Unidade 3 – Coagulograma e Bioquímica Clínica Coagulograma O sistema de vasos sanguíneos do organismo está predisposto a sofrer lesões (ou até micr...

Unidade 3 – Coagulograma e Bioquímica Clínica
Coagulograma
O sistema de vasos sanguíneos do organismo está predisposto a sofrer lesões (ou até microlesões) a todo momento, por isso, é importante que exista um mecanismo que impeça a perda excessiva de sangue por essas lesões. Esse mecanismo é a coagulação, que ocorre por meio de processos envolvendo as plaquetas e os chamados fatores de coagulação (moléculas que participam de uma cadeia de reações para formar o coágulo). PROCESSO DE COAGULAÇÃO O processo de coagulação também pode ser chamado de hemostasia. Pode ser dividida em hemostasia primária, secundária e terciária, que são processos interrelacionados que ocorrem quando há lesão em um vaso. A hemostasia primária compreende a vasoconstrição local e a agregação plaquetária, que promove uma redução no sangramento local. Logo após, inicia-se a hemostasia secundária, com uma cascata de fatores de coagulação que formam a fibrina a partir do fibrinogênio. Na hemostasia terciária, ocorre a fibrinólise, que promove um equilíbrio entre a coagulação e a degradação do coágulo. As plaquetas, principais componentes da hemostasia primária, são formadas na medula óssea. Nos mamíferos, elas não são células completas, e sim fragmentos de uma célula maior chamada megacariócito. CURIOSIDADE Nas aves, répteis, anfíbios e peixes, não há plaquetas, e sim os chamados trombócitos, que são células completas com função análoga às plaquetas dos mamíferos. A liberação de plaquetas para o sangue é estimulada pela trombopoetina e pela eritropoetina. O processo de produção de plaquetas dura de 3 a 5 dias e pode permanecer na circulação por cerca de 8 dias. Para que ocorra a adesão plaquetária, é essencial a participação do chamado fator de von Willebrand (FVW), uma glicoproteína sintetizada pelo endotélio vascular e pelos megacariócitos. O fator de von Willebrand liga as plaquetas ao colágeno presente no subendotélio vascular (que fica exposto quando o endotélio é lesionado). As plaquetas aderidas ao colágeno do subendotélio liberam aminas vasoativas (adrenalina, catecolaminas etc.), que promovem uma vasoconstrição no local da lesão para reduzir ainda mais o sangramento. Essa reação ADP (adenosina difosfato), faz com que mais plaquetas se liguem a esse primeiro tampão (essa reação é dependente da presença de íons de cálcio). Após a formação desse primeiro coágulo plaquetário, inicia a chamada cascata de coagulação, que constitui a hemostasia secundária. A cascata de coagulação é uma série de reações realizadas pelos fatores de coagulação descritos no Quadro 1. A cascata de coagulação pode ser dividida nos sistemas intrínseco, extrínseco e comum. O sistema intrínseco inicia pelo contato do sangue com o colágeno presente no subendotélio vascular, que, além de promover a ativação plaquetária (da hemostasia primária) promove a ativação do fator XII. O fator XII, por sua vez, ativa o fator XI (através de uma reação em que é necessária a presença do cininogênio de alto peso molecular, da calicreína e da precalicreína). O fator XI ativa o fator IX, que então ativa o fator VIII. O sistema extrínseco começa com a lesão vascular, que libera a tromboplastina tecidual (fator III). A tromboplastina ativa o fator VII. A ativação desses fatores, junto da presença de cálcio (fator IV) e de fosfolipídios plaquetários, formam o sistema comum, em que ocorre a ativação do fator X, e depois a protrombina (fator II), que é convertida em trombina (fator II ativado). A trombina converte o fibrinogênio em fibrina. O fator XIII torna a fibrina mais estável, permitindo a formação de uma malha de fibrina por cima do coágulo de plaquetas. A vitamina K é essencial na formação de alguns dos fatores de coagulação (II, VII, IX e X). Você pode ver um resumo da