação ou postura anormal.
Fisiopatologia
É a união da imaturidade do aparelho digestivo com hábitos e fatores posturais.
Imaturidade dos mecanismos antirrefluxos
Hábitos e fatores posturais
Com o tempo ocorre melhora:
· Amadurecimento dos mecanismos dos antirrefluxo
· Modificação postural: predominantemente ereta
· Modificação alimentar: introdução de alimentos pastosos e sólidos
Diagnóstico
· Clínico
· Não há necessidade de investigação complementar de rotina
· Fazer exames apenas se: regurgitações acompanhadas de vômito desde o período neonatal ou se persistem além de 1 ano avaliar anormalidades anatômicas
Tratamento
· Desnecessário o tratamento com medicamentos 
· Tranquilizar os pais quanto ao caráter benigno e transitório da condição
· Orientações gerais
· Posturais
· Manter o lactente em posição vertical por 20-30 minutos após as mamadas
· Dormir em decúbito dorsal com elevação da cabeceira a 30-40°
Atenção: não se recomenda mais decúbito lateral para prevenção de refluxo: associada com morte súbita do lactente.
· Dietética
· Fracionamento das refeições em volumes menores.
· Uso de espessantes ou fórmulas antirregurgitação (AR)
· Ambientais
· Redução de exposição ao tabagismo passivo
Doenças do Refluxo GASTROEsofágico
Definição
Manifestações clínicas de gravidade variável que estão associadas ao refluxo gastroesofágico, estando ou não associadas a complicações, a prevalência é desconhecida.
Fisiopatologia
É a união de fatores que prejudicam a competência dos mecanismos antirrefluxo e de fatores relacionados com o aumento da lesividade do material refluído sobre a mucosa.
Fatores que prejudicam a competência dos mecanismos antirrefluxo
Pacientes que apresentam alterações do peristaltismo esofágico, hipotonia do esfíncter esofagiano inferior ou um relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior, faz com que favoreça a ocorrência dos refluxos gastroesofágicos. Outros fatores como o retardo do esvaziamento gástrico, aumento da pressão intra-abdominal e efeitos posturais também fazem com que facilite a ocorrência.
Etiologia
Primária: por conta de uma disfunção esofagogástrica 
Secundária: decorrente de uma hérnia de hiato, obstrução duodenogástricas, malformações congênitas ou lesões do sistema nervoso central
Fatores de risco
· Prematuridade: por imaturidade dos mecanismos antirrefluxo e por conta de postura predominantemente em decúbito dorsal horizontal.
· Obesidade: aumenta a pressão abdominal
· Doenças neurológicas: dismotilidade esofágica que leva uma disfunção do esfíncter esofagiano inferior.
· Doenças pulmonares crônicos: tosse crônica e disfunção respiratória aumentando a pressão abdominal.
· Malformações congênitas do TGI: hérnia hiatal/diafragmática, atresia de esôfago/fístula traqueoesofágica
Quadro Clínico
O quadro clínico é variável com a idade, podendo se manifestar com manifestações típicas e manifestações atípicas (sintomas extraesofageanos) e complicações.
Manifestações típicas
Manifestações atípicas: sintomas extraesofageanos
Complicações
· Esofagite
· Úlceras esofágicas 
· Estenose esofágica
· Hemorragia digestiva alta
· Esôfago de Barrett
Síndrome de Sandifer
· Postura anormal (hiperextensão cervical e lateralização da cabeça)
· DRGE grave em geral com esofagite de refluxo
Diagnóstico
Suspeita diagnóstica clínica
Exames complementares dependem da gravidade dos sintomas. Não existe padrão outro!
