Exame Físico Neurológico

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Exame Físico Neurológico
Isabela de Oliveira Gonçalves
Anamnese
· Parte mais importante da avaliação clínica
· Detalhada e pormenorizada
· Atenção aos relatos do acompanhante
· Alguns diagnósticos só podem ser feitos durante a anamnese: distúrbios do sono, crises epilépticas e síncopes, cefaleias primárias, entre outros
· Se atentar a mão de preferência do paciente, maior destreza e força na mão dominante
· Importância da cronologia e o tempo de evolução de sintomas
· Caracterizar a evolução como: monofásica, progressiva ou recorrente.
Inspeção e marcha 
· Alguns diagnósticos são realizados pela inspeção, de imediato reconhecimento:  paralisia facial periférica unilateral da paralisia de Bell, ptose palpebral uni ou bilateral em miastenia gravis, hipomimia facial presente na doença de Parkinson, além da fácies do paciente com distrofia miotônica tipo 1 de aspecto alongado com semiptose, atrofia de músculos mastigatórios e calvície precoce.
· Analisar a marcha espontânea de forma global
· Solicitar algumas manobras para potencializar certas dificuldades, como marcha em maior velocidade, giros em 180 graus, andar na ponta dos pés ou sobre os calcanhares, andar sobre uma linha reta, andar com os pés alinhados posicionando o calcanhar em contato com a ponta do outro pé, andar realizando uma tarefa cognitiva como cálculos ou anunciando as letras do alfabeto de forma salteada.
· Solicitar que o paciente se levante e se sente na cadeira com e sem apoio dos braços e que suba e desça degraus de uma escada
· Marcha ceifante ou espástica: o membro inferior traça um semicírculo; associa postura de flexão/adução do membro superior se também acometido. Causas: lesões do primeiro neurônio motor (p. ex., AVC isquêmico, tumores cerebrais, abscessos, lesões desmielinizantes).
· Marcha talonante ou calcaneante: o paciente levanta os membros inferiores de forma excessiva e posteriormente leva os calcanhares com força contra o solo, em razão da perda da sensibilidade proprioceptiva. Piora com os olhos fechados. Causas: lesão cordonal posterior da medula (tabes dorsalis, degeneração combinada subaguda da medula por hipovitaminose B12), neuropatias periféricas.
· Marcha ebriosa: base alargada, postura ereta difícil, com oscilação do corpo e desequilíbrio, tendência a queda para qualquer lado. Causas: lesões cerebelares e das vias cerebelares (p. ex., tumores, desmielinização, ataxias hereditárias).
· Marcha escarvante: o paciente eleva excessivamente o membro inferior, com flexão importante da coxa sobre a bacia, projetando para cima o pé caído (fraqueza de dorsiflexão do pé). Causas: neuropatias periféricas, sequelas de poliomielite, lesão da cauda equina.
· Marcha parkinsoniana: marcha em bloco, em pequenos passos, ausência de movimentos de membros superiores associados. Causas: parkinsonismos.
Exame do sistema motor
· Investigação da motricidade voluntária (força muscular, velocidade de movimentos e coordenação de movimentos), motricidade passiva (tônus e trofismo muscular) e motricidade involuntária (reflexos superficiais e profundos e movimentos espontâneos involuntários anormais).
· Exame de força – testar o movimento e a força dos diversos segmentos 
· Manobras deficitárias – mais sensíveis a detecção de paresias leves; constatam se a foça é global, distal (característico de lesões piramidais ou de nervos periféricos) ou proximal (sugestivo de miopatias)
· Manobra de Mingazinni ou manobra de membros estendidos:
· Manobra de Raimiste:
· Manobra de Mingazinni ou manobra de membros estendidos:
· Manobra de Barré:
· Exame de reflexos 
· Reflexos profundos (miotáticos) e superficiais; reflexos profundos dos membros superiores são reflexo bicipital, tricipital, estilorradial e flexor dos dedos; de membros inferiores, o patelar, adutores de coxa e aquileu; reflexos profundos são obtidos percutindo o tendão ou fáscia do músculo correspondente;
· Reflexo cutâneo patelar: reflexo superficial; estímulo da região medial da planta do pé no sentido posteroanterior, observando-se uma flexão do hálux e artelhos.
Lesão piramidal alteração do reflexo, extensão do hálux e abertura em leque dos artelhos Sinal de Babinski positivo
· Síndrome do neurônio motor superior x motor inferior
· Síndrome do neurônio motor superior 
Tônus aumentado, reflexos hiperativos, pouca atrofia ou apenas tardia. 
· Síndrome do neurônio motor inferior
Redução do tônus, reflexos hipoativos ou abolidos, atrofia leve a grave e presença de fasciculação.
