sp2 próstata

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sp2
próstata
anatomia
- Maior glândula acessória genital do homem
- 2/3 Glandular e 1/3 fibromuscular (Neurovascular com plexos prostáticos de veias e nervos)
lobos
· Istmo da Próstata: Anteriormente à uretra, sendo fibromuscular. As fibras musculares representam a continuação superior do m. esfíncter externo da uretra para o colo da bexiga. 
· Lobos Direito e Esquerdo da Próstata: Separados pelo istmo e por um sulco longitudinal central, podem ser subdivididos em quatro lóbulos indistintos, definidos por sua relação com a uretra e os ductos ejaculatórios
· Lóbulo inferoposterior: Posterior à uretra e inferior aos ductos ejaculatórios. Esse lóbulo constitui a face da próstata palpável ao exame retal digital 
· Lóbulo inferolateral lateral à uretra 
· Lóbulo superomedial situado profundamente ao lóbulo inferoposterior, circundando o ducto ejaculatório 
· Lóbulo anteromedial situado profundamente ao lóbulo inferolateral, diretamente lateral à parte prostática proximal da uretra.
vascularização
aa. prostáticas são ramos principalmente da artéria ilíaca interna, aa. vesicais inferiores, mas também as a. pudenda interna e retal média
As veias se unem no plexo venoso prostático entre a cápsula fibrosa e a bainha prostática, drena para as veias ilíacas internas. Esse plexo é contínuo com o plexo venoso vesical e se comunica com o plexo venoso vertebral.
histologia
♣Componente glandular alveolar.
♣Estroma músculo-conjuntivo. 
♣Alvéolos redondos ou poligonais. 
♣Epitélio secretor: células cúbicas ou cilíndricas dispostas em camada única. 
♣Corpos amiláceos.
O epitélio da próstata humana consiste em três maiores componentes celulares: as células basais, luminais e neuroendócrinas. As células basais são achatadas e pequenas na base da membrana. Elas não demonstram receptores androgênicos, sendo consideradas células precursoras do epitélio prostático Independentemente do estímulo androgênico, essas células levam ao crescimento das células intermediárias, que se proliferam e se deslocam através do compartimento luminal, em que a diferenciação dá origem a um grupo de células luminais androgêniosensíveis. As células luminais produzem parte do plasma seminal, incluindo o PSA e a fosfatase ácida prostática. Entre as células epiteliais, estão dispersas células neuroendócrinas, que podem ter uma função regulatória através de diversos peptídeos, assim como somatostatina, calcitonina e neurotensina.
• Envolvida por cápsula fibroelástica rica em músculo liso; 
• Septos da cápsula que dividem a próstata em lóbulos; 
• Conjunto de 30 à 50 glândulas tubuloalveolares ramificadas; 
• Glândulas formadas por epitélio cúbico alto ou pseudoestratificado colunar; 
• Estroma fibromuscular.
fisiologia
A próstata é um órgão sexual acessório que produz substâncias fundamentais para a eficácia do esperma, na fertilização dos óvulos, no trato reprodutivo feminino. É capaz de produzir, através das células neuroendócrinas, peptídeos como a somatostatina, calcitonina e neurotensina. Sua secreção é um fluido que contém cálcio, citrato, fosfato, enzima de coagulação e profibrinolisina. O fluido prostático possui uma característica alcalina que é importante para o sucesso da fertilização do óvulo, principalmente para a manutenção da vitalidade dos espermatozóides no trato genital feminino
A testosterona representa importante estimulador da proliferação das células prostáticas, exercendo sua ação após se difundir para o interior dessas células. Por ação da enzima 5 α-redutase, localizada ao nível da membrana nuclear, a testosterona é convertida em 5 α-diidrotestosterona (DHT), que se liga a receptores androgênicos (RA) presentes no núcleo. A ligação do complexo DHT-RA ao HRE funciona como fator de iniciação na transcrição dos genes sensíveis aos andrógenos, como a síntese de proteínas que modulam a proliferação e a secreção das células prostáticas.
bexiga e vias urinárias
histologia
Mucosa: 
• Epitélio de transição; 
• Lâmina própria de tecido conjuntivo que varia do frouxo ao denso; 
• Feixes de tecido muscular liso ao redor da mucosa; 
• Células superficiais do epitélio: barreira osmótica entre urina e fluidos teciduais.
