Patologia Renal

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Patologia Renal
As doenças renais são caracterizadas por: doença renal crônica DRC, mais comum em animais idosos,
e doença renal aguda, comumente encontrada em animais jovens. Importante ressaltar que nem
sempre a doença renal DR é primária, muita das vezes a causa da doença é secundária.
Protocolo iris: International Renal Interests Society
É uma ferramenta para avaliar a gravidade da doença renal em seus pacientes, determinar o
tratamento adequado e prever o prognóstico. Ele classifica em quatro estágios, baseados em uma
combinação de resultados de exames de sangue e urina, bem como na presença de sinais clínicos e
histórico médico do animal.
Os exames pertencentes ao protocolo são:
Avaliação da função renal: Os exames de sangue que medem os níveis de creatinina e ureia são
utilizados para avaliar a função renal. Níveis elevados dessas substâncias podem indicar doença renal.
Urinálise: A análise da urina é importante para avaliar a função renal e identificar a presença de
anormalidades, como proteína ou sangue na urina.
Exames de imagem: Radiografias e ultrassonografias podem ser utilizadas para avaliar o tamanho
e forma dos rins e detectar a presença de cistos, tumores ou outras anormalidades.
Avaliação da pressão arterial: A pressão arterial é frequentemente avaliada em animais com
doença renal crônica, pois a hipertensão pode ser uma complicação da doença.
Biópsia renal Trucut (introdução de uma agulha 3mm no animal) + histopatologia: Em alguns
casos, uma biópsia renal pode ser necessária para determinar a causa da doença, pois os exames
citados anteriormente não foram capazes de diagnosticar qual porção do rim está realmente com
“problema”.
Estrutura Renal
Os rins dos mamíferos são órgãos pareados que ficam próximos aos corpos vertebrais lombares e têm
funções de excreção, metabolismo, secreção e regulação. Lesões podem afetar quatro estruturas
anatômicas do rim: glomérulos, túbulos, interstício e vasos. Devido às formas limitadas que o tecido
renal pode responder a insultos e aos padrões limitados de lesões, nas doenças severas e prolongadas,
o ponto final será semelhante — doença e insuficiência renal crônicas Macroscopicamente, os rins são
organizados em lóbulos e são recobertos por uma cápsula fibrosa. O parênquima renal é dividido em
córtex e medula, com uma proporção variável entre as espécies. A medula pode ser subdividida em
uma zona externa e uma interna, e possui uma ou mais papilas renais circundadas por cálices
menores. A urina é coletada na pelve renal antes de entrar nos ureteres.
Glomérulo
Macroscopicamente, eles são difíceis de visualizar em um rim saudável, mas em casos de lesão, podem
ser vistos como focos granulares distribuídos aleatoriamente ou como pontos vermelhos no córtex
renal. Já microscopicamente, o glomérulo é um tufo complexo de capilares endoteliais fenestrados,
suportados por uma estrutura celular de apoio na matriz glicoproteica, o mesângio, que é secretado
pelas células mesangiais. Essas células são pluripotentes, contráteis e fagocíticas, capazes de sintetizar
colágeno e matriz mesangial, assim como secretar mediadores inflamatórios.
Barreira de Filtração Glomerular
A barreira de filtração glomerular é uma estrutura composta por três componentes principais. O
primeiro é formado pelos pedículos de podócitos, que são células epiteliais presentes na cápsula de
Bowman. O segundo é a membrana basal glomerular (MBG), também conhecida como lâmina basal,
que é produzida pelas células endoteliais e epiteliais. Por fim, o terceiro componente é o endotélio
fenestrado dos capilares glomerulares. Essa barreira é responsável por filtrar o sangue e manter a
homeostase do organismo.
A barreira de filtração é relativamente impermeável a moléculas grandes, como a albumina e
hemoglobina, e proteínas grandes, como as imunoglobulinas. Entretanto, os solutos de tamanhos
pequeno e médio (íons), como sódio e potássio, e outras porções solúveis, como moléculas de açúcar,
passam através da barreira como filtrado glomerular, que então passa através dos túbulos renais e
ducto coletor para formar a urina. Algumas moléculas dentro do filtrado, como os açúcares, podem ser
reabsorvidas nos túbulos e retornam para o plasma, conforme necessário, para manter a homeostasia.
Podócitos/Epitélio Visceral
A barreira de filtração glomerular é composta por várias camadas, incluindo as células epiteliais
viscerais conhecidas como podócitos. Essas células estão alinhadas na superfície externa da
membrana basal e são responsáveis pela síntese dos componentes dessa membrana. Os podócitos
possuem processos citoplasmáticos especiais chamados processos podais, que se interdigitam para
formar espaços de filtração entre eles. A membrana basal glomerular (MBG) é produzida pelas células
endoteliais e epiteliais e é composta de glicoproteínas carregadas negativamente. Isso contribui para a
diferença de carga da MBG. Os diafragmas de filtração são compostos de nefrina, uma molécula de
adesão celular da superfamília das imunoglobulinas, que controla o tamanho da fenda através de sua
conexão com a actina dos podócitos. Em resumo, os podócitos e a MBG desempenham um papel
fundamental na barreira de filtração glomerular, permitindo que apenas moléculas selecionadas sejam
filtradas através dos capilares glomerulares.
Membrana Basal Glomerular (Lâmina Basal)
A membrana basal glomerular é uma camada complexa composta por uma lâmina densa central e
duas lâminas raras interna e externa mais finas. A rede de colágeno tipo IV e as glicoproteínas como
proteoglicanos ácidos e laminina formam a estrutura completa da membrana. A barreira de filtração
glomerular filtra seletivamente moléculas com base em seu tamanho, carga elétrica e pressão capilar.
Essa filtragem é possível devido à estrutura porosa das paredes capilares, que é formada por
fenestrações endoteliais, uma membrana basal composta de colágeno tipo IV, glicoproteínas aniônicas
da membrana basal e fendas de filtração do epitélio visceral.
Capilares Glomerulares
Os capilares glomerulares estão localizados entre as arteríolas aferente e eferente, formando um tufo
glomerular. Esses capilares se intercalam com o revestimento visceral do espaço de Bowman, uma
estrutura em forma de cápsula que envolve o glomérulo. O endotélio dos capilares glomerulares é
fenestrado, ou seja, possui pequenas aberturas nas paredes celulares, permitindo a passagem de
moléculas e líquidos. Essas células são revestidas por uma lâmina basal completa, que é uma rede de
proteínas e glicoproteínas que formam uma barreira física entre o sangue e o filtrado glomerular. A
lâmina basal é responsável por restringir a passagem de moléculas maiores, como proteínas, para o
filtrado.
Cápsula de Bowman
A cápsula de Bowman é uma estrutura em forma de taça, localizada no início do néfron, que envolve
cada glomérulo e está separada do tufo glomerular pelo espaço urinífero. A função da cápsula de
Bowman é receber o filtrado glomerular que é produzido pelo tufo glomerular através da barreira de
filtração glomerular e, em seguida, encaminhar o filtrado para o túbulo proximal para que ele possa
ser processado e eventualmente excretado na urina. A cápsula de Bowman é composta por duas
camadas: uma camada visceral (interna) composta por células epiteliais especializadas chamadas
podócitos, e uma camada parietal (externa) composta por células epiteliais simples.
Epitélio Parietal
O tufo capilar (glomérulo) é revestido por células epiteliais viscerais (podócitos) e está contido dentro
da cápsula de Bowman, que é recoberta por células epiteliais que se assemelham ao epitélio escamoso.
Túbulos
O sistema tubular renal é composto por três segmentos principais: o túbulo proximal, a alça de Henle
e o túbulo distal, que se conectam à pelve renal na terminação distal dos ductos coletores. Juntos, eles
formam o túbulo urinífero. A alça de Henle é dividida em um ramo descendente e um ramo
ascendente, com a porção inicial doramo ascendente sendo espessa (impermeável) e a porção cortical
sendo delgada (permeável). O túbulo proximal apresenta células epiteliais colunares com borda
microvilosa (escova) para aumentar a superfície de absorção, enquanto os túbulos distais, coletores e a
alça de Henle são revestidos por células epiteliais cubóides que ajudam a concentrar a urina através de
atividades secretoras e absortivas. Toda a estrutura do túbulo urinífero, incluindo o corpúsculo renal,
túbulos renais e ductos coletores, conecta-se à pelve renal, que é o início do trato urinário inferior.
