TUTORIA - ABDOME AGUDO

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Graduando do curso de Medicina pelo Centro Universitário Tiradentes -
UNIT/AL: Artur Bruno Silva Gomes
E-mail Institucional: artur.bruno@souunit.com.br
Tutor: Alessandra
ABDOME AGUDO
Quadro patológico com manifestação abdominal, incluindo doenças
retroperitoneais, torácicas ou mesmo sistêmicas, com apresentação de dor com
duração inferior a uma semana e que necessite de intervenção de urgência, até
mesmo cirurgia.
Apresentação Clínica
Localização:
❏ Dor epigástrica: doenças gastroduodenais (tronco celíaco);
Dor periumbilical: jejunoíleo; apêndice e metade proximal do cólon (artéria
mesentérica superior);
❏ Dor suprapúbica: metade distal do cólon até o reto; órgãos pélvicos (bexiga,
trato geniturinário);
❏ Dor subcostal direita: doenças hepatobiliares;
❏ Dor lombar: nefrolitíase.
Intensidade:
❏ Grande intensidade e > 6 horas de duração: considerar doença grave;
❏ Dor transitória com melhora em < 6 horas: considerar doença leve.
Evolução:
❏ Dor de início súbito sem sintomas prévios: sugere isquemia, perfuração
de víscera oca ou rotura de aneurisma abdominal → quadro grave (abdome
agudo vascular; hemorrágico; perfurativo);
❏ Dor de intensidade progressiva e caráter cíclico: dor em tipo cólica,
associada a náuseas e vômitos → abdome agudo inflamatório (colecistite
aguda; pancreatite aguda); abdome agudo obstrutivo;
Dor de caráter vago e origem periumbilical que se torna localizada e
aumenta de intensidade: processo inflamatório intra-abdominal com
posterior acometimento do peritônio (tamponando) → apendicite aguda;
diverticulite aguda; perfuração de víscera bloqueada.
Qualidade e periodicidade:
❏ Constante e aguda: víscera oca perfurada (apêndice; duodeno);
❏ Dor em cólica cíclica: obstrução intestinal;
❏ Dor em barra contínua: pancreatite aguda;
❏ Dor surda e constante: isquemia intestinal;
❏ Dor difusa vaga em paciente quieto: peritonite.
Irradiação:
❏ Ombro e escápula direita: colecistite aguda;
❏ Dorso: pancreatite;
❏ Região inguinal ou perineal: nefrolitíase.
Fatores de agravo ou alívio:
❏ Melhora com alimentação: úlcera duodenal;
❏ Piora com alimentação: úlcera gástrica; colelitíase; isquemia mesentérica
crônica;
❏ Piora com movimentação: irritação peritoneal/peritonite.
Relação com outros sintomas:
Dor precedendo vômitos: patologia cirúrgica (apendicite);
❏ Vômitos precedendo dor: patologia clínica (gastroenterites);
❏ Diarreia aquosa: gastroenterite;
❏ História de diarreia recorrente: doença inflamatória intestinal;
❏ Parada de eliminação de gases e fezes: obstrução Intestinal;
❏ Icterícia: doenças hepatobiliares;
Avaliar na história clínica:
❏ Idade acima de 65 anos (risco aumentado);
❏ Imunocomprometidos (HIV, tratamento crônico com glicocorticoides);
❏ Alcoolismo (risco de hepatite, cirrose, pancreatite);
❏ Doenças cardiovasculares (coronariana, vascular periférica, hipertensão,
fibrilação atrial);
❏ Comorbidades maiores (câncer, diverticulose, cálculos biliares, doença
inflamatória intestinal, pancreatite, insuficiência renal);
❏ Cirurgia prévia ou manipulação recente do trato gastrointestinal (risco
de obstrução, perfuração);
❏ Gravidez precoce (risco de gravidez ectópica).
Exame Físico
Acompanhada de febre baixa: Processo supurativo localizado
(apendicite; diverticulite; colecistite).
❏ Acompanhada de febre alta: Processo infeccioso com repercussão
sistêmica (colangite; infecção urinária; infecções ginecológicas - doença
inflamatória pélvica).
❏ Acompanhada de distensão abdominal: Pensar em obstrução intestinal
(sem sinais de ascite); ascite ou sangue intraperitoneal (trauma).