Túnica muscular (músculo liso): 
• Camada longitudinal interna; 
• Camada circular externa; 
Na bexiga estas camadas são mal definidas. Parte proximal da uretra: musculatura da bexiga forma esfíncter interno
patologias
Hiperplasia Prostática Benigna
É um distúrbio comum caracterizado clinicamente por aumento da glândula e obstrução do fluxo de urina e patologicamente pela proliferação de glândulas e estroma. 
♣Mais frequente na Europa Ocidental e nos EUA e menos comum no Oriente. 
♣75% dos homens acima de 80 anos apresentam algum grau de hiperplasia prostática. 
♣Raro antes dos 40 anos.
As células da próstata possuem receptores sensíveis à testosterona e ao estrógeno, quando o equilíbrio varia pela idade, este desequilíbrio estimula a produção de fatores de crescimento celular, originando o progressivo aumento de tamanho da glândula que pode ser variável dependendo de outros fatores. A Hiperplasia nodular inicia na ZT e comprimem a luz uretra
PSA - A determinação do antígeno específico prostático é obrigatória na avaliação inicial. Com a inclusão do PSA associado ao toque retal houve aumento da taxa de detecção do câncer da próstata. Os métodos mais utilizados na determinação do PSA referem como normal o valor de 0 a 4 ng/mL, Como podem ocorrer resultados diferentes de acordo com a técnica utilizada na dosagem do PSA, sugere-se, para o acompanhamento, a realização de exames sempre no mesmo local e, portanto, com o mesmo método.
O toque retal avalia o tamanho e a consistência da próstata, a existência de nódulos ou mesmo de tecido muito alterado, de consistência pétrea. 
Exame de urina tipo I ou sedimento quantitativo da urina - deve ser realizado para descartar a presença de infecção ou hematúria
O tratamento clínico da HBP se baseia em dois grupos de medicamentos, os derivados hormonais e os alfa-bloqueadores, cuja eficácia é comprovada em estudos clínicos prospectivos, randomizados e controlados com placebo.
A obstrução do fluxo urinário tem um componente mecânico, representado pelo volume e conformação da próstata e outro dinâmico representado pelo estroma e tônus de sua musculatura lisa. Esse tônus é mediado pela atividade alfaadrenérgica. Os receptores alfa1 2 predominam no tecido prostático e no colo vesical. Estes são o alvo dos medicamentos deste grupo, denominados lf a - bloqueadores. As drogas são chamadas uroseletivas pela alta afinidade que têm com esses receptores, com isso diminuindo os efeitos colaterais determinados pela ação em outros tipos de receptores alfa do organismo. Além dos efeitos benéficos em relação aos fatores irritativos e obstrutivos que se iniciam rapidamente após a introdução do medicamento, outras vantagens são apresentadas, como o controle da pressão arterial em hipertensos e diminuição do perfil lipídico. A ação dos alfa bloqueadores não depende do tamanho da próstata.
Inibidores da 5-alfa redutase 
FINASTERIDA É um potente inibidor da 5-alfa redutase tipo 2, enzima intracelular que converte testosterona em dihidrotestosterona (DHT). Sua ação promove redução de 80 a 90% da DHT prostática.
DUTASTERIDA Esta nova droga inibe os subtipos 1 e 2 da 5-alfa redutase. Além das mesmas indicações da finasterida tem a vantagem do início ser mais rápido, com melhora do escore de sintomas já a partir de 3 meses.
câncer de próstata
fisiopatologia
exames
- toque prostático
Psa
Ultra-som transretal
- metástase = cintilografia óssea
estadiamento
O sistema de estadiamento TNM para o câncer de próstata está baseado em 5 critérios:
· Extensão do tumor primário (T)*.
· Se o tumor se disseminou para os linfonodos próximos (N).
· Se o tumor se disseminou para outras partes do corpo (M).
· Nível do PSA no momento do diagnóstico.
· Grau do grupo (baseado na pontuação de Gleason), com base nos resultados da biópsia ou cirurgia da próstata.
*Existem 2 tiposde categoria T para o câncer de próstata:
· Categoria T clínica (escrita como cT). É a melhor estimativa da extensão da doença, com base nos resultados do exame físico (incluindo toque retal), biópsia da próstata e quaisquer exames de imagem realizados.
