Etiologia das Maloclusões

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Etiologia das maloclusões:
							
Existe o diagnóstico diferencial, a classificação da maloclusão e o diagnóstico etiológico e patogênico (ou seja, o que provoca a mordida aberta, a causa, a consequência para então darmos o diagnóstico, para definirmos a conduta clínica). Devemos: saber a causa, saber a consequência e por fim diagnosticar, para então tratarmos.
Principais fatores etiológicos locais:
· Anomalia de número de dentes
Podem ser dentes supranumerários ou ausências congênitas (agenesia). O tratamento depende de cada caso.
· Dentes supranumerários: 
É um germe dentário mais ou menos sem forma (cônicos) ou com forma do dente suplementar em excesso na arcada dentária superior e inferior. Geralmente resulta de distúrbio durante o estágio de morfodiferenciação – histodiferenciação; e não existe um tempo definido para o desenvolvimento, podendo se formar antes do nascimento ou até mais tarde, aos 10/12 anos. 
CLASSIFICAÇÃO:
· De acordo com a localização:
· Entre os incisivos, é mesiodens; 
· Paramolares quando na região de molares; e 
· Distomolares, quando atrás do último molar.
· De acordo com a forma:
· Cônico
· Suplementar (ou seja, de mesma forma)
· Odontoma
· De acordo com a posição:
· Irrompido
· Incluso
Causas:
· Hereditariedade
· Dicotomia do germe dentário
· Hiperatividade da lamina dentária 
· Proliferação da camada externa a bainha epitelial
· Fissuras palatinas
· Fatores locais como inflamação, cicatrização, pressão anormal realizados à época da odontogênese
· Síndromes relacionadas: displasia cleido-craniana. 
Frequência:
· Maior incidência na dentição permanente, na maxila (90%);
· Com maior prevalência no sexo masculino (2:1);
· Mais comum é o mesiodente (36%), 4° molar, pré-molar inferior (3%), incisivos laterais permanentes superiores, respectivamente. 
OBS: O IDEAL É INTERVIR ANTES DE IRROMPER E CAUSAR A MALOCLUSÃO!!! Descobrimos a partir de radiografias.
Consequências:
· Impedimento da erupção dos dentes
· Alteração no trajeto de erupção
· Alteração na sequencia
· Reabsorção da raiz
Diagnóstico: Clinico (contagem do dente) e radiográfico (panorâmica, periapical, oclusal)
Conduta clínica: extração o mais precoce possível.
· Diagnóstico precoce 
· Extração do supranumerário
· Momento ideal da cirurgia: seleciono o dente que será extraído de acordo com: tamanho e forma de raiz, higidez, diâmetro M-D, posição no arco e cor adequada. 
· Supranumerário incluso: remoção cirúrgica, remoção cirúrgica tardia e proservação.
· Supranumerário erupcionados: extração
Extração o mais precoce possível. 
Critérios: 
· Tamanho e forma da raiz (deve ser mais parecido com o que deveria ser)
· Higidez (presença de cárie)
· Diâmetro M-D (mais parecido com o normal)
· Posição no arco (mais próximo da sua posição no arco) - traçar a linha mediana
· Cor
Hipodontia: ausência de um ou alguns dentes;
Oligodontia: falta congênita de muitos elementos dentários, associados com alterações sistêmicas e microdontia.
Anodontia: ausência total de dentes, associada a displasia ectodérmica hereditária;
Causas:
· Distúrbios nos estágios de iniciação e proliferação
· Distúrbios....
· Hereditariedade
· Tendência evolutiva (atavismo)
· Condições sistêmicas (raquitismo)
· Enfermidades (sífilis)
· Inflamações/infecções
· Fissuras palatais
· Irradiação em idade precoce
· Doenças congênitas (displasia ectodérmica hereditária)
Frequência:
· Dentição permanente
· Mais comum que supranumerário
· Maior incidência nas meninas
· Ambos os maxilares
· Terceiros molares, incisivos laterais superiors
Consequências:
· Desarmonia oclusal
· Estética alterada
· Perda de espaço (migração dentária)
· Diastemas (espaços residuais)
· Não estabelece a chave de oclusão normal
· Retenção prolongada de dentes decíduos
· Extrusão do antagonista
· Perda do contato oclusal e próximo, mesmo com a permanência do decíduo
OBS: nem sempre agenesia causa problemas oclusais, podemos ter agenesia de um dente inferior compensada pela agenesia de um dente superior.