Interstício
O interstício renal é uma região de tecido conjuntivo fibrovascular que se encontra ao redor e entre os
túbulos uriníferos. Macroscopicamente, o estroma é relativamente escasso, aparecendo como uma
malha reticular fina. Já microscópicamente, é composto de fibroblastos, tecido conjuntivo e matriz
extracelular que oferecem suporte ao tecido intersticial. Os glicosaminoglicanos presentes na matriz
extracelular aumentam com a idade e com o dano isquêmico. As células presentes no interstício,
principalmente na medula, são responsáveis pela produção local de prostaglandinas. O interstício
também contém vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos.
Vasculatura
O suprimento sanguíneo renal é fundamental para entender as lesões renais, como os infartos renais.
Macroscopicamente, os rins recebem sangue principalmente da artéria renal, que se estende ao longo
do limite de cada lobo renal e se ramifica em ângulos retos para formar uma artéria arqueada que
corre ao longo da junção corticomedular. A partir da artéria arqueada, as artérias interlobares se
ramificam e se estendem para o córtex renal. No entanto, as artérias interlobares não possuem
anastomoses (comunicação entre artérias, veias ou orgãos), o que torna o tecido suscetível à necrose
isquêmica focal (infarto), como ocorre em qualquer órgão com artérias terminais. É importante
lembrar que o conhecimento do suprimento sanguíneo renal normal é crucial para entender a
patogênese e distribuição de diversas lesões renais.No nível microscópico, as artérias interlobulares
contêm pequenos ramos que se convertem em arteríolas glomerulares aferentes, que entram no
corpúsculo renal e, em seguida, saem no polo vascular como arteríolas glomerulares eferentes. As
arteríolas eferentes fornecem sangue para a extensa rede de capilares que envolvem o sistema tubular
cortical e medular dos rins, conhecida como rede capilar peritubular. Esta rede circunda os segmentos
dos túbulos e, em seguida, drena para a veia interlobular, veia arqueada, veia interlobar e finalmente
para a veia renal. Além disso, os vasos retos são formados a partir de porções profundas da rede
capilar peritubular e descem para a medula, ao redor das porções inferiores da alça de Henle, antes de
subir para o córtex e esvaziar-se nos vasos venosos que se conectam às veias interlobulares e
arqueadas. O vaso reto é paralelo aos membros descendentes e ascendentes da alça de Henle e aos
ductos coletores .
Em resumo, o fornecimento de sangue para os túbulos dos rins depende da passagem através dos
vasos glomerulares, incluindo as arteríolas aferentes e eferentes e a rede capilar peritubular.
Função do Rim
O rim desempenha cinco funções importantes no organismo: formação da urina para eliminação de
resíduos metabólicos, regulação ácido-base através da reabsorção de bicarbonato, conservação de
água por meio de mecanismos nos túbulos e medula, manutenção da concentração de potássio
extracelular normal, e controle da função endócrina por meio de hormônios como a
renina-angiotensina-aldosterona, eritropoietina e vitamina D. A eritropoietina é produzida nos rins
em resposta à baixa tensão de oxigênio e estimula a produção de eritrócitos na medula óssea. A
vitamina D é convertida nos rins em sua forma ativa e facilita a absorção de cálcio pelo intestino.
Insuficiência Renal (Perda da Função)
A insuficiência renal ocorre quando uma ou mais funções renais são comprometidas. Se os rins não
conseguem efetuar suas funções metabólicas e endócrinas em cerca de 75% ou mais, ocorre a
insuficiência renal aguda. É importante lembrar que o glomérulo, túbulos, ductos coletores e suporte
sanguíneo capilar em cada néfron estão intimamente relacionados, anatomicamente e
funcionalmente. Alterações na estrutura tubular ou na função influenciam na estrutura e função
glomerulares e vice-versa. Por exemplo, a necrose ou atrofia dos túbulos renais resulta na perda da
função dos néfrons afetados e a atrofia secundária do glomérulo. Além disso, uma redução no fluxo
sanguíneo glomerular consequentemente diminui o fornecimento sanguíneo para os túbulos, já que a
maioria do abastecimento sanguíneo capilar para os túbulos é através dos capilares pós-glomerulares.
Insuficiência Renal Aguda
A insuficiência renal aguda pode ser causada por:
➔ Causas infecciosas: necrose tubular causada por microrganismos como bactérias (Leptospiras
spp., Escherichia coli, Streptococcus spp., Staphylococcus spp. e Proteus spp.) ou vírus (vírus
da hepatite infecciosa canina e herpesvírus canino).
➔ Nefropatia obstrutiva: causada por urolitíase, neoplasias de células de transição do sistema
urinário inferior ou trauma.
➔ Isquemia renal com necrose tubular: devido à vasculite/vasculopatia oclusiva causada por
bactérias, toxinas bacterianas ou embolia tumoral.
➔ Necrose tubular por uso de medicamentos nefrotóxicos: como antimicrobianos à base de
aminoglicosídeos ou medicamentos antineoplásicos.
➔ Necrose tubular por químicos: como etilenoglicol e metais pesados.
A insuficiência renal pode ser causada por diferentes fatores que afetam a função renal. Esses fatores
podem ser classificados em pré-renais, intrarrenais ou pós-renais. Fatores pré-renais incluem uma
redução no fluxo sanguíneo renal devido a choque, hipovolemia ou obstrução vascular local. Já os
fatores intrarrenais se referem à disfunção renal, como a necrose tubular aguda, que pode resultar em
redução da taxa de filtração glomerular. Os fatores pós-renais são aqueles que obstruem o trato
urinário, como urolitíase, neoplasias ou traumas.
A necrose tubular aguda é uma forma comum de insuficiência renal aguda intra renal. Ela pode
resultar em oligúria clínica ou anúria, e pode ocorrer devido a vazamento do ultrafiltrado tubular para
o interstício renal ou obstrução intratubular. Além disso, a insuficiência renal aguda pode ser causada
por doenças intrarrenais, como pielonefrite, metabólitos tóxicos intraluminais ou isquemia. É
importante destacar que os fatores pré-renais e intrarrenais são responsáveis pela maioria dos casos
de insuficiência renal aguda, enquanto os fatores pós-renais são menos comuns.
A insuficiência renal aguda é uma condição em que o rim não consegue excretar os produtos residuais
e manter o equilíbrio dos fluidos e eletrólitos. Essa condição pode ser caracterizada por quatro
principais alterações patológicas, incluindo a redução da ultrafiltração, obstrução intratubular,
vazamento retrógrado de fluidos e vasoconstrição intra renal. Essas alterações podem ocorrer devido a
várias lesões, tais como a diminuição da perfusão renal, a redução da filtração glomerular, o dano
tubular isquêmico, o dano tubular tóxico, o dano tubular renal obstrutivo, a inflamação
tubulointersticial, o edema ou a fibrose.
A insuficiência renal aguda pode levar à morte de animais devido à presença de altos níveis de
potássio no sangue, acidose metabólica e/ou edema pulmonar. A hipercalemia ocorre devido à
redução da filtração, diminuição da secreção tubular e transporte reduzido de sódio tubular. A
liberação de fluidos extracelulares em ambientes ácidos e a lise celular também contribuem para o
aumento dos níveis séricos de potássio. Essas mudanças afetam o animal de várias maneiras,
incluindo diminuição da produção de urina, vômito e diarreia, hálito amoniacal e outras lesões não
renais que podem ser detectadas por meio de testes bioquímicos dosoro, plasma e urina para avaliar
azotemia e uremia.
Azotemia e Uremia
a lesões multissistêmicas e sinais clínicos decorrentes da insuficiência renal.As análises para
concentrações plasmáticas e sorológicas de ureia, creatinina e produtos residuais nitrogenados do
catabolismo proteico são usadas para avaliar a função renal reduzida. O aumento desses produtos
residuais nitrogenados no sangue é chamado de azotemia e pode ocorrer devido à insuficiência renal.
Além disso, a insuficiência renal pode levar ao acúmulo de outros resíduos metabólicos, redução do
pH sanguíneo (acidose metabólica), alterações nas concentrações iônicas do plasma e hipertensão.
Essas condições podem resultar em uma toxicidade chamada uremia, que é uma síndrome associada.
