história de alergia do paciente, padrões de prática local, prevalência de resistência da comunidade local, disponibilidade e custo.5 Tabela 1 Antibióticos para bacteriúria assintomática e cistite na gestação Antibiótico Dose Duração 1º Amoxicilina-clavulanatoa 500 mg/125 mg, a cada 8h ou 875 mg/125 mg, a cada 12h 5 a 7 dias 2º Nitrofurantoínaa,b 100 mg, a cada 6h 5 a 7 dias 3º Fosfomicina trometamola,c 3 g, dose única 1 dia Cefuroxima 250 mg, a cada 8h ou 500 mg, de 12h/12h 5 a 7 dias Cefalexina 500 mg, a cada 6h 5 a 7 dias Amoxicilina 500 mg, a cada 8h ou 875 mg, a cada 12h 5 a 7 dias Sulfametoxazol-trimetoprimd 800 mg/160 mg, a cada 12h 3 dias a Opções de antibióticos empíricos para o tratamento da cistite. b Caso tenha outra opção disponível, evite o uso durante o 1º trimestre e na gestante a termo; não use em caso suspeito de pielonefrite aguda, pois não atinge níveis terapêuticos nos rins. c Não use em caso suspeito de pielonefrite aguda, pois não atinge níveis terapêuticos nos rins. d Uso limitado ao 2º trimestre. 313 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB Seguimento: Após uma semana do término do antibiótico, deve ser obtida como teste de cura uma urocultura de controle:5 • Se negativa, não há indicação de rastreamento adicional na ausência de sintomas sugestivos de ITU. • Se positiva, repete o tratamento e não há indicação de novas uroculturas de controle, caso perdure assintomática. • Se uroculturas de mesma espécie bacteriana, opta-se pelo mesmo antibiótico com curso de tratamento mais longo ou um antibiótico diferente para uma duração típica. PIELONEFRITE AGUDA Epidemiologia: A incidência estimada na gravidez é de 0,5% a 2% dependendo do rastreamento pré-natal e tratamento adequado para bacteriúria assintomática. Além disso, a incidência da pielonefrite aguda durante a gestação é maior do que na população em geral.5 É mais frequente no 2º e 3° trimestres, acometendo o rim direito, em mais de 90% dos casos, devido às adaptações fisiológicas da gravidez.1 Manifestações clínicas: Por ser condição infecciosa do trato urinário alto, que acomete o parênquima renal e o sistema pielocalicial, apresenta manifestação típica de febre (> 38°C), calafrios, dor em flanco e/ou à percussão lombar (sinal de Giordano), náuseas e vômitos. Os sintomas típicos de cistite aguda (disúria, polaciúria e urgência miccional) nem sempre estão presentes. Piúria é um achado típico. Nos casos graves, pode evoluir com anemia, abscesso renal, bacteremia, choque séptico, coagulação intravascular disseminada, disfunção renal e síndrome do desconforto respiratório.5,12 Diagnóstico: O diagnóstico é feito baseado na clínica sugestiva de pielonefrite aguda somado aos exames laboratoriais. A urocultura é o padrão-ouro para o diagnóstico microbiológico e quase sempre a leucocitúria está presente no exame simples de urina. Porém, existem situações que podem acarretar resultado falso negativo nos exames urinários, como coleta de urina após a administração do antimicrobiano e obstrução da via urinária. A contagem de leucócitos está aumentada e com desvio na avaliação diferencial para células imaturas. É de boa recomendação a realização de hemoculturas – afinal, 15 % dos casos evoluem com bacteremia e nem sempre a urocultura apresenta positiva, mesmo em vigência de infecção.12 Por fim, a ecografia renal e de vias urinárias está indicada em situações de má resposta ao tratamento e suspeição de complicações de ITU, como abscessos.1,5 314 Tratamento: Em mulheres gestantes estão indicados internação hospitalar, suporte clínico e antibioticoterapia empírica endovenosa até que a mulher esteja afebril por 24h a 48h e melhore