Conduta clínica:
· Radiografia: contar número de dentes
· Manutenção do dente decíduo na boca ou (dente decíduo e mantenedor de espaço)
· Extração do dente decíduo (fechamento dos espaços ou manutenção dos espaços, com ortodontia corretiva).
· Vantagens do fechamento do espaço: não precisa de prótese, nem implante, é uma solução permanente.
· Desvantagem do fechamento de espaço: muito movimento dentário, longo tempo de tratamento, necessidade de desgaste dos caninos, alto custo. 
· Vantagem recuperação de espaço: pouco movimento dentário, tratamento rápido
Ausência de pré molar: Desgaste interproximais ou extração do segundo molar decíduo antes de irromper o primeiro molar permanente, pois como ele está intraósseo, ele mesializa e fica no lugar o PM. Se o dente irrompeu, mas não erupcionou completamente, deixo o decíduo, desgasto a interproximal, pro molar ir mesializando devagar e só extraio e coloco aparelho fixo quando todas as raízes do dente estiverem formadas. 
Dente anquilosado extraímos em qualquer época, independente de tudo. Clinicamente, o dente aparece enterrado. Quanto maior o tempo em que permanecer, mais difícil a exodontia.
· Anomalias de tamanho de dentes
· Macrodontia:
Classificação:
· Localizada: é incomum. O dente apresenta-se normal sobre as outras coisas, exceto quanto ao tamanho.
Causas: 
· Hereditariedade
Frequência:
· Incisivo central superior
· Pré-molares
· Molares permanentes
· Sexo masculino
· Dentição permanente.
Conduta clínica:
· Restabelecer tamanho dentário (dentística)
· Planejamento ortodontia (extração/desgaste)
· Microdontia – dentística! Abre um pouco de espaço para compensar o tamanho.
Conduta clínica: 
· Restaurações estéticas
· Tratamento ortodôntico (previa abertura de espaço)
Anomalias de forma dos dentes:
· Dente conoide
· Cúspide em garra: proeminência na cúspide dos incisivos, fazendo com que os superiores vão pra vestibular e os inferiores pra lingual. Deve-se fazer desgaste
· Dente evaginado
· Dens in dente
· Dilaceração: tratamento orotodontico pode levar a reabsorção radicular, por isso a força deve ser suave
· Raízes supranumerário
· Geminação
· Fusão
· Concrescência: união dos dentes pela raiz
· Dentes de Huthchinson
· Taurodontia
OBS: alterou forma, vai ocupar mais ou menos espaço.
Freio labial anormal: 
Ao nascimento é normal que fique inserido na papila, mas à medida que o incisivo irrompe, o freio migra para cima. Se não ocorrer, fica anormal, causando problemas na criança. A consequência é o diastema. A criança também pode adquirir deglutição atípica, devido ao fato de ficar chupando o freio. 
· Diagnostico: radiografia periapical, quando o septo estiver normal (em V) não é o freio. Se o septo estiver quadrado (em forma de pá ou de W) é por causa do freio, e durante a cirurgia preciso raspar para tirar as fibras. 
· Outra característica é a divergência das coroas dos incisivos centrais (similar a fase do patinho freio, diferenciamos com a tração ou radiografia). 
· Consequências: adquire hábitos viciosos, interfere na fonação, efeito estético indesejável, diastema interincisal e restringe os movimentos labiais. 
· Conduta clínica: aguardar a erupção permanete apenas se for na fase do patinho feio. Se a criança deixar, fazemos a cirurgia para remover para que os dentes se corrijam. 
Causas do diastema:
· Ausência dos incisivos laterais
· Microdontia
· Supranumerários
· Cistos e tumores
· Fase do patinho feio
· Fusão imperfeita d apré-maxila
· Cisto na linha mediana
· Hereditariedade
· Hábitos
· Freio labial anormal
Os caninos só fecham o diastema se for o freio da fase do patinho feio. Se for freio labial anormal, é vantajoso realizar a cirurgia precocemente.
Na fase do patinho feio as coroas dos incisivos são divergentes, no diastema do freio labial anormal também.
Consequências:
· Adquire hábitos viciosos
· Interferência na fonação
· Efeito estético indesejável
· Diastema interincisal
· Restringe s movimentos labiais
Conduta clínica: aguardar erupção do canino se for diastema da fase do patinho feio. Se não for, remoção cirúrgicae aparelho ortodôntico.
