PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA

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Cirurgia - Prof. Vitor 
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA 
Cerca de 90% dos pacientes oncológicos vão 
precisar de alguma intervenção cirúrgica em algum 
momento (nem que seja uma simples biópsia até 
uma cirurgia radical curativa ou paliativa). 
São divididas didaticamente em 3 grandes grupos: 
preventiva, diagnóstica e terapêutica. 
PREVENTIVAS 
Cirurgias feitas para prevenir o aparecimento do 
câncer. 
Podem ser utilizadas nas seguintes situações: 
● Conização do colo uterino (feitas em 
pacientes com displasia de alto grau, com 
carcinoma in situ). 
● Colectomia na PAF (polipose adenomatosa 
familiar). Quando você tem o diagnóstico 
genético desse paciente, você espera ele 
chegar ao final da puberdade, com cerca de 
18 anos de idade, e faz a cirurgia, pois 
sabe-se que 100% dos pacientes irão 
evoluir para câncer de intestino. 
● Esôfago de Barrett. Lesão pré-maligna, 
com metaplasia intestinal. 
● História familiar positiva para BRCA1 e 2 
(caso da Angelina Jolie). 
● Leucoplasia de cavidade oral (manchas 
brancas na mucosa que são lesões 
pré-malignas). 
No mundo ideal, deveria fazer mais cirurgias 
preventivas do que curativa, mas não é o que 
acontece devido a ineficácia do sistema preventivo 
de saúde. 
DIAGNÓSTICAS 
Caracterizadas pelas biópsias e para 
estadiamento. 
As biópsias podem ser excisionais ou incisionais. A 
diferença entre biópsia excisional e incisional é que 
na excisional retira-se a totalidade da lesão sem 
me preocupar com margem. Se tenho certeza 
diagnóstica, como um tumor de pele (melanoma), 
retira-se com margem, mas não necessariamente 
é preciso em todos os casos retirar a lesão com 
margem oncológica A biópsia incisional retira parte 
da lesão, sendo que a parte mais importante da 
biópsia incisional é levar junto tecido saudável. É 
necessário pegar parte da lesão e parte do tecido 
saudável pois o patologista necessita ver a 
transição entre o tecido saudável e a lesão 
 
PAAF (punção aspirativa por agulha fina) ​é uma 
biópsia citológica. Um esfregaço de células não é 
um diagnóstico anatomopatológico, mas sim 
citológico. 
Core biopsy - Trucut. É uma macro biópsia, não 
uma biópsia citológica (agulha mais grossa do que 
na PAAF). 
Congelações​. Muito comum fazer no 
intraoperatório em tumores de ovário, por exemplo, 
nas quais o paciente tem um ovário aumentado, 
tira-se o ovário e envia para análise durante o intra 
operatório, e, uma vez diagnosticado pelo 
patologista como câncer, complementa-se a 
cirurgia oncológica, fazendo histerectomia, 
linfadenectomias. Não são feitas de rotina, 
geralmente as congelações são feitas em centros 
de referência 
Estadiamento​: laparotomia para avaliação de 
tumor ovariano (biópsia de congelamento); 
laparoscopia para neoplasia gástrica (para ter 
certeza que o paciente não possui uma doença 
espalhada, como uma carcinomatose, e pode ser 
submetido aos ciclos de quimioterapia). 
É necessário entender que muitas cirurgias 
oncológicas não possuem fins terapêuticos, como 
a linfadenectomia axilar no câncer de mama, em 
que o procedimento da linfadenectomia não altera 
sobrevida, mas sim serve para estadiamento, por 
isso não é terapêutica 
Retirar todo o tumor atualmente é controverso, 
porque agentes quimioterápicos podem melhorar 
mais a sobrevida do que cirurgia. 
TERAPÊUTICAS 
Conceitos: tipos de disseminação, operabilidade e 
ressecabilidade, conhecer o estadio das doenças. 
Disseminação 
Continuidade​: do órgão (tumor de esôfago que 
invade a cárdia e o fundo gástrico; tumor de reto 
que invadiu sigmóide). 
Contiguidade​: tumor que invade estruturas 
adjacentes (tumor de reto que invade vagina; 
tumor de sigmóide que invade ovário e trompa do 
lado esquerdo). Requer ressecção em bloco. 
Hematogênica​: célula tumoral tem mais chances 
de se implantar onde o fluxo sanguíneo é mais 
lento, de acordo com o caminho anatômico 
percorrido. Então se cai no sistema cava (como 
num sarcoma de coxa ou num tumor renal), a 
metástase é no pulmão (onde há troca de sangue 
arterial para venoso com redução do fluxo). Já no 
câncer de cólon, a célula tumoral vai para o 
sistema porta, originando metástase no fígado. 
