Intubação Orotraqueal (IOT)

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Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN 
ANESTESIOLOGIA U1 
Aula 06 - Intubação Orotraqueal 
 
DEFINIÇÃO 
 Introdução de um tubo na luz da traqueia 
 Vias: 
 Narinas: via nasotraqueal 
 Boca: via orotraqueal 
 Abertura na parede da traqueia: via transtraqueal 
 
INDICAÇÕES 
 Situações de real ou potencial prejuízo dos 
mecanismos de controle da perviabilidade das vias 
aéreas 
 Afecções de vias aéreas superiores, queimaduras vias 
aéreas, trauma torácico, das vias aéreas, cervical e da 
face, debilidade dos mm respiratórios, choque, fraturas 
múltiplas de arcos costais, intervenções próximas as 
vias aéreas ou posição desfavorável, etc. 
 Deficiência dos mecanismos de proteção da laringe 
 Atenuar o risco de aspiração do conteúdo gástrico 
 Facilitar a aspiração traqueal 
 Facilitar ventilação sob pressão positiva 
 Rebaixamento do nível de consciência: Escala de Coma 
de Glasgow (GCS) ≤ 8; 
 Trauma de face; Edema de glote; 
 Procedimentos e cirurgias 
 Impossibilidade de manter via aérea pérvia 
 Insuficiência respiratória aguda grave e refratária 
 Hipóxia e/ou hipercapnia 
 Instabilidade hemodinâmica grave ou parada 
cardiorrespiratória 
 Antecipação de piora em pacientes queimados ou em 
pacientes com visível desconforto respiratório que 
poderão entrar em fadiga da musculatura respiratória 
 
EQUIPAMENTO E MATERIAL 
 Laringoscópios com lâminas retas e curvas 
 Tubos traqueais 
 Máscaras laríngeas 
 Lidocaína (spray, geléia e aquosa) 
 Cânulas nasofaríngeas e orofaríngeas 
 Sistema de ventilação bolsa – válvula unidirecional – 
máscara (AMBU) 
 Máscaras faciais 
 Cânulas de traqueostomia ou cricotireostomia para 
emergência 
 Aspirador 
 Pinça de Magill: dirigir e posicionar o tubo 
endotraqueal através da cavidade oral ou para facilitar 
a inserção de sonda nasogástrica, quando necessário 
 Fonte de O2 
 Monitorização: 
 Oxímetro de pulso 
 Capnógrafo 
 Cardioscópio 
 Estetoscópio 
 
LARINGOSCÓPIO 
 Cabo (longo ou curto) para adulto ou criança e lâmina 
com sistema de iluminação 
 Lâmina: espátula, flange ou rebordo e ponta 
 Espátula: comprimir e manipular os tecidos moles, o 
maxilar inferior para ter visão direta da epiglote e 
laringe 
 Flange: orientar a instrumentação e também afastar 
tecidos moles 
 Extremidade: eleva a epiglote para fora da visão da 
laringe. É romba e espessada para evitar traumas 
 
 Lâminas retas (Miller) ou curvas (Macintosh): 
tamanhos variados 
 Escolha de acordo com a dimensão da via aérea 
 Adulto de médio porte: Lâmina de Macintosh nº 3 
 Lactentes: em geral, lâmina de Miller 
 
 Lâmina curva: extremidade distal deve ser introduzida 
na valécula (entre a base da língua e epiglote) 
 Menor risco de lesão de dentes e maior espaço para 
passagem no tubo na ororfaringe 
 Lâmina reta: SOB a epiglote 
 Laringoscópios não convencionais: úteis em intubação 
traqueal difícil 
 
 
 
