Periapicopatias - pericementite

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Periapicopatias: 
 
Leva a uma necrose pulpar se não for tratada. 
· Pericemento ou ligamento periodontal:
É o tecido que reveste a raiz, ao redor do cemento. É composto por fibroblastos, cementoblastos, osteoblastos, ostecolastos, fibras principais e secundária, vasos sanguíneos e linfáticos, nervos, restos epiteliais de Malassez, além das fibras do ligamento periodontal. 
· Periapicopatias: doença que ocorre ao redor do ápice, ou seja, do terço final da raiz. Essas doenças são dividias em agudas e crônicas, onde ambas passam obrigatoriamente em pericementite; então, caso seja uma doença aguda (pericementite aguda), pode evoluir, causando um abscesso agudo (inicial, em evolução e evoluído). Se for uma doença crônica, gera um abscesso crônico, causando um granuloma ou cisto.
· Fase aguda: sintomatologia, dor
· Crônica: assintomática, de longa duração
PERICEMENTITE APICAL AGUDA:
Inflamação do Pericemento e por extensão, do osso alveolar adjacente.
Etiologia – FÍSICO (mecânicos (traumas) e térmicos (frio ou calor)), QUÍMICO ou BACTERIANOS, chamado de acordo com a etiologia, ficando: pericementite traumática, pericementite química e pericementite bacteriana. 
· Pericementite traumática: 
Pode ser causada por: 
- Apoio indevido de alavanca
- Movimentos ortodônticos
- Separação imediata dos dentes
- Restaurações traumáticas
- Sobreinstrumentação
- Sobreobturação
Varia de acordo com a intensidade na qual o organismo recebe o trauma, o tempo de duração do estímulo (quando persistente tende a gerar inflamação). 
Na grande maioria das pericementite, a polpa está necrosada (em todos os tipos, na química e bacteriana é em 100% dos casos, porém na traumática não é assim, é a única que tem situação de polpa viva e necrosada). 
Precisamos diagnosticar se a polpa está viva. 
· Pericementite química: 
Pode ser causada por:
- Soluções irrigantes – altas concentrações do hipoclorito de sódio;
- Medicação intracanal – PMCC, Formocresol, Tricresol, formalina.
“Embora a medicação mate microrganismos, também mata células teciduais e promovem respostas inflamatórias nos tecidos periapicais.”
· Pericementite bacteriana:
Geralmente é causada por contaminação do sistema de canais radiculares proveniente da cárie dental. É a de maior prevalência!
SINTOMAS DA PERICEMENTITE AGUDA (independente de qual for):
· Dor intensa, espontânea, localizada
· Mobilidade dental – mínima, se não o problema é periodontal
· Sensação de dente crescido
· Teste de vitalidade ao frio (geralmente não altera a sintomatologia – se responder, a polpa está viva, então pode ser traumática apenas)
· Percussão vertical (exacerba a dor)
· Palpação (não altera a sintomatologia)
· Achados radiográficos: sem alterações visíveis
Na pericementite traumática, os sinais e sintomas também podem ser:
· Contato prematuro – causando sobrecarga mastigatória
· Afastamento dental brusco
· Apoio indevido de alavanca
· Ativação inadequada de aparelho ortodôntico
Não tem diferença em relação a dor com a pulpite aguda, portanto devemos diferenciar fazendo os outros testes. 
TRATAMENTO para fase AGUDA:
· Pericementite traumática, com polpa viva: tem teste de vitalidade positivo. 
· Todo caso agudo requer tratamento imediato para remoção da sintomatologia;
· Quando a polpa está viva é a remoção da causa; ajuste oclusal e verificar a necessidade de analgésico e/ou anti-inflamatório; 
· Após estabelecido o tratamento imediato, realiza-se o plano de tratamento (penetração desinfetante ou pulpectomia).
