CIRURGIA ONCOLÓGICA

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Mariana Felipe de Almeida - Medicina – Cirurgia Oncológica – 7º semestre 
 
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 Cirurgia Oncológica 
Introdução: 
▪ Importante problema de saúde pública à medida que temos pessoas economicamente ativas que por 
algum motivo deixam de exercer suas atividades para cuidar de um problema de saúde. Deixamos de ter 
a população produzindo. 
✓ Repercussões econômicas: família e sociedade 
✓ Estágio da doença  Quando pegamos um paciente com câncer avançado acaba mudando muito ao 
comparar com pacientes que fazem uma cirurgia (ex: câncer de tireoide) e com 15 dias já tem alta. 
✓ Incidência crescente (2001 – 305.000 casos novos; 117.000 óbitos – INCA) / (2012 – 2012 518.000 casos 
novos)  muitas lesões estão sendo diagnosticadas de forma inicial e isso aumenta a incidência. 
o Utilização de regras de normatização  paciente em estagio 1 é igual em qualquer lugar do mundo e 
a conduta será a mesma. Fazemos o estadiamento para saber como será a condução desse paciente. É 
padronizado. 
o Visão multidisciplinar  principalmente oncologia cirúrgica – não andamos só  mínimo é um 
oncologista clínico. 
o Oncologia → medicina do câncer → trata o paciente clinicamente e de forma cirúrgica. A oncologia 
cirúrgica vai tratar os tumores sólidos (não tem como tirar um linfoma, por exemplo); 
o Cirurgião oncológico → não só oferece cura, mas também oferece conforto ao paciente (melhora do 
estilo de vida do paciente – o que ele não conseguiria fazer caso ele não tivesse a cirurgia, passaria a 
fazer). 
✓ Ginecologia (principal área de atuação do oncologista cirúrgico), gastroenterologia, urologia, etc 
✓ Cânceres sólidos 
✓ Cura x paliação 
o Avaliação do paciente com câncer: 
Temos algumas classificações em cirurgia oncológica e essas duas classificações são as mais usadas. 
✓ Perfomance status (OS): 
▪ Karnofsky (AJCC) → Classificação de performance/status do paciente. 0 quanto de atividade o paciente 
consegue fazer. O paciente é classificado de 100 a 0. 100 sendo o paciente sem limitação/maior nível de 
atividade e 0 o paciente morto. 
▪ Easterno cooperative Oncology Group (ECOG)  ECOG começa em zero  paciente normal/sem 
limitação, ECOG 1 paciente com pouca limitação, ECOG 2 paciente com menos de 50% de limitação, ECOG 
3 paciente com mais de 50% de limitação, ECOG 4 paciente acamado e ECOG 5 paciente moribundo. Hoje 
usamos mais esse. 
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Qual o objetivo de classificar o paciente de acordo com a performance? Muitas vezes pegamos um 
paciente limítrofes. Por exemplo: um paciente que tem uma lesão no pâncreas (cabeça de pâncreas com 
acometimento de -180º de artéria mesentérica superior) se a pessoa tem 40 anos, corremos atrás dele 
para resgatar. Mas se o paciente tem 70 anos, não tem mais atividade, já vamos para uma linha de 
conforto. Um paciente ativo, que tem suas atividades, tendemos a ser mais agressivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Seguimento: 
✓ Intervalo: vai depender do tipo de câncer, da agressividade e de uma forma geral, vamos acompanhar 
a cada seis meses nos primeiros 3 anos; 
✓ Do terceiro ao quinto de forma anual; 
Princípios do Estadiamento: 
▪ Sistema TNM (1943 – 1925): Tumor, linfonodo e metástase 
Regras gerais: 
Isso classificamos câncer por câncer. 
✓ T: extensão do tumor primário → grau de invasão. Ex: em víscera oca usamos em acometimento de 
parede e no fígado por número de lesões. 
✓ N: ausência ou presença e extensão das metástases em linfonodos. Será normalmente em termos 
numéricos. 3 a 6 linfonodos, mais que 7 linfonodos, a depender da víscera acometida. 
✓ M: ausência ou presença de metástase a distância; 
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✓ Números: t0, t1, N0, N1, etc 
✓ Pode ser ainda subdividido se houver necessidade (T1a ou T1b) 
✓ CA In situ: estádio 0 / metástase estagio IV 
Câncer de estômago – TNM: 
Ao lado vemos como acontece a 
classificação do T em víscera oca. 
Vemos a camada mucosa, muscular 
própria, muscular da mucosa e 
serosa. Em termos de 
acometimento/extensão de parede. 
Ex de vísceras ocas: estômago, colón, 
intestino delgado. 
Já se tratando do fígado, por 
exemplo, classificamos 
numericamente, por ser considerado 
uma víscera maciça. 
Depois que classificamos T,N,M juntamos cada letrinha e fazemos o estagiamento. É um jogo de letras 
(olhar abaixo). 
 