· Barreira mucosa:
· A mucosa comumente se deteriora antes que o dente irrompa, porém, nem sempre isso acontece. 
· Comum se a criança usa a mucosa para mastigar, devido à perda de um dente, então as fibras ficam mais densas. 
· É indicado a ulectomia quando o dente parece estar apto a irromper e não o faz
· Indicação da ulectomia: mucosa gengival espessa e quando o dente parece estar apto a irromper (raiz quase formada) e mesmo assim não o faz. Se a raiz estiver totalmente formada, o dente não irrompe sozinho, precisamos de orto. 
· Se os dentes do lado direito e esquerdo não irromperam ao mesmo tempo, deve-se desconfiar de que há algo errado. Inicialmente faz-se uma radiografia para avaliar intraósseo, e se não houver, desconfiamos da barreira mucosa (ou seja, a mucosa fica mais espessa). 
· Perda precoce de dente decíduo:
Importância:
· Manter o espaço do dente permanente
· Guias de erupção dos dentes permanentes
· Mastigação
· Deglutição
· Fonação
· Estética
OBS: ainda ajuda a manter o Leeway space.
Perda precoce significa que o germe do dente permanente que irá substituí-lo está antes do estágio 6 de Nolla, ou seja, ainda não começou a formação da raiz. Quanto mais precoce, maior os danos da oclusão. 
Causas: cáries e traumas. Na região anterior a principal causa é trauma, enquanto que na posterior, a principal causa é trauma. 
O dente mantem o espaço, mantem Leeway space e quando é perdido previamente influencia. 
Quando o dente decíduo tem infecção periapical, não dá tempo de formar osso acima da coroa do dente permanente, então, o dente permanente irrompe sem a formação completa das raízes.
Para vermos a perda precoce, precisamos verificar o estágio de desenvolvimento do dente permanente e não a época da perda. Antes do início da erupção permanente a formação óssea sobre o germe do permanente atrasa na erupção. 
O dente permanente deve estar no estágio 06 de Nolla, ou seja, somente quando a coroa está completa. Fase ideal para iniciar a erupção. 
A perda do dente decíduo SEM LESÃO periapical, antes do estágio 6 de Nolla, atrasamos a erupção por formação de osso. Após o estágio 6 de Nolla, aceleramos a erupção. Quando a extração é provocada por lesões periapicais, aceleramos a erupção do dente sem raiz formada, que acaba esfoliando. 
Consequências:
· Formação de osso sobre o sucessor
· Atraso na erupção do sucessor
· Alteração na sequência de erupção
· Extrusão do dente antagonista
· Giroversão de dentes vizinhos
· Redução do perímetro do arco – perda de espaço
· Extrusão do dente antagonista
· Hábitos viciosos (projeta a língua – deglutição atípica)
· Perda da função mastigatória
· Deglutição atípica
· Diastemas
· Comprometimento estético
· Hábitos anormais
Perda de incisivos decíduos: 
· Queratinização de tecido gengival
· Retardo na erupção do dente permanente
· Aspectos psicológicos
· Hábitos anormais
· Alteração na função normal
· Comprometimento estético
CONDUTA CLÍNICA: mantemos o espaço ou fechamos o espaço. Depende do número de dentes perdidos, tipo de dente perdido, época e condições do arco. Se os dentes adjacentes inclinar, recuperamos espaço; se perdeu recentemente, mantemos espaço. 
· Manutenção/recuperação de espaço:
· Estágio dentário de Nolla (mantenedor, se no estágio 6)
· Quantidade de osso cobrindo o sucessor
· Sequência de erupção dentária
· Ausência congênita do permanente
· Tempo decorrido desde a perda (se fizer muito tempo, os dentes adjacentes terão mesializado, então temos que RECUPERAR o espaço)
· Considerações clínicas:
· A quantidade de perda de espaço aumenta com o tempo, sendo a velocidade de fechamento maior no arco superior. 
· O espaço do segundo molar decíduo superior fecha em maior velocidade que o segundo molar decido inferior
· O espaço do 1°M decíduo superior e inferior se fecham na mesma quantidade;
Recuperar espaço é desinclinar os dentes que inclinaram naquela região. CRIAR espaço, por sua vez, é distalizar todo o corpo do dente (coroa e raiz).