CÂNULAS OROFARÍNGEA E NASOFARÍNGEA 
 Perda do tônus muscular → queda da lı́ngua e 
obstrução das vias aéreas 
 Obstrução pode ocorrer no nível da epiglote ou 
rinofaringe:.palato mole em contato com parede 
posterior da faringe 
 Cânulas orofaríngea (cânula de Guedel) ou 
nasofaríngea → solução do problema 
 Abertura distal alcançam faringe posterior, acima da 
epiglote e base da língua 
 Paciente intubado: cânula orofaríngea evita obstrução 
por mordedura do tubo 
 Pacientes despertos, com reflexos laríngeos presentes 
ou anestesia superficial → COF podem causar 
laringoespasmo 
 Medida aproximada do tamanho da COF → distância 
entre a comissura labial e o ângulo da mandíbula 
COF: cânula orofaríngea 
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 “Posição olfativa ótima”: luxação da mandíbula, 
extensão cervical e elevação do occipício com um 
coxim de 7 a 10 cm 
 Inserção: introdução na boca com concavidade em 
direção cefálica e progressão com rotação de 180⁰, 
associada a subluxação da mandíbula 
 
Cânula orofaríngea 
 
 
 CNF mais tolerada em pacientes conscientes e usada 
para facilitar ventilação sob máscara, especialmente se 
dificuldade de abrir a boca 
 Possível ventilar (oclui a boca e a narina contralateral) 
e aspirar 
 Contraindicações: presença ou suspeita de fratura de 
base do crânio, distúrbio de coagulação, bacteremia e 
deformidades nasais 
CNF: cânula nasofaríngea 
 Medida aproximada do tamanho CNF → distância entre 
a extremidade do nariz e o lobo da orelha 
 Lubrificação com AL auxilia a introdução 
 Inserção: perpendicularmente à face 
 
Cânulas nasofaríngeas 
 
 
MÁSCARA FACIAL 
 Diversos modelos e tamanhos 
 Orifício externo se ajusta ao sistema ventilatório 
 Transparente: visualiza umidificação do gás exalado e 
vômitos 
 
VENTILAÇÃO COM MÁSCARA FACIAL 
 Estando a via aérea pérvia é habitualmente eficaz 
 Cabeça do paciente em extensão, sob coxim de 10 cm 
 Máscara deve ocluir cavidades oral e nasal, com ápice 
apoiado na ponte nasal 
 Pressionar suavemente contra a face para evitar 
vazamento e anteriorizar a mandíbula 
 
 Mão E: dedos médio, anular e mínimo tracionam a 
mandíbula e polegar e indicador pressionam a máscara 
 Mão D: ventilação 
 Situações que necessitam de auxiliar para ventilação: 
obesidade, retrognatismo, micrognatismo, barba, 
tumores, idosos 
 Pode ser auxiliada por cânulas nasofaríngeas e 
orofaríngeas 
 
 
 
 Complicações: dano aos nervos trigêmeo e facial 
(excesso de pressão) e trama ocular (mau 
posicionamento) 
 Limita-se pressão máxima de insuflação: evita abertura 
do EGE e distensão gástrica (risco de regurgitação) 
 
TUBOS TRAQUEAIS 
 Curvados para ajuste à anatomia 
 Marcas visíveis para facilitar posicionamento na via 
aérea 
 Marcadores radiopacos para contrastar à radiografia 
simples 
 RN e crianças preferir os sem balonete 
 Preferir os de maior diâmetro compatível com o 
segmento mais estreito da via aérea → resistência ao 
fluxo varia com a quarta potência do raio 
 
 
 
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 Evitar oclusão total: risco de lesão por compressão da 
mucosa da laringe ou traqueia 
 Na intubação nasotraquael cuidados para evitar 
trauma na cavidade nasal 
 Pressão no balonete menor que 20 mmHg: vedação da 
via aérea sem isquemia ou lesão da parede traqueal 
 Pressão > 37 mmHg: interrompe perfusão da mucosa 
 Manter pressão entre até 22 mmHg 
 Lactentes e RN: curta distância entre fenda glótica e 
carina e reduzido diâmetro da traqueia, dificultam o 
uso de balonete 
 
DIÂMETRO DOS TUBOS TRAQUEAIS CONFORME A 
IDADE 
Idade 
Diâmetro interno da 
sonda (mm) 
Prematuro < 1000g 2,5 
Prematuro entre 1000 
e 2500g 
3,0 
Neonato até 6 meses 3,0 a 3,5 
Lactente entre 6 meses 
e 1 ano 
3,5 a 4,0 
Lactente entre 1 a 2 
anos 
4,0 a 4,5 
Além de 2 anos Idade(anos) +16/4 
Mulheres adultas 7,0 a 7,5 
Homens adultos 7,5 a 8,0 
Idosos 8,0 a 9,0 
 
