Exame Físico Geral

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Exame Físico Geral
O exame físico pode ser dividido em duas etapas: a primeira constitui o exame físico geral, somatoscopia ou ectoscopia, por meio do qual são obtidos dados gerais, independentemente dos vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais, obtendo-se uma visão do paciente como um todo; a segunda etapa corresponde ao exame dos diferentes sistemas e aparelhos
O paciente deve ser examinado nas posições de decúbito, sentada, de pé e caminhando.
Para o conforto do paciente e melhor sistematização do exame físico geral, primeiro deve-se examiná-lo sentado à beira do leito ou da mesa de exame, a menos que o paciente seja incapaz de permanecer nessa posição.
O examinador deve ficar de pé, em frente ao paciente, deslocando-se para os dois lados, conforme necessário. Todavia pode-se iniciar o exame com o paciente deitado, caso essa posição seja mais confortável para ele.
· Ectoscopia ou somatoscopia é a denominação dada á análise geral do paciente.
· O exame físico geral inclui: avaliação do estado geral, avaliação do estado de hidratação, antropometria, avaliação do estado nutricional, desenvolvimento físico/biotipo ou tipo morfológico, fácies, atitude e decúbito preferido no leito, mucosas, marcha.
· Avalição do estado geral
. O que você vê na entrada do consultório
Para descrever a impressão obtida, usa-se a seguinte nomenclatura: bom estado geral (BEG); regular estado geral (REG); mau estado geral (MEG).
.Fácies/desconforto 
.Bom estado geral, regular estado geral ou ruim estado geral.
· Avaliação do estado de hidratação
.Alteração abrupta do peso
.Alteração da pela quanto á umidade, á elasticidade e ao tugor
.Alteração das mucosas quanto á umidade
.Alterações oculares
.Estado geral 
.Fontanelas (crianças)
-Estado de hidratação normal: pele possui boa elasticidade e com grau leve de umidade, as mucosas são umidas, não há alteração oculares nem perda abrupta de peso.
-Desidratação: caracteriza-se por sede, diminuição abrupta do peso, pela seca (elastcidade e tugor diminuídos), mucosas secas, olhos afundados (enoftalmia) e hipotônicos, estado geral comprometido, excitação psíquica ou abatimento oligúria.
* CHAAA (corado, hidratado, anictérico, acinotico, afebril)
No estado de hidratação normal, em pessoas de cor branca, a pele é rósea com boa elasticidade e com leve grau de umidade, as mucosas são úmidas, não há alterações oculares nem perda abrupta de peso. No caso de crianças, as fontanelas são planas e normotensas, e o peso mantém curva ascendente.
O estado geral é bom, e a criança se apresenta alegre e comunicativa, bem como sorri facilmente.
· Avaliação de estado nutricional
.É feito por meio de comparações entre dados obtidos do paciente e os padrões de referência.
.Avaliação de sobrepeso, obesidade, IMC 
.Biótipo do paciente
. Identificação de desnutrição faz-se na presença de dois ou mais elementos:ingestão insuficiente de energia, perda de peso, perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular, acúmulo de líquido localizado ou generalizado e capacidade funcional diminuída.
· Desenvolvimento físico
.Avaliação simplificada, levando em conta a idade e o sexo
.Desenvolvimento normal
.Hiperdesenvolvimento
.Hipodesenvolvimento
.Hábito grácil (constituição corporal frágil)
.Infatilismo	
Não existe um rígido sequenciamento para avaliar os componentes do exame físico geral. Em muitos pacientes são suas próprias condições clínicas que vão estabelecer a sequência a ser seguida. Mas, há vantagem de se estabelecer uma sequência básica, pois isso permite uma coleta de dados a mais completa possível, sempre fundamental para o raciocínio diagnóstico, planejamento terapêutico e avaliação prognóstica.
A sequência proposta é a seguinte:
■ Estado geral
■ Nível de consciência
■ Fala e linguagem
■ Fácies
■ Biotipo ou tipo morfológico
■ Postura ou atitude na posição de pé
■ Atitude e decúbito preferido no leito
■ Medidas antropométricas (peso, altura, envergadura, índice de massa corporal, circunferências da cintura e abdominal, circunferência da panturrilha)
■ Desenvolvimento físico
■ Estado de nutrição
■ Estado de hidratação
■ Pele, mucosa, fâneros
■ Veias superficiais
■ Enfisema subcutâneo
■ Musculatura
■ Exame dos linfonodos
■ Temperatura corporal
■ Movimentos involuntários
■ Marcha.
