Síndromes Hipertensivas na Gestação

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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO 
 
 
Hipertensão crônica: hipertensão diagnosticada antes da gestação ou antes de 20 semanas (pelo menos duas aferições). E 
também em mulheres que permanecem hipertensas 12 semanas após o parto. 
 
Hipertensão Gestacional: Hipertensão (em geral leve) sem proteinúria ou outros sinais de pré-eclâmpsia em gestantes 
após a 20ª semana de gestação. Ocorre resolução do quadro até 12 semanas após o parto. 
 
Pré-eclâmpsia: hipertensão (PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg) e proteinúria ou disfunção de órgãos após 20 
semanas de gestação em mulheres previamente normotensas. É sinônimo de Doença Hipertensiva Específica da 
Gestação. 
 
Pré-eclâmpsia superposta (hipertensão agravada pela gravidez): surgimento de proteinúria ou disfunção de órgãos 
após a 20ª semana em gestante com HASC, ou descontrole pressórico agudo após 20 semanas ou desenvolvimento de 
gravidade. 
 
Iminência de eclâmpsia: é a presença de alguns sinais e sintomas que precedem o aparecimento das crises convulsivas 
 
Eclâmpsia: ocorrência de crises convulsivas tonicoclônicas generalizadas, seguidas ou não de coma, em uma paciente 
com pré-eclâmpsia, descartando-se outras causas. Podem aparecer antes, durante ou após o parto. 
 
Síndrome Hellp: É MUITO GRAVE. 
Acrônimo de Hemólise, Elevação de enzimas hepáticas e Trombocitopenia. Pode acometer pacientes com pré-
eclâmpsia, eclâmpsia ou acometer pacientes normotensas e sem proteinúria (20% dos casos). 
 
 
PRÉ-ECLÂMPSIA/ ECLÂMPSIA 
 
Fisiopatologia: 
 
➢ Na gravidez normal, a invasão trofoblástica nas arteríolas miometriais resulta em alargamento do diâmetro destes 
vasos, com consequente redução da resistência vascular periférica. 
➢ Se este fenômeno de invasão trofoblástica não ocorrer, não observamos a queda fisiológica da PA 
➢ Na ausência da 2ª onda de invasão em torno de 16 a 20 semanas o fluxo placentário ficará diminuído e observamos 
isquemia placentária e lesão endotelial. 
➢ A lesão endotelial leva a um descontrole no equilíbrio da produção de agentes vasodilatadores, vasoconstritores e 
coagulantes, o que provoca maior sensibilidade endotelial a agentes vasopressores (hipertensão arterial) pelo 
aumento da produção de Tromboxano A2 (vasoconstritor), diminuição da produção de Prostaciclina (vasodilatador) 
e aumento da produção de endotelinas e agregação plaquetária. 
 
Fatores de risco: 
● nuliparidade/ primiparidade 
● gestação múltipla 
● doença vascular hipertensiva 
crônica 
● diabetes mellitus 
● doenças renais crônicas 
● obesidade 
● gestação molar 
● pré-eclâmpsia em gestação 
anterior 
● história familiar de pré-
eclâmpsia 
● extremos de vida reprodutivo 
(>35 anos ou adolescente) 
● trombofilias e sd 
antifosfolipídeo 
● raça negra 
● doenças do colágeno 
● hidropsia fetal 
● longo intervalo interpartal 
● gestação com novo 
parceiro 
● doenças da tireoide
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: PRÉ-ECLÂMPSIA 
 
HIPERTENSÃO (PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg) em duas ocasiões com pelo menos 4 horas de intervalo, 
após 20 semanas de gestação, em gestante previamente normotensa E PROTEINÚRIA de 24 horas > 300 mg, o 
que equivale a 30 mg/dl em amostra urinária única, ou razão proteína/ creatinina urinária > 0,3g ou 
proteinúria de fita ≥ 1 +. 
 
Se proteinúria negativa: 
● plaquetas < 100.000 
● piora da função renal (creatinina plasmática > 1,1 mg/dL) ou duplicação do valor normal, na ausência de outra 
doenças renais 
● transaminases hepáticas com aumento de pelo menos 2x em relação aos valores normais 
● edema agudo de pulmão 
● sintomas visuais ou cerebrais 
 
* Transaminases hepáticas: TGO ou TGP (não é necessário solicitar as duas) 
* Sintomas visuais ou cerebrais: SEMPRE perguntar para paciente que queixa de cefaléia. 
- tem pontos visuais? claros ou escuros 
- tem tontura? 
 