PREPARO 
 Avaliação clínica 
 Informação do procedimento ao paciente 
 Posição olfativa ótima 
 Pré-oxigenação (3 a 5min com O2 a 100%): aumento 
da tolerância à apneia 
 Monitorização respiratória: precisão e segurança 
indispensáveis 
 Oximetria de pulso e capnografia 
 
 Necessário: jejum prévio e aspiração e/ou retirada de 
sonda gástrica (em paciente previamente sondados) 
 Se não pode esperar jejum: acelerar o esvaziamento 
gástrico (metoclopramida), reduzir secreção gástrica 
(cimetidina ou ranitidina) ou neutralizar acidez pré-
existente (citrato de sódio) 
 
TÉCNICAS DE INTUBAÇÃO 
 Intubação orotraqueal mais comum para acessar via 
aérea 
 Identificação: ausculta dos campos pulmonares e 
epigástrio, condensação de vapor de água no tubo 
traqueal, saída de ar pelo tubo em respiração 
espontânea ou pela compressão torácica, capnografia 
(padrão-ouro) e oximetria de pulso 
 Capnógrafo: detecta a concentração de CO2 no ar 
exalado e envia essa informação para um monitor. 
Disponível apenas em unidades de terapia 
intensiva. 
 
VIA OROTRAQUEAL 

Laringoscopia: elevação da base da língua e epiglote → 
visualização vias aéreas 
 Médico e paciente posicionados → abertura da boca 
com o polegar e indicador mão D, separando arcadas 
dentárias. 
 Introdução simultânea da lâmina do laringoscópio com 
a mão E 
 Lâmina desliza ao longo da borda D da língua (cuidado 
para não comprimir lábios e dentes) até inserir-se na 
valécula (curvas) ou ultrapassar e sobrepor à epiglote 
(retas) 
 Então, traciona-se o cabo para cima e para frente, 
perpendicular à mandíbula 
 NÃO FAZER ALAVANCA! → trauma dentário e 
deslocamento anterior da glote 
 Introdução do tubo na traqueia → bordo proximal do 
balonete ultrapasse as cordas vocais 
 Introdução excessiva: intubação brônquica 
seletiva/acidental para o lado direito 
 Confirmação do acesso: visão direta e capnografia são 
os melhores 
 Fixação 
 Verificação da posição do tubo: 
 Procedimentos obrigatórios após intubação: 
 1. Visualização do tórax 
 2. Ausculta do tórax 
 3. Ausculta epigástrica 
 Boa intubação: 
 1. Movimento simétrico do tórax 
 2. Ausculta simétrica do murmúrio vesicular 
 3. Ausência de murmúrio a nível de estômago 
 4. Condensação de gás no tubo durante expiração 
 5. Observação direta do tubo passando pelas 
cordas vocais do paciente 
 6. Uma elevação da saturação de O2 em 30 
segundos 
 
Técnica 
1. Posicionamento do paciente (hiperextensão 
cervical, preferencialmente com colocação de coxim 
sob o músculo trapézio, para alinhamento dos eixos 
oral, laríngeo e faríngeo). 
2. Seleção da cânula (7,5 a 8 para mulheres, 8 a 9 para 
homens) e teste do cuff. 
3. Introdução lenta do laringoscópio com a mão 
esquerda e deslocamento da língua para a esquerda 
até visualização da epiglote 
4. Posicionamento da lâmina do laringoscópio na 
valécula. 
5. Elevação da valécula com o laringoscópio até 
visualização das cordas vocais. 
6. Introdução do tubo orotraqueal. 
7. Insuflação do cuff. 
8. Checagem da IOT: ausculta durante ventilação com 
dispositivo bolsa-valva. Realizar a ausculta no 
estômago, bases pulmonares esquerda e direita e 
ápices. 
 
