Neoplasia maligna de ovário

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NEOPLASIA DE OVÁRIO 
ANATOMIA E HISTOLOGIA DOS OVÁRIOS 
A. Anatomia 
Anatomicamente, o ovário consiste em três regiões: 
− Córtex: camada externa que contém o epitélio germinal que origina os folículos. É nesta região que 
encontramos os folículos ovarianos em diferentes estágios de desenvolvimento; 
− Medula: camada central constituída por estroma de tecido conjuntivo frouxo com maior número de fibras 
elásticas, algumas fibras musculares lisas, além de considerável quantidade de vasos espiralados 
(principalmente veias), o que confere a esta camada um aspecto cavernoso; 
− Hilo (rete ovarii): região da zona de união do ovário ao mesovário, através da qual se inserem as fibras nervosas 
e os vasos sanguíneos. O mesovário corresponde a um folheto duplo de peritônio que envolve os ovários por 
onde transitam os vasos e nervos ovarianos. 
 
B. Vascularização 
− Arterial: artérias ovarianas, ramos da aorta abdominal (transitam pelos ligamentos infundíbulo-pélvicos e 
chegam aos ovários pelo mesovário) e pelos ramos ovarianos da artéria uterina. 
− Venosa: se faz pelo plexo pampiniforme que drena para as veias gonadais (ovarianas) e daí para a veia cava 
inferior, à direita, e veia renal, à esquerda. 
− Os linfáticos partem do mesênquima pelo hilo e acompanham a vascularização arterial para atingir os 
linfonodos aórticos e pré-aórticos. 
 
C. Embriologia e Histologia 
O ovário se encontra funcionalmente dividido em dois compartimentos que interagem entre si nas diversas etapas da 
maturação folicular: 
− Intersticial: formado por células do estroma e da teca externa; 
− Folicular: contém o oócito, as células da granulosa e as células da teca interna. 
De acordo com sua organização estrutural, definem-se cinco fases de desenvolvimento folicular: 
− Folículos primordiais; 
− Folículos primários; 
− Folículos secundários; 
− Folículos terciários; 
− Folículos de Graff (folículo pré-ovulatório). 
 
FISIOLOGIA 
Os ovários são órgãos complexos, responsáveis pela gametogênese e produção hormonal cíclica fundamental para 
manutenção da função reprodutiva. Além disso, os hormônios ovarianos exercem importantes funções no aparelho 
reprodutor feminino, assim como em outros órgãos: o coração, cérebro e tecido ósseo. A sequência de eventos que 
culmina com a liberação de apenas um oócito maduro, formação do corpo lúteo e posterior luteólise – se não houver 
gravidez – pressupõe o crescimento e regeneração de estruturas intraovarianas, o que parece tornar os ovários 
suscetíveis a inúmeras alterações estruturais e funcionais. 
É dividida entre doenças benignas de ovário e doenças malignas de ovário. 
 
NEOPLASIA DE OVÁRIO 
A. Epidemiologia 
− No brasil: 
o Representa 2% de todos os canceres 
o 8 causa de morte por câncer nas mulheres 
− Câncer de ovário: 
o 25% das malignidades do trato genital feminino 
o Alta mortalidade (devido ao diagnostico tardio - cerca de ¾ dos tipos de CA de ovário apresentam-se 
em estágio avançado no momento do diagnóstico) 
o Faixa etária dos carcinomas epiteliais ovarianos (tipo mais comum): 
▪ 40-65 anos; 
o Raça/etnia: 
▪ É mais frequente em brancos 
o Risco e ambiente: 
▪ Desenvolvimento durante a vida: 1,4% 
▪ Mais comum em países industrializados 
 
B. Fatores de risco: 
− Histórico familiar: 
o É o fator de risco mais importante para o desenvolvimento do câncer de ovário. 
o Eleva de 3 a 4 vezes o risco. 
− Fatores genéticos: 
o Na presença de síndromes hereditárias, o risco de desenvolver um câncer de ovário pode chegar a 
50% ao longo da vida. Identificam-se três padrões distintos de hereditariedade: 
▪ Câncer ovariano isolado 
▪ Sindrome do câncer de mama-ovário hereditária 
▪ Sindrome do ovário-cólon 
− Idade: 
o A incidência aumenta com a idade 
o A incidência máxima de câncer epitelial ovariano invasivo se dá em torno dos 60 anos. Quando são 
considerados todos os tipos histológicos, a incidência máxima encontra-se entre os 60 e 65 anos. 
− Menarca precoce e menopausa tardia 
− Paridade: 
o Maior incidência em nulíparas – aumento de 30% a 60% 
o Quanto maior a paridade, menor o risco. 
− Raça: 
o Mais comum na raça branca do que na negra 
− Uso de indutores da ovulação: 
− Fatores ambientais: 
o Paises industrializados (aumentam em 2x o risco) 
o A exposição ao asbesto/carbonato de cálcio (talco) na genitália externa tem sido referenciada como 
fator de risco. No entanto, esta relação é controversa e apresenta resultados conflitantes na literatura. 
− Fatores nutricionais: 
o Dietas ricas em gordura saturada (aumento 1,5x do risco) 
− Endometriose 
− Tabagismo 
− Obesidade: 
o IMC > ou = 30kg/m2 
 