· Acometimento motor da face
Lesão do neurônio motor superior e do neurônio motor inferior
· Paralisia facial periférica:
Acometimento do núcleo ou do nervo facial
Fraqueza de toda a metade (tanto da parte superior como da inferior) da face do lado acometido
· Paralisia facial central:
Lesão central
Musculatura da mímica da metade superior da face é poupada
Fraqueza apenas da metade inferior contralateral da face
Exame da sensibilidade 
· Sensibilidade especial: visão, audição, gustação, olfação e labiríntica
· Sensibilidade geral: extereocepção ou somestesia 
Sensibilidade cutânea: tato, pressão, temperatura e dor
Propriocepção: posição do corpo no espaço
Introcepção: inconsciente e relacionada à sensibilidade visceral, essencial para homeostase
 A sensibilidade somestésica pode ser dividia em:
· Sensibilidade superficial: dor, temperatura, pressão e tato protopático ou grosseiro
· Sensibilidade profunda: pressão, vibração e tato fino ou epicrítico
· Lesão periférica:
Déficit sensitivo respeita o território da raiz ou nervo periférico lesado 
Pananestesia - alteração em maior ou menor grau de todos os tipos de sensibilidade
· Lesões centrais:
Vias ascendentes sensitivas dos diferentes tipos de sensibilidades têm topografias diferentes em seu trajeto desde a medula até o encéfalo
Alterações usualmente mais extensas
· Sensibilidade superficial: 
Tato – algodão
Dor – alfinete ou agulha
Temperatura
Comparação entre as mesmas áreas de hemicorpos diferentes
· Sensibilidade profunda:
Exame de palestesia/ Sensibilidade vibratória – diapasão em eminências ósseas
Artrestesia – reconhecimento da posição da articulação
Equilíbrio estático – exame com olhos fechados (paciente com prejuízo na sensibilidade profunda, ao fechar os olhos, perdem o equilíbrio e têm tendência à queda, fenômeno conhecido como sinal de Romberg)
Exame da coordenação e equilíbrio
· Cerebelo: responsável pela coordenação, recebendo informações inclusive de outras estruturas que também se prestam ao controle da coordenação, como aparelho visual, auditivo, vestibular, várias formas de sensibilidade e determinadas áreas corticais
· Equilíbrio estático: paciente de pé, descalço, com os pés juntos e paralelos. Extensão dos membros superiores, deixando-os paralelos ao chão, e posteriormente feche os olhos
· Lesão vestibular - desvio de ambos os membros superiores para o lado lesado
· Lesão cerebelar - desvio é apenas do membro ipsilateral para o lado da lesão
· Equilíbrio dinâmico: avaliado durante a marcha. Análise de postura, manutenção do equilíbrio e tipo de marcha
· Lesão vestibular - desvio ou queda para o lado lesado
Manobra de Fukuda - (marcha sem sair do lugar) pode evidenciar esse desvio para o lado lesado nas vestibulopatias − também chamado de marcha em estrela.
· Lesão cerebelar - marcha irregular (ebriosa)
· Coordenação:
· Manobra index-nariz: 
Membros superiores
Levar o dedo indicador até a ponta do próprio nariz, primeiramente com os olhos abertos e depois fechados
· Manobra de calcanhar-joelho:
Membros inferiores
Em decúbito dorsal, levar o calcanhar de um pé até o joelho do membro oposto, escorregando pela tíbia até o pé
· Lesão vestibular e lesão sensitiva – erros de direção, além de piora da execução 
· Lesão cerebelar – tremores, decomposição dos movimentos e dismetria
· Diadococinesia: capacidade de executar movimentos rápidos, repetidos e alternados
Função cerebelar
Exame - movimentos sucessivos e alternados de supinação e pronação do punho
· Reflexooculovestibular:
Função vestibular
Manobra de Halmagyi - rodar velozmente a cabeça do paciente em 20/30º pedindo que mantenha o olhar em um ponto fixo. Quando há déficit vestibular, o olho acompanha o movimento da cabeça para em seguida voltar a olhar para o ponto fixo.
Exame da função visual
· Exame das vias ópticas: exame de fundo de olho, exame da acuidade visual e a campimetria
· Acuidade visual -  tabela de Snellen, testando-se um olho de cada vez.
· Campo visual - campimetria por confrontação, paciente deve olhar para os olhos do examinador, que, por sua vez, faz o mesmo, e assim os campos visuais de ambos se superpõem. O examinador deve colocar um alvo a aproximadamente 60 cm do paciente e explorar todo o campo visual deste, tanto nasal como temporal, perguntando sempre se em algum momento ele deixa de vê-lo − tendo o examinador como referência seu próprio campo visual
· Fundoscopia - avaliação das papilas ópticas, dos vasos e da retina
Edema de papila, borramento do contorno da papila, sugerindo hipertensão intracraniana.