Dor à palpação:
❏ Quadrante inferior direito (ponto de McBurney): apendicite aguda;
❏ Quadrante inferior esquerdo: diverticulite;
❏ Quadrante superior direito: colecistite;
❏ Difusa (descompressão dolorosa + sinais de defesa abdominal): peritonite
difusa.
Percussão hipertimpânica: Obstrução intestinal.
Timpanismo sobre o fígado (sinal de Jobert): Pneumoperitônio (perfuração de
víscera oca).
Abordagem Diagnóstica
Laboratório:
❏ Hemograma e bioquímica: eletrólitos, uréia e creatinina;
❏ Pesquisa de cetoacidose: glicemia, ânion gap e cetonemia;
❏ Amilase/lipase;
❏ Suspeita de doença hepatobiliar: bilirrubina; fosfatase alcalina;
transaminases;
❏ EAS (urina tipo 1);
❏ Beta-HCG: mulheres em idade fértil;
❏ Lactato e fosfato: suspeita de isquemia mesentérica ou sepse.
Radiografia simples (rotina radiológica de abdome agudo):
➔ Inclui as três incidências: abdome AP em ortostase e decúbito, tórax PA;
FAZ EM PA PARA AVALIAR AS CÚPULAS DIAFRAGMÁTICAS. PESQUISAR
PNEUMOPERITÔNIO. CUIDADO COM BOLHA GÁSTRICA
❏ Radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais pode ser
obtida em pacientes que não conseguem se manter em pé;
❏ Exame de baixo rendimento prático, uma pequena porcentagem é anormal;
❏ Útil na obstrução intestinal, perfuração intestinal ou quando um corpo
estranho radiopaco é suspeito;
❏ Diagnóstico de perfuração intestinal pode ser confirmada pela presença
de ar livre intraperitoneal na radiografia de tórax (em posição ortostática);
❏ Sensibilidade diminui em pacientes com a cirurgia abdominal anterior
ou perfuração bloqueada;
❏ Pneumoperitônio: 5 mL de ar livre é detectado em radiografia, enquanto
uma radiografia de tórax na posição vertical detecta tão pouco como 1 a 2 mL
após o paciente permanecer na posição vertical por 5 a 10 minutos;
❏ Se o intestino delgado encontra-se dilatado mais do que 2,5 cm sugere
obstrução, além de distensão gasosa e níveis hidroaéreos;
❏ Pacientes com isquemia mesentérica apresentam exame normal no quadro
inicial, mas tardiamente podem revelar pneumatose intestinal,
espessamento da parede intestinal e íleo ao exame de imagem.
Ultrassonografia (USG):
❏ Exame de escolha na gravidez, pela ausência de radiação;
❏ É o estudo inicial na suspeita de aneurisma aorta abdominal (AAA) ou
doença na vesícula biliar;
❏ Avalia quadros de gravidez ectópica, hemoperitônio, cólica
renal/hidronefrose, pancreatite e trombose venosa.
Tomografia computadorizada (TC):
❏ Estudo de escolha na avaliação de dor abdominal indiferenciada;
❏ Dois terços dos pacientes que apresentam dor abdominal aguda tem seu
diagnóstico definido na tomografia;
❏ Particularmente útil em idosos;
❏ Em pacientes com aneurisma de aorta abdominal estáveis, a TC é um
excelente estudo para definir o tamanho da aorta e a extensão do aneurisma;
❏ Útil na hemorragia retroperitoneal;
❏ Não é prejudicada pela presença de gás intestinal ou obesidade e tem
sensibilidade de cerca de 100% no diagnóstico de aneurisma de aorta
abdominal.