· pHimpedânciometria esofágica
· pHmetria esofágica de 24h
· Endoscopia digestiva alta
· EREED
· Ultrassonografia de abdome
· Cintilografia gastroesofágica
pHimpedânciometria esofágica
É realizada com a introdução de um cateter pelo esôfago sendo o paciente monitorado por 24 horas. Com esse exame é possível identificar tanto os refluxos ácidos quanto os refluxos não ácidos e identifico a altura do esôfago que esse refluxo atingiu além da duração que ele acontece. O grande problema é que não existem padrões de normalidade para diferentes faixas etárias pediátricas e o exame é pouco disponível e caro.
pHmetria esofágica de 24h
É passado um cateter esofágico e o paciente é monitorado por 24 horas. Esse exame avalia a frequência e a duração dos episódios de refluxo, porém nesse exame são apenas os refluxos ácidos e quantifica o tempo total de exposição esofágica ao refluxo, gerando o que chamamos de índice de refluxo.
Valores anormais:
· < 1 ano: > 10%
· > 1 ano: > 5%
Esse exame é indicado para pacientes que possuem sintomas atípicos de refluxo, esse exame também avalia resposta ao tratamento nos pacientes não-responsivos e para uma avaliação pré e pós cirúrgica.
A desvantagem desse exame é que é avaliado somente refluxos ácidos.
Endoscopia digestiva alta
A endoscopia serve para avaliar a mucosa esofágica e gástrica. Ela está indicada quando há suspeita de complicações, detectando esofagite, esôfago de Barrett, úlceras. Porém, ela não faz diagnóstico da DRGE, avalia apenas as complicações, além de ser um exame invasivo que necessita de sedação.
EREED
Ingestão de um contraste e avaliação anatômica do esôfago, estômago e duodeno por meio de radiografias seriadas, servindo para avaliar anormalidades estruturais anatômicas que possam fazer diagnóstico diferencial. A desvantagem desse exame é que há exposição ao contraste e radiação.
Ultrassonografia de abdome
A ultrassonografia de abdome serve para diagnóstico diferencial, para poder ver algumas alterações anatômicas que contribuam para a DRGE como estenose hipertrófica de piloro, má rotação intestinal. A desvantagem é que não é útil para o diagnóstico de DRGE e sim para diagnóstico diferencial.
Cintilografia gastroesofágica
É dado ao paciente um radioisótopo e avalia o esvaziamento gástrico e aspiração pulmonar, não existe nenhuma indicação para esse exame pois ela possui uma baixa sensibilidade e especificidade, não devendo ser feita de rotina em lactentes e crianças com suspeita de DRGE.
Tratamento
Tratamento não farmacológico
· Posturais: elevação da cabeceira da cama
· Fracionamento das refeições
· Evitar consumo de líquidos durante refeições
· Evitar alimentos que realizem o EEI
· Estético: uso de fórmulas AR e espessantes
Lactentes com DRE com sintomas
· Recusa alimentar
· Irritabilidade extrema
· Desaceleração do ganho ponderal
Teste terapêutico: exclusão da proteína do leite de vaca por 2 a 4 semanas
Diagnóstico diferencial: alergia a proteína do leite de vaca
Tratamento farmacológico
· Geralmente não indicados em lactentes
· Indicação: sintomas graves com dificuldade alimentar, desaceleração ponderal e/ou esofagite na EDA
· NÃO usar de forma empírica para sintomas atípicos extraesofageanos
· Prócinéticos: domperidona e bromoprida
· Aumentam o tônus EEI, melhoram clareamento esofágico e aceleram o esvaziamento gástrico
· Efeitos adversos: irritabilidade, sonolência, prolongamento do intervalo QT (domperidona)
· Antiácidos: antagonistas do receptor H2 (ranitidina) e inibidores da bomba de prótons (omeprazol)
· Aliviam os sintomas do refluxoe permitema cicatrização da mucosa esofágica
· Teste terapêutico: por 4 a 6 semanas em crianças e adolescentes
Tratamento cirúrgico
· Apenas se refratariedade ao tratamento de medicamentos ou manifestações com risco de morte
· Geralmente em pacientes com fatores de risco para DRGE grave 
· Técnica mais utilizada: fundoplicatura de Nissen laparoscópica