Então a disseminação hematogênica é anatômica. 
*como explicamos um tumor de reto que origina as 
chamadas skip-metástases (para pulmão por 
exemplo)? 
A veia retal superior vai virar a mesentérica 
inferior. As veias retais média e inferior vão 
drenar para ilíacas. Isso que justifica que 
tumores de reto alto com facilidade 
produzam metástases que se disseminam 
pelo sangue lá no fígado. Essas células 
têm muita chance de ir embora pela via 
retal superior, que vira mesentérica inferior, 
que faz parte do sistema porta, que vai 
parar dentro do fígado. Já tumores de reto 
baixo, canal anal, períneo drenam para 
sistema ilíaco e metástases desses casos 
estarão em outro ambiente, o leito alvéolo 
capilar nos pulmões . Acompanhe o 
caminho e veja que faz sentido: A célula 
tumoral foi da veia retal média ou retal 
inferior para ilíaca interna, caiu na veia 
ilíaca comum, foi para veia cava inferior, 
subiu e entrou no átrio direito, passou para 
ventrículo direito e saiu pelas artérias 
pulmonares que foram para os pulmões e lá 
essa artéria se capilariza e ali que a 
metástase ocorre, na rede capilar. 
Linfática​: alguns tumores recebem benefício da 
linfadenectomia, mas não são todos. Um sítio 
tumoral que é bem conhecido e protocolado é o do 
tumor gástrico, porém já no câncer de mama, 
melanoma, ovário, podem existir outros 
tratamentos melhores. 
Por implantes: usada na carcinomatose peritoneal 
Operabilidade e ressecabilidade 
Operabilidade: referentes ao paciente (aguentar ou 
não a cirurgia) 
Ressecabilidade: referentes ao tumor. 
Estadiamento 
É o primeiro passo no paciente oncológico para 
planejamento terapêutico e cirúrgico. Por exemplo, 
tumor de reto, em estágios iniciais, é encaminhado 
direto para a cirurgia, mas em estágios 
intermediários se faz primeiro radioterapia para 
posterior cirurgia. 
Os exames de estadiamento tem haver com o tipo 
de características que esse tumor tem, por 
exemplo um tumor de cólon, eu sei que pode 
disseminar-se para fígado e pulmão, então preciso 
de uma TC de abdome e tórax. 
Um sarcoma de coxa irá fazer disseminação 
apenas de pulmão, de forma eu TC de abdômen 
não é necessária. Pode até se pedir um US para 
confirmar ou descartar dúvidas, mas via de regra 
apenas uma TC de tórax é suficiente. 
Levar em conta: história clínica, exame físico, 
exames complementares e anatomopatológico. 
TNM (tamanho, linfonodos e metástase) possui 
importância prognóstica e de padronização. As 
letras c, s, p, y e algumas outras são associadas 
ao TNM para apontar onde foi feito o 
estadiamento, de modo que o “c” é de um 
estadiamento clínico, “s” cirúrgico (o que foi visto 
durante cirurgia), “p” é patológico e o “y” é o 
estadiamento pós neoadjuvância. 
OBJETIVOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA 
● curativas 
● aumento de sobrevida 
● paliativas 
Cirurgia radical: Ressecção do tumor primário 
com margens adequadas com linfadenectomia 
locorregional, quando indicado. 
Cirurgia radical ampliada: ressecção em bloco de 
estruturas adjacentes comprometidas. 
De acordo coma visão do cirurgião, a cirurgia 
pode ser classificada em: 
R0: acredita que não deixou doença. ​R1: 
risco de doença microscópica. R2: risco de doença 
macroscópica. 
Tripé do tratamento oncológico: ​cirurgia, quimio 
e radio. A maioria necessita de pelo menos 2 em 
algum momento. 
Nada cura mais que uma cirurgia oncológica bem 
realizada. O cirurgião oncológico ainda é o 
principal fator prognóstico do paciente. É 
comprovado melhores resultados quando operados 
em centros oncológicos ou por especialista. 
Cuidados no intraoperatório: 
● cuidados na disseminação na ferida 
cirúrgica. 
● cirurgia centrípeta (tudo que vai “grudando”, 
sai junto, mexendo o menos possível no 
tumor) 
● ligadura precoce dos vasos na certeza de 
tumor ressecável. 
● evitar manipulação do tumor (por risco de 
ruptura tumoral, que pode acarretar 
implante tumoral com maior risco) 
● lavagem do leito cirúrgico após ressecção 
● troca de luva após a parte de ressecção. 
Cirurgias paliativas: aliviar a dor, obstrução 
maligna, tumores sangrantes, citorredução, 
higiênica.