Intubação Orotraqueal

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INTRODUÇÃO: 
- É a colocação de uma cânula (tubo traqueal) na 
traqueia através da fenda glótica  forma não 
cirúrgica para obter uma via aérea permeável e 
protegida 
- Após instalada, permite conduto livre a 
passagem do ar e a aspiração das secreções de 
origem pulmonar, evitando que o conteúdo da 
orofaringe ou aquele regurgitado a partir do 
esôfago ganhe as vias aéreas inferiores 
INDICAÇÕES: 
 Proteção da via aérea 
 Obstrução da via aérea 
 Ventilação pressão positiva  quando o 
O2 é ofertado pelo ventilador (o O2 é 
ofertado por pressão) 
A respiração normal é por pressão 
negativa 
 Hipóxia  pO2 < 60 
 Coma 
 Choque  Glasgow < 8 
 Queimadura  lesão por inalação 
ESCALA DE GLASGOW: 
- Avalia o nível de consciência 
- É a escala mais aplicada por maior facilidade e 
maior rapidez 
- Referencia  9 
- Abaixo de 9  IOT 
MATERIAL: 
 Laringoscópio com jogo de lâminas 
(adulto , infantil ou para obeso) 
 Lâminas 
 Tubo traqueal de tamanhos diversos 
(tamanho provável, um tamanho maior e 
um menor) 
 Fio guia 
MATERIAL DE SEGURANÇA: 
 Fonte de oxigênio a 100% 
 Fonte de aspiração e cateter de aspiração 
traqueal 
 Bolsa de ventilação (AMBU ou bolsa-
reservatório com válvula unidirecional) 
 Máscaras e cânulas de diversos tamanhos 
 Luvas, máscaras e óculos (EPI) 
OBS: testar o material antes de iniciar a IOT, 
montar o laringoscópio antes do procedimento, 
testar o balonete injetando ar com a seringa 
antes 
 
ANATOMIA: 
- Deve ser visualizado cordas vocais, epiglote, 
aritenoides e esôfago  se não conseguir ver 
esse conjunto vai entubar o esôfago por 
aciedente 
 
 
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PREDITORES DE INTUBAÇÃO DIFÍCIL: 
 Intubação difícil prévia 
 Distancia interincisivos < 4 cm 
 
 Distância tireomentoniana < 6 cm 
 Distância esternomentoniana < 12cm 
 
 
 Extensão de cabeça/pescoço reduzida < 
30° 
 
 Classificação de mallampati 3 ou 4 
 Protusão mandibular 
 Circunferência do pescoço grande  
Pescoços curtos e com maior 
circunferência dificultam o alinhamento 
dos eixos por terem uma amplitude de 
movimento limitada. Sua avaliação 
geralmente é subjetiva à beira leito, mas 
estudos quantitativos encontraram valores 
>40cm de circunferência cervical 
associados à VAD. 
 Complacência do espaço submandibular 
pequena 
CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI: 
- As classes I e II tem um significado anatômico 
de uma língua pequena em relação a orofaringe, 
enquanto as classes III e IV são basicamente 
preditores de VAD (via aérea difícil) 
- Para realizar o teste, o paciente deve estar 
sentado, em posição neutra, com a boca em 
abertura máxima e com a língua com a maior 
protusão possível 
- A fonação é desencorajada porque pode 
levantar as raízes do palato mole e possibilitar a 
visualização de estruturas adicionais 
 Classe I – palato mole, fauce, úvula e 
pilares amigdalianos visíveis; 
 Classe II – palato mole, fauce e úvula 
visíveis; 
 Classe III – palato mole e base da úvula 
visíveis; 
 Classe IV – palato mole totalmente não 
visível 
 
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PROTUSÃO MANDIBULAR: 
- A avaliação da protusão mandibular é 
importante para certificar que existe mobilidade 
da articulação temporomandibular e que há 
possibilidade do deslocamento anterior da 
mandíbula durante laringoscopia 
- A inabilidade de realizar o teste da mordida do 
lábio superior parece predizer visões 
laringoscópicas ruins 
 