sintomaticamente. Essas condições permitem a substituição do antibiótico para via oral, guiado pelo resultado da urocultura até completar 14 dias de tratamento, no domicílio. Os beta-lactâmicos de amplo espectro são os preferidos como escolha empírica. Um carbapenêmico é uma escolha apropriada para mulheres com histórico de infecções por Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (tabela 2). As opções orais são limitadas a uma cefalosporina de 2ª geração, como a cefuroxima, beta-lactâmicos ou sulfametoxazol-trimetoprim (se no 2º trimestre).5 Independentemente do perfil de suscetibilidade, nitrofurantoína e fosfomicina trometamol são contraindicadas para o tratamento da pielonefrite por inadequada penetração tecidual.12 Tabela 2 Antibióticos para pielonefrite na gestação5 Antibiótico Dose Pielonefrite leve a moderada 1º Ceftriaxona 2 g, a cada 24 horas 2º Cefepime 1 g, a cada 12h 3º Aztreonama 1 g, a cada 8 h 4º Ampicilina+gentamicinab 1 g - 2 g, a cada 6h + 1,5 mg/kg, a cada 8h Pielonefrite gravec Piperacilina+tazobactam 4,5 g, a cada 6h ou 8h Meropenem 1 g, a cada 8h Ertapenem 1 g, a cada 24h a Alternativa no cenário de alergia a beta-lactâmicos. b Deve ser usado somente se a intolerância impedir o uso de agentes menos tóxicos, pois tem sido associado a nefro e ototoxicidade fetal. c Com comprometimento do sistema imunológico e/ou drenagem urinária incompleta. Manejo obstétrico: A pielonefrite aguda por si só não é indicativa de parto nem da via de parto. O parto da paciente em tratamento de pielonefrite com indicação obstétrica para interrupção da gestação deve ocorrer preferencialmente após o período febril, desde que a viabilidade fetal e as condições maternas permitam. A tocólise e o uso de corticoide não são contraindicados em gestante com idade gestacional abaixo de 34 semanas acometidas de pielonefrite e que desenvolveram trabalho de parto prematuro. No entanto, se a paciente estiver 315 Manual de Condutas Obstétricas do HMIB séptica, a tocólise geralmente é evitada.5 Seguimento: Após uma semana do término do tratamento da pielonefrite aguda, é obtida uma urocultura de controle para teste de cura:5 • Se negativa, inicia-se antibioticoprofilaxia e recomenda-se repetir nova urocultura no terceiro trimestre (28 semanas). • Se positiva, o tratamento será repetido de acordo com o antibiograma. SEGURANÇA ANTIBIÓTICA NA GRAVIDEZ Penicilinas, cefalosporinas, fosfomicina trometamol e aztreonam são seguros na gravidez. Apesar de segura, a ceftriaxona pode ser inadequada quando usada no dia anterior ao parto devido à possibilidade de desencadear kernicterus.5 Dos carbapenêmicos, as opções disponíveis são o meropenem e o ertapenem. O imipenem não deve ser utilizado na gravidez devido aos efeitos fetais adversos comprovados em estudos animais.5 Apesar de muito utilizada na gravidez, a nitrofurantoína foi associada a defeitos congênitos em estudos de controle de caso, além de relatos de anemia hemolítica na mãe e no feto que tenham deficiência de G-6PD, estimado em 0,0004 % dos casos. Portanto, o mais seguro é evitar o uso de nitrofurantoína no primeiro trimestre e na gestante a termo, mediante a possibilidade de outro antibiótico disponível.5 O sulfametoxazol-trimetoprim tem uso limitado ao 2º trimestre da gestação, pois possui ação antagonista do ácido fólico, devendo ser evitado no 1º trimestre devido a possível efeito teratogênico e, no período a termo, por risco teórico aumentado de kernicterus.5 Os aminoglicosídeos devem ser evitados durante a gestação, principalmente quando necessários por tempo prolongado, pelo risco de insuficiência renal na gestante e de nefro e ototoxicidade fetal