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Pré-Eclâmpsia e Hipertensão na Gestação

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Última atualização app: 17/03/2021
Pré-Eclâmpsia e Hipertensão na Gestação
Definição: O estreptococo do grupo B (GBS, Streptococcus agalactiae) é um coco
gram-positivo que frequentemente coloniza os tratos genitais e gastrointestinais de
adultos, bem como o trato respiratório superior dos lactentes.
Fisiopatologia
O primeiro deles é a placentação defeituosa com a invasão superficial do citotrofoblasto.
Ocorrem duas ondas de invasões trofoblásticas, a primeira em torno de 8-10 semanas e a
segunda entre 16-18 semanas de gestação.
Na pré-eclâmpsia, ocorre ausência da migração da segunda onda trofoblástica,
evoluindo assim para uma perfusão uteroplacentária comprometida, disfunção endotelial,
hipóxia e isquemia placentária, trazendo consequências futuras para mãe e feto.
Em casos de pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas, atentar para a associação/causa
com mola hidatiforme.
Em casos de aparecimento de pré-eclâmpsia após 2 dias ou até 6 semanas do parto,
considera-se como pré-eclâmpsia tardia.
Apresentação Clínica
Hipertensão gestacional: Elevação da pressão arterial (≥ 140 x 90 mmHg) iniciada após
20 semanas de gestação, na ausência de critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia. É um
diagnóstico provisório que pode mudar para hipertensão crônica se a pressão arterial
permanecer elevada além das 12 semanas pós-parto. Se a pressão arterial normalizar
após 12 semanas, o diagnóstico é hipertensão transitória da gravidez.
Pré-eclâmpsia (PE): É a hipertensão (≥ 140 x 90 mmHg) associada à proteinúria de início
recente (> 300 mg/24 horas) após 20 semanas de gestação. Se não houver proteinúria, o
diagnóstico requer um ou mais sinais ou sintomas de disfunção de órgãos-alvo:
● Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas/microlitro);
● Função hepática alterada (transaminases hepáticas séricas elevadas até 2 vezes a
concentração normal);
● Dor persistente no quadrante superior direito ou dor epigástrica que não responde à
medicação;
● Nova insuficiência renal (creatinina sérica elevada > 1,1 mg/dL ou duplicação da
creatinina sérica em paciente sem outra doença renal);
● Oligúria: diurese < 500 mL/24 horas;
● Edema pulmonar;
● Fotopsia (flashes de luz) e/ou escotomas (áreas escuras no campo visual);
● Dor de cabeça intensa ou dor de cabeça que persiste e progride apesar da terapia
analgésica;
● Alteração do estado mental.
Classificação:
● Início precoce, se ocorrer antes de 34 semanas de gestação, ou início tardio, se ocorrer
em 34 semanas ou mais;
● Pré-eclâmpsia também é classificada quanto à presença ou ausência de sinais de
gravidade;
● PE sem sinais de gravidade: ≥ 140 x 90 mmHg; proteinúria ≥ 300 mg/24 horas;
● PE com sinais de gravidade: Pressão arterial sistólica ≥ 160 mmHg ou pressão arterial
diastólica ≥ 110 mmHg (em 2 ocasiões com, pelo menos, 4 horas de intervalo) e/ou um
dos seguintes sinais e sintomas:
● Oligúria < 500 mL/24 horas;
● Trombocitopenia < 100.000/mm3;
● Dor epigástrica;
● Edema pulmonar ou cianose;
● Creatinina sérica > 1,1 mg/dL;
● Concentração sérica de transaminase > 2 vezes o limite superior da faixa normal;
● Cefaleia intensa, fotopsia, cegueira cortical, vasoespasmo da retina e/ou
escotomas cintilantes.
Eclâmpsia: Convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia, sem outra causa identificável. A
eclâmpsia pode ocorrer durante o período pré-parto, parto ou pós-parto. Mais de 90%
dos casos ocorrem com 28 semanas de gestação ou posteriormente.
Hipertensão arterial crônica: Antecede a gravidez, está presente antes de 20 semanas
de gestação ou persiste por mais de 12 semanas após o parto.
Pré-eclâmpsia sobreposta: Gestantes portadoras de hipertensão crônica com sinais
clínicos e/ou laboratoriais de pré-eclâmpsia.
Observação: Proteinúria de 300 mg/24 horas equivale a 1+ de proteína no EAS.