· Categoria T patológica (escrita como pT). Se a cirurgia foi realizada, o médico também pode determinar o estágio patológico, que é baseado na cirurgia e análise do tecido retirado. O estadiamento patológico é provavelmente mais preciso do que o estadiamento clínico, pois permite que o médico tenha realmente a ideia da extensão da doença.
Números ou letras após o T, N e M fornecem mais detalhes sobre cada um desses fatores. Números mais altos significam que a doença está mais avançada. Depois que as categorias T, N e M são determinadas, essas informações são combinadas (junto com o nível grau de grupo e o PSA, se estiverem disponíveis) em um processo denominado estadiamento geral. Os principais estágios do câncer de próstata variam de 1 a 4. Alguns estágios são subdivididos (A, B, etc). Como regra geral, o estágio 4 significa que a doença está mais disseminada. E dentro de um estágio, uma letra anterior significa um estágio inferior.
gleason
	Grau 1
	Células uniformes e pequenas, formação de glândulas regulares, pouca variação de tamanho e forma, com bordos bem definidos, densamente agrupadas, distribuídas homogeneamente e com pouco estroma
	Grau 2
	Células variam mais em tamanho e forma, glândulas uniformes frouxamente agrupadas e com bordos irregulares
	Grau 3
	Células variam ainda mais em tamanho e forma, glândulas muito pequenas, uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadas e anarquicamente espalhadas pelo estroma. Podem formar massas fusiformes ou papilíferas, com bordas lisas
	Grau 4
	Muitas células fusionadas em grandes massas amorfas ou formando glândulas irregulares, distribuídas anarquicamente, com infiltração irregular e invasão de tecidos adjacentes. As glândulas podem apresentar células pálidas e grandes, com padrão hipernefroide
	Grau 5
	Tumor anaplásico. Células agrupadas em grandes massas com invasão dos órgãos e tecidos vizinhos, podendo exibir necrose central. A diferenciação glandular pode não existir, exibindo um padrão de crescimento infiltrativo do tipo células soltas
· Gleason de 2 a 4 – câncer com crescimento provavelmente lento; cerca de 25% de chance de disseminação do câncer para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida.
· Gleason de 5 a 7 – câncer de crescimento lento ou rápido, a depender de outros fatores; cerca de 50% de chance de disseminação do câncer para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida.
· Gleason de 8 a 10 – câncer de crescimento muito rápido; cerca de 75% de chance de disseminação do câncer para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a sobrevida.
Estágios do câncer
Estágio I. cT1, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA menor que 10; ou cT2a, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA menor do que 10; ou pT2, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA menor do que 10.
Estágio IIA. cT1, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA entre 10 e 20; ou cT2a ou pT2, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA entre 10 e 20; ou cT2b ou cT2c, N0, M0, grau grupo 1 (pontuação de Gleason até 6), PSA até 20.
Estágio IIB. T1 ou T2, N0, M0, grau grupo 2 (pontuação de Gleason 3+4=7), PSA até 20.
Estágio IIC. T1 ou T2, N0, M0, grau grupo 3 ou 4 (pontuação de Gleason 4+3=7 ou 8), PSA até 20.
Estágio IIIA. T1 ou T2, N0, M0, grau grupo 1 a 4 (pontuação de até 8), PSA até 20.
Estágio IIIB. T3 ou T4, N0, M0, grau grupo 1 a 4 (pontuação de até 8), qualquer PSA.
Estágio IIIC. Qualquer T, N0, M0, grau grupo 5 (pontuação de Gleason 9 ou 10), qualquer PSA.
Estágio IVA. Qualquer T, N1, M0, qualquer grau grupo, qualquer PSA.
Estágio IVB. Qualquer T, qualquer N, M1, qualquer grau grupo, qualquer PSA.