Insuficiência Renal Crônica
A insuficiência renal crônica é uma condição que resulta da perda progressiva de nefrons e
cicatrização severa nos rins. Essa lesão renal pode ser desconhecida e de progressão lenta, ou pode ser
o resultado de um dano agudo que cicatrizou. Os rins com cicatrizes graves não conseguem concentrar
a urina, o que leva à poliúria (aumento da produção de urina) e polidipsia (aumento da sede). A perda
de peso crônica progressiva e outros sinais de uremia, como vômitos e convulsões, também são
comuns. Além disso, a produção de eritropoietina, um hormônio que estimula a maturação dos
glóbulos vermelhos, é reduzida em rins doentes, o que contribui para uma anemia não regenerativa e
para uma maior fragilidade dos glóbulos vermelhos associada à uremia. Animais com insuficiência
renal crônica geralmente apresentam hiperfosfatemia e concentrações de cálcio baixas a normais,
devido a alterações no metabolismo de cálcio-fósforo. Quando a taxa de filtração glomerular é
cronicamente reduzida a menos de 25% do normal, o fósforo não é mais secretado adequadamente
pelos rins e resulta em hiperfosfatemia. Isso leva a uma diminuição na concentração de cálcio ionizado
no soro, devido à lei de interação de massas entre o cálcio e o fósforo sorológicos, resultando na
precipitação de cálcio e fósforo. A concentração reduzida de cálcio sorológico ionizado estimula a
secreção do hormônio paratireóide (PTH), que causa a pronta mobilização e liberação de cálcio
depositado nos ossos pela reabsorção osteoclástica. Essas mudanças metabólicas complexas são
indicadores de insuficiência renal crônica e podem ser observadas em diferentes graus em animais
urêmicos de acordo com a espécie e o estágio da doença.As alterações no metabolismo de
cálcio-fósforo em animais com insuficiência renal crônica são bastante complexas e envolvem vários
eventos. Quando a taxa de filtração glomerular é reduzida a menos de 25% do normal, o fósforo não é
mais secretado adequadamente pelos rins, resultando em hiperfosfatemia. Isso leva à precipitação de
cálcio e fósforo, o que diminui a concentração de cálcio ionizado no soro. Com a redução da
concentração de cálcio sorológico ionizado, ocorre estimulação da secreção do hormônio paratireóide
(PTH), que aumenta a mobilização e liberação de cálcio depositado nos ossos. As alterações são ainda
agravadas pela habilidade reduzida dos rins doentes em hidroxila o 25-hidroxicolecalciferol para o
calcitriol mais ativo, resultando na absorção intestinal de cálcio diminuída. A produção de calcitriol é
inibida pela hiperfosfatemia, e sua redução aumenta a secreção de PTH pela paratireóide. Com o
tempo, esses eventos levam a hiperplasia das células principais da paratireóide (hiperparatireoidismo
secundário renal), osteodistrofia fibrosa (osteodistrofia renal) e calcificação de tecidos moles.
Acredita-se que o hiperparatireoidismo secundário renal perpetue e acentue a doença renal ao
estimular a nefrocalcinose, um processo que ocorre quando o epitélio tubular renal é danificado por
um aumento no cálcio intracelular.
Disfunção/Resposta à Lesão
Quando ocorre uma lesão no sistema urinário, cada um dos seus componentes, incluindo rim, ureter,
bexiga e uretra, apresenta uma resposta específica a essa lesão. Essas respostas podem variar de
acordo com o tipo e gravidade da lesão e podem envolver a ativação de mecanismos de reparação e
regeneração, a produção de inflamação e a alteração na função renal. Dentro do rim, os diferentes
componentes, como os glomérulos, túbulos, interstício e vasos, também podem apresentar respostas
específicas à lesão, como a proliferação celular e a fibrose.
Respostas Renais a Lesão nos Glomérulos
Quando o rim é lesionado, os glomérulos, que são estruturas que filtram o sangue, podem apresentar
diversas respostas distintas. A inflamação aguda é uma das respostas comuns a lesões nos glomérulos.
Além disso, pode ocorrer proliferação endotelial, hipertrofia, necrose, proliferação de células
mesangiais e deposição amilóide. Outras respostas incluem a proliferação de células glomerulares e de
membrana basal glomerular, bem como a elevação da permeabilidade vascular. Em alguns casos, pode
ocorrer atrofia ou fibrose do tufo glomerular.
Respostas Renais a Lesão nos Túbulos
Quando ocorre uma lesão nos túbulos renais, que são os canais responsáveis pela filtragem e
reabsorção de substâncias, o rim pode responder de diversas maneiras. A degeneração celular pode
ocorrer, levando à morte celular (necrose), e a membrana basal pode sofrer ruptura ou espessamento.
Entretanto, em resposta à lesão, o rim também pode tentar se regenerar, o que envolve a proliferação
de células tubulares danificadas e a substituição das células mortas. Além disso, a fibrose renal, que é
a formação excessiva de tecido conjuntivo, pode ocorrer como uma resposta tardia à lesão.
Respostas Renais a Lesão no Interstício
Quando ocorre lesão no interstício renal, a resposta do sistema urinário inclui hiperemia, que é um
aumento do fluxo sanguíneo, edema, que é o acúmulo de líquido no tecido renal, inflamação, que é
uma resposta do sistema imunológico para combater a lesão, e fibrose, que é a formação de tecido
conjuntivo fibroso como resultado da cicatrização e reparação da lesão. Essas respostas podem afetar
a função renal e, se a lesão for grave ou prolongada, podem levar à insuficiência renal crônica.
Respostas Renais a Lesão na vasculatura
Quando há lesão na vasculatura renal, o sistema pode responder de diferentes formas. Uma delas é a
hiperemia e congestão, que pode levar ao aumento do fluxo sanguíneo e dilatação dos vasos. Outra
resposta pode ser a hemorragia e trombose, que podem ser causados por lesão da parede do vaso ou
por coagulação intravascular. A nefrite embólica é uma resposta à embolia renal, que ocorre quando
um êmbolo se aloja em um vaso renal. Por fim, o infarto renal é uma resposta à isquemia renal, que
ocorre quando há falta de suprimento sanguíneo para o rim. Todos esses eventos podem levar a danos
e disfunções no sistema renal.
Rim
A unidade funcional do rim é o néfron, e o dano a qualquer componente do néfron (corpúsculo e
túbulos renais) resulta na função reduzida e dano progressivo dos rins. A doença renal pode ser
melhor resumida dividindo-a em respostas do tecido geral que afetam os principais componentes
anatômicos: glomérulos, túbulos, interstício e vasos. Nos estágios iniciais da doença, os componentes
anatômicos específicos podem ser atingidos por danos específicos: glomérulos na doença
imunomediada e túbulos na necrose induzida por toxinas. Entretanto, nos estágios mais crônicos da
doença, o rim sofre alterações relacionadas com a perda de néfrons que não são específicas à causa
original, mas são consideradas respostas de estágio terminal comuns a qualquer número de estímulos
nocivos incitantes.
Corpúsculo Renal
O dano glomerular primário pode ser causado pela deposição de complexos imunes, trombos
embólicos ou infecções virais ou bacterianas diretas nos componentes glomerulares. Esses danos
podem ser refletidos morfologicamente por necrose, espessamento de membranas ou infiltração de
leucócitos, e funcionalmente por perfusão vascular reduzida.O dano contínuo ou grave pode resultar
em alterações crônicas caracterizadas pela atrofia e fibrose do tufo glomerular (esclerose), o que pode
levar à perda da função de todo o néfron. A perda proteica renal acentuada e prolongada pode
ocasionar hipoproteinemia grave, redução da pressão coloidosmótica do plasma e perda de
antitrombina III, que podem levar à síndrome nefrótica. Os danos à barreira de filtração glomerular
podem resultar de diversas causas e produzir uma variedade de sinais clínicos, como a proteinúria,
que é caracterizada pelo vazamento de muitas proteínas de baixo peso molecular para o filtrado
glomerular. As funções do glomérulo, como a ultrafiltração plasmática, a regulação da pressão
sanguínea, a regulação do fluxo sanguíneo peritubular, a regulação do metabolismo tubular e a
remoção de macromoléculas circulantes, são afetadas pelos processos que o lesionam na doença.
