CÁLCULOS URINÁRIOS

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CÁLCULOS URINÁRIOS.
1. ANATOMIA.
· A litíase pode ocorrer em todo sistema coletor, no rim, ureter, bexiga e uretra. 
2. FATORES DE RISCO.
· HAS
· Diabetes.
· Obesidade. 
· Sedentarismo.
· Alimentação: baixa ingesta hídrica, baixa ingesta de cálcio, dieta com maior consumo de proteínas animais, sal.
· Baixo citrato: o citrato é um fator de proteção, pois inibe a cristalização dos cálculos. É encontrado em frutas, como laranja e limão. Pode orientar a reposição de citrato. 
· Sexo masculino. 
· Infecção urinária crônica ou recorrente.
· História pessoal de nefrolitíase.
· História familiar de nefrolitíase.
· História de gota. 
· Cirurgia bariátrica.
· Hiperparatireoidismo.
· Urina ácida (como acontece na vigência de resistência à insulina, obesidade, diabetes mellitus tipo 2, diarreia crônica).
3. TIPOS DE CÁLCULOS.
Cálculos de cálcio:
· São 75% dos cálculos. 
· Está relacionado com hiperparatireoidismo (há aumento do PTH, que tira cálcio do osso e coloca na circulação) e cirurgia bariátrica (tem maior excreção de cálcio pelo sistema coletor, podendo precipitar e formar cálculos).
Cálculos de ácido úrico: 
· Estão relacionados com a gota e síndrome metabólica. 
· São radiotransparentes, não são diagnosticados no raio X. São diagnosticados na TC.
· São tratados clinicamente, com remédios para dissolver o cálculo. Com alcalinização da urina (pode usar o bicarbonato). 
Cálculos de estruvita:
· Cálculo coraliforme: é um cálculo que ocupa a pelve renal e um ou mais cálices renais. São cálculos formados por cristais de estruvita. 
· A causa do cálculo coraliforme é a infecção bacteriana. As bactérias produzem urease no sistema coletor. A urease transforma ureia em amônia. A amônia passa por reações liberando OH, tornando o pH básico. O pH básico faz os cristais de estruvita formarem o cálculo coraliforme. 
· Os cálculos coraliformes tem indicação de tratamento cirúrgico, mesmo quando não tem sintomas, pois causa degeneração do rim. 
Cálculos de cistina:
· São cálculos duros. 
· São raros, pois é uma doença hereditária. 
Cálculos medicamentosos:
· Podem ser causados por antirretrovirais (HIV). 
· Podem não aparecer na TC. 
4. FISIOPATOLOGIA.
 (
CÁLCULOS NOS RINS:
Quando não há obstrução:
O paciente pode não apresentar sintomas, pois o cálculo está dentro do rim. Alguns pacientes podem apresentar dor lombar eventual, infecções crônicas (pielonefrite de repetição). 
Quando há obstrução:
O cálculo está dentro do rim, mas quando ele tenta sair, pode obstruir a JUP.
Quando o cálculo obstrui a JUP (junção 
ureteropelvica
), o paciente apresenta cólica renal. 
Dor lombar, com irradiação para testículos ou vulva, pode ter disúria, hematúria, urgência miccional, náuseas e vômitos.
)
 (
CÁLCULOS NOS URETERES:
Causam sintomas pois estão obstruindo o fluxo urinário no ureter
.
)
A cólica renal (cálculo na JUP, ureter ou JUV) pode ocorrer por vários mecanismos:
· A dilatação do sistema coletor é o principal mecanismo de cólica.
 (
CÓLICA RENAL OU NEFRÉTICA: 
Obstrução aguda do sistema coletor. Impede a drenagem da urina.
 A cólica renal ocorre quando o cálculo obstrui o fluxo urinário na JUP, quando o ureter passa os vasos ilíacos ou na JUV. 
A cólica é uma dor lombar ou flanco. 
Locais de impactação e característica da dor:
Quando o cálculo impacta na JUP, a dor é em flanco. Quando o cálculo impacta quando o ureter passa os vasos ilíacos, causa dor irradiada para
 fossa ilíaca, escroto e grandes lábios. 
Quando o cálculo impacta na JUV, pode não ter sinal de Giordano e pode ser confundido com cistite pois tem disúria e polaciúria, no entanto, a dor é mais forte. 
Sintomas associados: hematúria, náuseas e vômitos, infecção
, taquicardia, aumento da PA, síncope. 
Exame físico: sinal de Giordano.
A hematúria micro ou macroscópica é um sinal muito frequente nos cálculos urinários. 
)
Locais de impactação dos cálculos: 
· São locais de estreitamento, onde os cálculos causam obstrução. 
5. CASOS CLÍNICOS.
Caso clínico de cálculo renal:
· Homem, 40 anos, refere dor lombar a direita eventual. Nega febre, ITU, sintomas urinários. Traz TC do abdome, que mostra cálculo renal de 2,8 no rim direito.