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 Para avaliar o êxito da IOT, deve-se realizar auscultas 
gástrica e pulmonar na seguinte ordem: 
1. Estômago: determinar ausência de ruídos 
durante a ventilação, o que indicaria que o esôfago 
foi intubado. 
2. Base pulmonar esquerda: confirmar a presença 
de murmúrios caso o tubo esteja locado em algum 
brônquio-fonte (é mais comum que seja no direito, 
devido ao seu ângulo). 
3. Base pulmonar direita. 
4. Ápice esquerdo. 
5. Ápice direito. 
 Outro parâmetro para checar o êxito da IOT é o 
capnógrafo. 
 
 
 
 Contra-indicações: 
 1. Trauma severo nas vias aéreas ou obstrução que 
não permitam passagem segura do tubo 
endotraqueal. Nesses casos é indicado 
cricotireostomia de emergência 
 2. Trauma coluna cervical, em que é necessária 
completa mobilização cervical, o que torna a 
intubação difícil 
 A única contraindicação absoluta é: transecção de 
traqueia! 
 
 Complicações: 
 Intubação esofágica 
 Intubação seletiva, normalmente do brônquio: 
fonte direito, resultando em ventilação seletiva, 
colapso pulmonar contra - lateral e pneumotórax. 
 Incapacidade para intubar, resultando em hipóxia e 
morte. 
 Indução ao vômito, levando a aspiração, hipóxia e 
morte. 
 Luxação da mandíbula. 
 Laceração de partes moles das vias aéreas, faringe 
posterior, epiglote e/ ou laringe 
 Trauma sobre a via aérea resultando em 
hemorragia e possível aspiração. 
 Trauma nos dentes, lábios e cordas vocais: fratura 
ou arrancamento de dentes (causados por 
movimento de alavanca). 
 Ruptura ou vazamento do balonete do tubo, 
resultando em perda de vedação durante a 
ventilação. 
 
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 Exarcebação de lesão em cervical por 
movimentação da cabeça durante o procedimento, 
convertendo uma possível lesão sem déficit 
neurológico em uma lesão com déficit neurológico 
 Hipoxemia, hipercapnia 
 Vômitos e aspiração (síndrome de Menselson) 
 Pneumonite e pneumonia 
 
 
VIA AÉREA POTENCIALMENTE DIFÍCIL 
 Algumas situações que podem indicar VA difícil: 
 Obesidade (IMC > 26 kg/m²) 
 Idade > ou = 55 anos 
 Barba e/ou bigode volumoso 
 Ausência de dentição 
 Paciente que ressonam (roncam) 
 Sexo masculino 
 Outras: Lesões em coluna cervical, artrite avançada 
de coluna cervical, trauma mandibular ou 
maxilofacial, limitação da abertura da boca e 
variações anatômicas 
 
Podemos avaliar algumas características para predizer 
que uma intubação é difícil, são elas: 
 Inspeção 
 Trauma de face; 
 Grande queimado; 
 Incisivos muito proeminentes; 
 Arco palatino muito alto; 
 Pescoço curto 
 Regra 3-3-2 
 O paciente deve ter 3 dedos de distância entre os 
incisivos superiores e inferiores quando da 
abertura da boca, 3 dedos de distância entre o 
mento e o início do pescoço e 2 entre a cartilagem 
tireóidea e a mandíbula. Medidas abaixo, indicam 
intubação difícil. 
 Classificação de Mallampati 
 Grau I: visualização do palato mole, úvula, 
amígdalas, pilares amigdalinos anteriores e 
posteriores. 
 Grau II: visualização do palato mole, amígdalas e 
úvula. 
 Grau III: visualização do palato mole e da base da 
úvula. 
 Grau IV: o palato mole não é visível. 
 