Atualmente, também se considera pré-eclâmpsia quando, na ausência de proteinúria, ocorre disfunção de órgãos-alvo 
 
Critérios de gravidade: 
 
Elevação da PA ≥ 160 x 110 mmHg 
Proteinúria ≥ 2g/24h ou 2+ (ou 3+) em amostra isolada de urina 
Elevação da creatinina ≥ 1,3 mg/dl 
Complicações respiratórias Edema agudo de pulmão e cianose 
Síndrome HELLP Hemólise (anemia hemolítica microangiopática) 
- fragmentação eritrocitária (esquizócitos) 
- BT ≥ 1,2 mg/dl (à custa de BI) 
- LDH > 600 UI/L 
Enzimas hepáticas elevadas (TGO/ AST ≥ 70 UI/L) 
Trombocitopenia < 100.000/ mm³ 
Iminência de eclâmpsia Distúrbios cerebrais: cefaleia frontoccipital, torpor e obnubilação 
Distúrbios visuais: turvação da visão, escotomas, diplopia e amaurose 
Dor epigástrica: dor em barra de Chaussier 
Reflexos tendinosos profundos exaltados 
Complicações fetais Restrição de crescimento/ oligodramnia/ alterações do Doppler 
 
 
Manifestações clínicas 
 
❖ Renais: ocorre diminuição da perfusão renal e consequentemente diminuição da filtração glomerular 
■ oligúria 
■ ↑ ureia, creatinina, ácido úrico 
■ ↓ calciúria 
■ proteinúria ≥ 300 mg/24h → causada pela glomeruloendoteliose capilar 
❖ Hepáticas 
■ em casos mais graves, observa-se comumente disfunção hepática com elevação das transaminases e necrose 
periportal hemorrágica 
■ essas lesões podem causar rotura hepática e hematoma subescapular 
■ dor em barra de Chaussier: dor em barra do quadrante superior direito do abdome → iminência de crise 
convulsiva 
 
❖ Sistema sanguíneo e coagulação 
■ edema - pela saída de líquido do leito vascular. OBS.: edema foi abandonado como critério diagnóstico de pré-
eclâmpsia por ocorrer em grande número de gestantes normais 
■ hemoconcentração 
■ ↓ plaquetas - por aumento de agregação e ativação plaquetária - é marcador de gravidade, devendo ser 
dosada de forma seriada 
■ trombocitopenia - decorrente da formação de microtrombos 
■ hemólise microangiopática (por lesão do endotélio) - confirmada pela presença de ↑ LDH, ↑ 
bilirrubinas, presença de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico e reticulocitose 
 
❖ Síndrome HELLP é o quadro clínico caracterizado por hemólise (H = Hemolysis), elevação de enzimas hepáticas 
(EL Elevated Liver functions tests) e plaquetopenia (LP = Low Platelets count). Embora acompanhe outras doenças, 
em Obstetrícia é considerada o agravamento do quadro de pré-eclâmpsia e causa de alta morbiletalidade materna. 
■ As manifestações clínicas da Síndrome Hellp são variadas e imprecisas. Geralmente ocorrem cefaleia, mal-
estar, náuseas e vômitos, dor epigástrica e/ou no hipocôndrio direito, perda do apetite, escotomas e elevação 
da PA. 
■ Pode complicar com rotura hepática nos casos que evoluem com consumo excessivo de plaquetas e 
disfunção hepática grave, culminando com CIVD. 
 
Critérios diagnósticos: Síndrome HELLP 
 
Hemólise 
Esfregaço anormal de sangue periférico (esquizocitose, anisocitose, equinocitose, 
pecilocitose) 
BT > 1,2 
Elevação das enzimas hepáticas TGO > 70 UI 
Plaquetopenia < 100.000 /mm³ 
 
Não precisa solicitar uréia; ao não ser que desde o início a paciente já apresentava creatinina alta. 
 
CONDUTA: PE SEM SINAIS DE GRAVIDADE, HASC e HG 
 
● SEGUIMENTO: ambulatorial em Pré-Natal de alto risco com intervalo menor entre as consultas com o objetivo de 
manter controle da PA, identificar precocemente sinais de deterioração clínica (hemograma, creatinina, bilirrubinas 
e TGO semanal, proteinúria de 24h e/ou relação proteína/ creatinina urinária quinzenal) e manter a vigilância sobre 
a vitalidade e crescimento fetal quinzenalmente. 
 
● INTERRUPÇÃO: com 37 semanas na PE sem sinais de gravidade e na Hipertensão Gestacional e Hipertensão arterial 
crônica sem complicações com 38 a 39 semanas, por via obstétrica. 
 