Angiografia:
Útil no diagnóstico e no tratamento da isquemia mesentérica, mas, se o
paciente estiver em estado de choque ou necessitando de vasopressores, o
diagnóstico deve ser feito durante a laparotomia;
Pearls & Pitfalls: Diagnóstico Rápido
As 15 etiologias de abdome agudo:
❏ Pancreatite aguda: dor contínua em abdome superior com irradiação para o
dorso + vômitos importantes;
❏ Colecistite aguda: dor contínua em hipocôndrio direito > 6 horas com
irradiação escapular após alimentação gordurosa;
❏ Colangite aguda: dor contínua em hipocôndrio direito + febre com calafrios +
icterícia (tríade de Charcot);
❏ Apendicite aguda: dor inicialmente periumbilical que migra para dor
intensa localizada na fossa ilíaca direita + massa palpável na FID;
❏ Diverticulite aguda: dor inicialmente periumbilical que migra para dor
intensa localizada na fossa ilíaca esquerda + massa palpável na FIE;
❏ Peritonite difusa: dor súbita, difusa e de grande intensidade que piora com
movimentação + sinais de defesa abdominal + descompressão súbita
dolorosa;
❏ Úlcera duodenal: dor subesternal em queimação que alivia com alimentação
e uso de antiácidos;
❏ Aneurisma roto de aorta abdominal: dor mesogástrica súbita + massa
pulsátil + hipotensão;
❏ Isquemia mesentérica aguda: dor difusa desproporcional ao exame +
acidose metabólica + fibrilação atrial;
❏ Obstrução intestinal mecânica: dor difusa em cólica + distensão abdominal
+ hiperperistaltismo,seguido de aperistalse;
❏ Obstrução intestinal funcional: dor difusa em cólica + distensão abdominal
+ hipoperistaltismo;
❏ Dor de parede abdominal: dor que piora com a contração do abdome;
❏ Nefrolitíase/pielonefrite: dor lombar + disúria + punho-percussão positiva (+
febre com calafrios na pielonefrite);
❏ Cetoacidose diabética: dor abdominal + desidratação + hiperglicemia +
acidose;
❏ Gastroenterite: dor em cólica + náuseas e vômitos + diarreia aquosa.
Abordagem Terapêutica
Estabilização
Avaliar estado hemodinâmico:
❏ Sinais vitais e nível de consciência; descartar hemorragia e hipovolemia;
❏ Em caso de instabilidade hemodinâmica: acesso venoso periférico +
reposição volêmica + monitorização cardíaca + oxigênio suplementar +
manter as vias aéreas pérvias + avaliar necessidade de hemotransfusão;
❏ Prioridade é identificar condições que ameacem a vida do paciente;
❏ Pacientes em choque ou com sinais de peritonite necessitam de avaliação
cirúrgica imediata;
❏ Enquanto as avaliações do especialista e dos exames de imagem são
realizados, mantenha o paciente estável com reposição volêmica,
transfusão de hemoconcentrados, aminas vasoativas ou outras
manobras que auxiliem no tratamento da causa subjacente, sempre
respeitando suas indicações e contraindicações.
Alívio Sintomático
Analgésicos e antieméticos:
❏ Os opióides podem alterar o exame físico dos pacientes com dor
abdominal aguda, mas eles não interferem negativamente na conduta;
❏ Monitorização cuidadosa dos efeitos das drogas, principalmente a
depressão respiratória no uso de opioide;
❏ Pacientes com dependência de opiáceos ou dor crônica requerem doses
maiores;
❏ O objetivo da analgesia é reduzir a dor, tornando-a suportável pelo paciente,
deixando o mesmo mais cooperativo para o exame abdominal, e nunca
eliminá-la por completo ou provocar sonolência.
Mulher
Excluir gestação e doenças pélvicas:
❏ Exame físico (incluindo ginecológico) + beta-HCG;
❏ USG transabdominal/transvaginal (se necessário).
TRAUMA ABDOMINAL
Paciente admitido com instabilidade hemodinâmica de foco indeterminado =
busca ativa de sangramento abdominal;
A avaliação da circulação no atendimento primário inclui a identificação precoce
de hemorragia de origem abdominal/pélvica em paciente de trauma contuso
Ferimentos penetrantes no tronco entre mamilos e períneo também devem
constar a avaliação para possível lesão intraperitoneal
Apresentação Clínica
➔ Mecanismo de trauma (contuso/penetrante/misto);
● Número de vítimas e seu estado clínico;
● Tempo decorrido entre o trauma e atendimento;
● Volume de sangue perdido presente na cena do acidente;
❏ Contuso: tipo de colisão (capotamento, frontal, lateral, posterior); velocidade;
uso de dispositivos de segurança (air bag, capacete, cinto de 2 ou 3 pontas);
ejeção do veículo;
❏ Penetrante: tipo de arma utilizada: arma de fogo ou branca; distância entre
agressor e vítima; tamanho da arma branca; trajetória/trajeto do PAF;
❏ Queixa de dor abdominal: localização; intensidade; irradiação.