 
 
 
Classificação de Mallampati 
 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT) NA EMERGÊNCIA 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (ISR) 
 
 1. Preparação 
 Esse passo deve durar menos que 5 min e é 
sistematizado em: avaliação, check-list de material, 
monitorização, preparo de drogas e acesso venoso. 
 Para facilitar, podemos usar o mnemônico: STOP-
MAID. 
 S: Sucção – Deixe o aspirador pronto 
 T: Teste todos os equipamentos necessários (de 
preferência, mais que uma pessoa testando) 
 O: Oxigênio pronto para a pré-oxigenação 
 P: Posicione o tudo na mesa para facilitar o 
procedimento (coloque o tubo em formato 
anatômico – formato de vírgula) 
 M: Monitorize o paciente com cardioscopia e 
oxímetro de pulso 
 A: Avalie a via aérea do paciente (ver abaixo) 
 I: IV – deixe sempre um acesso pérvio periférico 
com jelco 18 
 D: Drogas para utilização – escolher e preparar 
as drogas 
 
 2. Pré-oxigenação 
 Manter uma fração de inspiração de oxigênio 
(FiO2) de 100% durante 3-5 minutos. 
 Com isso, consegue-se uma apneia de 3-5 min antes 
que a saturação de oxigênio caia para < 90%. 
 Logo, deve-se utilizar uma máscara que oferte O2 a 
100% sem ventilar o paciente. 
 
Injeção dos fármacos: para sedação e intubação, 
separadamente. A laringe é bastante inervada, precisa 
garantir analgesia e hipnose do paciente. 
 
 3. Pré-tratamento (Analgesia) 
 As duas principais drogas indicadas são o fentanil 
(1-3 mcg/kg) e a lidocaína (1,5 mg/kg). 
 A indicação para o fentanil é para pacientes com 
emergências hipertensivas, como na dissecção 
aguda de aorta, e na hipertensão intracraniana → 
mais cardioestável 
 Lidocaína para diminuir os reflexos de via aérea 
(tosse e broncoespasmo). Atenção!: Lidocaína 
sem vasoconstritor (isobárica, não pode ser 
hiperbárica). 
 Elas devem ser administradas três minutos antes da 
passagem do tubo, se houver indicação. 
 
 4. Paralisia com indução (Hipnose e Bloqueio) 
 Nesse passo é administrada uma droga hipnótica 
(capaz de induzir o sono), seguida de um 
bloqueador neuromuscular (na maioria das vezes 
succinilcolina), em bólus e de forma rápida. 
 O bloqueador neuromuscular otimiza a ISR, sendo 
indispensável, e minimiza os riscos de aspiração e 
hipotensão. 
 Medicações que vão agir na JNM e vão bloquear a 
transmissão do SN para o músculo estriado 
esquelético, facilitando a laringoscopia. 
 
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 Obs.: O midazolam, por ser cronotrópico e inotrópico 
negativo, detona a performance cardíaca, devendo ser 
utilizado apenas se for a única droga disponível no 
serviço (e
saiba que você deve ter cristaloides e 
noradrenalina de resgate já preparados!), junto a 
avaliações acuradas do estado hemodinâmico. 
 
Hipnóticos 
Propofol 
(1-3mg/kg): é geralmente usado no 
cenário de pacientes 
hemodinamicamente estáveis. Já em 
paciente hipovolêmicos ou idosos, a 
dose é reduzida drasticamente: muitas 
vezes 0,5-1mg/kg é suficiente, apesar 
de o tempo de início se tornar maior 
devido ao débito cardíaco reduzido. 
Cetamina 
(1-2mg/kg): é cada vez mais usado em 
ambiente pré-hospitalar e em pacientes 
instáveis. O efeito habitual é a elevação 
da frequência cardíaca e variáveis, mas 
modestas, alteraçoes na pressão 
arterial. Aumenta secreções, podendo 
necessitar de aspiração ou pré-
medicação com antisialagogo, como 
atropina ou glicopirrolato, no pré-
operatório. 
Etomidato 
(0,3mg/kg): também tem efeitos 
hemodinâmicos muito limitados. Seu 
uso tem sido limitado pela preocupação 
de supressão adrenal e devido sua 
limitada disponibilidade em certos 
países. 
Tiopental 
(3-5mg/kg): tem o efeito mais rápido e 
pevisível, com menos instabilidade 
hemodinâmica que o propofol. No 
entanto, pode haver problemas com a 
disponibilidade e sequelas prejudiciais 
caso haja extravasamento ou injeção 
intra-arterial. 
Midazolam 
(0,1-0,2mg/kg): pode ser usado, 
apesar do tempo para o efeito ser muito 
prolongado. Esta droga é mais 
conveniente em pacientes que já estão 
obnubilados e requerem mais amnésia 
do que anestesia propriamente dita. 
 