COMPLACÊNCIA DO ESPAÇO 
SUBMANDIBULAR: 
- A avaliação é feita pela palpação da região 
submentoniana e determina se o tamanho do 
espaço submandibular é suficiente para 
acomodar a língua durante laringoscopia 
- Nessa etapa da avaliação, a inspeção do 
pescoço também deve ser realizada 
- Mudanças na pigmentação da pele podem 
indicar que o paciente passou por radioterapia 
cervical prévia, o que pode levar a mudanças 
inflamatórias agudas com posterior fibrose e 
alterações anatômicas cicatriciais da região do 
pescoço 
- Cicatrizes de traqueostomia, principalmente se 
tiverem histórico de ventilação mecânica 
prolongada, podem levantar a suspeita de 
estenose traqueal ou estenose subglótica, sendo 
considerado nesse caso o uso de tubos 
endotraqueais de menor calibre 
- O grau de desvio e de mobilidade traqueal 
também devem ser avaliados. 
POSIÇÃO PARA INTUBAÇÃO: 
- Sniffing position 
- A posição do farejador consiste em elevar a 
cabeça e mantê-la elevada com o suporte de um 
coxim 
- A técnica descrita corresponde à flexão do 
pescoço na sua base, ou seja, junto com a parte 
superior da coluna dorsal e a hiperextensão da 
cabeça, na altura da articulação atlanto-occipital 
- Em geral, o posicionamento ideal é alcançado 
quando os meatos acústicos externos se 
encontram no mesmo plano horizontal da fúrcula 
esternal 
 
TÉCNICA DE INTUBAÇÃO 
OROTRAQUEAL 
1. Posicionamento do paciente (hiperextensão 
cervical, preferencialmente com colocação de 
coxim sob o músculo trapézio, para 
alinhamento dos eixos oral, laríngeo e 
faríngeo). 
2. Seleção da cânula (7,5 a 8 para mulheres, 8 a 
9 para homens) e teste do cuff. 
3. Introdução lenta do laringoscópio com a mão 
esquerda e deslocamento da língua para a 
esquerda até visualização da epiglote (Figura 
1). 
4. Posicionamento da lâmina do laringoscópio 
na valécula. 
5. Elevação da valécula com o laringoscópio até 
visualização das cordas vocais (Figura 3). 
6. Introdução do tubo orotraqueal. 
 
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7. Insuflação do cuff. 
8. Checagem da IOT: ausculta durante 
ventilação com dispositivo bolsa-valva. 
Realizar a ausculta no estômago, bases 
pulmonares esquerda e direita e ápices. 
 
- O laringoscópio deve ser segurado com a mão 
esquerda e o tubo com a mão direita 
- 30 segundos/tentativa 
- Realizar no máximo 2 tentativas 
DROGAS PARA INTUBAÇÃO 
OROTRAQUEAL: 
 
 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO 
(SRI): 
- Para assegurar uma via aérea em um paciente 
instável, usa-se a sequência rápida de intubação 
- Consiste em usar um sedativo de ação rápida, 
analgesia e um agente bloqueador 
neuromuscular para criar condições que 
permitam um rápido controle das vias aéreas 
- A SRI pressupõe que os pacientes estão em 
risco broncoaspiração de conteúdo gástrico e 
incorpora medicações e técnicas que minimizem 
esses riscos 
7 P’S: 
1. PREPARAÇÃO: 
- Checar sinais que indiquem intubação difícil 
- Fazer um plano de intubação incluindo um vias 
alternativas de assegurar a via aérea 
- Reunir equipamentos e medicações 
2. PRÉ-OXIGENAÇÃO: 
- Recomenda-se que todo paciente que necessite 
de intubação endotraqueal receba oxigênio em 
alto fluxo imediatamente 
- Adm de oxigênio a 100% sob máscara bem 
adaptada, com fluxo de 100ml/lg/min (volume 
corrente cerca de 10ml/kg) por um período de 3-5 
min 
- Objetivo  realizar troca de nitrogênio pulmonar 
por oxigênio pulmonar, aumentando a sua 
reserva e diminuindo o risco de hipóxia 
3. PRÉ-TRATAMENTO: 
- Dependendo das circunstâncias clínicas pode-
se usar medicações antes da indução como: 
atropina (casos de bradicardia), noradrenalina e 
dopamina (casos de choque). Fentanil 3 mcg/kg 
peso magro (peso total + 30% do excesso de 
peso) e/ou lidocaína 
4. INDUÇÃO: 
- Diferentes tipos de indução são usadas 
dependendo das circunstâncias clínicas, abaixo 
 