Nível de consciência
A percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo caracteriza o estado de vigília, resultante da atividade de diversas áreas cerebrais, coordenadas pelo sistema reticular ativado ascendente.
Entre o estado de vigília, em que está inteiramente consciente, e o estado comatoso, no qual o paciente perde a capacidade de identificar seu mundo interior e os acontecimentos do meio externo, é possível distinguir diversas fases intermediárias em uma graduação cujo principal indicador é o nível de consciência, assim esquematizado:
■ Obnubilação: quando o nível de consciência é pouco comprometido, permanecendo o paciente em estado de alerta ainda que algo diminuído
■ Sonolência: o paciente é facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente, mas logo volta a dormir
■ Confusão mental: configura-se por perda de atenção, o pensamento não é claro, as respostas são lentas e não há uma percepção temporoespacial normal
■ Torpor ou estupor: quando a alteração de consciência for mais pronunciada, mas o paciente ainda é capaz de ser despertado por estímulos mais fortes e tem movimentos espontâneos
■ Coma: quando o paciente não for despertado por estímulos fortes e não tiver movimentos espontâneos.
Coma
Coma é um estado de inconsciência, habitualmente prolongado (com duração de horas, dias ou meses), do qual o paciente pode ou não emergir. Esse estado de inconsciência não pode ser revertido pelos estímulos externos comuns, critério que torna possível distinguir o coma do estado de inconsciência do sono fisiológico.
O coma é a expressão de falência das funções encefálicas, podendo ser determinado por lesões estruturais do parênquima encefálico, disfunções metabólicas e intoxicações exógenas com repercussão no sistema nervoso central.
A escala de coma de Glasgow, instrumento mais utilizado para determinar alterações de nível de consciência, consiste na análise de três parâmetros: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora (Quadro 8.1).
Os extremos da escala, ou seja, valores próximos a 15 ou 3 pontos, caracterizam a normalidade (15 pontos) ou o estado de coma grave (3 pontos).
Pele, mucosas e fâneros
Na inspeção devem ser avaliados: coloração, continuidade da integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e lesões elementares
Fácies
Denomina-se fácies o conjunto de dados exibidos na face do paciente. É a resultante de elementos anatômicos associados à expressão fisionômica. Portanto, não são apenas os elementos estáticos, mas, e principalmente, a expressão do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posição da boca.
Algumas vezes, o diagnóstico nasce da simples observação do rosto do paciente (Figura 8.1).
Medidas antropométricas
As medidas antropométricas incluem peso, altura/estatura, envergadura (distância pubovértice e puboplantar), índice de massa corporal (IMC), circunferências da cintura e do abdome e circunferência da panturrilha.
Peso
O peso corporal é a soma de todos os componentes da composição corporal: água e tecidos adiposo, muscular e ósseo. Sua avaliação é útil para determinar e monitorar o estado nutricional e a reserva de energia.
Semiotécnica.
 O paciente deve ser pesado descalço, com a menor quantidade de roupa possível, posicionado no centro da balança, com os braços ao longo do corpo. A leitura do peso deve ser realizada com o avaliador à frente da balança e à esquerda do paciente.
Em pacientes incapacitados de deambular ou de ficar em posição ortostática, o peso pode ser aferido em cama-balança ou em balança para pesagem em leito, não muito usada devido ao alto custo. Nesses casos, é necessário ressaltar que algumas variáveis, tais como tipo do colchão (casca de ovo ou pneumático), coxim, lençóis, cobertores,travesseiros, hastes para soro e medicamentos, bomba de infusão, bolsa para coleta de urina, podem interferir. Se possível, a fim de se evitar um peso superestimado, considerar apenas o peso da cama, contendo um colchão comum, um travesseiro, um lençol e uma fronha.
PESO ATUAL
Peso encontrado no momento da pesagem.
PESO USUAL OU HABITUAL
Utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso e em casos em que não há possibilidade de se determinar o peso atual. Em geral, considera-se o peso que se mantém por maior período de tempo.
PESO IDEAL
O peso ideal é calculado levando-se em consideração alguns parâmetros, tais como idade, biotipo, sexo e altura. Mesmo levando em conta todos estes parâmetros, o peso ideal pode variar 10% para baixo ou para cima do peso teórico, obtido em estudos populacionais.
Nos casos extremos de desnutrição, é aconselhável a utilização do peso ideal ou atual estimado, enquanto nos obesos mórbidos, o peso ideal deve ter o seu valor ajustado.
