Glaucoma: Introdução e Classificação

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glaucoma
Introdução
Constitui neuropatia óptica em que há dano ao nervo óptico e à camada de fibras nervosas da retina, em decorrência de pressão intraocular (PIO) maior que a adequada para o nervo óptico. Na maioria das vezes, há PIO maior que 21 mmHg associada a dano ao nervo óptico. Entretanto, há pacientes com PIO acima dos valores normais sem alteração de nervo (hipertensão ocular) ou pacientes com pressão normal e evolução glaucomatosa (glaucoma de pressão normal).
Classificação
•Glaucoma primário: glaucoma primário de ângulo aberto e de ângulo fechado
•Glaucoma secundário: glaucoma pigmentar, pseudoesfoliativo, cortisônico, traumático, neovascular, entre outros
	Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
	(CID 10: H40.1)
No glaucoma primário de ângulo aberto, a secreção do humor aquoso pelo corpo ciliar e seu fluxo entre o cristalino e a íris, através da pupila para a câmara anterior, apresenta-se normal. Há redução na drenagem do humor aquoso pela malha trabecular, resultando em aumento da PIO. Aproximadamente 1% da população com idade acima de 40 anos apresenta esse tipo de glaucoma, que é caracterizado por PIO maior que 21 mmHg em adultos, ângulo aberto da câmara anterior, dano ao disco óptico (aumento de escavação) e perda de campo visual.
Causas e fatores de risco
•Etiologia desconhecida
•Idade
•História familiar positiva
•Raça negra.
Manifestações clínicas
•Assintomático, exceto em fases tardias da doença, quando podem aparecer diminuição da acuidade visual e perda de campo visual
•Lesão do nervo óptico (aumento concêntrico ou localizado na escavação do nervo óptico)
•Alterações na perimetria computadorizada (campo visual – presença de escotomas).
Diagnóstico diferencial
Outras causas de baixa acuidade visual e perda de campo visual como:
•Oclusões arteriais retinianas
•Glaucoma secundário
•Atrofia óptica/neurite óptica
•Degenerações e distrofia retinianas.
Comprovação diagnóstica
•Dados clínicos + medida da pressão intraocular + papiloscopia (avaliação da escavação do nervo óptico) + paquimetria (medida da espessura corneana) + redução do campo visual (determinada pela perimetria computadorizada em casos avançados) + tomografia de coerência óptica (medida da camada de fibras nervosa da retina).
Tratamento
 Tratamento medicamentoso
Uso tópico:
•Betabloqueadores: timolol 0,5%, 12/12 h, ou betaxolol 0,5%, 12/12 h
•Inibidores da anidrase carbônica: dorzolamida 2%, 8/8 h, ou brinzolamida 1%, 8/8 h. Pode-se usar por via oral a acetazolamida, 250 mg, 8/8 h
•Agentes alfa-adrenérgicos: brimonidina 0,1 ou 0,2%, 8/8 h
•Análogos de prostaglandinas: latanoprosta, bimatoprosta ou travoprosta, 1 vez/dia
•Associações: combinações do maleato de timolol a 0,5% com latanoprosta, bimatoprosta, travoprosta, dorzolamida ou brimonidina, 1 ou 2 vezes/dia.
 Tratamento cirúrgico
Atualmente indicado nos casos em que o tratamento clínico não consegue reduzir a PIO para níveis adequados para o indivíduo (relação PIO com escavação do nervo óptico).
Monitoramento
•Controle periódico da PIO, campo visual computadorizado e retinografia de papila.
Prevenção
•Acompanhamento oftalmológico periódico com tonometria, exame fundoscópico e campimetria visual.
Evolução e prognóstico
•Prognóstico visual excelente, se detectado precocemente e tratado.
Atenção 
•A detecção precoce do glaucoma e o tratamento adequado evitam a perda da visão em praticamente todos os pacientes
•É indicado exame oftalmológico anual em indivíduos com idade acima de 40 anos, para detecção precoce de doenças oculares.
	Glaucoma Primário de Ângulo Fechado
	(CID 10: H40.2)
O glaucoma de ângulo fechado ou estreito é aquele em que há obstrução da drenagem do humor aquoso, através da rede trabecular, por bloqueio desta rede pela íris do paciente, com consequente elevação da PIO. Pode apresentar evolução crônica, com aumento relativo da PIO, sem sintomas, e dano glaucomatoso semelhante ao do glaucoma de ângulo aberto, ou apresentar evolução aguda, com bloqueio pupilar e aumento substancial da PIO e risco agudo de cegueira (glaucoma agudo).
Causas
•Fechamento agudo ou crônico do fluxo do humor aquoso por uma câmara anterior anatomicamente estreita.
Fatores de risco
•História familiar
•Córnea de pequeno diâmetro
•Catarata
•Hipermetropia
•Medicamentos: anticolinérgicos sistêmicos ou tópicos, simpaticomiméticos tópicos, anti-histamínicos, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos (em indivíduos com predisposição).
Formas e manifestações clínicas
Glaucoma agudo
•Dor no olho de início súbito com borramento visual e lacrimejamento
•Halo visual com sensação de luzes intensas
•Cefaleia frontal, náuseas e vômitos
•Edema palpebral, hiperemia conjuntival e edema de córnea
•Pupila fixa e moderadamente dilatada, quase sempre oval
•Elevação da pressão intraocular perceptível ao toque bidigital.
Glaucoma subagudo (crises subentrantes)
•Dor no olho ou ao redor dele e borramento visual
•Pupila aumentada
•Íris convexa (abaulada anteriormente)
•Pressão intraocular normal
•Câmara anterior de pouca profundidade
•Oclusões periféricas intermitentes do ângulo da câmara anterior
•Resolução espontânea dos sintomas.
Glaucoma crônico
•Geralmente assintomático
•Fechamento do ângulo por aposição ou goniossinequias (à gonioscopia)
•Lesão do nervo óptico (aumento concêntrico ou localizado na escavação do nervo óptico)
•Alterações na perimetria computadorizada (campo visual – presença de escotomas).
Comprovação diagnóstica
•Dados clínicos + gonioscopia + tonometria.
Complicações
•Edema crônico da córnea, fibrose e vascularização da córnea, atrofia da íris, catarata, atrofia óptica, cegueira.
Tratamento
 Tratamento medicamentoso
Forma aguda (medidas urgentes para normalizar a pressão intraocular):
•Tratamento tópico com colírios anti-hipertensivos (ver Glaucoma Primário de Ângulo Aberto, anteriormente)
•Acetato de prednisolona 1%, de 30/30 min; a seguir, de 6/6 h
•Acetazolamida, VO, 250 mg, 6/6 h
•Manitol 20%, IV, 2 g/kg em 30 min.
Formas subaguda e crônica:
•Tratamento clínico com colírios anti-hipertensivos.
 Tratamento cirúrgico
•Iridotomia a laser no olho contralateral após normalização da pressão intraocular, iridectomia cirúrgica ou trabeculectomia em casos de difícil controle da PIO.
Evolução e prognóstico
•Dependem do momento do tratamento e da gravidade da crise
•Recidivas são raras após iridotomia periférica ou iridectomia
•Atrofia óptica nos casos graves, com risco de cegueira.
FONTE: Clínica médica na Prática diária. Porto.