Aula 5 - Abordagem em medicina de família raciocínio clínico

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1 AV1 – Prática Médica 3 – Prof.ª Márcia Ney – Fernanda Pereira – 5º período 
Abordagem em medicina de família – raciocínio clínico 
AULA 5 
 
06/09/2021 
A unidade essencial da prática médica é a ocasião em 
que, na intimidade de um consultório ou do quarto de um 
doente, uma pessoa que está doente ou acredita que o 
está, procura o conselho de um médico em quem confia 
isto é uma consulta e tudo o resto na prática da medicina 
deriva dela a O propósito da consulta é que o médico, 
tendo recolhido os indícios, dará uma explicação e um 
conselho. 
A consulta em medicina de família 
• A consulta é um procedimento diagnóstico e 
terapêutico de elevada complexidade técnica e o seu 
êxito depende muito da qualidade da relação médico-
paciente nela desenvolvida. 
• Empata 
• Tempo de consulta 
• Condições adequadas para a realização do atendimento 
• Longitudinalidade do cuidado 
• O acompanhamento da família 
Por onde começar? 
Passo a Passo do Raciocínio Clínico. 
1. Adquirir bons dados. – Roteiros não podem ser 
engessados. 
2. Determinar qual o problema clínico em questão. – Qual 
a questão principal. 
3. Desenvolver um quadro de diagnósticos diferenciais. – 
Pensar o que pode ser com base no quadro apresentado. 
Vários quadros são muito parecidos. 
4. Ordenar minhas hipóteses. – A primeira é a mais 
provável, a segunda é a hipótese diagnóstica. 
5. Dirigir meus “testes” de acordo com essa lista de 
hipóteses que formulei. – Tratamento empírico, avaliar a 
melhora da queixa. 
6. Revisar minha lista de acordo com os resultados dos 
testes que realizei. 
7. “Testar” novamente. 
1º) Coleta de dados 
• O primeiro passo, também conhecido como 
estabelecer a base de dados, envolve a coleta de 
informações, que inclui fazer a anamnese, realizar o 
exame físico e obter exames laboratoriais seletivos, 
exames específicos e/ou exames de imagem. – 
Anamnese e exame físico são preponderantes, os exames 
laboratoriais são complementares. Lembrar que esse 
primeiro momento é a primeira tentativa de descobrir o 
que o paciente tem. 
O que são PUNs e DENs 
Patent Unmet Needs 
• Questões levantadas 
• Durante a consulta e 
questão por resolver. 
• Lista de problemas com 
os quais estamos 
trabalhando e 
programando ações. 
• Plano e lista de 
problemas. 
Doctor Educatonal Needs 
• Dificuldades clínicas 
percebidas na consulta 
• Dificuldades relacionais 
• Dificuldades de 
comunicação 
• Dúvidas sobre condutas 
• O que eu devo fazer 
para resolver as PUNs do 
meu paciente. – Preciso 
estudar o caso, não ter 
vergonha de não se sentir 
seguro ou não saber 
sobre o caso do paciente. 
Dizer que entra em 
contato ou para ele 
marcar logo uma nova 
consulta de retorno. 
 
Necessidades do meu paciente que ainda não resolvi 
X 
Minhas questões de aprendizado para resolver melhor os 
problemas dos meus pacientes 
Solução clássica de problemas clínicos 
Fazer o diagnóstico 
Avaliar a gravidade da doença 
Tratar conforme o estágio da doença 
Acompanhar a resposta do paciente ao tratamento 
2º) Fazer o diagnóstico 
Avaliação cuidadosa do paciente 
Análise das informações 
Determinação de fatores de risco e elaboração de uma 
lista de possíveis diagnósticos (diferenciais). 
 