C. Fatores de proteção 
− Amamentação (inibição da função ovariana) 
− Uso de contraceptivos orais (reduz em 50%) 
− Ooforectomia profilática 
− Laqueadura tubária (reduz em 30%) 
 
D. Etiopatogenia 
A etiopatogenia dos tumores epiteliais do ovário permanece desconhecida. A rotina ovulatória por meio de 
traumatismos repetidos no ovário, foi apontada como causa de inclusões epiteliais. A transformação para malignidade 
seria favorecida por fatores genéticos, ambiente hormonal, exposição a carcinógenos, entre outros fatores. 
E. Classificação dos tumores ovarianos 
 
 
Tumores epiteliais: 
− Dos cânceres epiteliais, o tipo histológico seroso é o mais frequente e responde por 75% dos casos. Os tipos 
menos comuns incluem o carcinoma mucinoso (20%), endometrioide (2%), de células claras, de Brenner e 
indiferenciado 
− Os tumores epiteliais derivam da transformação maligna do epitélio da superfície ovariana (celômico), a qual 
é contígua com o mesotélio peritoneal. O epitélio celômico reveste as depressões formadas pela rotura 
folicular a cada ovulação. Com o processo de regeneração, esse epitélio pode diferenciar-se em epitélio 
tubário, dando origem aos tumores serosos; epitélio endometrial, dando origem aos tumores endometrioides; 
epitélio endocervical ou colônico (intestinal) ou do piloro gástrico originando os tumores mucinosos; epitélio 
endometrial durante a gestação, originando os tumores de células claras e em epitélio urotelial, originando os 
tumores de Brenner. Além disso, cerca de 20% dos tumores não se diferenciam (indiferenciados). 
Tumores de células germinativas: 
− Nas duas primeiras décadas de vida, aproximadamente 70% dos tumores ovarianos são de origem 
germinativa. Portanto, ocorrem principalmente em mulheres jovens e crianças. São geralmente 
diagnosticados por massas abdominais palpáveis. Dor abdominal, distensão abdominal e sangramentos 
vaginais anormais são outros sintomas que podem ser encontrados. O tipo histológico maligno mais comum 
é o disgerminoma, seguido pelo teratoma imaturo e pelo tumor do seio endodérmico. Entre os tumores 
benignos, como já vimos, o mais comum é o teratoma maduro ou cisto dermoide. Os tumores de células 
germinativas são frequentemente associados a atividades hormonais ou enzimáticas e os marcadores séricos 
são a Alfafetoproteína (AFP), a gonadotrofina coriônica humana (hCG) e a desidrogenase láctica (LDH). 
Tumores de células dos cordões sexuais 
Representam 5 a 8 % de todos os tumores malignos ovarianos. Derivam do estroma, que é constituído a partir do 
cordão sexual da gônada embrionária. Devido ao fato do mesênquima gonadal indiferenciado poder dar origem tanto 
a células femininas (granulosa e teca) quanto a masculinas (Sertoli e Leydig), os tumores estromais ovarianos podem 
conter todos estes tipos celulares. São benignos ou de baixo grau de malignidade e podem ser produtores de 
hormônios. 
Tumores metastáticos 
− Tumor de Krukenberg: Responde por 30-40% dos cânceres metastáticos para os ovários e podem ser 
responsáveis por aproximadamente 2% dos cânceres ovariano. O tumor primário mais frequente está no 
estomago, mas também pode ser de cólon, mama ou vias biliares. Quando responde por 2% dos tumores 
ovarianos, sua disseminação parece ocorrer por via linfática.− O sítio mais habitual de metástases à distância é o fígado, seguido pelas metástases pulmonares e cerebrais. 
 