No segmento posterior: manutenção do espaço ou recuperação de espaço;
No segmento anterior: não temos perda de espaço, pois o canino não empurra os dentes como os molares. Colocamos mantenedor de espaço com dentes de acrílico por causa de traumas na gengiva e devido a estética. 
Incisivos superiores: geralmente ocorre devido a absorção de sua raiz no momento da erupção do incisivo central superior. Ocorre nos casos de apinhamento, e muitas vezes é bilateral. 
	Conduta clínica: aparelho com mantenedor de espaço.
Na região de canino e molares temos perda de espaço, levando o dente para a mesial. 
Canino decíduo superior: erupção tardia e labioversão do canino permanente e espaço entre os incisivos. 
Canino decíduo inferior: perda de espaço, o que interfere na erupção dos caninos permanentes, e causa um desvio na linha média. Precisamos adequar os incisivos e os caninos.
 A inclinação lingual dos incisivos causam perda de espaço, o que interfere na erupção dos caninos permanentes. Uma perda unilateral pode causar uma assimetria na oclusão e desvio da linha média. 
	Conduta clínica: uso de mantenedor de espaço. 
Quando a perda é bilateral, usamos o arco lingual de Nance; quando precisamos de um recuperador de espaço, usamos Lip Bummper. ?
Perda dos primeiros molares decíduos: 
Consequências: 
· Inclinação mesial do 2M decíduo
· Redução do perímetro do arco (perda de espaço)
· Extrusão do antagonista
· Época da perda – sequência de erupção dos dentes sucessores. 
A perda precoce do 1M decíduo facilita a migração do 2M decíduo. Neste caso, a migração não é tão intensa, nem tão rápida. 
A interferência cuspídica pode dificultar o movimento. 
	Conduta clínica: mantenedor ou recuperador de espaço.
· Perda precoce dos segundos molares decíduos:
· O segundo molar é o responsável pelo Lee Way Space
· Quanto mais distal é a perda de molares, maior é o perigo de perda de espaço para os dentes permanentes. 
· Se perdemos o segundo molar decíduo antes da erupção do primeiro molar permanente, ele migra de corpo (coroa e raiz) para a localização, ou seja, a perda de corpo é muito maior. Assim, ele ocupa todo o Lee Way Space, e a chave de oclusão fica classe III. Para corrigir, precisamos de ortodontia corretiva. 
· A migração do molar é intraóssea e de corpo. 
· Quando a perda do segundo molar decíduo ocorre APÓS a erupção do primeiro molar permanente, conseguimos recuperar o espaço, pois ele apenas inclina mesialmente o primeiro molar permanente. 
· Consequência: inclinação mesial do primeiro molar permanente; redução do perímetro do arco (perda de espaço) e extrusão do antagonista.
· Leeway space será alterado com a perda de um molar decíduo. A invasão do Leeway space não permitirá o ajuste molar fisiológico, e consequentemente será estabelecida uma maloclusão em maior ou menos grau.
Conduta clínica: avaliação do espaço, com uso de mantenedores (se for intraósseo) ou recuperador de espaço. 
· Perda mústiplas de dentes decíduos:
· Conduta clínica: Devemos avaliar o espaço, e fazer uso de mantenedores ou recuperação de espaço. 
PERDA PRECOCE DE DENTE PERMANENTE:
Também causa problemas na oclusão. 
Causas: anteriores são traumas e posteriores por cárie. É comum a perda precoce de caninos por extração, muitas vezes não indicadas.
· Consequências: Diminuição do comprimento do arco. 
· Conduta clínica: recuperar espaço ou fechar espaço (com os próprios dentes). Ainda, pode-se colocar implante.
RETENÇÃO PROLONGADA DE DECÍDUOS:
· Causas: hereditariedade, rizolise x rizogênese, anquilose do decíduo. 
· Ausências congênitas do permanente
· Doenças congênitas (disostose cleido craniana)
· Endocrinopatias (hipotireoidismo)
· Consequências: 
· Barreira mecânica a erupção do permanente
· Desvio do eixo de erupção
· Erupção anormal do dente permanente
· Atraso na erupção do dente permanente
· MALOCLUSÃO!
· Conduta clínica: extrair ANTES da maloclusão ser instaurada. 
· Sempre fazemos exames radiográficos, nele observamos a cronologia de erupção, presença do dente permanente, reabsorções atípicas e anquilosedo decíduo. 