Os mecanismos fisiopatológicos da lesão glomerular por danos infecciosos ou químicos foram
resumidos pelas seguintes três teorias: hipótese do néfron intacto, hipótese de hiperfiltração e teoria
da deposição de complexos. A hipótese do néfron intacto propõe que o dano a qualquer porção do
néfron afeta toda a sua função. Diferente da hipótese do néfron intacto, a hipótese de hiperfiltração
ajuda a explicar a natureza progressiva da doença glomerular. A teoria de deposição de complexos é
derivada do fato de que os glomérulos são os principais locais para remoção de macromoléculas da
circulação, principalmente imunocomplexos.
Túbulos
Quando as células epiteliais dos túbulos renais sofrem lesão, podem ocorrer degeneração ou atrofia, e
a membrana basal pode ser afetada por ruptura ou espessamento. Isso pode levar a doenças tubulares
que resultam em danos ao epitélio tubular. As causas incluem infecções sanguíneas, infecções
intratubulares, toxinas e isquemia. Se os néfrons forem perdidos devido à lesão, os túbulos
remanescentes podem tentar compensar através da hipertrofia, mas a regeneração de todos os néfrons
não é possível. Em casos de necrose de células epiteliais tubulares, a capacidade de regeneração é alta
se a membrana basal permanecer intacta, mas a perda da membrana basal pode levar à perda
permanente da função renal.
Atrofia
A atrofia tubular é uma condição em que os túbulos renais diminuem de tamanho e podem não
funcionar adequadamente. Existem várias causas possíveis para essa condição, incluindo a
compressão dos túbulos por uma massa, fibrose intersticial resultante de isquemia, obstrução dos
túbulos, diminuição da perfusão e filtração glomerulares e redução da tensão de oxigênio, como na
hipóxia. Se o dano aos túbulos renais não for fatal e for removido, algumas formas de degeneração
tubular aguda podem ser revertidas. No entanto, o sucesso da regeneração reparadora depende de
várias variáveis, incluindo a gravidade da degeneração.
Apoptose
Quando as células passam pelo processo de morte celular programada, conhecido como apoptose,
normalmente não desencadeiam respostas inflamatórias. Dessa forma, se apenas uma pequena parte
do revestimento epitelial do tubo sofre apoptose, as células epiteliais tubulares adjacentes saudáveis
 preenchem rapidamente o espaço deixado pela célula morta através da divisão mitótica. As células que
morrem são expelidas para o interior do lúmen, onde se aglomeram e formammoldes celulares dentro
dos túbulos renais.
Degeneração Tubular Aguda
Quando as células que revestem os tubos do sistema urinário sofrem uma perda grave e generalizada,
o corpo tenta reparar o dano fazendo com que as células que sobreviveram se proliferem e formem
uma nova camada de revestimento, mas dessa vez com células mais baixas e cúbicas em vez de altas e
colunares como antes. Isso pode levar à formação de um tipo de tubo conhecido como "túbulo
proximal ectásico". Surpreendentemente, mesmo com esse tipo de substituição do epitélio tubular, o
rim ainda pode retomar sua função normal. No entanto, o novo revestimento é diferente do original e
o mecanismo preciso pelo qual a função renal é recuperada não é completamente compreendido. A
capacidade do corpo de regenerar o tecido danificado depende em grande parte da integridade da
membrana basal tubular, que é geralmente melhor preservada após danos causados por substâncias
tóxicas em comparação com danos causados pela falta de sangue no tecido (isquemia).
Regeneração Tubular
O processo de regeneração é complexo e depende de vários fatores para ser bem-sucedido. No
entanto, nem sempre tudo corre bem. Existem vários resultados adversos possíveis. Um exemplo é a
perda de revestimento da membrana basal, que pode levar à formação de células sinciciais gigantes
em certas partes do túbulo. Outro exemplo é que as células regenerativas podem não ser capazes de
recuperar completamente todas as estruturas citoplasmáticas das células originais, o que pode afetar
sua função. Se houver perda excessiva de células epiteliais tubulares, a capacidade de regeneração
pode ser perdida e o reparo pode ocorrer através de fibrose e cicatrização. A reperfusão é necessária
para a viabilidade celular após a isquemia, mas a lesão de reperfusão pode ocorrer quando as células
endoteliais ativadas produzem mediadores pró-inflamatórios. No entanto, o fator de crescimento
epidérmico, secretado pelos túbulos contorcidos, parece estar envolvido no processo de reparo
tubular.
Necrose Tubular Aguda
A necrose tubular aguda é responsável pela maior parte dos casos de insuficiência renal aguda. Ela é
caracterizada pela degeneração e morte das células epiteliais do túbulo renal, também conhecida como
nefrose, nefrose do néfron inferior, nefrose tubular, disfunção tubular ou necrose cortical aguda. Essa
lesão pode ser causada por substâncias nefrotóxicas ou por isquemia. Em um estudo envolvendo gatos
com insuficiência renal, 18 dos 32 casos foram causados por exposição a neurotoxinas e 4 dos 32 casos
foram causados por isquemia.
A necrose tubular aguda (NTA) é uma condição em que as células epiteliais do túbulo renal são
danificadas e necrosam, o que pode levar à oligúria clínica (redução na produção de urina) ou anúria
(ausência da produção de urina). Esses efeitos ocorrem por um ou vários mecanismos. O primeiro
mecanismo é o vazamento do ultrafiltrado tubular de túbulos danificados, através de membranas
basais rompidas, para o interstício. O segundo mecanismo é a obstrução intrarrenal, resultante do
epitélio necrótico descamado. Embora o segundo mecanismo seja menos aceito, ambos resultam na
redução da taxa de filtração glomerular.
Causas de Insuficiência Renal Aguda Isquêmica em Pequenos Animais
A Depleção do volume intravascular: pode ser causada por uma série de fatores, incluindo a
desidratação, vômito, diarreia, sequestro ou choque, queimaduras térmicas, perda de sangue, trauma,
cirurgia, hipoalbuminemia, hipoadrenocorticismo e hiponatremia (não dilucional). Essas causas
podem levar a um fluxo sanguíneo inadequado para os rins, resultando em danos às células renais e
necrose tubular aguda.
A insuficiência renal aguda pode ser causada por diversos fatores, incluindo aqueles relacionados à
redução do débito cardíaco. Isso pode ocorrer em decorrência de condições como insuficiência
cardíaca congestiva, doença pericárdica restritiva, tamponamento, arritmia, ventilação de pressão
positiva e ressuscitação prolongada após parada cardíaca. Essas condições podem afetar o
bombeamento adequado do sangue pelo coração, prejudicando o fluxo sanguíneo para os rins e
levando à insuficiência renal aguda.
A Insuficiência Renal Aguda Isquêmica em Pequenos Animais pode ser causada por diversas
alterações nas resistências renal e vascular sistêmica. Entre as causas possíveis, podemos citar a
vasoconstrição renal, que pode ser causada por catecolaminas circulantes, estimulação nervosa
simpática renal, vasopressina, angiotensina II, hipercalcemia, anfotericina B, hipotermia,
mioglobinúria e hemoglobinúria. Por outro lado,a vasodilatação sistêmica também pode ser uma
causa, em casos de terapia com vasodilatador arteriolar ou misto, anafilaxia, anestesia gasosa, sepse e
choque térmico.
Lesão Nefrotóxica
A lesão nefrotóxica é causada por diversas substâncias chamadas de nefrotoxinas, que podem causar
danos aos rins. Isso ocorre porque cerca de 20% a 25% do débito cardíaco é destinado aos rins, e as
substâncias são filtradas para a urina pelo glomérulo, concentrando-se nos lúmens tubulares renais.
As nefrotoxinas podem causar danos diretos às células epiteliais renais, especialmente aquelas dos
túbulos contorcidos proximais, por meio da conversão intracelular em metabólitos reativos por vias
enzimáticas. Além disso, podem produzir metabólitos reativos no filtrado tubular, que, quando
reabsorvidos, causam necrose epitelial dos túbulos renais. Outra forma de lesão é a difusão através das
paredes dos capilares intertubulares e membranas basais para a célula epitelial tubular, causando
necrose epitelial tubular renal. Além disso, a nefrotoxina pode indiretamente estimular a
vasoconstrição dos capilares intertubulares, levando à isquemia e comprometendo a função renal. A
isquemia também pode estar associada à nefrotoxina.
