Fisiologia endócrina

TRH do hipotálamo vai dar feedback + nas células tireotrofas que produzirão o TsH que estimula a tireoide para produção de T3 e T4 (hormônios tireoidianos).

T3 e T4 em níveis altos fazem feedback – na liberação do TRH e, por consequência, retira o feedback + do TRH, diminuindo níveis de TsH.

Iodo em alta quantidade causa bloqueio na produção de hormônios tireoidianos e se há deficiência do iodo também bloqueia. Quantidade ideal de iodo = 150microgramas/dia.

Dentro da célula tireoidiana (folicular) há o coloide, onde é necessário iodo para maturação hormonal. É Preciso que o iodo seja absorvido na tireoide, por isso é necessário os 150 porque a tireoide absorve os 75 para uso. O restante fica depositado na glândula para produção desses hormônios.

1. Captação do íon iodeto: na memb. basal da célula há o transportador simporte Na/I com gasto de atp. Assim, ao entrar uma molécula de Na o íon I pega carona.

2. Dentro da célula folicular, o Íon iodeto é transformado em Iodo (I2) pela ação da enzima Tireoperoxidase (há anticorpos contra essa enzima numa doença autoimune, a tireoidite do Hashimoto).

3. Na memb. apical há outro transportador chamado pendrina responsável por regular a quantidade de iodo, ao dispor o iodo para o coloide. Quando há muito iodo dentro da célula, por ex, ela diminui o transporte.

4. Síntese da tireoglobulina: Ao passo que ocorre esse processo com o iodo, é produzido a tireoglobulina (proteína), um suporte para produção hormonal.

O MIT(monoiodotirosina) e o DIT(diiodotirosina), precursores dos hormônios T3 e T4, são transportados ligados à tireoglobulina que segura esses hormônios.

5. Iodinação (organificação do iodo): A tireoglobulina possui resíduos: as tirosinas (aminoácido) que serão iodados e formarão os precursores dos hormônios, MIT e DIT. Sem mit e dit não tenho T3 e T4. Momento de organizar formação do DIT E MIT. Quando se coloca 1 iodo: MIT. Quando 2: DIT.

6. Condensação: iodo vai juntar as moléculas. 2DIT = T4.  1DIT + 1MIT = T3

7. Quando vem estimulo o fagossomo, que contém tireoglobulina ligada ao t3, t4, MIT, DIT, vai ser degradado por enzimas lisossomais para liberação de T3; T4; MIT e DIT (não condensados) que poderão retornar para ser “reciclados” pelo sistema.

T4 é, normalmente, mais produzido, mas sua ação é de baixa potência, devido a sua baixa afinidade ao receptor na célula alvo. Assim, o T4, na célula do órgão alvo, transformar-se-á em T3, porque é o biologicamente ativo, sendo 4x mais potente. T4 é transformado em T3 pela enzima deiodinase, dependente de selênio, que tira iodo formando T3 que age no receptor para haver ação.

 - Funções do T3 e T4 (agem no crescimento também):

Atuam como sistema simpático que faz de tudo para ter mais energia disponível. Atua aumentando, portanto, níveis de glicose, aumentando níveis de insulina, aumenta cadeia respiratória, aumentando nad e fad. Isso implica no sintomas do hipertireoidismo: calor excessivo (porque parte da energia produzida na cadeia respiratória é dissipada na forma de calor), o que culmina em sudorese; gliconeogênese; taquicardia; acelera captação de glicose, quando a fonte de carboidratos termina o corpo vai procurar glicose quebrando lipídios, o que aumenta níveis de ácidos graxos, fazendo gliconeogênese e gerando resistência à insulina. Assim começa a emagrecer, embora se tenha muita fome.

Aceleram processos metabólicos; aumentam síntese proteica porque seus receptores são nucleares e fazem rna produzirem mais proteínas; importantes no desenvolvimento do cérebro fetal e infantil, ou seja, hipo na mãe pode causar prejuízo pro feto; estimulam o metabolismo dos carboidratos.