Obs.: Em paciente em choques, uma dose muito modesta 
de hipnótico pode ser suficiente, pois essas drogas 
podem facilmente levar ao colapso circulatório e parada 
cardíaca. Medicações para ressuscitação cardiopulmonar 
devem estar prontamente disponíveis. 
 
Bloqueador Neuromuscular 
 Succinilcolina (1-2mg/kg) produz fasciculações, 
paralisia e excelentes condições de intubação no tempo 
de uma circulação (15-45 segundos). 
 Efeitos adversos: mialgia (mais comum), 
bradicardia, parada cardíaca induzida por 
hipercalemia, anafilaxia e desencadeamento de 
hipertermia maligna podem ocorrer. 
 Contraindicações: queimadura recente, lesão de 
medula espinhal ou história de distrofia muscular. 
 
 Rocurônio (0,9-1,6mg/kg), o relaxamento profundo 
é obtido em 45-60 segundos. 
 Desvantagem: ausência de fasciculações, assim 
outros métodos para assegurar paralisia laríngea 
adequada devem ser utilizados. 
 Efeitos adversos: anafilaxia continua sendo uma 
possibilidade, mas o risco de mialgia, hipercalemia 
e hipertermia maligna é evitado. 
 
 5. Posicionamento do paciente 
 Deve-se posicionar o paciente em decúbito dorsal 
com 30º de inclinação no dorso, em posição de 
“sniff” ou “farejador” (coxim na região occipital + 
hiperextensão do pescoço, se não houver 
contraindicação para tal). O objetivo é alinhar os 
eixos oral, laríngeo e faríngeo do paciente. 
 
 6. Posicionamento do tubo com confirmação 
1. Segurar o tubo com mão direita e laringoscópio 
com mão esquerda; 
2. Colocar o laringoscópio pela rima labial direita e 
deslocar a língua para esquerda; 
3. Tracionar o laringoscópio para cima e para frente, 
a aproximadamente 45º, posicionando-o na 
valécula (evitar movimento de báscula); 
4. Visualizar as cordas vocais (a intubação não pode 
ser realizada às cegas, devendo ser realizada sob 
visualização direta das cordas vocais); 
5. Introduzir tubo até que a borda proximal do cuff 
ultrapasse as cordas vocais. Parte distal do tubo 
deve estar a 5-7cm da carina (normalmente isso é 
a marca de 22cm em adultos); 
6. Retirar fio guia; 
7. Insuflar cuff com seringa de 6 a 10 ml de ar 
(20mmHg); 
8. Acoplar AMBU e insuflar, auscultando epigástrio, 
pulmão esquerdo e pulmão direito, 
respectivamente. 
 
 Manobra de Sellick: consiste em uma leve pressão 
ao nível da cartilagem cricoide, utilizando o polegar 
e indicador, para ocluir externamente o esôfago e 
impedir que o tubo passe pelo órgão. 
 Outra forma de confirmar o tubo é através da 
capnografia (de 3 a 6 curvas.). O capnógrafo indica 
uma boa intubação quando os níveis de PETCO2 
estão entre 35-45mmHg. Os valores vão variar com: 
tempo em apneia, metabolismo basal, febre, 
hipercatabolismo. A onda deve ser quadrada, 
diferentes formas podem indicar outras patologias 
pulmonares. 
 
 7. Pós-intubação 
 Fixação do tubo com esparadrapo ou acessórios 
próprios e realização de uma radiografia de tórax 
para verificar a posição do tubo ou evidenciar 
alguma complicação. 
 Além disso, deve-se lembrar de colocar o paciente 
em ventilação mecânica e se manter toda a 
monitorização: atenção a hipotensão, seja pelos 
efeitos das drogas usadas na indução ou após o 
início da ventilação mecânica, haja vista a 
diminuição do retorno venoso.