OBS: casos leves de PE não devem ser tratados com medicação anti-hipertensiva, pois seu uso pode levar à diminuição 
acentuada da perfusão placentária. 
 
 
 
CONDUTA: PE COM SINAIS DE GRAVIDADE 
 
● Internação hospitalar 
● Dieta normossódica 
● Solicitar exames laboratoriais (hemograma,proteinúria 24 horas ou relação proteína/creatinina urinária, TGO, 
creatinina e bilirrubinas) 
● Sulfato de Magnésio: também é usado para proteção do bebê. Para profilaxia de convulsões (fazer mesmo na 
ausência de sinais e sintomas de iminência de Eclâmpsia) 
● Interrupção com 34 semanas após estabilização materna ou antes se condições clínicas materno ou fetal instáveis 
 
 
CONTROLE DA HIPERTENSÃO CRÔNICA 
 
➔ METILDOPA: hipotensor de ação central, é a medicação de escolha para tratamento da hipertensão crônica 
durante a gestação 
◆ pode ser usada como medicamento de manutenção nos casos de PE onde se pretende prolongar a gestação 
temporariamente, como na prematuridade extrema 
◆ NÃO deve ser utilizada como controle na emergência hipertensiva 
◆ dose de 250 mg oral 2x/dia até dose máxima de 4g por dia 
 
→ Parâmetro para associar 2ª escolha: uso de dose máximo da metildopa e não controle da PA. Lembrar que a 
segunda droga é associada e não trocada. 
 
➔ Betabloqueadores 
◆ há preocupação com o risco de restrição de crescimento quando utilizados no segundo e terceiro 
trimestres: atenolol e propranolol → evitar. 
◆ Metoprolol (50 a 500 mg/ dia) 
◆ Atenolol - único betabloqueador que não pode ser utilizado na gestante 
◆ pindolol → pode ser utilizado - dose 10 a 30 mg/dia, em duas ou três tomadas, com incrementos de 5 a 10 
mg 
 
 
➔ Antagonistas de cálcio 
◆ A amlodipina seria uma terceira opção, na dose de 5 a 20 mg por dia por via oral. Verapamil também pode 
ser considerado. Iniciar com 80 mg/ dia (dose máxima de 240 mg/dia). 
◆ Nifedipina (outras referências têm como 2ª opção) 
 
CONTROLE DA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA (PAS > 160 ou PAD >110) 
 
➔ HIDRALAZINA 
◆ 5 mg, IV, de 20/20 minutos até atingir 90-100 mmHg de PAD e 140-155 mmHg de PAS. Dose máxima de 
20 mg. 
◆ Ampola tem 1ml e 20mg de hidralazina 
◆ Diluição: em 19 ml de água destilada 
◆ Total: seringa de 20 ml - professora Isabelle espera 30 minutos para aferir novamente a pressão 
◆ Infundir 5 ml a cada 20 min - pode ser feita até 4 vezes 
 
 
➔ Betabloqueadores (labetalol) 
◆ medicamento de escolha pela literatura americana para tratamento agudo, na dose de 20mg, IV, a cada 10 
minutos, com aumentos graduais da dose, até a dose máxima cumulativa de 300 mg (por exemplo, 20, 40, 
80, 80 e 80 mg). Apresenta efeito após cinco a dez minutos da infusão e duração de três a seis horas. Não 
está disponível no Brasil na forma IV. 
➔ Bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina) 
◆ leva a quedas bruscas dos níveis tensionais quando utilizada pela via sublingual 
◆ uso concomitante com sulfato de magnésio deve ser evitado 
◆ 10 mg VO a cada 30 minutos, 3 repetições 
◆ OBS: em questões de residência que eu fiz, ela é tida como droga de 1ª escolha e é feita junto com sulfato 
de magnésio (???) 
 
➔ Nitroprussiato de sódio 
◆ Deve ser evitado na gestação, pelo risco de intoxicação fetal por cianeto, produto de seu metabolismo. 
◆ (Este risco pode ser diminuído não o usando por mais de 4h) 
◆ Uso restrito a casos não responsivos às outras opções 
◆ Iniciar com 0,25 mcg/kg/min até 4 mcg/kg/min em infusão IV contínua, em UTI 
 
➔ Diuréticos (!!não devem ser utilizados para controle pressórico!!) 
◆ devem ser evitados, pois a gestante com PE apresenta uma contração do volume IV, o uso da medicação 
pode precipitar uma verdadeira hipovolemia e piorar a perfusão placentária 
◆ SÓ devem ser utilizados em casos de edema agudo de pulmão ou ICC 
◆ Hidroclorotiazida - único diurético que pode ser usado na gestante 
 