O peso ideal pode ser calculado a partir do IMC (ver Avaliação do estado de nutrição), pela seguinte fórmula:
Peso ideal = Altura2 × IMC médio (ver tópico Índice de massa corporal, adiante
Índice de massa corporal
O índice de massa corporal (IMC) é amplamente utilizado como indicador do estado nutricional, por ser obtido de forma rápida e de fácil interpretação (Quadros 8.13 e 8.14).
É expresso pela seguinte fórmula:
IMC = Peso atual (kg)/Altura2 (m)
.Índice de massa corporal (IMC)
IMC< 24,9 Kg/m (NORMAL)
IMC entre 25 e 29,9 (SOBREPESO)
IMC > 30Kg/m (OBESIDADE)
Vale salientar que o IMC não distingue massa gordurosa de massa magra; assim, um paciente musculoso pode ser classificado com “excesso de peso”. Deve-se ainda estar atento ao biotipo do paciente, pois, este parâmetro tem influência na distribuição do tecido adiposo.
Circunferência da cintura e circunferência abdominal
As denominações circunferência da cintura (CC) e circunferência abdominal (CA) são usadas como equivalentes na prática diária,
A fita métrica, inextensível, graduada em centímetros, é posicionada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, sem fazer pressão, em plano horizontal. Indivíduos com CC muito aumentada são classificados como apresentando obesidade abdominal 
-Posicionar a fita métrica inextensível posicionada no ponto entre a última costela e a crista ilíaca
Sexo masculino 
NORMAL: <94 cm 
AUMENTADA: 94-102cn
Muito AUMENTADA: >>102cm
Sexo feminino 
NORMAL: <80cm
AUMENTADA: 80-88 CM
Muito AUMENTADA: >88cm
· Biotipo ou tipo morfológico 
.Brevilíneo: pescoço curto e grosso; tórax alargado e volumoso; membros curtos em relação ao tronco; ângulo de Charpy (costal) maior que 90 graus; musculatura desenvolvida e panículo adiposo espesso; tendência para baixa estatura.
.Mediolíneo: equilíbrio entre os membros do tronco; desenvolvimento harmônico da musculatura e do panícilo adiposo; ângulo de Charpy (costal) em torno de 90 graus.
.Longilíneo:pescoço longo e delgado, tórax afilado e chato, membros alongados com franco predomínio sobre o tronco; ângulo de Charpy (costal) menor que 90 graus; musculatura delgada e panículo adiposo pouco desenvolvido; tendência para estatura elevada.
· Exames das mucosas
.Coloração
.Umidade
.Lesões
· Postura ou atitude na posição de pé
.Boa postura
.Postura sofrível
.Má postura
· Marcha
.Marcha normal pode sofrer variações em relação a particularidades individuais
.Marchas anormais incluem a marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica, a marcha anserina, a marcha parkinsoniana e a marcha claudicante.
· Sinais vitais
.Refletem o equilíbrio das funções do organismo.
.Pressão arterial
.Frequência cardíaca (pulso)
.Frequência respiratória
.Temperatura
· Pulso 
.Frequência do pulso é uma medida indireta da frequência cardíaca.
.Semiotécnica
.Locais
A. radiais
A. carótidas
A. femorais
A. poplíteas 
A. tibiais posteriores
A. pediosas
A. braquiais
.
Características 
-Frequência 
Normocárdiaco: 60-100 bpm
Bradicárdiaco: <60bpm
Taquicádiaco: >100bpm
-Ritmo (ritmico ou arritimo)
-Amplitude (cheio ou filiforme)
· Frequência respiratória 
.Contagem de ventilações
.Utilizar a inspiração (paciente não pode perceber)
.Unidade (incursões por minuto)
.Características
Eupneica: 16-20 inc/min
Bradipneica: <16 inc/min
Taquipneica: >20 inc/min
· Temperatura
.Axilar: 35,5 a 37 C
.Oral: 36 a 37,4 C
.Retal: 36 a 3705 C
.Timpânica: 36 a 37,4 C
· Vascular e periférico
.Simetria dos pulsos
NORMAL (++)
DIMINUÍDO 9+)
AUSENTE (-)
NÃO possível verificar 9)
.Teste de Allen (circulação da mão)
.Turgência jugular
.Edema 
- Pele lisa e brilhosa; 
-Sinal de cacifo; 
-Simetria;
-Sinais de flogose (calor, rubor,dor)
-Categorização
Maleolar (+)
Terço média da perna (++)