COMO FAZER UMA ANOTACAO DE ENFERMAGEM

Question

Vanessa Carvalho · Answer

Sugestão de Roteiro: 1. Data/Hora. 2. Estado geral (comunicação, locomoção, acomodado em + segurança, acompanhantes, alergias).3.  Apresenta ordem céfalo-podálica (utilizar verbo apresenta ou mantém, detalhes que eu observo no paciente e dispositivos).  4. Dieta (jejum, aceitação parcial ou total, quantidade e se recusa, qual o motivo).  5. Eliminações fisiológicas (urina, fezes, uso de fralda, sondas, quantidade e aspecto). 6.Queixas (relatadas pelo paciente, usa os verbos refere ou relata). 7. Cuidados prestados (todos procedimentos e orientações, auxílio prestados pela enfermagem. 8. Sinais Vitais (registro de todos os sinais vitais no momento da anotação). 9. Carimbo e identificação do profissional.

Vanessa Carvalho · Answer

Usa esse roteiro que você não se perde. Ele vai te guiar na ordem do que escrever, ajuda até você observar e conversar com o paciente. Sempre passo esse roteiro para meus alunos na teórica e na prática. Com o tempo você fica craque e vai escrever sem se preocupar, você vai ver!!!

Vanessa Carvalho · Answer

Exemplo de anotação seguindo o roteiro: 07h10  –  Alerta,  orientado  em  tempo  e  espaço,  calmo,  comunica-se verbalmente, deambula sem auxilio, acomodado em decúbito dorsal  elevado  45º,  grades  leito  elevadas,  rodas  travadas,  acompanhado por  familiar  (Joana,  filha),  nega  alergias.  Mantém  pulseira  de identificação  e  risco  de  queda. Apresenta  hiperemia  em  olho  D  e  secreção  esbranquiçada,  escoriação  em  região  escapular  direita, curativo  oclusivo  seco e   limpo,  mantém  cateter  venoso  periférico  tipo jelco º 22 salinizado e fechado, sem sinais flogísticos.  Aceitação total  do  desjejum.  Eliminação  vesical  espontânea  referida  cor amarelo  clara,  eliminação  intestinal  ausente  há  1  dia. Sem queixas no momento. Realizado  banho  de  aspersão  em  cadeira  de  banho,  limpeza  ocular  com  solução  fisiológica  a  0,9%.  Sinais  vitais:  PA 130x80  mmhg; P: 65bpm; R 18 rpm; T 37ºC. Carimbo profissional e assinatura.

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Técnico de Enfermagem

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