Quando ocorre dano às células tubulares renais, um dos primeiros eventos é a alteração no transporte
de íons na superfície luminal das células, o que leva à ingestão excessiva de íons de sódio e à redução
da absorção de sódio. Isso resulta em aumento dos íons de sódio nos lúmens dos túbulos distais,
estimulando o mecanismo renina-angiotensina, que causa vasoconstrição e fluxo sanguíneo reduzido,
levando à isquemia e dano celular tubular. As nefrotoxinas geralmente não danificam as membranas
basais dos túbulos renais e, se a toxina for removida, a regeneração dos túbulos pode ocorrer
rapidamente. A exposição a nefrotoxinas pode levar à degeneração e necrose das células tubulares,
com morte celular resultante da produção diminuída de ATP, que é essencial para muitos dos
processos metabólicos celulares. O aumento de cálcio intracelular e a geração de radicais de oxigênio
também estão associados às alterações degenerativas nas células tubulares renais. Os radicais de
oxigênio ativam a fosfolipase, aumentando a permeabilidade da membrana e interrompendo a
respiração mitocondrial, resultando em dano à membrana celular.
Lesão Hipóxica ou Isquêmica (Tubulorrexia)
Quando a perfusão sanguínea nos rins é significativamente reduzida, seja por qualquer causa, pode
ocorrer necrose tubular, que é a morte das células que compõem os túbulos renais. Durante um
choque severo com hipotensão, os vasos sanguíneos antes dos glomérulos dos rins se contraem, o que
reduz a filtração glomerular. Isso leva à isquemia renal, que pode causar danos e disfunção nas células
dos túbulos renais ou a morte celular por necrose ou apoptose. Se ocorrerem insultos menos graves
nas diferentes partes dos túbulos renais, a apoptose pode ocorrer em vez da necrose. A apoptose é um
processo de morte celular programada que pode ser desencadeado por fatores como a conexão de
ligantes aos receptores do TNF, deficiência de fatores de crescimento celular, desequilíbrio entre os
genes oncogênicos pró e antiapoptóticos e alterações em outros mediadores da via de sinalização
apoptótica, como metabólitos de oxigênio reativo, caspases e ceramidas.
O epitélio tubular proximal é responsável pela absorção e secreção de substâncias no rim e apresenta
uma borda microvilosa que amplia sua área de superfície absortiva e complexos juncionais celulares
que polarizam a célula para manter suas proteínas especializadas nos domínios apropriados. Essas
estruturas celulares são críticas para o funcionamento adequado do rim. Após o dano isquêmico, as
primeiras alterações estruturais que ocorrem são a formação de bolhas apicais, perda da borda em
escova, perda da polaridade celular, rompimento das zônulas de oclusão e descamação de células, que
resultam na formação de cilindros intratubulares.
Quando o citoesqueleto celular sofre danos, ocorrem alterações na polaridade e nas interações das
células. Essas mudanças afetam a conexão entre as células e sua matriz extracelular. Em um primeiro
momento, a isquemia causa a ruptura da rede terminal e desorganização dos núcleos microvilares de
actina, o que afeta a polaridade celular. Em seguida, a actina G é convertida em actina F e
redistribuída do componente apical para formar agregados difusos por todo o citoplasma. As células
são conectadas umas às outras por meio de complexos de junções e adesões, e à matriz extracelular
por integrinas.
Vários mecanismos contribuem para a ruptura da zônula de oclusão, que resulta em alterações na
permeabilidade e polaridade celular. Esses mecanismos incluem a redistribuição de lipídios e
proteínas de membrana, como a Na+/K+-ATPase, para a membrana apical após a mudança do
citoesqueleto de actina e a redistribuição de integrinas à superfície celular apical, o que leva à
descamação celular. Isso pode causar desarranjos na condução de sódio pela célula tubular proximal.
Em animais com necrose tubular severa, ocorrem desarranjos funcionais associados à origem
vascular, tubular e glomerular. Os desarranjos vasculares afetam a constrição arteriolar aferente, a
dilatação arteriolar eferente e a perda da autorregulação do fluxo sanguíneo renal. Quando há uma
isquemia prolongada, que é a diminuição da oferta de sangue para um órgão ou tecido, pode ocorrer
uma resposta paradoxal do sistema autorregulador nos rins. Isso acontece porque a estase do fluido
tubular causa um aumento na resistência da capilaridade glomerular, o que por sua vez leva à ativação
da vasoconstrição arteriolar aferente. Além disso, a produção ou resposta reduzida de fatores que
dilatam os vasos sanguíneos, como a prostaglandina e o peptídeo natriurético atrial, também
contribuem para essa resposta paradoxal. Essa vasoconstrição aferente, juntamente com o vazamento
retrógrado do fluido e a obstrução tubular, contribui para uma diminuição na taxa de filtração
glomerular. O feedback tubuloglomerular é o mecanismo pelo qual a taxa de filtração glomerular é
regulada em resposta à carga de soluto e às características de condução do soluto nos túbulos. Devido
à condução de sódio alterada, concentrações elevadas de soluto chegam à mácula densa, o que ativa o
sistema renina-angiotensina. Isso leva a uma vasoconstrição intrarrenal, afetando especialmente os
néfrons corticais externos, resultando em um fluxo sanguíneo reduzido, filtração reduzida e formação
de urina diminuída.
Lesões Macroscópicas da Necrose Tubular Aguda
A avaliação macroscópica pode ter dificuldades em reconhecer a necrose tubular aguda. No entanto,
no início, o córtex renal pode apresentar inchaço, coloração mogno pálido a bege e uma superfície
capsular ligeiramente translúcida e espessada. Ao cortar o córtex renal, a superfície de corte pode
parecer abaulada e excessivamente úmida, enquanto as estriações podem ser reduzidas ou acentuadas
como listras brancas opacas e orientadas radialmente. Essas listras podem estar relacionadas com a
fase da necrose, sendo que a necrose de coagulação é responsável pelas listras brancas. A medula renal
pode apresentar palidez ou congestão difusa.
Lesões Microscópicas da Necrose Tubular Aguda
A aparência dos rins com necrose tubular aguda depende de vários fatores, incluindo a extensão da
necrose, a duração da exposição ao agente danoso e o tempo decorrido desde a lesão até a morte. A
necrose tubular geralmente começa aleatoriamente nos néfrons, mas os túbulos contorcidos
proximais são os mais afetados, pois têm alta demanda metabólica e estão mais expostos. A isquemia
prolongada pode causar necrose nos túbulos proximais e distais, alça de Henle e ductos coletores em
todo o córtex e, em menor extensão, na medula. Os glomérulos, no entanto, geralmente permanecem
normais, mesmo durante a isquemia prolongada. O epitélio tubular proximal mostra sinais deedema,
vacuolização e granularidade, indicando necrose. À medida que o epitélio necrótico é descamado para
os lúmens tubulares, ocorre a dilatação dos túbulos, que contêm debris celulares necróticos e moldes
hialinos ou granulosos.
Uma lesão histológica comum em casos de necrose tubular isquêmica é a ruptura das membranas
basais dos túbulos renais, conhecida como tubulorrexe (Fig. 11-11). A regeneração dos túbulos renais
afetados é imperfeita, pois as células epiteliais em processo de regeneração não possuem a estrutura
normal. Como resultado, os túbulos afetados são menos funcionais na reabsorção, podem estar
dilatados e revestidos por epitélio achatado ou podem estar atrofiados e encolhidos com um lúmen
colapsado revestido por epitélio achatado. Eles geralmente não se recuperam completamente por
regeneração, o que resulta na atrofia tubular.
Diversas Respostas à Lesão dos Túbulos Renais
Lipofuscinose
Grânulos finos e dourados de pigmento marrom, que não contêm ferro e têm características de
coloração de lipofuscina (conhecido como "pigmento do uso e desgaste"), podem se acumular nas
células epiteliais dos rins de bovinos mais velhos, assim como no músculo estriado, causando
lipofuscinose. Macroscopicamente, o córtex renal pode apresentar estrias de coloração marrom, mas a
função renal não é afetada. Microscopicamente, os acúmulos são mais evidentes nas células epiteliais
dos túbulos contorcidos proximais. A causa direta dessa condição não é conhecida, mas é suspeita de
que os acúmulos resultem de falhas prévias na membrana celular e subsequente acúmulo do produto
final nas células epiteliais tubulares.