VIA ANORMAL DE ERUPÇÃO DENTÁRIA:
· Causas:
· Infecção dos decíduos (cistos, tumores)
· Interferência mecânica (Arco Extra Oral – ortodontia)
· Permanência prolongada do decíduo 
· Perda prematura de decíduo
· Frequência:
· 1M permanente superior
· Canino superior
· ILS
· 2 PMI 
· Consequência: falta de contatos corretos, maloclusão.
· Pode bater em um dente e por isso causar reabsorção das raízes dos dentes vizinhos; 
· Conduta clínica: manter a posição e fazer correção ortodôntica – tracionamos o canino.
ERUPÇÃO ECTÓPIDA DO 1MS PERMANENTE:
· Causas: 
· Sinal de falta de espaço no arco dentário
· Anatomia do 2M decíduo sup.
· Posição do germe do 1M permanente sup.
· Consequências:
· Reabsorção atípica das raízes do segundo molar decíduo
· Perda precoce dos segundo molares decíduos superiores
· Formação de bolsa periodontal devido a Impactação alimentar
· ..... anquilose
· Diagnóstico: 
· Radiográfico (prevenção)
· Clínico
· Cúspide distal do 1M permanente superior mais próxima do plano oclusão do que as cúspides mesiais. 
· Conduta clínica:
· Se não tenho germe do segundo pré molar, extraímos o segundo molar decíduo precocemente e deixar o primeiro molar permanente migar para a mesial;
· Se temos germe do segundo pré molar, nós devemos recuperar espaço (fio de latão, alastic de separação, separador de Kesling) ambos verticalizam o molar até conseguir colocar aparelho para verticalizar a coroa do 1M permanente.
· Podemos aguardar possível autocorreção (contro com rx)
· Verticalização do 1M permanente superior com fio de latão, alastic de separação ou separador de Kesling.
· Extrai o 2ºM decíduo? Depende do grau de formação do germe permanente. Se estiver após a 06 de Nolla, posso extrair e usar um aparelho móvel para distalizar.
ANQUILOSE DENTÁRIA: 
Resulta numa união óssea direta entre a raiz do dente e o osso alveolar;
Devemos olhar o degrau entre o dente permanente e o degrau no segundo molar decíduo. Radiograficamente, veremos apenas se a anquilose estiver na mesial e na distal, porém podemos pedir uma tomografia para confirmar.
· É encontrada com frequência durante a fase da dentição mista;
· Causas:
· Lesões ou traumas
· Enfermidades congênitas (disostose cleido craniana)
· Enfermidades endócrinas (hipotireoidismo)
· Processos inflamatórios
· Idiopáticos
· Diagnóstico: deve ser PRECOCE
· Exame clínico: dente em infraclusão, percussão som seco;
· Exame radiográfico: imagem tridimensional;
· Consequências:
· Diminuição do perímetro do arco
· Extrusão do dente antagonista
· Impactação do dente sucessor
· Inclinação incorreta do dente
· ....
· Tratamento:
· Dentes decíduos: extração do dente anquilosado + mantenedores de espaço (+2mm de infla-oclusão); podemos manter o dente decíduo, reconstruindo o dente e restaurando o diâmetro cervico-oclusal até a época correta da extração, permitindo a erupção do permanente em alguns casos pode até reverter a anquilose. Devemos estar acompanhando o caso, e assim, pode resolver;
· DENTES PERMANENTES: recolocação ou extração do dente: 
· Dentes anteriores: primeira tentativa é recolocação
· Dentes posteriores: extração em bloco. 
CÁRIE DENTÁRIA: 
· Maior causa da maloclusão localizada
· Afeta tanto a decíduo quanto a permanente
· Se estiver na mesial, pode empurrar os dentes e leva a um apinhamento dentário
· Leva a perda precoce dos dentes
Condura: restauração. 
TRAUMAS DENTÁRIOS:
Causas:
· Quedas
· Brigas
Consequência:
· Impactação dentária
· Desvio na trajetória de erupção
· Defeitos de esmalte
· Fraturas dentárias
· Reabsorção radicular
· Conduta clínica:
· Tracionamento dentário
· Restauração
CONCLUSÕES:
· Diagnóstico diferencial
· Classificar a maloclusão
· O diagnóstico é etiológico e patogênico. 
OBS: primeiro devemos eliminar o fator etiológico, e depois pensar em colocar um aparelho.