 - Efeito sobre metabolismo: tudo para dar energia.

  Carbo: acelera captação de glicose pelas células, aumenta glicólise, neoglicogênese, aumenta absorção de tgi, aumenta secreção de insulina.

  Gordura: mobilização de lipídios, aumentando níveis de ácidos graxos

  Colesterol: diminui sua concentração, além de fosfolipídios e triglicerídeos.

(Por conta desses efeitos metabólicos começaram a usar esses hormônios para emagrecer. Contudo, prejudicam outros órgãos, causando taquicardia, dispneia, tireotoxicidade.)

Hipotireoidismo

Falência tireoidiana, tireoidite de Hashimoto, tratamento de doença de graves, grave deficiência de iodo, drogas: amiodarona (usada como antiarrítmico por pessoas que tem angina, mas tem iodo que pode ficar em excesso, bloqueando a formação de T3 e T4), antireoidianos. Há hipotireoidismo por: baixos níveis de iodo, posso ter também apresentando níveis normais de iodo, mas tendo pouco T3 e T4 a partir de desregulações nos folículos.  

Determinante se tenho hipo ou hiper: valores de tsh(principal), t3 e t4 livre. T3 e t4 total (ligado às proteínas transportadoras dele (n disponível para ação), proteínas plasmáticas que carregam, globulina ligadora de hormônios da tireoide). Tsh alto – tenho hipo. Tsh baixo – tenho hiper.

Na maioria dos casos hipo ou hiper ocorre por causa de doenças autoimunes. Como diferencio se é autoimune ou não?? pela clínica do paciente e pela dosagem de anticorpos. Assim, direciono o tratamento. Hashimoto causa hipo; Graves causa hiper. Autoimunes, apresentando anticorpos sendo formados contra etapas desse processo de formação de T3 e T4.

Hashimoto=anticorpos produzidos podem destruir a tireoperoxidase(AntiTPO- antitireoperoxidase). Podem destruir as próprias membranas das células foliculares c apoptoses

Graves = produzo anticorpos para o receptor de tsh. Em vez de destruir esses receptores o anticorpo vai estimular sua produção. Assim, há maior produção de hormônios para “atende-los”. Posso ter anticorpos que eu teria na tireoidite de Hashimoto, como antitireoglobulina(Anti Tg), mas não são determinantes para graves. Nem sempre quando eu tenho um anticorpo presente significa que tenho a doença. Muita gente entra em contato com agente infeccioso só produz anticorpos mas não desenvolve a doença. Mulheres gravidas que tem anticorpo para a rubéola positivo, mas nunca teve a doença. Igual com anticorpo para toxoplasmose.

Anticorpo tem porção fab (que se liga ao antígeno) e a porção FC é a que desencadeia a resposta imunológica. Anticorpos produzidos pelos linfócitos b que precisam ser estimulado por um antígeno (as vezes célula é reconhecida como corpo estranho, configurando doença autoimune).

Sinais e sintomas do Hipo: aspecto cansado e triste, face caída. Sensação de frio porque na cadeia respiratória não está produzindo tanto calor que desvie para aumentar temperatura corporal. Constipação intestinal; ganho ponderal (não produz energia com glicose que se deposita+ e aumenta o peso); menorragia-amenorreia; pele seca e áspera (cabelho e unhas quebradiços); mixedema (Fator grave de um hipo grave. Edema na face ou pele, bolsas nos olhos resultante de um filtrado de muco pra dentro da pele, é um edema firme, não mole. Mixedema comatoso, mais grave leva a óbito. Difícil de sumir, fazer exercícios no local para estimular circulação local; alopecia (perda de cabelo por falta de vitamina e proteína); bradicardia; retardo no relaxamento dos reflexos tendinosos.

Diagnóstico: mesmo exames pro 2. Peço tsh t3 e t4 livre.

