HÉRNIAS ABDOMINAIS

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Giovanna Frota Constanza
HÉRNIAS ABDOMINAIS:
- Hérnia = ruptura/abaulamento;
EPIDEMIOLOGIA:
· Cerca de 5% da população mundial desenvolve hérnia na parede umbilical;
· Alta prevalência!
· A hérnia mais comum da parede abdominal é a hérnia inguinal, que corresponde a 75% dos casos;
· As hérnias inguinais estão divididas entre diretas e indiretas, sendo que 50% são indiretas e apenas 25% diretas; 
· De 10-15% são hérnias incisionais (cirurgia prévia) 
· 10% hérnias epigástricas e umbilicais;
· 5% hérnias femorais -> muito prevalentes em MULHERES, mais de 10x mais comum nelas;
· Nas mulheres a hérnia mais comum é a inguinal femoral indireta!!!
FATORES DE RISCO:
· Idade: quanto maior idade, maior fraqueza da parede abdominal; (menos colágeno, aponeuroses desgastadas);
· Tabagismo é um fator de risco pois o fumante é um tossidor crônico, durante a tosse ocorre o aumento da pressão abdominal, aumentando as chances de uma ruptura da parede (hérnia);
· Hérnia é uma doença do tecido conjuntivo!!
· Obesidade: é um fator protetor, talvez por apresentar um espessamento da camada;
FATORES DE RISCO DAS HÉRNIAS INCISIONAIS, ESPECIFICAMENTE:
· Fatores cirúrgicos: a técnica cirúrgica (foi bem feita? Sem complicações? Infecções? Seroma?)
· Fatores que dificultam a cicatrização: DESNUTRIÇÃO, USO DE CORTICOIDES;
· Obesidade: FATOR DE PIORA!
ANATOMIA:
· A cavidade abdominal possui pressão entre 5 a 7 miligramas de mercúrio, pressão positiva. Contida por estruturas!!
· Quando há uma fraqueza das musculaturas abdominais há uma maior facilidade de desenvolvimento de hérnias;
· Abaixo do peritônio temos as vísceras abdominais, onde se encontram os órgãos, como intestino, estômago, fígado etc.
· As hérnias tender a surgir na região da aponeurose do m. oblíquo externo!
· A aponeurose delimita o funículo espermático que passa por dentro do canal inguinal;
· Canal inguinal é um canal/ducto que vai de lateral para medial, obliquamente de dentro para fora, ou seja, é uma comunicação entre a cavidade abdominal e o testículo e a bolsa escrotal. Pq isso acontece? Se relembrarmos a formação embriológica, os testículos são formados dentro da cavidade abdominal e em torno da oitava semana começa o seu processo de descida. 
· Os homens tem muito mais hérnia inguinal pois somente neles há a comunicação entre cavidade abdominal e testículo através do canal inguinal;
· O que existe no canal inguinal feminino? Ligamento Redondo do Útero! 
· O funículo é uma continuação da parede abdominal, sendo assim há correlação anatômica entre as estruturas;
· Visão ao tirar a aponeurose:
· Limites do canal inguinal: 
- superiormente: tendão conjunto (inserção conjunta do músculo oblíquo interno e do músculo transverso);
- inferiormente: ligamento inguinal (onde termina a aponeurose do musculo obliquo externo);
· Embaixo do ligamento inguinal temos o canal femoral: por onde vão surgir as hérnias femorais!
· Atras do canal inguinal temos a fáscia transversalis, ou seja, é uma camada muito fina e consequentemente de fraqueza!
· DE ONDE SAEM AS HÉRNIAS INGUINAIS?
- Óstiomiopectineo de Fruchaud: grande área de fraqueza, propensa a hérnias; de onde surgem as hérnias inguinais femorais!
· Onde surgem as hérnias inguinais DIRETAS?
- TRÍGONO DE HESSELBACH = HÉRNIAS INGUINAIS DIRETAS!!!!!
- Isso ocorre pois o trígono é a área de fraqueza da parede abdominal diretamente! Pois só é coberta pela fascia transversalis;
- LIMITES: Medialmente m. reto abdominal, inferiormente lig inguinal ou Poupart, superiormente vasos epigástricos inferiores;
· HÉRNIAS INGUINAIS DIRETAS (defeito direto da parede abdominal): vem medialmente aos vasos epigástricos inferiores; ((PAREDE ABDOMINAL))
· HÉRNIAS INGUINAIS INDIRETAS (defeito indireto da parede abdominal): vem lateralmente aos vasos epigástricos inferiores; ((através do canal inguinal !!))