cascata de coagulação no Diagrama 1. A hemostasia terciária envolve a fibrinólise, ou seja, a degradação da fibrina presente no coágulo. A plasmina atua nessa degradação, e os resíduos são removidos por macrófagos. O processo de coagulação e de fibrinólise ocorrem ao mesmo tempo, existindo um equilíbrio entre os dois processos. TESTES DE COAGULAÇÃO Morfologicamente, as plaquetas são pequenos discos com grânulos eosinofílicos, como você pode ver na Figura 1. Na circulação, as plaquetas duram cerca de oito dias. Problemas nos processos de adesão, agregação ou liberação plaquetária podem levar a hemorragias. A contagem de plaquetas é o primeiro tipo de teste de avaliação da coagulação que podemos fazer. Essa contagem pode ser feita de forma automática, por equipamentos, ou de forma manual, seja com o uso da câmara de Neubauer ou por contagem estimada na lâmina do esfregaço sanguíneo. A contagem na câmara de Neubauer é difícil e com muita chance de erro. A contagem estimada em lâmina é feita em objetiva de 100x, fazendo-se a contagem em, no mínimo, dez campos e então faz-se uma média. Para cada plaqueta contada, considera-se de 15.000 a 20.000 plaquetas/μL. Também deve ser observada a morfologia das plaquetas, sendo que a presença de agregados plaquetários ou de megaplaquetas deve ser descrita no laudo, já que pode influenciar na contagem. A avaliação da medula óssea é indicada em casos de trombocitopenia (número de plaquetas abaixo do normal) e trombocitose (número de plaquetas acima do normal), pois com isso é possível realizar a investigação das possíveis causas desses quadros. O número normal de megacariócitos presentes em uma lâmina de medula óssea é de uma a três células por campo. Em casos de trombocitopenia com presença de megacariócitos no mielograma, a provável causa é a destruição ou o consumo excessivo de plaquetas. Caso haja trombocitopenia com ausência de megacariócitos no mielograma (ou megacariócitos com maturação anormal), pode estar ocorrendo uma produção diminuída ou uma destruição dos megacariócitos. Caso o animal apresente uma coagulopatia severa, o mielograma é contraindicado, pois pode ocorrer hemorragias graves no momento da coleta. Existem alguns outros testes que podem ser feitos para a avaliação da hemostasia. O primeiro deles é o Tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO), que é um teste de função plaquetária. O teste consiste em realizar um corte de 0,5cm na mucosa oral e observar o tempo necessário para a formação do primeiro tampão plaquetário, esse tempo normalmente varia de 1,7 a 4,2 minutos. O TMSO poderá ser maior se o número de plaquetas estiver reduzido. Se o TMSO estiver normal, mas após a formação do coágulo inicial ocorrer sangramento, pode indicar anormalidades nos fatores de coagulação. Outro teste é o Tempo de coagulação ativado (TCa), em que uma amostra de sangue venoso (2mL) é colocada em um tubo preaquecido a 37°C contendo proteínas de contato. Depois o tubo é colocado em banho-maria até a formação do coágulo (é preciso observá-lo a cada 5 ou 10 segundos). Em cães, normalmente o coágulo se forma em 60 a 90 segundos. Em animais com trombocitopenia severa podem ter o TCa aumentado. O Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) ou também chamado de tromboplastina parcial, é outro teste que pode ser realizado. Nesse teste é utilizada a cefalina (um substituto do fator plaquetário), adicionando-a a uma amostra de plasma (de sangue coletado com citrato de sódio) e observando em quanto tempo ocorre a formação do coágulo de fibrina. Em cães, esse tempo varia de 6 a 16 segundos. O TTPa mede alguns dos fatores plaquetários. O Tempo de protrombina (TP) é um teste semelhante ao TTPa, porém, nesse caso, é avaliada uma outra via de coagulação, a chamada via extrínseca. Os testes de Produtos da degradação da fibrina (PDF) e a dosagem de fibrinogênio são dois testes para avaliação da hemostasia terciária (