Posso pedir ultrassom para saber tamanho da tireoide, se tem bócio que aparece com hipo (devido esforço da glândula em produzir mais), não só com hiper (devido função exacerbada da glândula). Cintilografia averigua produção de nódulos. Biopsia: nódulo maligno ou benigno. Auto exame. Obs: Bócio não determina se é hipo ou hiper, é apenas uma achado clinico.

Hipo – tsh alto porque não haverá feedback – feito pela presença de t3 e t4. Anticorpo de tireoglobulina frequentemente presente, mas pode ter ou não. Anticorpoperoxidase é frequentemente presente, no hiper posso ter ou não, é só um achado complementar necessário.

Único tratamento de hipo sem deficiência de iodo é repor hormônio:

Liotironina (t3): supressão a curto prazo do tsh. Evitar em pacientes idosos com doença cardíaca porque a potencia é muito alto, estimulando muito causando toxicidade se usado por muito tempo e levando a sintomas parecidos do hipertireoidismo, ex: taquicardia. 3 a 4 cp/dia, precisa de várias doses. Existe para casos de emergência.

Levotiroxina (t4): fármaco de escolha(para criança e adultos). 30 min antes das refeições ou 1 hora após ou à noite no mínimo 4 horas depois da refeição para comida não interferir na absorção do medicamento, melhor tomar ao acordar e tomar em jejum logo cedo de manhã. 6 a 8 semanas para eutireoidismo. Iniciar com doses gradativas porque se tiver muito dá problema se pouco também. T4 tem maior meia vida. Uso contínuo

   Idoso com problema cardíaco: inicia dose baixa e depois de 2 semanas aumenta devagar para ter hormônio numa quantidade boa, ajustar dose devagar no paciente. Cuidado na dosagem porque o risco de toxicidade é maior do que em jovens e adultos. Criança e gravida precisam de dosagem diferenciada também.

Age a nível de síntese do hormônio e não a nível de liberação do hormônio que já estava armazenado na glândula aguardando um estímulo. Para tratamento efetivo: demora de 6 a 8 semanas para paciente ter níveis normais, mas efeito inicia de 3 a 4 semanas mesmo com hormônio pronto, pois para ação do hormônio há um caminho vasto. É preciso o hormônio ligar-se a nível nuclear no receptor para produzir proteína e ela ir ao local de ação p poder ter efeito.

  Grávidas: tem mais risco a hipo devido ao estrogênio que aumenta a expressão das proteínas que transportam hormônios tireoidianos que ficam não livres e não produzem efeito. Hipo é perigoso na gravida pq preciso de t3 e t4 para desenvolvimento do bebê, principalmente no 1º semestre. Necessário período de 4 horas entre vitaminas e medicamento.

Obs: pessoas com hipo não podem anticoncepcional porque aumentam níveis de estrogênio.

Liotrix (razão de t4:t3 na proporção de 4:1): pensaram numa potencialização dos efeitos e numa redução mais rápida dos sintomas, mas isso não aconteceu. Seu uso não é recomendado devido à eficácia. Eliminação rápida. Caro.

Tiroxina dissecada(t4): é o único hormônio natural. Tem mesmo efeito que os demais. Custo baixo. + reações adversas no aspecto imunológico.

Hipo subclínico(poucos sintomas): tsh alto com T3 e t4 normais. Só trata se tsh >10 se abaixo disso o que faz? Não trata mas acompanha paciente periodicamente. Posso indicar retirada de alimentos que podem prejudicar, isto é, que são fonte de iodo (como alface) para evitar bócio já que glândula começa a produzir mas não libera.

(T3 reverso é inativo. Quando em alta quantidade posso ter hipo.)

Hipo induzido por fármacos: suspensão do fármaco, espera voltar ao normal, e caso preciso for, levotiroxina.

Hipertireoidismo

Decorrente de: Estimulação anormal da tireoide. Doença de graves (70 à 90% dos casos) ligado à produção pelos linfócitos B de imunoglobulinas (TRAb) que se ligam e ativam o receptor de tsh. Leva a aumento do volume da tireoide e a secreção excessiva dos hormônios tireoidianos que conduzem ao hipertireoidismo com bócio difuso, t3 e t4 elevados e tsh suprimido.