F. Patogênese e disseminação 
Os tumores ovarianos podem se originar de três fontes celulares distintas: epitelial, germinativa e estromal. 
Formas de disseminação: 
− Transcelômica: o modo mais comum e mais precoce da disseminação é por esfoliação das células do ovário 
que se implantam na cavidade peritoneal. As células malignas esfoliativas propagam-se pela cavidade 
peritoneal através do fluxo de líquido peritoneal desencadeado pelos movimentos respiratórios, movimentos 
peristálticos e movimentação da própria paciente, originando implantes peritoneais. 
− Continuidade ou extensão direta: o comprometimento capsular do tumor facilita a disseminação direta pela 
vizinhança, ou seja, pelas trompas, útero, ovário contralateral e peritônio pélvico. 
− Linfática: é comum, mas acontece mais tardiamente. Tal disseminação segue o ligamento infundíbulo pélvico 
para comprometer os linfonodos para-aórticos e ao redor da veia cava. Cerca de 10% dos pacientes que se 
apresentam com tumores localizados possuem metástases para linfonodos para-aórticos. A disseminação 
linfática também pode seguir através do ligamento largo e canais parametriais atingindo os linfonodos pélvicos 
abrangendo a cadeia obturadora e as cadeias ilíacas interna e externa. A drenagem linfática pelo ligamento 
redondo é menos comum, mas quando acontece envolve os linfonodos inguinais. 
− Hemática: é rara e geralmente ocorre em estágios avançados da doença. 
 
G. Estadiamento 
 
 
 
H. Diagnóstico 
Devido à evolução insidiosa da doença, a maioria das pacientes no momento do diagnóstico possui doença 
disseminada na cavidade peritoneal. 
1. Diagnóstico clínico: 
a. Manifestações clínicas: 
i. Os primeiros sintomas sugerem a presença de doença em andar superior do abdome, com o 
aparecimento de sensação de plenitude gástrica, saciedade precoce, dispepsia ou distensão 
abdominal e constipação intestinal. (devido a isso, essas primeiras manifestações são 
atribuíveis ao tubo digestivo em até 70% dos casos) 
ii. Ocasionalmente, pacientes podem apresentar dor pélvica. 
b. Sinais clínicos 
i. Apresentam-se de forma variada e tipicamente incluem massa ovariana palpável ao toque 
vaginal bimanual e/ou à palpação do abdome. 
ii. Mais raramente, ocorrem torções ou roturas tumorais que acarretam sintomas agudos. 
iii. Nos casos avançados, o quadro típico é ilustrado por caquexia, ascite e abdome volumoso e 
dispneia ocasionada pela restrição dos movimentos respiratórios ou derrame pleural. 
2. Exame físico: 
a. Características da massa ovariana: 
i. Identificada ao toque e/ou à palpação abdominal (seu tamanho, seu contorno, seu grau de 
mobilidade ou aderência aos tecidos vizinhos) 
ii. O toque retal permite a avaliação do grau de aderência da massa aos ligamentos uterossacros, 
da presença de nodulações em fundo de saco de Douglas e da irressecabilidade cirúrgica do 
tumor em casos avançados de infiltração pélvica. 
iii. Outros achados incluem ascite, derrame pleural e massa umbilical (nódulo umbilical 
metastático) conhecida como nódulo umbilical metastático da irmã Maria José (Sister Mary 
Joseph’s Nodule). 
3. Exame de imagem: 
a. US pélvica: 
i. É o primeiro exame a ser solicitado na avaliação de massa anexial. 
ii. Ela permite a definição das características morfológicas das massas ovarianas 
iii. Exame com elevada sensibilidade, porém sua especificidade não é tão elevada, o que significa 
dizer que uma imagem sugestiva de malignidade em grande número de casos não 
corresponderá a um câncer. 
iv. Baseado nos critérios de Sassone (valor preditivo negativo em torno de 96% para neoplasia 
ovariana) 
 
 
b. Dopplerfluxometria: 
i. Avalia a velocidade do fluxo sanguíneo pelo tumor. 
ii. Obs: Massa anexial com fluxo de baixa resistência à dopplerfluxometria significa que não há 
dificuldade (resistência) ao fluxo sanguíneo naquela massa, ou seja, que existe 
neovascularização e, portanto, lesão provavelmente maligna 
 
c. RM de pelve e TC de abdome e pelve: 
i. Permitem a avaliação de toda a cavidade abdominal. 
ii. São de grande auxílio no pré-operatório durante a programação da cirurgia de massas 
sugestivas de malignidade, mas não oferecem dados adicionais em relação à ultrassonografia 
na avaliação inicial das massas ovarianas. 
d. Tomografia emissora de pósitrons 
i. Com base no alto metabolismo da glicose, o PET pode ser empregado em busca de metástases 
ocultas. 
e. Radiografia ou TC de tórax 
i. Deve ser usada na avaliação pré-operatória. 
4. Exames laboratoriais: 
a. Marcadores tumorais: 
i. São substâncias sintetizadas pelo tumor ou a ele associadas, identificáveis nos fluidos 
corpóreos. Podem ser solicitados e devem ser interpretados conforme suas particularidades 
 