· Pericementite traumática, com polpa morta + pericementite bacteriana – tratamento imediato:
· Anestesia a distância;
· Isolamento absoluto;
· Preparo da coroa;
· Irrigação abundante com NaOCl;
· Desobstrução do forame (drena um edema que não é visível);
· Esperar de 10’ 15’;
· Remover exsudato;
· Medicação intra canal;
· Selamento provisório;
· Remover isolamento;
· Verificar a oclusão;
· Verificar a necessidade de analgésico ou anti-inflamatório.
Nos principais casos de pericementite, o edema NUNCA é visível. Porém, quando fazemos desobstrução radicular, o edema é drenado e a sintomatologia reduzida. O tratamento deve ser no início da sintomatologia.
Para obturar o canal radicular precisamos: 
· Ausência de sintomatologia
· Ausência de exsudato
· Ausência de edema (característico de fase aguda)
· Quando temos esses três itens, chamamos de silêncio biológico. 
· Pericementite química:
· Anestesia a distância
· Isolamento absoluto
· Preparo da coroa
· Irrigação abundante com água destilada ou soro (pois Hipoclorito pode aumentar a reação);
· Desobstrução do forame
· Esperar de 10’ a 15’
· Remover exsudato
· Bolinha de algodão estéril (sem medicação intracanal)
· Selamento provisório
· Remover isolamento
· Verificar a oclusão
· Verificar a necessidade de analgésico ou anti-inflamatório
· PERICEMENTITE APICAL CRÔNICA:
A doença ainda existe, porém assintomática. Nessa fase podemos obturar e instrumentar. Difere da forma aguda por ser um processo de evolução lenta e sem sintomatologia espontânea. Na fase crônica não estão presentes os sintomas alarmantes do processo supurativo agudo. 
Enquanto não removemos o agente etiológico, não haverá cura, irá persistir a inflamação, que poderá ir de aguda para crônica e vice-versa.
Uma vez crônica, fazemos penetração desinfetante.
Se o paciente não tratar, a doença pode agudizar novamente, e evoluir para um abscesso agudo, se for bacteriana (única que evolui para um abscesso, a não ser que houve uma contaminação depois da pericementite, podendo então evoluir para um abscesso). Esse abscesso passa por três fase: inicial, em evolução e evoluído. Essa evolução ocorre da seguinte maneira:
· Bactérias do periápice aumentam quantitativamente e chegam no tecido periapical
· O tecido responde, agredindo as bactérias (bactéria vs imunidade – neutrófilos-)
· O neutrófilo fagocita e digere a bactéria, morrendo imediatamente e se rompe (lise celular)
· A digestão da bactéria é eliminada nos tecidos periapicais (substancia semifluida, chamada pus), caracterizando um exsudato purulento, formando um abscesso;
· O pus busca uma via de drenagem, e assim passa pelas três fases: 
· Abscesso inicial/intraóssea: dura segundos e evolui rapidamente. A coleção purulenta está confinado nos tecidos periapicais, entre tecido ósseo e cemento (no espaço do ligamento periodontal);
· Abscesso – fase em evolução ou sub periosteal: o pus rompe o trabeculado ósseo e penetra, até chegar no periósteo, quando passa a ser dessa fase;
· Abscesso – fase evoluída ou sub mucosa: exatamente abaixo da mucosa, quando ultrapassa o periósteo. 
Como ocorre em fase aguda apenas, há sintomatologia. 
Sinais e sintomas:
· Dor intensa, espontânea e localizada
· Edema visível (fase em evolução e evoluída)
· Mobilidade dental
· Sensação de dente crescido
· Teste de vitalidade ao frio (não altera sintomatologia, já está doendo)
· Percussão vertical/palpação (exacerba a sintomatologia)
· Achados radiográficos: sem alterações visíveis
· Não existe diagnóstico clínico diferencial, portanto a pericementite bacteriana e abscesso periapical, o tratamento é igual. 
PROVA-SINAIS E SINTOMAS DAS TRÊS FASES:
A Diferença entre um e outro é somente a intensidade dos sintomas. 