- Sinais e sintomas:

Unhas duras e se deslocam - unhas de plummer), exoftalmia (olhos frente, pálpebra retrai) dermatopatia pré-tibial - pode coçar, irritação; bócio

Taquicardia; dispneia, dificuldade respiratória; pode ter insuficiência congestiva devido a taquicardia alta, podendo levar a morte; emagrecimento; aumento do calor; sudorese; fome.

- Diagnóstico:

tsh baixo. Hormônios livres vão estar alto. Elevado na doença de graves: Anticorpo estimulante do receptor de tsh ou imunoglobulina estimulante de tireoide. Total não é muito utilizado.

 - Tratamento para hiper

Tioaminas: Há medicamentos que se esquecer um dia posso ter um pico do hormônio e isso pode me levar a um infarto, por isso se considera cirurgia.

Cirurgia tirando a glândula com reposição do hormônio

Iodo radioativo vai destruir parte das células tireoidianas para diminuir produção hormonal, mas será preciso reposição hormonal mesmo assim. Paciente fica isolado, muitos efeitos adv, náuseas porque tem efeito adv no trato gastrointestinal e nas glândulas salivares. Deixou de ser primeira escolha antes de surgir medicamentos. Contraindicado para gravidas porque passa pro bebê.

Tem hiper descontrolado quer engravidar? melhor começar antes da gravidez o tratamento com o iodo radioativo porque se engravidar e tiver problema esses medicamentos causam hepatoxicidade e má formação congênita. Tratar hiper na gravidez é complicado devido agressividade pro bebê.

(Beta bloqueador (ex: propanolol (beta 1 e beta 2) bloqueia mais que atenolol(beta 1) restringindo-se mais ao coração. Usa ditilazido para asmático (?) bloqueador dos canais de Ca) para bloquear e, por conseguinte, diminuir ação do sistema simpático ao agir nos receptores beta, diminui taquicardia, diminui frequência respiratória cuja aceleração estava levando à insuficiência. Usado em crise, na fase aguda para auxiliar no tratamento.)

Considerações iniciais: Ambos atravessam a placenta e são secretados no leite

Carbomazol (curiosidade) é um pró fármaco que se transforma em metimazol: fármaco de escolha; 10x mais potente que PTU; meia vida 6h; inibe a enzima tireoperoxidase.

Gravidez: só usa a partir do 2º semestre, pois no 1º trimestre de gravidez ele pode causar má formação congênita no bebê. Risco teratogênico.

Propriltiouracila (PTU): como causa hepatite grave, substituo por metimazol quando entra o 2º trimestre de gravidez. Liga-se mais forte as proteínas plasmáticas da mãe e há maior produção de estrogênio na gravidez. Assim, o hormônio passa menos pro baby, por isso é Indicado no 1º trimestre de gravidez.  Meia vida 1,5 h.

Fiquei em dúvida na informação - - Indicado na tempestade tireoidiana na fase aguda dos sintomas do hiper (assim como beta bloq) porque ele tem meia vida menor então agirá mais rápido apesar de ser menos potente, depois de controlada a crise uso metimazol para manter paciente estabilizado com um fármaco que te maior meia vida, o que contribui no maior controle do medicamento, só vou precisar de uma dose. Acompanho por níveis de tsh. Não posso tomar medicamento que baixo demais para eu não sair de uma taquicardia para uma braquicardia.

 -Reações adv:

 Cefaleia, vertigem, problemas gástricos  ->  Troco metimazol por propriltil.

Se reações adv são mais graves com diminuição da incidência de leucócitos (agranulocitose) e hepatoxicidade (aumento das enzimas hepáticas, geralmente por PTU). Devido à agranulocitose tiro metimazol (causa mais), mas não troco por propriltil porque tem o mesmo efeito. Suspendo medicamento

 -Mecanismo de ação:

Inibe a tireoperoxidase bloqueando a formação de I2 e por consequência inibe-se o acoplamento de MIT e DIT para T3 e T4.