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segue os medicamentos com sua posologia, 
contraindicações e vantagens: 
 Midazolam: dose 0,2 a 0,3 m/kg. 
Contraindicação: depressão miocárdica 
dose dependente resultando em 
hipotensão. Vantagem: um potente 
amnésico 
 Propofol: dose 1,5 a 3 mg/kg, não há 
contraindicação absoluta, porém produz 
hipotensão dose dependente. Vantagem: 
broncodilatação 
 Etomidato: dose 0,3 mg/kg, 
contraindicação: suprimir a produção 
adrenal de cortisol. Vantagem: excelentesedação com pouca hipotensão 
 Quetamina: dose de 1,5 mg/kg. 
Contraindicação: é controverso o uso em 
pacientes com elevada pressão 
intracraniana e hipertensão arterial. 
Vantagem: estimula a liberação de 
catecolaminas e faz broncodilatação 
5. BLOQUEIO NEUROMUSCULAR: 
- Os bloqueadores musculares são divididos de 
acordo com seu mecanismo de ação em 
despolarizante e não despolarizante 
- O único agente despolarizante na prática clínica 
é a succinilcolina e é a 1ª escolha de bloqueador 
neuromuscular na prática da emergência clínica 
pela sua superioridade em relação aos 
bloqueadores não despolarizantes 
- Na SRI a dose de succinilcolina e de 1,5 mg/kg 
endovenosa, com a paralisia ocorrendo em 45 a 
60 segundos após sua injeção EV, possui uma 
duração aproximada de 6 a 10 minutos 
- A succinilcolina possui 2 contraindicações 
absolutas: história pessoal e familiar de 
hipertermia maligna e pacientes com alto risco de 
desenvolver hipercalemia 
- É recomendado o uso de agentes bloqueadores 
musculares não despolarizantes no lugar da 
succinilcolina nos seguintes casos: 
 Hipercalemia (sugere-se checar 
alterações características no 
eletrocardiograma) 
 História pessoal de disfunção renal 
 História pessoal e familiar de hipertermia 
maligna 
 Doenças neuromusculares envolvendo 
denervação (lembrar que a succinilcolina 
é segura na miastenia gravis) 
 Distrofia muscular 
 AVC com mais de 72 horas de evolução 
 Queimadura com mais de 72 horas de 
evolução 
 Rabdomiólise 
6. POSICIONAMENTO: 
- Posição de ‘cheirador’ com coxim suboccipital 
de modo a alinhar o meato acústico com o 
esterno do paciente. Extensão do pescoço 
7. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
PROPRIAMENTE DITA 
 
8. CONFIRMAR O POSICIONAMENTO DO 
TUBO: 
- Na prática da emergência brasileira a 
confirmação do correto posicionamento do tubo 
endotraqueal é feito através da ausculta dos 
campos pulmonares e do estômago 
- Orienta-se iniciar com a ausculta do epigástrio, 
caso positiva sabe-se do mau posicionamento do 
tubo, caso negativa, é feita a ausculta dos 
campos pulmonares buscando uma simetria entre 
os dois lados 
- Se disponível, checa-se o posicionamento 
correto do tubo através da aferição de CO2 
excretado (capnografia) 
- Realizar um RX de tórax para determinar se 
houve intubação seletiva para o brônquio fonte 
direito 
9. CUIDADOS PÓS INTUBAÇÃO: 
- O tubo deve ser fixado, um RX de tórax pós IOT 
deve ser realizado na busca de complicações e a 
ventilação mecânica deve ser ajustada 
- Medicamentos usados para SRI são 
normalmente de curta ação, assim deve-se 
assegurar sedação de longo prazo, analgesia e 
eventualmente paralisia se necessário 
 
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TAMANHO DO TUBO: 
 
COMPLICAÇÕES 
SECUNDÁRIA À TÉCNICA DE 
LARINGOSCOPIA: 
 Demora na intubação e regurgitação com 
broncoaspiração 
 Fratura de dentes 
 Edema 
 Sangramento da mucosa 
 Lesão da estrutura glótica 
 Corte dos lábios e língua 
 Lesão cervical secundária 
 Traumatismo raquimedular presente 
 Aumento da pressão intracraniana e intra-
ocular 
 Arritmias cardíacas 
 Isquemia miocárdica 
RELACIONADAS AO TUBO 
OROTRAQUEAL: 
 Lesão do aparelho fonador 
 Rouquidão pós-operatória 
 Dor na garganta 
 Lesão traqueal 
 Infecção pulmonar 
 Atelectasia 
 Intubação seletiva 
ATENÇÃO: 
- Paciente de estômago cheio  regurgitação, 
aspiração, pneumonite aspirativa