I. Tratamento cirúrgico 
1. Cirúrgico fundamental: Corresponde à histerectomia total com salpingo- -ooforectomia bilateral, 
omentectomia infracólica e citorredução tumoral 
2. Cirúrgico conservador: Nas pacientes jovens que desejam manter a função reprodutiva, a cirurgia poderá se 
restringir à salpingooforoplastia unilateral, caso o tumor esteja confinado a um ovário (estádio IA grau 1). 
3. Cirurgia citorredutora: Compreende uma grande variedade de procedimentos em função do volume e 
localização dos implantes tumorais. Indicada quando o tumor não está restrito aos ovários com o objetivo de 
deixar a menor quantidade de tumor residual, facilitando a ação da quimioterapia e atenuando os sintomas 
de massa. OU SEJA: mesmo pacientes com doença aparentemente irressecável teoricamente beneficiam-se 
de cirurgia, que neste caso deve objetivar a ressecção da maior massa tumoral possível! 
4. Cirurgia de revisão: Corresponde a uma nova cirurgia após tratamento cirúrgico e quimioterápico, em 
pacientes sem sinais clínicos, laboratoriais ou de imagem de persistência tumoral. Visa vistoriar a cavidade 
abdominal e eventualmente ressecar um tumor persistente. Não é indicada rotineiramente, pois suas 
vantagens e indicações são discutíveis. 
5. Cirurgia de intervalo: Em situações nas quais a ressecabilidade da neoplasia não é completa, vem-se propondo 
a realização de três ciclos de quimioterapia, visando a redução da massa tumoral, permitindo uma nova 
abordagem cirúrgica com mínima doença residual. A terapia quimioterápica é complementada após a cirurgia. 
Esta estratégia terapêutica ainda carece de maiores evidências científicas, não estando indicada até o 
momento. 
6. Ooforectomia profilática: Pacientes de alto risco para neoplasia de ovário (síndromes hereditárias) com prole 
completa podem se beneficiar da ooforectomia bilateral profilática após os 35 anos 
 
J. Tratamento adjuvante: 
1. Quimioterápico: 
a. Adjuvante: É amplamente empregada após o tratamento cirúrgico, sendo indicada de acordo com a 
classificação histológica do tumor, grau de diferenciação, estadiamento e volume residual. 
Geralmente é indicada nas seguintes pacientes: 
i. Estágios Ia e Ib, caso sejam grau III (tumores indiferenciados); 
ii. Estágio Ic em diante (independentemente do grau de diferenciação). 
Algumas referências ainda apontam a necessidade de quimioterapia adjuvante em TODAS as 
pacientes com carcinoma de células claras. A QT deve ser preferencialmente iniciada quatro a seis 
semanas após a cirurgia. 
2. Radioterápico: 
a. Os tumores germinativos são mais sensíveis, enquanto os carcinomas epiteliais apresentam 
sensibilidade moderada. 
b. Seu uso em câncer de ovário é controverso. 
c. A radioterapia, em tese, deveria abranger toda a cavidade abdominal devido ao padrão de propagação 
da doença. Entretanto, como há necessidade de colocação de protetores sobre os rins e fígado, ela 
não atua de forma totalmente satisfatória sobre as regiões das goteiras parietocólicas e sobre a cúpula 
diafragmática, locais comuns de metástase. 
d. A grandeextensão a ser irradiada, a sensibilidade das vísceras abdominais e a limitação da dose de 
segurança desencorajam seu uso na terapêutica de neoplasias ovarianas. Ou seja, não é utilizada na 
prática! 
 
RESUMO: 
A. Sinais clínicos: 
a. Estado nutricional: emagrecimento; sinais de desnutrição. 
b. Edema de membros inferiores: uni ou bilateral; compressão de vasos retroperitoneais na pelve 
dificultando o retorno venoso. 
c. Aumento do volume abdominal: ascite; massas palpáveis (geralmente de consistência sólido-císticas 
e pouco móveis); linfonodomegalias inguinais. 
B. Exame físico: 
a. Exame do tórax: abafamento do murmúrio vesicular; chiados e sibilos durante o ciclo respiratório; 
linfonodomegalias axilares e supraclaviculares. 
b. Exame ginecológico: Caracterização da massa (dimensões, mobilidade e consistência). Fundo de saco 
vaginal: nódulos palpáveis a escavação retrouterina indicam carcinomatose peritoneal. Toque retal: 
compressões extrínsecas, integridade da mucosa e avaliação parametrial. 
C. Tratamento: 
a. Cirúrgico 
b. Quimioterápico 
 
Obs: é um diagnostico diferenciaL de massas anexiais na infância e na adolescência.