· Motricidade ocular
· Alterações:
- Diplopia binocular - visão borrada ou dupla quando foca o alvo com ambos os olhos abertos
Estrabismo - convergente ou divergente
· Exame de motricidade ocular:
1. Paciente olha para o infinito – observar possíveis desvios do olho na posição neutra. Em seguida, o examinador deve solicitar que o paciente 
2. Paciente deve mover os olhos seguindo o movimento de uma caneta ou a ponta do dedo, testando assim as sete direções do olhar, como na figura de um H
· Exame de motricidade pupilar - avaliada em ambiente claro e escuro e ao focar um alvo distante e outro próximo
· Lesão simpática - assimetria pupilar (anisocoria) aumenta em ambiente escuro 
· Lesões parassimpáticas - anisocoria em ambientes claros
· Reflexo fotomotor - reação pupilar à luz
Tem como via aferente o nervo óptico (II nervo) e como via eferente o nervo oculomotor (III nervo)
Quando um estímulo luminoso incide sobre a retina de um olho, há contração pupilar de ambos os olhos
Reflexo consensual, constrição pupilar do olho ao estímulo luminoso contralateral
· Descartar causas locais de anisocoria - glaucoma agudo, traumatismo, inflamação e infecção ocular
· Maior anisocoria no escuro - pode indicar apenas alteração fisiológica ou lesão simpática (síndrome de Horner)
· Maior ansinocoria no claro - lesão parassimpática (III nervo craniano), efeito farmacológico, pupila tônica de Adie (lesão do gânglio ciliar) ou pupila de Argyll-Robertson (lesão sifilítica)
Exame da função auditiva
· Acuidade auditiva: interpretação e a compreensão da linguagem falada. Conexão final é o giro temporal transverso contralateral
Baixa acuidade - hipoacusia ou anacusia
· Lesão periférica – hipoacusia unilateral
· Hipoacusia de condução - obstrução na condução do som até a cóclea, seja por perfuração do tímpano, rolha de cera na orelha ou otosclerose
· Hipoacusia neurossensorial - som não é transmitido pelo nervo acústico da cóclea até o córtex auditivo, podendo ser causada por traumatismo do nervo, neurinoma do acústico ou meningiomas no ângulo pontocerebelar
· Prova de Rinne: 
· Lesão neurossensorial - quando se coloca o diapasão contra a mastoide, a percepção do som não melhora 
· Problemas de condução - há melhor percepção auditiva quando o diapasão está em contato com a mastoide, por condução óssea do estímulo
· Prova de Weber: diapasão na linha média craniana 
· Hipoacusia de condução - a orelha lesada escuta melhor o estímulo do que a orelha sã
· Hipoacusia neurossensorial - a orelha sã escuta melhor o estímulo do que a orelha lesada
Exame das funções cognitivas
· Afasia: comprometimento da linguagem verbal 
· Áreas corticais principais relacionadas com a linguagem verbal
· Área de Broca – anterior, localizada no giro frontal inferior e está relacionada à expressão da linguagem
· Área de Wernicke – posterior, localizada no giro temporal superior e relacionada à percepção e à compreensão da linguagem verbal
· Afasia motora ou de expressão:
· Lesão na área anterior da linguagem de Broca
· Indivíduo é capaz de compreender tanto a linguagem falada como a escrita, mas tem dificuldade em se expressar
· Afasia sensitiva ou de compreensão:
· Lesão da área de Wernicke 
· Paciente tem prejudicada a compreensão da linguagem tanto falada como escrita, havendo associado algum déficit de expressão
· Afasia de condução:
· Lesão do fascículo arqueado – liga a área de Wernicke e a de Broca
· Dificuldade de repetição de fonemas ou palavras, ao mesmo tempo que a compreensão e a fala espontânea são menos afetadas.
· Agnosias: distúrbios de reconhecimento
· Dependentes das áreas associativas secundárias corticais
· Agnosia visual: 	
· Incapacidade de reconhecer pela visão, 
· Lesão de área secundária cortical visual
· Prosopagnosia é a mais comum, consistindo na incapacidade de reconhecer rostos familiares, quando há lesão occipitotemporal bilateral ou lesão occipitotemporal e parietal direitas
· Agnosia auditiva:
· Incapacidade de reconhecer pelos sons
· Lesões do córtex auditivo secundário do lado direito
· Agnosia tátil:
· Incapacidade de reconhecer objetos pelo tato	
· Lesões parietais tanto à direita como à esquerda
· Elaboração e planejamento do ato motor:
· Áreas motoras e sensitivas secundárias
· Apraxias:
· Incapacidade de executar determinada função previamente aprendida, como o uso de algum objeto do dia a dia
· Lesões no hemisfério cerebral esquerdo