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Possíveis diagnósticos – sejam mais prováveis ou mais 
sérios, com base no conhecimento e na experiência do 
clínico e em testes seletivos. 
3º) Diagnósticos Diferenciais 
Um paciente com queixa de dor abdominal superior e 
uma história de uso de anti-inflamatórios não esteroides 
(AINEs) pode ter doença ulcerosa péptica. 
 Outro paciente com dor abdominal, intolerância a 
alimentos gordurosos e distensão abdominal pode ter 
colelitíase. 
Um terceiro indivíduo com um dia de dor periumbilical 
que agora se localiza no quadrante inferior direito pode 
ter apendicite aguda. – Quadro grave, que de fato precisa 
de atendimento rápido para operar. 
4º) Avaliar a gravidade da doença 
Descrever o “quão grave” é a doença. 
Isso pode ser simplesmente determinar se um paciente 
“está mal” ou “não está mal”. 
EX: O paciente com uma infecção urinária está ́séptico ou 
estável para terapia ambulatorial? 
- Extremos de idade: passível de complicação 
- Paciente não tem condições de fazer o tratamento e que 
se fosse de alta poderia complicar o seu quadro. 
5º) Tratar conforme o estágio 
Muitas doenças são caracterizadas por estágios ou 
gravidade, porque isso afeta o prognóstico e o 
tratamento. 
Exemplos 
1. Homem jovem anteriormente saudável com 
pneumonia e sem sofrimento respiratório pode ser 
tratado com antibióticos orais em casa. 
2. Uma pessoa idosa com enfisema e pneumonia 
provavelmente seria hospitalizada para antibióticos 
intravenosos (IV). 
3. Um paciente com pneumonia e insuficiência 
respiratória provavelmente seria intubado e admitido à 
unidade de terapia intensiva (UTI) para maior 
tratamento. 
 
6º) Acompanhar a resposta ao tratamento 
Algumas respostas são clínicas, como a melhora (ou 
ausência de melhora) da dor de um paciente. 
Outras respostas podem ser acompanhadas por exames( 
monitoramento da glicemia) 
O clínico deve estar preparado para saber o que fazer se 
o paciente não responder da forma esperada. – Rever se 
o diagnóstico estava certo. Como podemos perceber 
isso? Voltar para o passo 1 e reavaliar tudo. 
LEMBRAR QUE IDOSO POLIFÁRMACIA VAI TER UM 
CONJUNTO DE REAÇÕES ADVERSAS E INTERAÇÕES 
MEDICAMENTOSAS QUE PODEM SER A QUEIXA 
PRINCIPAL DA CONSULTA. REAVALIAR A QUANTIDADE E 
A QUALIDADE DESSES MEDICAMENTOS. 
7º) Testar novamente 
O passo seguinte será tratar novamente, reavaliar o 
diagnóstico ou fazer outro exame mais específico? 
Perguntas fundamentais que facilitam o pensamento 
clínico 
1. Qual é o diagnóstico mais provável? 
2. Como você confirmaria o diagnóstico? 
3. Qual deve ser o passo seguinte? 
4. Qual é a melhor estratégia de rastreio nessa situação? 
5. Quais são os fatores de risco para essa condição? 
6. Quais são as complicações associadas ao processo 
mórbido? 
7.Qual é a melhor terapia? 
Resumo 
Não existe substituto para uma anamnese e um exame 
físico meticulosos. 
Há quatro passos na abordagem clínica ao paciente do 
médico de família: fazer o diagnóstico, avaliar a 
gravidade, tratar com base na gravidade e acompanhar a 
resposta. 
Há sete perguntas que ajudam a transpor o espaço entre 
o livro-texto e a arena clínica. 
Caso 1 
J.S., 40 anos, bancário, deu entrada na Emergência com 
queixa de dor torácica. Relatava que há cerca de três 
meses vinha apresentando, após grandes esforços físicos, 
episódios de dor retroesternal constritiva, que o impedia 
de prosseguir a atividade, mas que durava cerca de um 
minuto, desaparecendo por completo. 
Segundo ele, já havia apresentado cerca de 10 desses 
episódios, sem, contudo, ter buscado auxílio médico. 
Informava ainda que na manhã daquele dia, após o café, 
voltou a apresentar retroesternal constritiva, que se 
estendia pela região precordial e membro superior 
esquerdo. A dor já durava cerca de 40 minutos. 
 