➔ Diazóxido 
◆ quando a estabilização da PA não puder ser alcançada com labetolol ou hidralazina 
◆ raramente é necessário 
 
 
MEDICAÇÕES COM CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: 
 
➔ IECA 
◆ Comprovado efeito nocivo ao feto: oligodramnia, anomalias renais, insuficiência rena neonatal, hipoplasia 
pulmonar, retardo mental e morte 
 
 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS CRISES CONVULSIVAS DA ECLÂMPSIA 
 
Todo quadro grave ou que apresente crises convulsivas deve ser abordado imediatamente, antes mesmo de se interromper 
a gestação, por pelo menos 4 a 6 horas. 
 
Sempre que houver sinais e sintomas de iminência de crises convulsivas*, também está indicada a administração de 
medicação preventiva. 
 
* Sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia: 
● distúrbios cerebrais, como cefaléia (frontoccipital e pouco responsiva a analgésicos), torpor e obnubilação 
● distúrbios visuais como turvação da visão, escotomas, diplopia e amaurose 
● dor epigástrica ou no quadrante superior direito (dor em barra de Chaussier), causada por isquemia hepática 
ou distensão da cápsula do órgão devido a edema ou hemorragia 
● reflexos tendinosos profundos exaltados 
 
 
 
SULFATO DE MAGNÉSIO 
 
ESQUEMA SIBAI (em hospital com bomba de infusão) 
ATAQUE: 6g = 12 mL de MgSO4 50% + 100 mL de SG 5% IV em 30 minutos (lento) 
MANUTENÇÃO: 2g/h = 24 mL de MgSO4 50% + 476 mL de SG 5% IV em bomba de infusão - 84 ml/h 
 
ESQUEMA DE PRITCHARD (TRANSPORTE) - é mais seguro - deve ser utilizado quando não se tem bomba de infusão 
ATAQUE: 4g = (8 mL de MgSO4 50%) + 12 mL de água destilada IV 
associado à 10g (20 ml de MgSO4 à 50%) IM profundo (10 ml em cada nádega) - ideal é fazer em 20 minutos 
OBS:pode ser feita dose de ataque do esquema de Sibai 
MANUTENÇÃO: 5g (10 mL de MgSO4 50%) IM (alternar nádegas) a cada 4h - usar agulha de raquimeduar ou jelco de 
12 
 
- Passar sonda vesical de demora 
- Gluconato de cálcio preparado 
- Observa FR, conversar com a paciente 
- Hidratar a paciente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÍNDROME HELLP 
 
● NÃO EXISTE HELLP PARCIAL!! 
● Transferência para UTI 
● Sulfato de Magnésio (ataque de manutenção), fazer por 24h 
● Corticoterapia (betametasona) para maturação pulmonar fetal entre 23 e 33 + 6 semanas 
● Interrupção da gestação (via obstétrica) 
● Transfusão de plaquetas está indicado mesmo sem sangramento ativo se contagem de plaquetas abaixo de 20.000/mm³, 
se houver indicação cirúrgica manter entre 40.000 a 50.000/mm³. A dose preconizada é de uma unidade para cada 10 
kg de peso. 
● O uso de corticoide (dexametasona 10mg EV de 12/12h) para elevação das plaquetas parece não modificar o curso da 
doença, porém seu uso pode ser considerado em situações especiais. 
 
Eclâmpsia 
- É emergência 
- Tratar como paciente não grávida 
 
 
 
 
 
Deve-se suspender o uso da metildopa, pois é um hipotensor fraco. 
 
 
 
PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA 
 
Realizar em gestantes de alto risco: história de PE prévia, diabetes prévio, doença auto imune, IMC > 30 (risco 
moderado), hipertensão crônica, doença renal, gestação múltipla, raça negra. 
 
➢ Ácido acetilsalicílico (AAS) - 100 a 150 mg ao dia a partir da 12ª semana de gestação, administrar à noite e 
suspender após a 36ª semana → proteção gástrica 
 
➢ Suplementação de cálcio - 1 a 2g ao dia para gestantes com dieta pobre em cálcio. 
 
 
ROTINA DHEG 
 
 
+BT, BI, BD 
+ UREIA 
 
 
Referências: 
● Aula profª Isabelle (19/05/21) 
● Livro M.E.D - Obstetrícia - Doenças clínicas na gravidez 
● Aula ALSO profª Fernanda (20/09/21)