Fatores de risco:
● Nuliparidade;
● História familiar (principalmente mãe e irmãs);
● Idade > 40 anos ou < 18 anos;
● Pré-eclâmpsia em gestação prévia;
● Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²);
● Hipertensão crônica;
● PA ≥ 130 x 80 em 1ª consulta de pré-natal;
● Doença renal crônica;
● Gestação múltipla;
● Diabetes;
● Doença autoimune (ex.: síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, lúpus eritematoso
sistêmico);
● Fertilização in vitro;
● Doença vascular prévia;
● Etnia negra;
● Portadoras de HIV;
● Hidropsia fetal;
● Apneia obstrutiva do sono;
● Nível sérico de chumbo elevado;
● Na maioria dos casos, a doença aparece na segunda metade da gestação.
Marcadores de gravidade:
● Cefaleia;
● Turvação visual (visão turva, cegueira temporária ou escotomas);
● Dor abdominal / epigastralgia;
● Náuseas e/ou vômitos;
● Confusão mental;
● Anemia hemolítica microangiopática (critério para síndrome HELLP);
● Plaquetopenia < 100.000;
● LDH ≥ 600 (critério para síndrome HELLP);
● Aumento das enzimas hepáticas: TGO ≥ 70 unidades/L (critério para síndrome
HELLP).
Complicações maternas:
● Acidente vascular cerebral (AVC);
● Descolamento prematuro de placenta;
● Hematoma hepático com possibilidade de ruptura;
● Falência hepática;
● Falência cardíaca;
● Coagulação vascular disseminada;
● Falência renal.
Complicações fetais:
● Crescimento fetal restrito;
● Oligodramnia;
● Prematuridade;
● Morte neonatal;
● Alterações da viabilidade visualizadas ao exame Doppler: aumento da resistência
da artéria umbilical e diminuição da resistência da artéria cerebral média, podendo
evoluir para centralização fetal.
Abordagem Diagnóstica
Pré-eclâmpsia
● Pico hipertensivo ≥ 140 x 90 mmHg em duas aferições em um intervalo de 4 horas e
proteinúria após 20 semanas de gestação. Na ausência de proteinúria, o diagnóstico
ainda pode ser feito se a hipertensão de início recente for acompanhada por sinais ou
sintomas de disfunção de órgãos-alvo;
● Em caso de gravidade, o critério é estabelecido com os valores de PAS ≥ 160 mmHg ou
PAD ≥ 110 mmHg (em 2 ocasiões com, pelo menos, 4 horas de intervalo) associado ou não
a sinais e sintomas de disfunção de órgãos-alvo;
● Proteinúria ≥ 300 mg em 24 horas ou relação proteína/creatinina ≥ 0,3;
● Ou sinais laboratoriais de disfunção orgânica: contagem plaquetária < 100.000,
creatinina sérica > 1,1 ou valor de creatinina 2 vezes maior que o basal, e valor de enzimas
hepáticas 2 vezes maior que o basal;
● Ou sinais clínicos de disfunção orgânica: fotopsia (enxergar flashes de luz) e/ou
escotomas (áreas escuras no campo visual), dor de cabeça intensa ou dor de cabeça que
persiste e progride apesar da terapia analgésica, estado mental alterado, dor abdominal
persistente no quadrante superior direito ou dor epigástrica que não responde à
medicação e não justificada por um diagnóstico alternativo.
Síndrome HELLP
● Contagem plaquetária < 100.000;
● AST 2 vezes maior que o basal;
● Bilirrubina total ≥ 1,2 mg/dL;
● Esquizócitos no esfregaço do sangue periférico;
● Anemia grave, não relacionada com a hemorragia;
● Baixos níveis de haptoglobina sérica (≤ 25 mg/dL);
● Lactato desidrogenase (LDH) ≥ 600.
Acompanhamento
Rastreio: No 1º e 2º trimestres, pode-se avaliar o índice de pulsatilidade das artérias
uterinas para estimar o risco de desenvolvimento de PE de acordo com o resultado (IP
médio > P95), realizar dosagem de PAPP-A, PLGF e SFLT-1 (fatores de crescimento).
Observação: Não há evidências de que esses marcadores devam ser utilizados de forma
rotineira, em vista das limitações na sensibilidade e dos custos de sua incorporação. A
ACOG e a OMS recomendam que a predição da pré-eclâmpsia seja baseada na história
clínica da paciente:
● Aferir pressão arterial em todas as consultas durante a gravidez;
● Teste para proteinúria deve ser realizado em mulheres com hipertensão, no início do
pré-natal, para estabelecer uma linha de base. A proteinúria altera o diagnóstico para
pré-eclâmpsia ao longo da gravidez.
Avaliação fetal: Avaliação com ultrassonografia (USG) obstétrica com dopplerfluxometria,
de 3/3 semanas a mensal. Em caso de alteração, deve-se avaliar o intervalo entre os
exames. A USG é indicada para avaliar o volume de líquido amniótico e estimar o peso
fetal, em razão do aumento do risco de oligoidrâmnio