Em geral, o nível de tratamento será pelo TN. 
 
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Princípios do estadiamento: 
Regras gerais: 
✓ Classificação pré-operatória e pós-operatória: 
A classificação pré-operatória é feita com exames de imagem. Se estivermos com uma lesão no colo, e na 
tomografia vemos 3 linfonodos aumentados. Fazemos a colectomia com linfadenectomia e mandamos a 
peça para anatomia patológica. Para câncer de colo ser uma linfadenectomia bem realizada, temos que 
mandar no mínimo 12 linfonodos e não precisamos fazer uma quimioterapia por não ter feito uma 
linfadenectomia correta. Tinha 3 na tomografia, fizemos a cirurgia e mandamos a peça para a anatomia 
patológica. Nessa anatomia, veio um linfonodo apenas de 3 acometidos. Mudamos a classificação. Se 
tivesse vindo 12 acometidos, mudaríamos de novo o estadiamento. Logo, a classificação pré-operatória é 
imaginológica por exames de imagem e a melhor é a pós-operatória pois estamos com a peça que será 
avaliada com biopsia. 
Se pegarmos o paciente com câncer de pâncreas (acometimento de até 180º) iremos optar pelo 
tratamento cirúrgico ou clínico? Na dúvida de acometimento, sempre iremos levar o benefício da dúvida. 
Exemplo melhor: Se estivermos com um câncer de pâncreas e uma lesão de 0,5 cm hipovascular hepática 
e todas as vezes que temos câncer de pâncreas metastático, ele não será cirúrgico, iremos oferecer 
conforto. Mas esse paciente é um paciente de 40 anos com essa lesão ressecável, sem acometimento de 
mesentérica e essa lesão no fígado de 0,5 cm (lesão indeterminada ao método). Trataremos essa lesão 
como uma metástase? Deve ser, mas não sabemos por ser muito pequena. Iremos operar ao invés de 
oferecer conforto. Paciente com performance excelente e nisso podemos estar oferecendo a cura. 
A lesão hipovascular no fígado geralmente é metastática. E a principal causa de lesão no fígado é 
metastática. Mas, precisamos usar o benefício da dúvida. Só não podemos perder o paciente curativo (ser 
uma dúvida e acabar perdendo). 
✓ Agrupamento em estádios: avalia e seleciona terapêutica (na dúvida, escolhe-se o estádio inferior): 
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✓ Cânceres múltiplos: mais de uma lesão → maior 
categoria de T e multiplicidade entre parênteses Ex. 
t2 (m). 
- Tireoide, nefroblastoma, neuroblastoma e fígado  
Se tivermos uma lesão em tireoide e outra em fígado 
(dois tumores primários), iremos classificar com o 
maior T e vamos colocar a multiplicidade do lado. 
Aparecendo o m do lado, indica a presença de tumores 
múltiplos e o maior T em relação a uma das duas 
lesões. 
✓ Muda completamente de órgão solido para vísceras ocas, ocas geralmente analisa invasão de parede, 
e órgão sólido o tamanho, quantidade e comprometimento vascular. 
✓ Tumores sincrônicos: aqueles que não podem ser considerados metástases, invasão ou recorrência do 
primeiro, tendo como intervalo entre o diagnóstico do segundo tumor primário menor que seis meses. 
Não é metástase → são duas lesões que vieram juntas nos primeiros 6 meses mas não são da mesma 
origem. 
Se uma pessoa descobriu um câncer de colón e em seguida um câncer de fígado (nesse intervalo de 6 
meses) é metástase por ser da mesma origem. 
✓ Metacrônicos: são independentes que se desenvolvem em indivíduos nos quais se afastou a presença 
de lesão sincrônica. Um tumor que apareceudepois de tempo, por exemplo, que voltou em 1 ano ou 10 
anos (mais de 6 meses). 
Depois que tiramos a peça, mandamos para a biopsia e ele vai dizer: essa é uma lesão bem diferenciada, 
moderadamente diferenciada, pouco diferenciada e indiferenciada (G1 a G4). É o grau de diferenciação. 
Quanto maior o G, pior a lesão. Se temos uma lesão bem diferenciada, provavelmente temos uma 
quimioterapia pois é uma lesão que formou bem. Quando ela é indiferenciada, não parece com nada. E 
as terapias adjuvantes que fazemos para essas lesões, geralmente não conseguem chegar pois as células 
são tão diferentes que ela não reconhece. 
 