· A tendência da dor é ir diminuindo de acordo com a evolução (diminui a compressão pois vai para tecidos mais elásticos); 
· A mobilidade vai aumentando de acordo com a evolução, pois aumenta o grau de inflamação, aumentando a perda de função; 
· O edema na fase inicial não é visível (pode ser usado para diferenciar), e na fase em evolução e evoluída, temos presença de edema, sendo que somente e na evoluída tem um ponto de flutuação (edema amolecido em um determinado ponto) – diferenciamos com o teste de palpação; 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – Abscesso periapical e periodontal: 
· Abscesso periapical:
· Necrose pulpar (teste de vitalidade);
· Periodonto sadio (sondagem);
· Abscesso periodontal:
· Vitalidade pulpar (teste de vitalidade);
· Presença de bolsa periodontal (sondagem);
· Ambos: 
· Casos endopério
Tratamentoimediato:
· Abscesso inicial e em evolução é o mesmo, e o de abscesso dentoalveolar também:
· Anestesia à distância
· Isolamento absoluto
· Preparo da coroa
· Irrigação abundante com NaOCl
· Desobstrução foraminal – lima que gradativamente chega ao forame apical;
· Esperar 10’ 15’
· Remover exsudato purulento;
· Medicação intra canal;
· Selamento provisório;
· Remover isolamento;
· Verificar oclusão;
· Verificar necessidade de analgésico e/ou antibiótico.
· Abscesso evoluído: 
A drenagem não é via canal, e sim via cirúrgica. Depois que rompe o pus, passa a fazer parte da fase crônica (fístula).
· Anestesia
· Incisão abaixo do ponto de flutuação
· Divulsão dos tecidos
· Colocação do dreno (o mais irregular possível, para dificultar a cicatrização e não fechar, para que o abscesso não volte)
· Prescrição de antibiótico (obrigatoriamente)
· Verificar a oclusão
· Verificar a necessidade de analgésico/anti-inflamatório
Abscesso dento-alveolar crônico: na infecção, os neutrófilos atacam e matam os microrganismos liberando leucotrienos e prostaglandinas. O leucotrieno atrai mais neutrófilos e macrófagos para a área (quimiotaxia) e os macrófagos ativam osteoclastos, iniciando uma reabsorção óssea (aparecerá radiograficamente após 3 meses). 
Toda fase crônica pode agudizar, chamado de abscesso fênix (fase aguda com lesão que foi formada na fase crônica). Nos deparamos com edema e lesão. O abscesso fênix não é diagnóstico, é uma situação; se agudizou está na fase inicial, em evolução ou evoluída, para diagnosticar, além de ser agudo. 
Abscesso crônico, granuloma e cisto são indiferenciáveis, exceto histológicamente. Então, o plano de tratamento é igual: penetração desinfetante. 
O abscesso dento alveolar crônico é um processo que proliferação microbiana de pequena intensidade, longa duração, reabsorção óssea, sendo assintomático. Causa uma lesão periapical. 
As Periapicopatias aguda ou crônica, depende do número de microrganismos vs sua virulência, sobre a resistência do hospedeiro. 
O granuloma é uma massa de tecido conjuntivo neoformado com inflamação crônica, que se forma em resposta aos estímulos nocivos de baixa intensidade oriundos do canal radicular. São assintomáticos, com reabsorção óssea circunscrita, podendo chegar até 10mm. O teste de percussão, mobilidade, palpação e vitalidade são negativos. O tratamento é a partir da penetração desinfetante.
Cistos são lesões no periápice, caracterizadas pela formação de uma cavidade patológica, circundada por epitélio e de parede formada por tecido conjuntivo condensado, encerrando em seu interior um material fluido. 
CISTO:
· Assintomático
· Reabsorção circunscrita
· Percussão negativa
· Mobilidade negativa
· Palpação negativa
· Teste de vitalidade negativa.