O propriltil inibe conversão de t4 em t3 na perifiria. Age a nível de síntese e a nível de periferia, por isso ele é eficiente na crise. Metilmazol para inibição periférica não é suficiente

Inicio da ação lento porque age na síntese e não na ação. 3 a 4 semanas

Tratamento longo: 12 a 18 meses. Difícil parar de vez o tratamento

Reações adversas comuns: prurido, urticária, febre, artralgia, intolerâncio no tgi, alopecia.

Reações adversas raras: hepatite (PTU), colestase (bloqueio da bile, causando icterícia), agranulocitose, síndrome de lúpus com vasculite, glomerulonefrite.

Primeiro dose de ataque e depois dose de manutenção.

Iodetos:

inibe síntese e liberação dos hormônios tireoidianos diminuem o tamanho da glândula, diminui vascularização, o que auxilia na cirurgia.

Inibe enzimas lisossomais para a proteólise de tireoglobulina para não liberar mid e dit.

Evitar uso crônico na gravidez porque pode causas bócio no feto.

Não utilizar isoladamente, iniciar tratamento com tiaminas

Contra indicado se for necessário terapia com iodeto radioativo

Reações adv: erupções cuneiformes, ulcerações nas mucosas, gosto metálico    (reversíveis)

Iodo radioativo: já foi 1ª escolha

Destrói parênquima da tireoide, destrói folículos

Indicado em pacientes sem resposta a tioaminas, nas recidivas pós tratamento (medicamento não totalmente efetivo), não deve ser utilizado na gravidez nem na lactação devido a radiação beta. Indicado como 1ª escolha: antes da gravidez.

Reações adv: hipotireoidismo

Outros fármacos:

Beta-bloq: propranolol. Em pacientes asmáticos substituo propanol por diltiazem

Melhoram sintomas na fase aguda

Reduzem transformação de T4 em T3 (em uma dose alta. Dose>160mg/dia)

Tireoidectomia

Tratamento de escolha para glândulas muito volumosas e bócio multinodular

Necessita de suplementação hormonal

Hipertireoidismo subclínico:

Tsh baixo e t3 e t4 normais. Só trata quando tsh < 0,1 mUI/L. de 0,1 a 0,2 só acompanha.

O sistema endócrino envolve a secreção de hormônios, definidos como substâncias químicas que atuam como sinalizadores celulares, exercendo suas funções em células alvos distantes do seu local de síntese. Em geral, os hormônios são transportados aos tecidos influenciando uma série de processos fisiológicos, tais como reprodução, comportamento alimentar, digestão, síntese e estoque de carboidratos e lipídios.

No corpo do inseto, os hormônios são produzidos por centros neurais, neuroglandulares ou glandulares. Os principais centros endócrinos em um inseto são: as células neurossecretoras (essas células produzem o maior numero de hormônios conhecidos dos insetos, e regula a produção de ecdisteróides e homônios juvenis nas glandulas); corpora cardiacum (esta, armazena e libera neuro-hormônios, inclusive o que estimula a atividade da glândula protorácica, o hormônio protoracicotropico(HPTT) ); glândulas protorácicas (glândula secretora de um ecdisteróide, em geral ecdisona, o qual induz o processo de muda); e corpora allata (sua função é secretar hormônio juvenil (HJ), o qual tem função reguladora tanto na metamorfose quanto na reprodução).

O Hormônio Juvenil é outro hormônio atuante no desenvolvimento dos insetos, tanto na morfogênese, comotambém sobre o comportamento e processo reprodutivo desses animais. Esse tem estruturas modificadas de ácido graxo e é sintetizado e liberado da Corpora Allata.Atua em associação com a ecdisona β, promovendo a retenção das características imaturas da larva, ou seja, adiando a metamorfose até que o desenvolvimento da larva seja completado. Nos machos promove o desenvolvimento de órgãos sexuais acessórios e nas fêmeas adultas estimula a deposição de vitelo nos ovos, afeta a atividade das glândulas acessórias e a deposição do feromônio.