Degeneração Hidrópica
A degeneração hidrópica, também conhecida como inchaço turvo, é uma alteração degenerativa dos
túbulos renais que ocorre durante a tumefação celular aguda. Essa mudança é potencialmente
reversível e está relacionada a uma falha na membrana celular, parada da bomba de sódio/potássio e
depleção da energia celular, o que leva a um influxo elevado de íons sódio e água para dentro das
células. Embora seja rara no rim, uma degeneração hidrópica acentuada dos túbulos contorcidos
proximais e da alça de Henle ascendente pode ocorrer após a administração intravenosa de soluções
hipertônicas, como a dextrose.
Degeneração Glicogênica
Em cães e gatos com diabetes mellitus, é comum observar uma grande quantidade de vacúolos no
citoplasma das células epiteliais tubulares da medula externa e córtex interno dos rins. A análise
desses vacúolos mostra que eles são compostos principalmente de glicogênio, um tipo de açúcar
armazenado nas células. A boa notícia é que o tratamento com insulina, que é essencial para controlar
a diabetes, pode reduzir a quantidade de glicogênio acumulado nos rins. É importante destacar que
essa mudança na aparência das células epiteliais não parece ter impacto negativo na função renal.
Gordura
Em gatos, é comum observar acúmulos de lipídio citoplasmático nos túbulos proximais dos rins,
conferindo uma coloração dourada pálida. Já em cães, a gordura epitelial tubular é menos comum e
geralmente restrita ao córtex interno. Esse acúmulo de gordura é uma região normal de
armazenamento e é microscopicamente reconhecido como grandes espaços dentro das células
epiteliais dos túbulos renais, mais proeminentes nos túbulos proximais. Não há evidências de que
essas alterações tenham algum efeito significativo na função renal.
Hemossiderina e Ferritina
Os túbulos renais podem conter pigmentos, incluindo a hemossiderina, que é provavelmente derivada
da degradação da hemoglobina reabsorvida pelo epitélio tubular proximal a partir do filtrado
glomerular. No entanto, geralmente não há histórico de crise hemolítica anterior ou lesões
concomitantes. Em cães, grânulos microscópicos de hemossiderina são frequentemente encontrados
no citoplasma das células epiteliais dos túbulos contorcidos proximais em rins que, de outra forma,
são normais.Nos caprinos, ocorre uma condição chamada rins cloisonné, resultado do depósito de
ferritina e hemossiderina que espessa a membrana basal tubular proximal. Esses rins possuem uma
coloração preta ou marrom intensa no córtex, mas a medula é poupada. Apesar da lesão ser notável, a
função renal não é afetada.
Interstício
Hiperemia
Em casos de nefrite intersticial aguda, especialmente aqueles causados por septicemia, pode haver
uma hiperemia da vasculatura renal no interstício associada
Edema
Semelhantemente, em casos de inflamação aguda associada ao interstício, o vazamento vascular de
fluido altamente proteico (edema) pode ocorrer. Além disso, o dano tubular, especialmente com dano
à membrana basal, permite o acúmulo de edema intersticial mais extenso.
Infiltrados Inflamatórios
A presença de inflamação no interstício renal é comum em diversos tipos de lesões, sejam elas agudas
ou crônicas, localizadas ou disseminadas, com ou sem formação de pus. Quando a inflamação é
supurativa, é provavelmente causada por uma infecção bacteriana que atingiu o rim por via sanguínea.
Diferentes tipos de agressores podem desencadear a liberação de citocinas e fatores de crescimento
que estimulam a inflamação intersticial e a infiltração de células mononucleares. Em resposta, os
fibroblastos são ativados e ocorre a formação de fibrose.
Fibrose
Quando os fibroblastos intersticiais se tornam ativados, pode ocorrer um processo de fibrose renal,
que é caracterizado pela deposição excessiva de tecido conjuntivo no rim. Geralmente, nesse estágio, o
agente causador original ou o estímulo que levou à ativação dos fibroblastos já não está mais presente
e, portanto, seu papel no desenvolvimento da fibrose é difícil de ser determinado. A fibrose pode
ocorrer em resposta a vários insultos renais, incluindo inflamação crônica, lesão isquêmica, estresse
oxidativo e exposição a toxinas. A fibrose renal é um processo progressivo e, se não tratado, pode levar
à perda gradual da função renal e, eventualmente, à falência renal crônica, conhecida como rim em
estágio-terminal.
Inflamação Linfofolicular
A inflamação linfofolicular é a resposta mais comum à infecção por Leptospira no rim. Uma reação
inflamatória linfocítica multinodular acentuada, que é limitada ao córtex. A reação diminui
lentamente, as células inflamatórias reduzem de número e o grau de fibrose diminui.
Semelhantemente, nas crises crônicas recorrentes de pielonefrite, são observados infiltrados
inflamatórios ricos em linfócitos dentro do interstício.
Nefrite Intersticial
A inflamação intersticial pode ser uma lesão primária nos rins quando desencadeada contra veias,
artérias, vasos linfáticos ou tecido renal. Essa condição é conhecida como nefrite intersticial e pode ter
uma causa infecciosa ou não infecciosa, além de durar de forma aguda, subaguda ou crônica. O
infiltrado de células inflamatórias, que geralmente é composto de linfócitos e plasmócitos, pode levar
a uma insuficiência renal quando há um moderado a acentuado número dessas células e fibrose no
interstício renal.O interstício renal é o tecido conjuntivo que circunda o néfron e está envolvido em
várias doenças renais, incluindo a nefrite intersticial e doença intersticial subsequente ao dano
tubular. As lesões agudas no interstício podem incluir edema, hemorragia e inflamação com infiltrado
de neutrófilos, enquanto lesões subagudas a crônicas podem apresentar um predomínio de infiltrados
de macrófagos, linfócitos e plasmócitos. A fibrose intersticial pode ser severa após a atrofia do néfron
e pode resultar em uma redução notável na função renal e acentuação da doença renal.
Nefrite Tubulointersticial
Nefrite túbulo intersticial é um termo utilizado para descrever um conjunto de doenças inflamatórias
que afetam os túbulos e o interstício renal. A forma aguda da doença pode ocorrer como resultado da
necrose tubular aguda, enquanto a forma crônica pode progredir ao longo do tempo ou ter o
interstício como principal alvo. A doença pode resultar de septicemias bacterianasou virais, onde o
microrganismo infecta os túbulos renais e causa danos que levam a uma resposta inflamatória no
interstício. A forma aguda é caracterizada pela presença de células inflamatórias, como neutrófilos, no
interstício e pode ser desencadeada por intoxicação ou infecção aguda com microrganismos como
Leptospira, adenovírus, lentivírus ou herpesvírus. Já a forma crônica é menos caracterizada em cães,
mas apresenta atrofia dos segmentos tubulares, um infiltrado discreto de células mononucleares,
fibrose cortical e medular, graus variáveis de atrofia tubular e glomerular e/ou esclerose e
comprometimento da função renal.
Fibrose Renal (Cicatrização)
A alternativa à regeneração dos túbulos renais é o dano irreversível que leva à perda da função
tubular. Isso pode ocorrer por várias razões, como isquemia, destruição tubular por microrganismos
infecciosos ou exposição a nefrotoxinas. Quando o epitélio cuboide é substituído por células
escamosas ou cuboides não absorventes, ou ocorre a perda física dos túbulos, o resultado final é a
substituição por fibrose/cicatrização. Isso é observado quando a toxina não é removida, a membrana
basal não permanece intacta ou um epitélio tubular adequado não sobrevive à destruição para
permitir o reparo completo. A fibrose renal é a substituição do parênquima renal, incluindo túbulos,
glomérulos e interstício, por tecido conjuntivo fibroso maduro. Isso pode ocorrer como um evento
primário, mas é mais frequentemente uma manifestação da fase de cicatrização de uma lesão tubular
ou glomerular preexistente. A fibrose renal é comumente observada acompanhando qualquer insulto
renal, como infarto, glomerulonefrite, doença tubulointersticial e doenças pélvicas crônicas. A
regeneração de néfrons como um todo não é possível, e a fibrose renal é o ponto final comum de todos
os estágios reparadores. Os mecanismos pelos quais a fibrose é induzida estão relacionados com a
destruição e a perda dos componentes do néfron pelos processos inflamatórios ou, menos comumente,
não inflamatórios. Os linfócitos T e a interleucina-6 (IL-6) têm um papel importante na fibrose renal.
A gravidade da fibrose renal está geralmente relacionada com a intensidade da doença renal primária.