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Concomitantemente, o paciente relatava sudorese e 
náusea. 
Ao exame, o paciente estava agitado, com face de dor, 
um pouco pálido, com diaforese (dificuldade para falar, 
fala entrecortada). As extremidades estavam 
ligeiramente frias (paciente já estava mal perfundido). 
Sua frequência cardíaca (FC) era de 98 bpm e respiratória 
(FR) de 28 irpm com Pressão arterial (PA) em torno de 
110/70 mmHg. 
Apresentava o murmúrio vesicular audível 
universalmente, com discreta estertoração nas bases. O 
ritmo cardíaco era regular, em 3 tempos (B4). O abdome 
não apresentava alterações. 
O eletrocardiograma feito imediatamente mostrou 
supradesnivelo de ST de V2 a V5. Foi feito nifedipina 
sublingual, oxigêniopor cateter naso-faríngeo, punção 
de veia com Jelco, e sedação com Dolantina. O paciente 
foi então transferido para a Unidade Coronariana do 
hospital. 
Discussão dos casos clínicos 
Como é o processo de traduzir queixas/ sintomas ⎯ 
mais ou menos definidas ⎯ dos pacientes em sinais 
“objetivos”? 
Como se poderia caracterizar uma dor: 
localização 
grandes localizações ⎯ torácica / abdominal/ perna 
esquerda X localizações anatômicas mais refinadas ⎯ 
precordial, hemitórax esquerdo, quadrante superior do 
abdome, região poplítea direita, etc 
intensidade (forte, fraca, moderada) 
frequência (contínua X descontínua; diária / ocasional / 
recorrente) 
início (súbito / insidioso) 
duração (tempo mais ou menos preciso: curta X longa; 
em minutos) 
característica (em aperto, em pontada, em cólica, 
pulsátil, em queimação, etc.) 
fatores desencadeantes (esforço, exercício, movimento, 
postura, relação com alimento, etc) 
fatores atenuantes (cessação do exercício, repouso, 
analgésicos, postura, etc) 
irradiação 
sim ou não 
local da irradiação (nuca, braço esquerdo, etc) sintomas 
associados (febre, diarreia, vômitos, etc). 
Etapas 
⇩ 
O médico classifica a dor como pleurítica, anginosa, etc. 
⇩ 
Cada tipo de dor está associado a uma constelação de 
doenças, a uma síndrome 
⇩ 
Estabelecimento de hipóteses diagnósticas, diagnósticos 
presuntivos 
⇩ 
investigação diagnóstica clínico-laboratorial 
Como é o processo de exame do paciente: rotina x 
exame dirigido pelas hipóteses feitas pelo médico 
Investigação laboratorial: 
Teste é teste: tem margem de erro 
Erro depende das características do teste (propriedade 
dos testes) e da forma como ele é pedido e interpretado 
(valor preditivo). 
Bônus – Questão prova SUSEME emergência - 2020 
4. Homem, de 55 anos de idade, dá entrada na 
emergência com queixa de precordialgia, desconforto 
epigástrico e tonteira. Ao exame: Fáscies de dor, 
hipocorado (+/4+), sudorese fria. Ausculta pulmonar sem 
alterações ausculta cardíaca revela ritmo irregular e FC= 
109bpm. A conduta deve ser: 
a. Oferecer oxigênio, fazer ecocardiograma e preparar o 
cateterismo 
b. Oferecer morfina, fazer eletrocardiograma e preparar 
o cateterismo 
c. Fazer hidratação venosa, fazer eletrocardiograma e 
administrar nifedipina sublingual 
d. Oferecer oxigênio, fazer hidratação venosa, fazer 
eletrocardiograma e administrar morfina e clopidogrel 
COMENTÁRIO JALEKO: Homem, 55 anos de idade com 
dor torácica? Acenda a luz vermelha. Podemos estar 
diante de uma síndrome coronariana aguda. Nesse caso, 
o ideal seria ter um eletrocardiograma em até 10 minutos 
da admissão. O Ecocardiograma é importante, mas não 
nesse primeiro momento, logo eliminamos a primeira 
opção. Com o ECG em mãos tomamos nossa decisão, mas 
a questão parece confusa em relação aos próximos 
passos. Preparar cateterismo? Não há nada que indique 
 
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na questão que esse indivíduo apresenta uma clara 
indicação de cateterismo, logo eliminamos também a 
opção B. Nifedipino sublingual? Se a ideia é dar um gosto 
ruim ao paciente num momento de estresse, então 
poderíamos selecionar essa opção, mas como não é esse 
o objetivo, incorreta. Por fim, nos resta a opção D, onde 
podemos oferecer oxigênio, de acordo com a saturação, 
lembrando que hiperoxia é danoso, podemos ou não 
fazer hidratação, de acordo com a hemodinâmica e 
podemos também fazer ataque com um antiplaquetário, 
no qual a questão escolheu o clopidogrel e decidiu 
também fazer analgesia com morfina, que nem sempre é 
obrigatória. Assim, com muita dificuldade chegamos ao 
gabarito.