· Os vasos epigástricos estão na beirinha do anel inguinal interno, porquanto, se vier lateralmente veio por dentro do canal inguinal, se veio medialmente significa que veio pelo trígono de Hesselbach através de um defeito na parede posterior;
· DIRETAS: TRÍGONO DE HESSELBACH;
· INDIRETAS: CANAL INGUINAL (bola maior);
· FEMORAIS: CANAL FEMORAL (bola menor);
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS:
I. Indireta, pelo anel inguinal interno de tamanho e estrutura normais:
- hérnia congênita infantil, portanto, não há alteração na estrutura; O conduto peritônio-vaginal não fechou, tendo a via de acesso entre abdômen e a bolsa escrotal;
 II.	 Indireta, pelo anel inguinal interno alargado:
- hérnia inguinal clássica pelo alargamento do anel;
 III. 	 Fraqueza da parede posterior:
- Defeito na parede posterior, fascia transversalis enfraquecida! A: hérnia direta (parede posterior); B: hérnia inguinal mista (parede posterior + alargamento canal inguinal); C: Crural, FEMORAL (defeito da parede posterior abaixo do ligamento inguinal através do canal femoral);
IV. Recorrentes:
- D é uma hérnia complexa que tem mais de uma hérnia associada!
HÉRNIA UMBILICAL + EPIGÁSTRICA
· Fraqueza da parede + extravasamento do conteúdo intrabdominal;
· Umbigo é uma área de fraqueza pois as vezes não fecha direito na infância;
· Hérnia epigástrica: na linha média acima do umbigo;
· Se ocorrer após uma cirurgia na área é uma hérnia incisional;
· A hérnia não é simplesmente o conteúdo intestinal saindo para fora, tem uma membrana peritoneal que recobre tudo isso e que quando abaula junto com a hérnia, ela forma um saco herniário que recobre o conteúdo (alça intestinal gordura intrabdominal, etc.);
HÉRNIAS ESPECIAIS:
· Hérnia por deslizamento: o que saiu foi algo extraperitoneal, não tendo um saco herniário, podendo ser a bexiga, o colon e etc. Isso acontece quando a estrutura desliza e ocupa uma hérnia;
· Hérnia de Amyand: apêndice cecal no saco herniário inguinal;
· Hérnia de Garengeot: apêndice cecal no saco herniário femoral;
· Hérnia de Littré: qualquer hérnia contendo divertículo de Meckel;
· Hérnia de Richter: isquemia da borda anti mesentérica, abaulou somente uma camada intestinal, de forma que apenas uma borda do intestino esteja apertada e o trânsito intestinal esteja normal; clinicamente não há oclusão intestinal !
· Hérnia de Spiegel: hérnia da linha semilunar, lateralmente ao reto abdominal;
· Hérnia obturadora: hérnia pelo forame obturador;
· Hérnias Lombares: Grynfelt (trígono lombar superior) e Petit (trígono lombar inferior);
QUADRO CLÍNICO:
· O paciente chega com queixa de abaulamento na região (bola, protusão) sempre ao fazer força;
· Paciente também se queixa de coisas vagas, é um quadro oligossintomáticas;
· Queixas geralmente são pequenas!!!! Sensação vaga de dor e peso na região;
· Quando o paciente chega com dor intensa é sinal de COMPLICAÇÕES (estrangulamento, encarceramento)!
· QUADRO MUITO VARIADO!
DIAGNÓSTICO:
· Anamnese + exame físico bem feito!
· Exame físico com o paciente em posição supina e ortostase;
· Manobra de valsáva;
· Palpação de anel inguinal e manobra de Landivar (dedo dentro do anel inguinal, se o anel tocar na polpa do seu dedo é hernia direta, se fizer força e tocar na ponta do dedo será uma hérnia indireta);
· Quanto as hérnias inguinais, pode-se lançar mão da manobra de Landivar, que consiste em obstruir o anel interno por cima da pele e solicitar para que o paciente realize a manobra de Valsalva, utilizada com o intuito de auxiliar a avaliação da hérnia, gerando aumento da pressão intra-abdominal. Se houver abaulamento trata-se de hérnia direta, pois o orifício de saída do saco herniário indireto (anel interno) está obstruído;
· USG costuma ser dispensável, utilizado apenas para casos que vc tem dúvidas, para casos duvidosos!
· Hérnia clássica, pequena e simples não precisa de exame de imagem;
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
· Pode ser apenas um edema, linfedema testicular. Nesses casos diferencia-se da seguinte forma: o linfedema é um abaulamento fixo e irredutível, enquanto a hérnia na maioria das vezes reduz;
· Testículo ectópico e neoplasia testicular: se apresentam com massas endurecidase dolorosas, diferente das hérnias.
· Hidrocele testicular: quando o conduto peritônio vaginal não se fecha e ocorre um acúmulo de líquido junto ao testículo, podendo formar hidrocele, cisto de cordão, hidrocele comunicante e ate hérnia inguinal comum de criança.
· Diástase do reto abdominal:
· NÃO É UMA HÉRNIA!!!!!!!!