A fibrose renal pode se apresentar de diversas formas macroscópicas, geralmente reconhecidas pela
palidez, encolhimento e consistência firme dos rins, associados a aderências excessivas da cápsula ao
córtex subjacente. A fibrose pode ser difusa e finamente pontilhada com depressões puntiformes e
granularidade da superfície capsular, ou ela pode ser mais grosseira como observado por depressões
profundas e de formato irregular da superfície capsular com uma distribuição difusa, multifocal ou
irregular. Além dessas alterações da superfície capsular, a superfície de corte do córtex é mais delgada
abaixo das depressões da superfície capsular, e essas regiões fibróticas são pálidas comparadas ao
parênquima normal.
Microscopicamente, a fibrose renal é caracterizada por um aumento no tecido conjuntivo intersticial e
ausência de túbulos renais, ou por atrofia acentuada dos componentes do néfron. Os túbulos
remanescentes geralmente estão atróficos e possuem um diâmetro luminal reduzido ou podem
parecer ectásicos, pois eles são revestidos por um epitélio achatado, conferindo um diâmetro luminal
aumentado. Uma membrana basal hialinizada espessada e um revestimento de epitélio achatado
(escamoso ou cubóide), também são características. Múltiplos cistos adquiridos, geralmente
pequenos, podem estar presentes por todo o córtex e medula e podem ser resultado tanto da dilatação
da cápsula de Bowman e tufos glomerulares atróficos associados, quanto néfrons cujos túbulos
possuem segmentos comprimidos por tecido conjuntivo. Mesmo nas lesões fibróticas que não são
resultantes de uma doença infecciosa ou inflamação, podem ser observados focos de linfócitos e
plasmócitos espalhados aleatoriamente por todo o interstício. Em áreas de fibrose intersticial grave, é
comum a glomeruloesclerose (como um estágio terminal dos glomérulos isolados). A calcificação dos
vasos, membranas basais tubulares, cápsulas de Bowman, e epitélio tubular degenerado são comuns
nos rins fibróticos devido às alterações no metabolismo de cálcio-fósforo associado à insuficiência
renal crônica.
A fibrose renal e a doença renal crônica são os processos patológicos reconhecidos mais
frequentemente em animais domésticos maduros ou em envelhecimento, particularmente cães e
gatos. Quando a fibrose renal e a perda de néfrons são severas, estas lesões podem se manifestar
clinicamente como insuficiência renal crônica e uremia. Uma das manifestações mais comuns dessa
doença crônica é a incapacidade de um animal de concentrar a urina, ocasionando a micção frequente
(poliúria) de urina diluída (isostenúria). A poliúria é acompanhada pela desidratação e ingestão
excessiva de água (polidipsia). A anemia hipoplásica ocorre como resultado da insuficiência do rim de
sintetizar e secretar eritropoietina. A osteodistrofia fibrosa pode se desenvolver devido ao
metabolismo anormal de cálcio-fósforo e hiperparatireoidismo secundário.
Rins em Estágio-Terminal
em cães e gatos mais velhos, que pode levar à doença renal crônica. Quando a fibrose renal é grave,
pode causar insuficiência renal crônica e uremia. Uma das manifestações mais comuns dessa doença é
a incapacidade do rim de concentrar a urina, o que leva a micção frequente de urina diluída. Além
disso, os animais podem ficar desidratados e beber água excessivamente. A anemia hipoplásica é outra
consequência da doença, já que o rim não consegue sintetizar e secretar eritropoietina
adequadamente. A osteodistrofia fibrosa também pode ocorrer devido ao metabolismo anormal de
cálcio-fósforo e hiperparatireoidismo secundário.
Os rins afetados pela fibrose geralmente são chamados de "rins em estágio-terminal", mas essa
descrição pode ser imprecisa, pois a fibrose geralmente segue um padrão específico de lesão anterior.
Na nefrite intersticial crônica e em algumas nefropatias progressivas juvenis de cães, pode ocorrer um
padrão mais grosseiro de fibrose renal difusa, em que tanto o córtex quanto a medula podem estar
fibrosados, as estriações corticais estão gravemente distorcidas ou apagadas e múltiplos cistos
corticais são comuns.
Os rins em estágio-terminal são aqueles que apresentam fibrose, mineralização, esclerose de
glomérulos e focos de túbulos hiperplásicos e hipertróficos. Acredita-se que a fibrose intersticial
progressiva seja a via final comum para a insuficiência renal crônica.
Vasculatura
Hiperemia e Congestão
A hiperemia renal é um aumento no fluxo sanguíneo arterial, enquanto a congestão renal é um
aumento no represamento de sangue venoso dentro dos vasos do rim. A hiperemia geralmente ocorre
como um processo ativo secundário à inflamação renal aguda. A congestão renal pode ter diversas
causas, incluindo fisiológica, passiva, secundária a choque hipovolêmico, insuficiência cardíaca ou
hipostática. Os rins hiperêmicos apresentam uma coloração mais escura do que o normal, podem
estar edemaciados e apresentar extravasamento de sangue na superfície de corte devido ao acúmulo
de sangue não oxigenado nos vasos renais. Na autópsia, a congestão hipostática renal unilateral é
observada em animais que morrem em decúbito lateral, em que o sangue não coagulado é atraído para
baixo pela força da gravidade. Microscopicamente, os vasos arteriais e venosos estão distendidos com
sangue, e se houve tempo suficiente para o sangue coagular, o soro e as células sanguíneas podem
estar presentes.
Hemorragia e Trombose
A hemorragia renal ocorre quando as células sanguíneas vermelhas extravasam dos vasos sanguíneos.
Ela pode ser causada por traumas, distúrbios sistêmicos de sangramento, doenças septicêmicas,
vasculites, tromboembolismo e coagulação intravascular disseminada (DIC). A hemorragia pode ser
observada como hemorragias petequiais na superfíciee por todo o córtex dos rins de suínos que
morrem de viremia ou septicemia causada por doenças como a cólera suína, peste suína africana,
erisipelas, infecções por estreptococos, salmonelose e outras doenças bacterianas embólicas. As
hemorragias corticais renais associadas às necroses tubular multifocal e vascular são lesões
importantes de viremia em neonatos infectados com herpesvírus. Além disso, a DIC pode causar
trombose disseminada nos capilares glomerulares, arteríolas aferentes e artérias interlobares,
resultando em infarto cortical generalizado e necrose cortical renal. Esta lesão não deve ser
confundida com a necrose tubular isquêmica aguda e geralmente ocorre em todas as espécies animais,
especialmente em septicemias por bactérias Gram-negativas ou endotoxemia, e está relacionada com
a lesão endotelial induzida por endotoxina, ativação do mecanismo extrínseco de coagulação e
trombose capilar disseminada.
Infarto
Os infartos renais são áreas de morte celular que ocorrem devido à falta de irrigação sanguínea local, o
que leva à isquemia dos tecidos renais. Geralmente, esses infartos resultam de tromboembolismo, ou
seja, da obstrução de vasos sanguíneos por êmbolos que podem ser originados por diversas causas,
como trombos murais nas válvulas cardíacas, endarterite em doenças parasitárias, arteriosclerose em
bovinos, êmbolos de células neoplásicas, êmbolos bacterianos e endotoxemia. Devido ao grande
volume de sangue que circula pelos rins, estes órgãos são frequentemente afetados por
tromboembolismo e infarto. Os infartos podem ocorrer em todo o rim ou em segmentos do córtex e
medula, dependendo do local onde ocorreu a obstrução vascular. A trombose resultante do dano
endotelial dos capilares glomerulares associados a doenças vasculares também pode levar a infartos
renais. Macroscopicamente, os infartos renais apresentam uma aparência avermelhada ou branca,
dependendo do tempo que ocorreu após a obstrução vascular. O infarto renal agudo geralmente tem
uma forma de cunha em um corte transversal do rim, enquanto que a oclusão de pequenas artérias
interlobulares ocasiona infartos que inicialmente estão ligeiramente edemaciados e vermelhos devido
à hemorragia e depois desenvolvem um centro pálido amarelo-acinzentado de necrose de coagulação
dentro de 2 ou 3 dias. Os infartos pálidos são geralmente cercados por uma zona vermelha periférica
de congestão e hemorragia ao longo de uma margem pálida devido a uma zona adjacente de
leucócitos. Às vezes, a necrose renal hipóxica também pode ocorrer devido à obstrução venosa e/ou
infarto.Após um infarto, a cicatrização depende de vários fatores, incluindo o tamanho da área
afetada. A cicatrização ocorre através da formação de tecido fibroso, que resulta em cicatrizes
profundas e em forma de cunha no corte transversal do rim, principalmente no córtex. Quando as
artérias menores são obstruídas, ocorrem regiões menores de necrose que cicatrizam como pequenas
cicatrizes pálidas e lineares na superfície renal. Em um infarto agudo, os néfrons, como os túbulos e
glomérulos, na zona central do infarto estão necróticos. Na periferia, apenas os túbulos proximais
estão necróticos, enquanto os glomérulos tendem a ser poupados. A cicatrização ocorre através da lise
e fagocitose do tecido necrótico e sua substituição por tecido conectivo fibroso. Na autópsia, as áreas
cicatrizadas aparecem como depressões contraídas pálidas ou acinzentadas na superfície capsular, que
variam de lineares a grandes, dependendo do tamanho do infarto agudo. Os infartos sépticos podem
se transformar em abscessos e cicatrizes substanciais devido à presença de bactérias piogênicas e à
inflamação local extensa.