2 - OBJETIVO:
APENDICITE
Inflamação do apêndice cecal, importante causa de abdome agudo.
Fisiopatologia
Início do quadro se dá por obstrução do apêndice cecal por:
➢ Fecalitos/apendicolitos;
➢ Hiperplasia de folículos linfóides;
➢ Neoplasias apendicular ou cecal (carcinoide, adenocarcinoma,
cistoadenoma mucinoso);
➢ Parasitas;
➢ Corpos estranhos.
Segue com aumento da produção de muco intraluminal, distensão e
proliferação bacteriana, inflamação intensa com aumento da tensão
transmural e risco de necrose e perfuração.
Microbiologia: aeróbios e anaeróbios, principalmente E. coli, Bacterioides spp.
Epidemiologia
Causa mais comum de abdome agudo;
Mais comum nas 2ª e 3ª décadas de vida;
Discreta predileção pelo sexo masculino;
Emergência cirúrgica não obstétrica mais comum durante a gestação;
Risco aumentado em três vezes em membros de famílias que possuem história
positiva;
Risco de malignidade associada é de 1%;
Apresentação Clínica
Dor abdominal difusa, com posterior migração para a fossa ilíaca direita (FID);
Devido a sua localização variada, o apêndice pode gerar padrões variados de dor:
➢ irradiação lombar; hipocôndrio direito; hipogástrica; Anorexia (sinal mais
precoce); Náuseas ou vômitos; Febre; Queda do estado geral.
Exame Físico
Dor à palpação no ponto de McBurney;
Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita no ponto de McBurney (localizado
na fossa ilíaca direita);
Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda.
➢ Palpação no cólon descendente desloca os gases para o cólon
ascendente, atingindo o apêndice inflamado hipersensível, provocando dor;
Sinal de Lenander: temperatura retal maior que a temperatura axilar em mais de
1ºC;
Sinal de Dunphy: dor na FID que piora com a tosse;
Sinal de Aaron: dor epigástrica referida à palpação do ponto de McBurney;
Sinal do Iliopsoas: dor à extensão e abdução da coxa direita com o paciente em
decúbito lateral esquerdo. Presente no apêndice retrocecal;
Sinal de Lapinsky: dor à compressão da FID enquanto se eleva o membro inferior
direito esticado. Presente no apêndice retrocecal;
Sinal do obturador: dor hipogástrica à flexão e rotação interna do quadril. Presente
no apêndice pélvico;
Sinais de peritonite: dor abdominal difusa, localizada, descompressão dolorosa,
abdome em tábua;
➢ Dor à percussão, soluços ou tosse (comum em crianças);
➢ Massa abdominal (suspeita de abscesso);
➢ Plastrão abdominal localizado;
➢ Redução do peristaltismo ou até mesmo ausência.
Abordagem Diagnóstica
Clínico, dispensando exames complementares confirmatórios.
Exames Laboratoriais
Avaliação de gravidade do comprometimento sistêmico e sepse.
Possíveis achados: leucocitose com ou sem desvio à esquerda, elevação de
PCR, piúria.
Importante solicitação de teste de gravidez (ß-HCG) em mulheres em idade
reprodutiva para diagnóstico diferencial.
Exames Complementares
A) Ultrassonografia de abdome:
Exame de eleição em gestantes e crianças;
Sensibilidade moderada (86%), especificidade (81%);
Achados: espessamento, sinal do alvo, líquido pélvico, estrutura tubular não
compressível > 6 mm;
Limitações: operador dependente, obesos, grande distensão de alças;
Ultrassonografia pélvica/transvaginal são relevantes na avaliação de mulheres;
B) Tomografia de abdome:
Dúvida no diagnóstico clínico (em crianças, adultos mais velhos, mulheres em idade
fértil, diabetes, obesidade e imunossupressão);
Considerar em quadros de risco intermediário;
Melhor avaliação em pacientes obesos, pela limitação da ultrassonografia;
Inicialmente, solicita-se TC de abdome total sem contraste, sendo o exame com
contraste oral e venoso considerado em casos duvidosos;
Não realizar TC de abdome em crianças antes da realização de ultrassom
abdominal;
Importante papel em idosos por conta de quadros neoplásicos simulando apendicite
aguda;
Principais achados: Diâmetro > 6 mm, com oclusão do lúmen; Espessamento
da parede do apêndice (> 2 mm); Densificação da gordura periapendicular;
Apendicolito.
C) Ressonância magnética de abdome:
Utilizada como alternativa à tomografia em gestantes ou crianças;
Achados: líquido pélvico, linfadenopatia, edema do íleo terminal.
Escore de Alvarado - Boa sensibilidade, porém baixa especificidade.
Define a probabilidade diagnóstica de apendicite aguda a partir da análise da
soma de 8 parâmetros clínico-laboratoriais, com pontuação máxima de 10:
❏ Três sintomas:
Anorexia (1 ponto); Náusea e/ou vômitos (1 ponto); Dor típica migratória (1
ponto);
❏ Três sinais: Dor em fossa ilíaca direita (2 pontos); Defesa à descompressão
(1 ponto); Temperatura ≥ 37,3 °C (1 ponto);
❏ Dois achados laboratoriais: Leucocitose > 10.000/mm³ (2 pontos);
Polimorfonucleares (PMN) ≥ 75% (1 ponto).
Classificação e conduta:
● 0-3: baixo risco:
Orientação para retorno se não melhora ou piora da clínica;
Probabilidade de apendicite aguda: 3,7% adultos e 1,9% em crianças;
● 4-6: risco moderado:
Admissão para observação e reavaliação;
Se a pontuação continuaa ser a mesma em 12 horas, indica-se cirurgia;
Se paciente do sexo feminino, considerar TC de abdome;
Probabilidade de apendicite aguda: 45% adultos e 12% em crianças
● ≥ 7: alto risco:
Se paciente do sexo masculino, proceder à apendicectomia;
Se paciente do sexo feminino não grávida, indica-se laparoscopia diagnóstica ou TC
de abdome;
Probabilidade de apendicite aguda: 87% adultos e 67% em crianças.
Classificação
Apendicite simples (não complicada): Edematosa/flegmatosa:
Forma reversível;
❏ Aspecto macroscópico: congestão, alteração de coloração, aumento no
diâmetro, exsudato, pus;
❏ Aspecto microscópico: inflamação transmural, ulceração ou trombose com
ou sem pus extramural.
Apendicite complicada/complexa:
Gangrena:
Aspecto macroscópico: apêndice friável, arroxeado/esverdeado ou enegrecido;
Aspecto microscópico: inflamação transmural com necrose;
Perfuração iminente;
Perfuração:
Aspecto macroscópico: perfuração visível;
Maior risco de complicações pós-operatórias;
Mais comum em homens e idosos;
Abscessos (pélvico/abdominais):
Aspecto macroscópico: massa identificada durante o exame ou abscesso em
imagem pré-operatória ou durante a cirurgia;
Aspecto microscópico: inflamação transmural com pus com ou sem perfuração;
Maior risco de complicações pós-operatórias.
Abordagem Terapêutica
Analgesia:
Combinações de analgésicos comuns (dipirona, paracetamol), anti-inflamatórios não
esteroidais e opióides;
O controle álgico não aumenta significativamente o risco de intervenção cirúrgica
tardia ou desnecessária, assim como não altera o escore de Alvarado.
➢ Hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
➢ Monitorização dos sinais vitais.
Tratamento Conservador: primeira linha de tratamento
Indicação: Apendicite simples não complicada tanto para crianças quanto para
adultos.
Antibioticoterapia:
➢ Cobertura para aeróbios e anaeróbios;
➢ Uso intravenoso por pelo menos 1-3 dias, depois seguir para via oral;
➢ Observação hospitalar;
➢ Total de terapia: 7-10 dias.
Resultados:
➢ Resposta adequada inicialmente em 90% dos casos. Os 10% restantes
necessitam de cirurgia de resgate;
➢ Comparado com o tratamento operatório, os pacientes de tratamento
conservador apresentaram dor menor ou similar, menores doses de opioides,
retorno precoce ao trabalho e não apresentaram maior risco de perfuração;
➢ Cerca de 20-40% dos pacientes necessitam de apendicectomia durante o
primeiro ano após o tratamento, tanto adultos quanto crianças.
➢ Preditores: PCR < 60 mg/L, leucograma < 12.000, idade < 60 anos.
Controversas/ressalvas:
➢ Dificuldade da tomografia abdominal em definir o quadro complicado;
➢ Maior risco para pacientes idosos, imunossuprimidos ou comorbidades.
Seguimento:
➢ Risco de 1,2% de malignidade associada aos quadros tratados
conservadoramente;
➢ Seguimento com colonoscopia ou colonoscopia, indicado para abscessos
apendiculares tratados conservadoramente em pacientes com ≥ 40 anos ou
com sintomas, sinais laboratoriais/radiológicos suspeitos para malignidade
colônica.
Apendicite Aguda Não Complicada
É a apendicectomia realizada por via aberta ou laparoscópica.
Tempo: No paciente estável, pode ser realizada dentro de 12 horas;
Postergar a realização do procedimento em mais de 48 horas aumenta o risco de
infecção de sítio cirúrgico e outras complicações;
Fatores de risco para perfuração: Idade avançada, três ou mais comorbidades,
sexo masculino, longo período entre o início dos sintomas e o diagnóstico/cirurgia.
Antibióticos:
Antibioticoprofilaxia: deve ser aplicada antes de 60 minutos da incisão
Amplo espectro para gram negativos e anaeróbios;
Opções: cefoxitina, cefazolina + metronidazol,
ciprofloxacino/levofloxacino/gentamicina + clindamicina/metronidazol;
Metronidazol com cefalosporinas ou piperacilina-tazobactam (suspeita de apendicite
complicada);
Continuação do antibiótico com fim terapêutico, conforme a gravidade do quadro:
➢ Não manter além de 24 horas em quadros simples;
➢ Manter por 3-5 dias, por via venosa, em quadros complicados/perfuração
(tempo variável conforme sinais clínicos, como ausência de febre por 24
horas, boa tolerância da dieta - duas refeições consecutivas, mobilização
independente, analgesia oral);
Informar ao paciente do risco de formação de abscessos no pós-operatório em
apendicite perfurada.
Vias:
Laparoscópica apresenta vantagens como: menor taxa de infecção de sítio
cirúrgico, menor dor no pós-operatório imediato, menor tempo de internação
hospitalar, menor formação de aderências;
Vantagens de via aberta incluem: menor taxa de abscessos intra-abdominais,
menor tempo cirúrgico;
Preferência pela via laparoscópica:
Dúvida diagnóstica: Obesos; Idosos.
Novas modalidades terapêuticas existem na literatura, incluindo cirurgia
laparoscópica por incisão única, cirurgia endoscópica transluminal por orifício
natural (NOTES), via transvaginal ou transgástrica, sendo ainda controversas.
Cuidados pós-operatórios:
➢ Iniciar com dieta leve dentro de 24-48 horas da cirurgia conforme
aceitação;
➢ Em quadros não complicados, não continuar os antibióticos;
➢ Mobilização precoce.
Apendicite Aguda Complicada
Embora seja suspeitada em casos de evolução mais prolongada, pode ocorrer em
20% dos casos dentro das primeiras 24 horas.
O seu manejo depende da condição do paciente, natureza da perfuração (contida
ou livre) ou se abscessos/flegmão estão presentes.
Pacientes instáveis ou com perfuração livre:
Relacionada à peritonite difusa ou fecal;
Pacientes sépticos, necessitando de reanimação pré-operatória;
Indicada apendicectomia de emergência com drenagem e irrigação da cavidade
peritoneal;
Deve-se realizar a drenagem de todos os abscessos, irrigação copiosa da cavidade;
Drenos não são necessários mesmo nos casos complicados.
Pacientes estáveis (com abscessos ou flegmão):
Pode ser indicada cirurgia de urgência ou tratamento não operatório;
Idealmente, tratamento de forma conservadora com antibioticoterapia venosa,
repouso intestinal e drenagem percutânea guiada por imagem de abscessos
acessíveis, com monitorização intra-hospitalar;
Antibióticos: ertapeném; piperacilina-tazobactam; cefuroxima, ceftriaxona,
ciprofloxacino ou levofloxacino associados com metronizadol;
Cirurgia imediata associada com aumento de morbidade (RR 3.3, IC 95%) e risco de
ressecção ileocecal desnecessária;
Falha do tratamento conservador indica apendicectomia de imediato: obstrução
intestinal, sepse, dor persistente, febre, leucocitose;
Havendo redução da leucocitose, febre e dor, dieta pode ser reintroduzida
gradativamente após 3-5 dias;
Revisão em 6-8 semanas após alta hospitalar. Aqueles com mais de 40 anos
deverão ser submetidos à colonoscopia;
Deve-se realizar apendicectomia de intervalo, após o quadro inicial tratado de forma
conservadora, com o objetivo de diagnosticar neoplasia e evitar recorrência;
4 - OBJETIVO:
APENDICETOMIA CONVENCIONAL
1. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal horizontal.
2. Cuidados de assepsia e antissepsia e colocação de campos operatórios.
3. Incisão: à McBurney (oblíqua) / à Rockey-Davis (transversa) / Mediana infraumbilical.
4. Diérese por planos.
5. Ao inventário da cavidade: descrever presença de coleções, sinais de peritonite, fezes ou
pus livre em cavidade, aspecto do apêndice cecal e seu posicionamento, presença de
lesões suspeitas, definir a coleta de material para cultura.
6. Isolamento do apêndice cecal das demais estruturas até sua base.
7. Isolamento no mesoapêndice, ligadura/ clipagem da artéria apendicular, com posterior
secção da mesma.
8. Apendicectomia (definir a técnica utilizada):
Com grampeador linear (especificar carga);
Secção e ligadura do coto com fio absorvível (categute 2-0, vicryl 3-0).
9. Invaginação do coto apendicular por meio de bolsa de tabaco com fio de prolene 3-0 (se
aplicável).
10. Lavagem copiosa da cavidade com solução fisiológica.
11. Revisão da hemostasia.
12. Colocação de dreno aspirativo (opcional conforme o caso).
13. Síntese da aponeurosecom prolene 0-0 / vicryl 0-0 (plano único ou múltiplo).
14. Síntese cutânea com nylon 3-0 / monocryl 4-0.
15. Curativo
APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA
1. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal horizontal.
2. Cateterização vesical de demora.
3. Cuidados de assepsia e antissepsia e colocação de campos operatórios.
4. Incisão transumbilical.
5. Confecção do pneumoperitônio (especificar técnica Hasson, agulha de Veres).
6. Colocação dos trocartes de trabalho: 11-12 mm umbilical, 5 mm suprapúbico, 10 mm fossa
ilíaca esquerda.
7. Ao inventário da cavidade:
Descrever presença de coleções, sinais de peritonite, fezes ou pus livre em cavidade, aspecto do
apêndice cecal e seu posicionamento, presença de lesões suspeitas, definir a coleta de material
para cultura.
8. Isolamento do apêndice cecal das demais estruturas até sua base.
9. Isolamento no mesoapêndice, ligadura/clipagem da artéria apendicular, com posterior
secção da mesma.
10. Apendicectomia (definir a técnica utilizada):
Com grampeador linear (especificar carga);
Clip metálico;
Hemolock.
11. Retirada do apêndice protegido pelo trocarte umbilical.
12. Lavagem copiosa da cavidade com solução fisiológica.
13. Revisão da hemostasia.
14. Colocação de dreno aspirativo (opcional conforme o caso).
15. Retirada dos trocartes de trabalho sob visualização direta.
16. Síntese da aponeurose umbilical com prolene 0-0 / vicryl 0-0.
17. Síntese cutânea com nylon 3-0 / monocryl 4-.
18. Curativos.
CEFALOTINA SÓDICA OU CEFALOTINA
Classe : Cefalosporina de 1ª geração.
Mecanismo de Ação: Inibe a síntese da parede celular bacteriana pela ligação a
proteínas de ligação à Penicilina (PBPs) que, por sua vez, inibe a etapa final de
transpeptidação da síntese de peptidoglicano nas paredes celulares bacterianas,
inibindo assim a biossíntese da parede celular.
METRONIDAZOL
Classe: Derivado imidazólico.
Mecanismo de Ação: Interage com o DNA para causar perda da estrutura
helicoidal do DNA e quebra da fita, resultando em inibição da síntese de proteínas e
morte celular em organismos suscetíveis.
CLORIDRATO DE CIPROFLOXACINO
Classe: Quinolona.
Mecanismo de Ação: Inibe a topoisomerase bacteriana do tipo II (DNA girase) e a
topoisomerase IV, necessárias para a replicação, transcrição, reparo e
recombinação do DNA bacteriano.
USO: na Apendicite perfurada, abscesso local ou peritonite:
Ciprofloxacino 400 mg EV de 12/12 horas + Metronidazol 500 mg EV de 8/8 horas;