DIAGNÓSTICO II:
· Hérnia redutível: hérnia simples sem complicação (inguinal, femoral, umbilical e etc), a hernia pula quando há aumento de pressão e volta p cavidade da abdominal com a diminuição da pressão;
· Hérnia encarcerada: paciente na emergência! O conteúdo herniário está preso para fora, não consegue voltar pra cavidade. Quadro que dói e muito! Não necessariamente tem isquemia e sofrimento, podendo gerar uma hérnia cronicamente habitada (hernia fibrosada naquele local).
· Hérnia estrangulada: hérnia está presa para fora e com a PRESENÇA de necrose e sofrimento vascular. Caso de urgência cirúrgica!
TRATAMENTO:
· De hérnia redutível: cirurgia ELETIVA ou observar para ver o que acontece; geralmente pacientes idosos que possuem hérnias pequenas que não incomode. SEMPRE COM ORIENTAÇÃO; em casos de jovens ativos tem que fazer a cirurgia eletiva!
· De hérnia encarcerada: tentativa de redução manualmente (paciente deitado, dar analgésico, relaxante muscular, compressa morna na região) ou cirurgia de urgência (próx 24h) qdo não consegue a redução;
· Hérnia estrangulada: NÃO TENTA REDUZIR (vai piorar a isquemia ate necrosar, romper e vazar conteúdo fecalóide na cavidade abdominal, gerando peritonite)! CIRURGIA IMEDIATAMENTE.
· Hérnias encarceradas > 6h de encarceramento = Hérnia estrangulada!!!!!!!!!
TÉCNICAS CIRÚRGICAS:
· BASSINI: propôs fazer uma sutura do ligamento inguinal, pegar o tendão conjunto e puxar ate o ligamento inguinal, tensionando bastante. Resolveu o problema, mas se tem tensão tem recidiva!!!!!!! So servia para as inguinais
· MC VAY = vai la embaixo: sutura no tendão conjunto com o ligamento pectíneo mas gerava alta tensão, tendo muita recidiva.
· SHOULDICE = imbricamento: no pós guerra. A técnica consistia em imbricamento de camadas, ou seja, pegava as varias camadas de músculo, fáscias, ligamentos e etc, misturando um sobre o outro, gerando baixa tensão e consequentemente menor recidiva. P pacientes q n podem colocar a tela ainda se usa shouldice;
· LICHTENSTEIN = lit em tela: usar tela de material estranho sem tensão, diminuindo muito a recindiva. 
LICHTENSTEIN: (hernia inguinal e umbilical)
· Pele cortada, afasta os lados, sobra a aponeurose do m obliquo externo. Abro a aponeurose e vejo o canal inguinal na minha frente, o que e está dentro do canal é o funículo espermático.
· Hérnia direta é um defeito na parede posterior (fáscia): coloca a tela na fáscia;
· Hérnia indireta: defeito vem de dentro do canal inguinal e funículo espermático, tendo que abrir o funículo para ressecar o saco herniário e dar um ponto, depois joga ele p dentro dnv.
· SEMPRE RESSECA O SACO HERNIÁRIO, seja uma hérnia direta ou indireta;
· Diretas: rede na fáscia transversalis. O ponto mais importante da cirurgia de hérnias diretas é o ponto que é feito no Tubérculo Púbico pois é onde acontecem as maiores recidivas. 
· Indiretas: faz um neo anel para não ficar frouxo e volte a ter recidiva por dentro do canal:
TRATAMENTO DE HÉRNIA FEMORAL
· Técnica de Lichtenstein é INEFICAZ;
· MC VAY, Plug femoral, Laparoscopia;
· Plug femoral: algo que preenche todo o espaço vazio;
· Por laparoscopia da pra cobrir com tela por dentro.
Hérnia nas crianças:
· Inguinal, de defeito congênito; 95% são indiretas e é recomendado fazer a cirurgia o mais breve possível (chances altas de complicação); Não há necessidade de tela, você so resseca o saco herniário juntamente obliterando com o ducto peritoniovaginal.
· Umbilical: fechamento espontâneo e se tiver persistência cirurgia aos 6 anos; as vezes não tem a necessidade de usar tela.
TÉCNICAS:
· Tela pré aponeurose
· Tela pós aponeurotica = pré peritoneal.
· Técnica de stoppa: coloca uma tela gigante pré peritoneal dissecando todo o peritônio. 
· Técnicas videolaparoscópicas: TEP (totalmente extra-peritoneal) e TAPP (trans abdominal pré-peritoneal).
COMPLICAÇÕES CIRURGICAS:
· Dor crônica; (região com muitos nervos, as vezes prende os nervos na tela ou com ponto)
· Infecção Crônica;
· Sangramento; (artéria femoral, veia femoral são riscos em cirurgias laparoscópicas;)
· Orquite isquêmica;