Portas de Entrada/Vias de Disseminação
O sistema urinário e especialmente os rins, podem ser expostos à estímulos nocivos e microrganismos
por algumas rotas, incluindo as seguintes:
Hematógena.
• Localização dentro dos vasos corticomedulares
• Nefrite séptica-embólica.
• Necrose não séptica com infarto.
• Localização dentro da grande vasculatura renal
• Infarto massivo.
• Localização dentro dos tufos glomerulares.
• Localização dentro dos vasos intersticiais
• Alvos são os glomérulos, túbulos, interstício e vasculatura.
Ascendendo do ureter.
• Extensão do trato urinário inferior secundária à contaminação do conteúdo gastrointestinal
(diarreia) (principalmente fêmeas).
• Extensão do trato urinário inferior secundária à contaminação do trato genital (piometra)
(exclusivamente fêmeas).
• Extensão do trato urinário inferior secundária à contaminação dérmica (dermatite perivulvar)
• Alvos são principalmente os túbulos e o interstício.
Filtrado glomerular.
Penetração direta.
Penetração direta
• Ativação de produtos nos túbulos proximais – necrose
• Presença de metais pesados – mercúrio, cádmio
• Supersaturação cristalina
• Ação tóxica direta – cisplatina
• Alvos são os túbulos
Corpúsculo Renal
Hematógena O córtex renal possui uma taxa elevada de fluxo sanguíneo; portanto, o suporte
sanguíneo pode fornecer uma porta de entrada hematógena para organismos infecciosos, que no rim
pode levar à instalação glomerular ou nefrite embólica.
Túbulos
Filtrado Glomerular As substâncias secretadas para o filtrado glomerular podem produzir trauma
localizado às células do revestimento tubular como a supersaturação de sais cristalinos (p. ex. cristais
de oxalato). As toxinas filtradas pré-formadas ou as substâncias metabolizadas processadas pelo
epitélio do revestimento tubular, exercem seus efeitos principalmente sobre o epitélio tubular
proximal.
Lesão Ascendente A ascensão do meio externo pela uretra para a bexiga urinária e
subsequentemente a partir da bexiga urinária para a pelve renal através dos ureteres (refluxo
vesicoureteral), pode ser a fonte de doenças infecciosas do trato urinário inferior e rim. Agentes
etiológicos microbianos comuns neste processo, como as bactérias, podem se originar da superfície
exterior da pele e orifícios adjacentes dos tratos intestinais ou genitais.
Hematógena (Capilares Intersticiais e Vasa Recta) As superfícies luminais e aluminais das células
epiteliais de revestimento dos túbulos renais podem ser expostas a toxinas sistêmicas carreadas pelo
sangue (hematógena), que são secretadas através dos capilares peritubulares para o fluido intersticial
e/ou luminal, respectivamente. Além disso, alguns microrganismos infecciosos, como a Leptospira
sp., ganham acesso aos túbulos através dos capilares intersticiais.
Interstício
Hematógena O interstício pode ser penetrado com mais sucesso através do suporte sanguíneo
intersticial associado, permitindo a localização intersticial de patógenos carreados pelo sangue,
semelhante àqueles observados nas infecções glomerulares carreadas pelo sangue.
Nódulos Linfoides Embora frequentemente se apresentem como agregados ou menos comumente
como nódulos, os infiltrados linfóides dentro do interstício não são normais; entretanto, pequenos
agregados ou nódulos geralmente são achados incidentais e de causa desconhecida. Lesões anteriores
tipicamente de etiologias infecciosas, como a Leptospirose, ou como resultado de ascensão secundária
à pielonefrite de longa duração, podem resultar em agregados e nódulos maiores.
Vasculatura
Como em todos os órgãos viscerais, o suporte sanguíneo pode oferecer uma porta de entrada
hematógena para organismos infecciosos que, no caso do rim, leva principalmente à localização
arterial em um dos diversos locais graduados como os seguintes: • Localização dentro da grande
vasculatura renal: Infarto intenso do rim é o resultado da doença do vaso renal de grande calibre. •
Localização dentro dos vasos corticomedulares: No caso da disseminação bacteriana associada, pode
ocorrer a nefritis embólica séptica. Nesses exemplos, nos quais o êmbolo não é séptico, o resultado é a
necrose por infarto. • Localização dentro dos tufos glomerulares: Neste exemplo, as lesões estão
localizadas na vasculatura dos pequenos vasosdentro do tufo glomerular. • Localização dentro dos
vasos intersticiais: Neste exemplo, as lesões estão restritas à necrose dos tecidos intersticiais e túbulos.
Mecanismos de Defesa/Sistemas de Barreiras
Os mecanismos de defesa exclusivos do sistema renal evoluíram para contra-atacar as vias de
exposição típicas a agentes nocivos, e incluem aqueles localizados nos corpúsculos, túbulos, interstício
e vasculatura renais.
Corpúsculo Renal - Membrana Basal Glomerular
O mais importante desses sistemas de barreira é a membrana de filtração glomerular (membrana
basal ou lâmina basal) (Fig. 11-6). A membrana glomerular está estruturalmente apta a separar
substâncias baseadas no tamanho e na carga. As filtrações dependentes do tamanho e carga ocorrem
devido à estrutura porosa das paredes capilares glomerulares, que é uma função das fenestrações
endoteliais, uma membrana formada de colágeno tipo IV, glicoproteínas aniônicas da membrana
basal, e fendas de filtração do epitélio visceral. Esta função inerente do glomérulo também pode
proteger outras regiões do néfron do dano causado por células inflamatórias circulantes e suas
citocinas, assim como microrganismos infecciosos que estão presentes na circulação sistêmica (p. ex.
bactérias na bacteremia).
Mesângio Glomerular
O glomérulo está equipado com suas próprias células mesangiais especializadas, um componente do
sistema monocítico-macrofágico, que pode remover macromoléculas de circulação.
Túbulos: O sistema de barreira mais efetivo associado aos túbulos, é a membrana basal tubular. As
membranas basais intactas restringem organismos intraluminais, como bactérias ascendentes, de
obter fácil acesso ao interstício. Elas também oferecem estrutura para reepitelização do túbulo, devido
a necrose tubular associada a diversos princípios tóxicos, mas não em casos de isquemia renal.
Interstício As respostas humorais e celulares inatas do sistema imune contribuem para a proteção
do rim. Os anticorpos humorais podem proteger as superfícies mucosas, como aquelas da pelve renal,
e menos comumente o revestimento celular epitelial tubular, especialmente contra insultos como
infecções bacterianas ascendentes ou aquelas acessando o interstício através dos capilares
intersticiais. Os infiltrados celulares geralmente estão localizados nos tecidos intersticiais. Os
linfócitos e plasmócitos dentro do interstício oferecem a vigilância mediada por células contra
patógenos invasivos (p. ex. Leptospira), e no caso dos plasmócitos, eles podem produzir anticorpos
localmente.
Vasculatura O revestimento endotelial intacto da vasculatura renal atua como um mecanismo de
defesa localizado (sistema de barreira) para prevenir o acesso por patógenos intravasculares, muitos
dos quais produzem subprodutos tóxicos (p. ex. endotoxina bacteriana) que podem danificar o
endotélio e permitir a vasculite localizada e colonização bacteriana. O resultado frequentemente é a
nefrite séptica embólica. O endotélio intacto também previne a ativação da cascata de coagulação e,
assim, a redução na probabilidade da formação de trombos.