Estágio A 
♣ Diagnóstico por PSA e biópsia
 ♣ Não é palpável 
♣ Limitado à próstata 
♣ É curável, especialmente se for Gleason de grau baixo 
Estágio B 
♣ Pode ser detectado no exame retal 
♣ Limitado à próstata 
♣ Muitos são curáveis
Estágio C 
♣ Extensão além da cápsula , dentro de órgãos ou tecidos 
♣ Sem metástases 
Estágio D 
♣ Extensão para linfonodos, ossos ou outros locais
Metastase x invasão neoplásica local
Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP)
É considerada lesão pré-cancerosa. Em reunião de consenso realizada em 1989, estabeleceu-se que as lesões anteriormente classificadas como NIP graus 2 e3 seriam chamadas NIP de Alto Grau, recomendando-se não relatar NIP grau 1 ou Baixo grau por não representar um valor prognóstico significativo.
Considerada lesão pré-neoplásica . 
O diagnóstico é baseado em: 
♣ Desarranjo e proliferação das células epiteliais secretoras 
♣ Nucleolomegalia 
♣ Nucléolos evidentes
PIN de Baixo Grau 
♣ Proliferação de células epiteliais secretoras com variação do tamanho nuclear e presença de nucléolos sem estarem aumentados 
♣ Camada de células basais presentes
PIN de Alto Grau 
♣Aglomeração celular mais pronunciada. 
♣Maior prevalência de aumento nuclear e nucléolos proeminentes e aumentados. 
♣Menos células basais (CK alto peso molecular). 
♣As células atípicas podem ter padrão Achatado, Papilar ou Cribiforme.
adenocarcinoma
da próstata
♣Atinge altos níveis de incidência nos EUA e Europa, intermediários na África e baixos na Ásia Oriental. 
♣Predisposição genética é um fator muito importante. 
♣Raramente ocorre antes dos 45 anos e tem seu pico máximo aos 70 anos.
Etiopatogenia 
Os Androgênios dão os primeiros sinais para a síntese de DNA e a divisão celular normal das células prostáticas. 
Os Androgênios provocam a liberação de fatores de crescimento que por sua vez, atuam sobre os Protooncogenes, ocorrendo o crescimento e a diferenciação das células epiteliais. 
A carcinogênese se manifesta quando o controle do crescimento celular se perde, como no caso da ativação de proto-oncogenes, que se desenvolvem por mutações de proto-oncogenes normais, e que assumem o comando do crescimento celular. 
Da mutação do gene p53 pode também resultar carcinogênese.
A maioria dos adenocarcinomas prostáticos é de origem acinar e exibe glândulas de tamanho pequeno a médio, que não possuem organização e infiltram o estroma. 
Camada única de células cuboidais revestindo ácinos neoplásicos ⎝ critério mais usado para o diagnóstico de adenocarcinoma.
exames
Biopsia da prostata
Biópsia por agulha 
Obtenção de material Recomenda-se a biópsia de 8 a 12 fragmentos (2 basais, 2 medianos e 2 apicais de cada lado). 
Envio do material: As biópsias devem ser enviadas em frascos separados devidamente identificados de acordo com o local biopsiado. Obrigatoriamente, as áreas suspeitas ao US (nódulo, área de hiperfluxo ao Doppler em cores, etc.) devem ser biopsiadas e enviadas em frascos separados devidamente identificados.
Rebiópsia: Está indicada em casos de NIP e em casos de “suspeito mas não diagnóstico”. Nas rebiópsias, o número de fragmentos enviados deve ser ampliado, incluindo-se a zona de transição e, quando for o caso, maior representatividade do local onde o laudo foi de “suspeito mas não diagnóstico” de Adenocarcinoma.
Antígeno Prostático Específico
♣As células das glândulas secretam Fosfatase Ácida (FA) e possuem Antígeno Prostático Específico (PSA). 
♣O PSA pode elevar -se no sangue devido a carcinoma ou a condições benignas. 
♣Também usado como Marcador biológico ou Marcador tumoral.
espectroscopia
A espectroscopia de prótons possibilita: avaliação não invasiva de características anatômicas e biológicas com importância na detecção, localização e estadiamento. • Utiliza um potente campo magnético e ondas de radiofrequência para obter informações metabólicas, baseadas na concentração relativa dos metabólitos prostáticos endógenos. • Combinação com RM
ressonância magnética
ultrassom
●não invasivo 
● indolor 
● imagens em tempo real 
● determinaa espessura da parede vesical Ultrassom de próstata (via abdominal e transretal) 
● afere o volume e peso prostáticos 
● avalia resíduos pós-miccionais