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Temos também uma classificação cirúrgica e de peça. É a classificação R. Ex: temos uma lesão do pâncreas 
que tem invasão da veia mesentérica. Se tirarmos essa lesão de pâncreas e deixar a veia sem mexer, 
deixamos a cirurgia com R2 (lesão macroscópica visível). Se não deixarmos nada visível, será uma 
ressecção R0 macroscopicamente. Quando fica uma margem de veia acometida microscopicamente será 
classificada como R1. Então, essa classificação de R0 a R2 é basicamente cirúrgica. Depois que sai a peça 
confirmamos, mas de uma forma geral, é bastante cirúrgica. Ex: essa ressecção foi R2 manda o paciente 
para adjuvância. 
Princípios da cirurgia oncológica: 
o Não é só curar, mas oferecer também paliação (conforto). 
Imaginando um câncer de cabeça de pâncreas invadindo 1ª porção de duodeno e antro gástrico. Que ela 
não sai. O paciente não consegue comer e só faz vomitar. Qual a ideia na cirurgia oncológica? Conforto. 
Fazemos um by-pass e em vez de começar o intestino no duodeno, pegamos jejuno e costura no 
estômago. Fazemos uma gastro-jejuno-anastomose. Isso é um by-pass da lesão. Se a lesão for cirúrgica e 
curativa, fazemos a duodenopancreatectomia. Ambas cirurgias são cirurgias oncológicas. 
✓ Caráter paliativo (ressecção pacial, by pass, derivação) X Curativo (margens, linfonodos). 
✓ Cirurgia radical → oferece a cura e se estende pouco além da lesão. 
✓ Linfadenectomia: Cirurgia D1 (cadeias primárias removidas), D2 (cadeias secundárias-radical), D3 
(cadeiras terciárias) – segurança. São muito utilizadas em câncer de estômago. É o número de cadeias 
ressecadas junto com a lesão. Se tirar menos do que deve, o paciente vai para adjuvância pois fizemos 
uma cirurgia inadequada e se tirarmos adequado, vamos tratar de acordo com o número de linfonodos 
acometidos. E se tirarmos mais, as vezes é iatrogênico que são as ressecções radicais. Retirar mais só é 
bom quando não aumentamos morbidade, tempo cirúrgico e diminuímos sobrevida. 
Além disso na cirurgia oncológica existe um artificio que é usar o líquido peritoneal para citologia oncótica. 
✓ Líquido peritoneal → Jogamos soro fisiológico dentro da cavidade, lava com 
o soro, aspira e manda para citologia oncótica (pré-operatório). Se aquele 
líquido peritoneal vem positivo, já estadiamos como carcinomatose. 
- 500 ml de SF 0,9% 
- Falso positivo: células mesoteliais  não é algo que usamos tanto pois 
existem os falsos positivos e se estadiarmos para mais, podemos perder um 
paciente curativo. Ele nortea em lesões muito borderline, que estamos vendo 
que aquela lesão é muito avançada. 
Em cirurgias oncológicas, se temos o benefício da dúvida, iremos estagiar para menos. 
✓ Operação curativa (Ro): macroscopicamente e microscopicamente sem lesão. 
✓ R1: microscopicamente comprometida 
✓ R2: macroscopicamente comprometida 
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No fígado, por exemplo, terminamos a cirurgia, faz USG intra-
operatório e marcamos com um fio e mandamos para biopsia, 
anatomia de congelação. 
Se ele disser que tem alguma margem acometida, vamos lá na 
própria cirurgia e entramos mais um pouco. Se não tem, 
terminamos a cirurgia. O ideal é sempre sair da cirurgia em R0. 
 
 
 
✓ Exame de congelação de margens (marcar) → se muda conduta tem que fazer, se não muda não faz 
porque só está onerando o paciente. 
✓ Clipamente de estruturas -RT. 
✓ Videolaparoscopia (usa sempre, salvo limitações, penumopata ou cardiopata grave) 
✓ Aberta 
✓ Robótica 
São mudanças de plataforma apenas. O ideal é a videolaparoscopia, a não ser que não tenha jeito. 
Se tiver muitas lesões, fazemos a cirurgia aberta. 
Tratamento medicamentoso: 
✓ Taxa de crescimento celular – QT – quimioterapia  será norteada a depender do câncer que 
estaremos tratando. 
o Qt/RT neoadjuvante: diminuir tumor e permitir cirurgia mais adequada. É realizada pré-operatória. 
Permite que possamos fazer a cirurgia com uma lesão menor. Em tumores de reto, por exemplo, se não 
fizermos antes a quimioterapia para regredir, o risco de uma colostomia definitiva é grande. 
o QT adjuvante: pós cirúrgica, intenção curativa ou paliativa → eliminar pequenas lesões e células. 
- Intenção curativa, tempo determinado; 
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- Canceres > ou = t3 ou doença linfonodal; 
o QT para progressão de doença – PS e sintomatologia → Fazer quimioterapia para estabelecer conforto 
ao paciente, evitar dor, evitar que a lesão se estenda para outras doenças. 
o Toxidade: dose dependente/ mudança de droga. Muitas vezes o paciente deixa de usar a melhor 
quimioterapia para usar uma mais inferior por toxicidade – devido a esses efeitos colaterais. Existem 
pacientes que fazem mão-pé-boca, neuropatia muito significativa. Deve ser usado o que o paciente tolera. 
Referências: