2 SISTEMA DE SAÚDE COMPLEMENTAR NO BRASIL

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Profa. Dra. Fabiana Taubert de Freitas
Ribeirão Preto – SP
2015
� Expressa a saúde como um direito de todos os brasileiros.
� Cabe ao Estado cuidar da assistência pública, da edição de
normas de proteção à saúde e da prestação de assistência
médica e hospitalar mediante políticas sociais e econômicas.
Dois Subsistemas de Saúde
PÚBLICO PRIVADO
SUS Saúde 
Suplementar
Liberal 
Clássico
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma
complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste,
mediante contrato de direito público ou convênio, tendo
preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
§ 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou
subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.
PÚBLICO
SUS
� Sistema universal de saúde
� Financiamento público e participação das esferas da
federação, gestão pública, única, com integração e
articulação entre as diferentes esferas e a prestação de
assistência,
� Através de serviços de rede própria de municípios, estados e
União, de serviços públicos de outras áreas de governo e de
serviços privados contratados ou conveniados.
Brasil, 2007
PRIVADO
Saúde 
Suplementar
Liberal 
Clássico
� Composto por serviços particulares autônomos,
caracterizados por clientela própria, captada por processos
informais, em que os profissionais estabelecem diretamente
as condições de tratamento e de sua remuneração.
Brasil, 2007
� Composta pelos serviços financiados pelos planos e seguros de saúde
PRIVADO
Saúde 
Suplementar
Liberal 
Clássico
� Composta pelos serviços financiados pelos planos e seguros de saúde
(predominante).
� Possui um financiamento privado, mas com subsídios públicos,
gestão privada regulada pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).
� Os prestadores de assistência são privados, credenciados pelos
planos e seguros de saúde ou pelas cooperativas médicas, serviços
próprios dos planos e seguros de saúde, serviços conveniados ou
contratados pelo subsistema público
� São contratados pelas empresas de planos e seguros de saúde que
fazem parte de sua rede credenciada.
Brasil, 2007
PRIVADO
Saúde 
Suplementar
Liberal 
Clássico
Planos de 
� devido à opção de se pagar um seguro privado para ter acesso à
assistência médica, mesmo com a contribuição compulsória para a
seguridade social, que inclui o direito ao acesso ao serviço público.
Planos de 
Saúde
Também poderia ser classificado de complementar -> supõe a existência e 
a limitação do sistema de saúde público.
O sistema privado complementa a cobertura de determinados serviços.
� Realizada através de intervenção do governo, por meio de
regras, leis e normas, no mercado de prestação de
serviços de saúde ou no sistema de saúde.
� Essa função regulatória pode ter várias formas, como a
definição de arcabouço legal, a regulação da
competitividade, os parâmetros mínimos e de excelênciacompetitividade, os parâmetros mínimos e de excelência
e as várias formas de incentivo financeiro.
Regulação ocorre quando o governo controla ou influencia 
determinada atividade, pela manipulação de preço, 
quantidade e qualidade. 
Manter foco no objetivo
Assegurar o desempenho do sistema de saúde
Prestar uma assistência eficiente e equitativa e atender às 
necessidades de saúde da população.
19501950 Sistemas Assistenciais Próprios 
fornecidos pelas empresas estatais e multinacionais que prestavam
19401940
Revolução 
Industrial
Revolução 
Industrial
Caixas de Assistência
(Cassi - BB). Beneficiavam empregados de empresas por reembolso pela
utilização de serviços de saúde externos à previdência social
Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs)
Trabalhadores que compravam as prestações de serviços de saúde
19701970 Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social 
(SINPAS) -> Instituto Nacional de Assistência Médica 
e Previdência Social (INAMPS). Privilegia a compra de serviços 
do setor privado. Capitalização crescente deste setor.
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)
credenciamento de prestadores de serviços privados de saúde, privilegiando
hospitais e multinacionais de medicamentos
19661966
19501950
fornecidos pelas empresas estatais e multinacionais que prestavam
assistência médica de forma direta
19801980 Criação do SUS e ampliação do setor suplementar
crises políticas, sociais e econômicas movimento sanitário brasileiro
� Pelo fato de boa parte dos trabalhadores já possuir planos
de saúde.
� Por serem observadas diversas possibilidades de
assistência médica:
� a rede INPS, com unidades próprias e credenciadas;
serviços credenciados para atendimento a trabalhadores� serviços credenciados para atendimento a trabalhadores
rurais;
� serviços credenciados das empresas médicas;
� autogestões de empresas com planos próprios.
� Ofereciam a mesma cobertura para todos os empregados
independentemente do nível hierárquico na empresa.
Na maioria dos países
Setor de Saúde Suplementar brasileiro ≠ à experiência 
internacional
No Brasil
regular fortemente a
Na maioria dos países
� A regulação é feita a partir da
atividade econômica em si.
� Atua sobre as empresas do
setor e garante suas
condições de solvência e a
competitividade do mercado.
No Brasil
o regular fortemente a
assistência à saúde,
o proibição da seleção de risco
e do rompimento unilateral dos
contratos.
E a regulação tinha como objetivos principais corrigir as
distorções quanto às seleções de risco e preservar a
competitividade do mercado
� Regulação do setor de saúde suplementar surgiu após mais
de 30 anos de operações sem controle do governo.
� Após 1998, os consumidores passaram a ser mais
protegidos, com a adoção do Código de Defesa do
Consumidor, que trouxe a estrutura jurídica que deve
nortear as relações de consumo, e com a atuação nosnortear as relações de consumo, e com a atuação nos
Procons estaduais e municipais.
O acolhimento de demandas pelos Procons beneficiou os
consumidores em seus conflitos com as operadoras de planos
de saúde.
No entanto, a atuação dos Procons mostrou-se insuficiente
para regular as relações entre consumidores e operadoras.
� Houve a necessidade de intervenção do governo, visando a
corrigir e atenuar as falhas do mercado:
� exclusões de atendimento e as mensalidades abusivas.
� Somente após a promulgação da Lei nº 9.656/98, o setor de
saúde suplementar ganhou a sustentação legal para que se
iniciassem as ações de regulamentação.iniciassem as ações de regulamentação.
Lei nº 9.656/98
� Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à
saúde.
� Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de
direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem
prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua
atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas
estabelecidas.
� SISTEMA DE SAUDE PÚBLICO
� EM 1998...
� O SUS já apresentava cinco
importantes marcos em seu
processo de construção:
� SISTEMA DE SAUDE PRIVADO
� Proteção aos beneficiários de
planos de saúde apresenta
avanços
� A Lei nº 9656/98 não resolveu
os principais conflitos entre os processo de construção:
� a Lei Orgânica da Saúde, Lei
nº 8.080/90,
� a extinção do INAMPS,
� as Normas Operacionais
Básicas
� implantação do Piso da
Atenção Básica (PAB)
os principais conflitos entre os
beneficiários e as operadoras.
� Pareceu desobrigar o setor
privado de obedecer à Lei
Orgânica da Saúde.
� A regulamentação do setor de
saúde suplementar, exigida
pela Constituição de 1988,
surge apenas em 1998.
� Marco legal do processo de regulação:
� Lei nº 9.656/98 e a Medida Provisória 1.665.
� Lei nº 9.961/00 -> Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Atualmente:
�Grande heterogeneidade nos padrões de qualidade, fragmentação
e descontinuidade da atenção que comprometem a efetividade e a
eficiência do sistema.
�Atinge as redes de cuidados básicos, especializados e hospitalares,
que atendem à clientelade planos de saúde.
atribuições de regulação do setor
19981998
20002000
Promulgação da Lei nº 9.656 (03/06/1998)
Lei nº 9.961/00 - ANS
19881988 Constituição / SUS
Definição da saúde privada como setor regulado
Código de Defesa do Consumidor - CDC19911991
19971997 Debate no Congresso
Focos: atividade econômica e assistência à saúde
Saúde Suplementar antes e depois da 
regulamentação
Antes da RegulamentaçãoAntes da Regulamentação Após a RegulamentaçãoApós a Regulamentação
Operadoras
(empresas )
Livre Atuação
• Legislação do tipo 
societário
Atuação Controlada
�Autorização de funcionamento
�Regras de operação uniformes
(balanço, por exemplo)
�Sujeitas à intervenção e 
liquidação
�Exigência de reservas(garantias 
financeiras)
Assistência à
Saúde e Acesso
(produto)
Livre Atuação
• Livre definição da cobertura 
assistencial
• Seleção de risco
• Livre exclusão de usuários 
(rompimento de contratos)
• Livre definição de carências
• Livre definição de reajustes
financeiras)
Atuação Controlada
• Assistência integral à saúde 
obrigatória
• Proibição da rescisão 
unilateral dos contratos
• Definição e limitação das 
carências
• Reajustes controlados
• Proibição de limites de 
internação
� Autarquia sob o regime especial vinculada ao Ministério da
Saúde,
� Sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ,
� Prazo de duração indeterminado
� Atuação em todo o território nacional,
� Órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das� Órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das
atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.
� Autarquia especial: autonomia administrativa, financeira,
patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas
suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes.
Possui competência de política normativa, decisória e
sancionaria sobre qualquer modalidade de produto, serviço
e contrato que apresente;
Garantia de cobertura financeira de riscos de assistênciaGarantia de cobertura financeira de riscos de assistência
médica, hospitalar e odontológica, outras características
que diferenciem de atividades exclusivamente econômico
financeiras.
� Promover a defesa do interesse público na assistência
suplementar à saúde;
� Regular as operadoras setoriais -> inclusive quanto às suas
relações com prestadores e consumidores;relações com prestadores e consumidores;
� Contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no
país.
�� OperadorasOperadoras:: atuarem como gestoras de saúde, oferecendo o conjunto de
intervenções necessárias à promoção e recuperação da saúde do
beneficiário.
�� PrestadoresPrestadores:: atuarem como produtores do cuidado de saúde, articulando
os diferentes saberes e tecnologias na perspectiva de uma atenção integralos diferentes saberes e tecnologias na perspectiva de uma atenção integral
às necessidades do beneficiário.
�� BeneficiáriosBeneficiários:: serem usuários com consciência sanitária, com capacidade
de superarem o processo de medicalização a que estão submetidos.
�� ANSANS:: aprimorar-se como órgão qualificado e eficiente para
regular um setor que objetiva produzir saúde.
1. Assegurar aos consumidores de planos privados cobertura assistencial
integral e regular as condições de acesso;
2. Definir e controlar as condições de ingresso, operação e saída das
empresas que operam no setor;
3. Definir e implantar mecanismos de garantias assistenciais e financeiras
que assegurem a continuidade da prestação de serviços de saúde
3. Definir e implantar mecanismos de garantias assistenciais e financeiras
que assegurem a continuidade da prestação de serviços de saúde
contratados pelos consumidores;
4. Dar transparência e garantir a integração do setor de saúde
suplementar ao SUS e o ressarcimento dos gastos gerados por usuários
de planos privados no sistema público;
5. Estabelecer mecanismos de controle da abusividade de preços;
6. Definir o sistema de regulamentação, normatização e fiscalização do
setor de saúde suplementar.
� Existem dois grandes blocos de atuações estratégicas:
� medidas preventivas
� regimes especiais
Medidas preventivas 
Processos de ajuste acordados
entre a ANS e as operadoras de
planos de saúde e os planos de
recuperação
Regimes especiais 
Direções técnicas e fiscais que
são instaurados pela ANS quando
as empresas descumprem os
processos de ajuste e realizam
processos de monitoramento das
anormalidades administrativas
� O aumento da fiscalização - regulação – causou aumento
da visibilidade dos problemas estruturais e dos
desequilíbrios existentes no setor da saúde suplementar.
� A fiscalização não precisa ser unicamente exercida pela� A fiscalização não precisa ser unicamente exercida pela
ANS;
� Pode ser auxiliada pelos Procons, que possuem
atividades estaduais e municipais;
� Por outros órgão privados como as experiências de auto-
regulação.
� Submetem-se: pessoas jurídicas que operam planos de assistência à
saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação que rege a sua
atividade, adotando-se as seguintes definições:
� Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de
serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pósserviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós
estabelecido, por prazo indeterminado.
� Finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde,
pelo acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde,
livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada,
contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar
e odontológica,
� Paga integral ou parcialmente às custas da operadora contratada,
mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e
ordem do consumidor.
� Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica
constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial,
cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto,
serviço ou contrato de assistência médica, hospitalar e
odontológica.odontológica.
� Carteira: conjunto de contratos de cobertura de custos
assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer
das modalidades de assistência médica, hospitalar e
odontológica, com todos os direitos e obrigações nele contidos.
� Está subordinada à fiscalização da ANS qualquer modalidade de
produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de
cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e
odontológica, outras características que o diferencie de atividade
exclusivamente financeira, tais como:
custeio de despesas;� custeio de despesas;
� oferecimento de rede credenciada ou referenciada;
� reembolso de despesas;
� mecanismos de regulação;
� qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a
cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo
consumidor;
� vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou
critérios médico-assistenciais.
� Incluem-se nesta Lei as cooperativas que operem os produtos de
assistência médica, hospitalar e odontológica e as entidades ou
empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela
modalidade de autogestão ou de administração.
� As pessoas físicas ou jurídicas do exterior podem constituir ou
participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas
As pessoas físicas ou jurídicas do exterior podem constituir ou
participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas
de direito privado para operar planos privados de assistência à
saúde.
� É vedada às pessoas físicas a operação dos produtos de assistência
médica, hospitalar e odontológica.
� É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou seguro privado de
assistência à saúde.
� Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras de
planos privados de saúde devem seguir os seguintes requisitos:
� registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia,
conforme o caso;
� descrição detalhada dos serviços de saúde próprios oferecidos e
daqueles a serem prestados por terceiros;daquelesa serem prestados por terceiros;
� descrição de suas instalações e equipamentos destinados a
prestação de serviços;
� especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com
responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a
matéria;
� especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de
assistência à saúde.
� Contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de assistência
médica, hospitalar e odontológica devem constar dispositivos que indiquem
com clareza:
� as condições de admissão;
� o início da vigência;
� os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e
exames;
os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e
exames;
� as faixas etárias e os percentuais;
� as condições de perda da qualidade de beneficiário;
� os eventos cobertos e excluídos;
� o regime, ou tipo de contratação: individual ou familiar; coletivo
empresarial coletivo por adesão;
� os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação;
� a área geográfica de abrangência;
� os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.
� Há a cobertura médico-ambulatorial e hospitalar (partos e tratamentos,
realizados no Brasil, padrão de enfermaria, CTI e internação), das doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde da OMS, exceto:
� tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
� procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e
próteses para o mesmo fim;
inseminação artificial;� inseminação artificial;
� tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade
estética;
� fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
� fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, com
ressalvas;
� fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato
cirúrgico;
� tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou
não reconhecidos pelas autoridades competentes.
� A aceitação de prestador de serviço ou profissional de saúde,
contratado, referenciado, credenciado ou cooperado de uma
operadora de assistência médica, hospitalar e odontológica implica as
obrigações e direitos:
� o consumidor não pode ser discriminado ou atendido de forma
distinta dos clientes vinculados a outra operadora ou plano;distinta dos clientes vinculados a outra operadora ou plano;
� marcação de consultas, exames e outros procedimentos deve
privilegiar os casos de emergência ou urgência, pessoas com mais de
65 anos, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;
� vedado às operadoras impor contratos de exclusividade ou de
restrição à atividade profissional.
� Os prestadores de serviço ou profissionais de saúde não poderão
manter contrato com operadoras que não tiverem registros para
funcionamento e comercialização, sob pena de responsabilidade por
atividade irregular.
1. Oferta de tecnologias com garantia de segurança e efetividade;
2. Quantidade e qualidade dos profissionais de saúde: formação,
certificação e educação continuada;
Regulação integral para redução das desigualdades e aumento
da segurança dos cidadãos:
certificação e educação continuada;
3. Pagamento dos profissionais e prestadores por resultados e incentivo
financeiro para atuar em regiões críticas;
4. Certificação e Acreditação de estabelecimentos de saúde;
5. Parâmetros da qualidade assistencial para 50 condições de saúde
mais prevalentes;
6. Produção e oferta de medicamentos e insumos em saúde.
� A ANS possui excelentes possibilidades com a criação, verificação e
divulgação de indicadores da qualidade da promoção e dos cuidados
integrais da saúde.
� A busca pela qualificação das operadoras de seguros de saúde impulsiona
a regulação.
� Há a necessidade de que a ANS amplie seu rol de atuação a todos os� Há a necessidade de que a ANS amplie seu rol de atuação a todos os
tipos de contratos de planos de saúde, principalmente aos contratos
coletivos, para que os funcionários e empresários gozem de todas as
prerrogativas da legislação do Código de Defesa do Consumidor, uma vez
que a Lei nº 9.656/98 e a normas da ANS não contemplam este tipo de
contratação.
� ANS atue mais diretamente entre as operadoras de planos de saúde,
prestadores de serviços e beneficiários, mediando as tensões e
contribuindo para a melhoria do sistema de saúde como um todo.
� BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
Regulação em Saúde. Brasília: CONASS, 2007.
� BRASIL. Lei no 9.961 de 28 de Janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS e dá outras providências. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9961.htm
� BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros
privados de assistência à saúde. Disponível em:privados de assistência à saúde. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm
� Pietrobon L, Prado ML, Caetano JC. Saúde suplementar no Brasil: o papel da
Agência Nacional de Saúde Suplementar na regulação do setor. Physis [serial on
the Internet]. 2008;18(4):767-83. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
73312008000400009&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-
73312008000400009.