· É um caso de litíase renal.
Caso clínico de cálculo ureteral:
· Paciente feminina, 34 anos, procura o plantão por dor lombar esquerda em cólica, há 1 dia, com forte intensidade, com irradiação para fossa ilíaca esquerda, associada a hematúria, náuseas e vômitos. Fez uso de buscopam. 
· Ao exame físico, afebril, abdome flácido e indolor, com sinal de Giordano positivo. 
· O sinal de Giordano indica pielonefrite ou cálculos urinários. 
· Principal hipótese diagnóstica: cólica renal. 
· TC sem contraste: cálculo 7 mm, no ureter distal esquerdo, com hidronefrose.
· Foi realizado controle da dor e iniciado o tratamento conservador. Há indicação do uso de Tansulosina, pois é um cálculo de 7 mm (até 1 cm pode tentar tratamento conservador, embora acima de 7mm é difícil eliminar) e está localizado no ureter (a medicação causa relaxamento). 
· A paciente está em uso da Tansulosina há 5 dias e retorna ao plantão, com dor lombar a esquerda, de forte intensidade e refere que há dois dias teve piora do estado geral e febre. 
· Ao exame físico, apresenta temperatura de 39 graus, TEC 5 s, PA 90/50 mmHg.
· A paciente está com pielonefrite obstrutiva. O cálculo está obstruindo o rim, gerando estase urinária e infecção. 
· Foi realizada reposição volêmica, controle da dor, antibiótico IV. O tratamento definitivo é desobstruir a via urinária. Pode ser feito com cateter duplo J (inserir na uretra, vai até o rim) ou nefrostomia percutânea (faz punção no rim para drenar). 
6. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE CÓLICA RENAL.
· Abdome agudo.
A cólica renal não apresenta sinais de peritonite, como sinal de Blumberg.
· Escroto agudo. 
· Infecção urinaria: cistite e pielonefrite. 
· Aneurisma de aorta abdominal em pacientes > 60 anos. 
· Uretrite.
· Prostatite.
· Cisto ovariano roto. 
7. DIAGNÓSTICO.
· Anamnese e exame físico com a dor típica e TC sem contraste. 
· Raio X: pode não mostrar o cálculo. Não é muito usado para cálculos. 
· US: pode mostrar a dilatação nos rins. Não mostra o ureter adequadamente. Para as gestantes, deve-se fazer US ou RN.
· EQU e urocultura: avaliar cristais, infecção, hematúria. Fazer diagnóstico diferencial com cistite. Excluir pielonefrite. 
· Exames laboratoriais:
Hemograma: pode ter leucocitose leve.
Ureia e creatinina: geralmente normal. 
Gasometria venosa.
Cálcio.
Ácido úrico. 
Paratormônio.
Vitamina D.
· Cintilografia renal com DMSA: avaliar a função renal, avalia cada um dos rins. 
8. TRATAMENTO DA CÓLICA RENAL.
· Por exemplo, um cálculo localizado dentro do rim não causa cólica renal, pois não gera obstrução. Geralmente esses pacientes são assintomáticos. 
CÓLICA RENAL NA EMERGENCIA: 
Controle da dor.
· Primeira linha: AINES e analgésicos simples (paracetamol ou dipirona)
· Segunda linha: opioides (tramadol, morfina), buscopam (escopolamina). São utilizados quando há falha nos AINES ou contraindicação aos AINES, como alergia, insuficiência renal e ulceras. 
 (
Posologias:
AINES:
Diclofenaco 75 mg 
VO
 ou injetável
Ibuprofeno
C
etoprofeno 100mg IV 12/12 
hrs
 ou 150mg 
VO
Meloxicam
 15 mg 1x ao dia
Trometamol
 
Cetorolaco
 (
T
oragesic
)
 30mg/ml 
i
njetável 
ou sublingual
Opioides:
T
ramadol
 50
 a 
100mg
 diluídos em 100 ml de soro. Infundir em 20 min. Pode repetir 6/6h. 
Morfina 
SC 
ou IM
.
)
Tratamento expulsivo com bloqueador alfa adrenérgico: Tansulosina.
· A cólica renal ocorre quando o cálculo impacta nos estreitamentos do ureter: JUP, passa pelos vasos ilíacos, JUV. 
· Causa relaxamento da musculatura, facilitando a eliminação do cálculo. 
· É indicada para cálculos < 10 mm (1 cm), impactados no ureter. No entanto, acima de 7 mm já é bem difícil sair o cálculo. 
· Utilizar tansulosina 0,4 mg, 1x ao dia, por 4 semanas. 
 (
TERAPIA EXPULSIVA: AINES + TANSULOSINA POR 4 SEMANAS PARA PACIENTES COM CÁLCULO NO URETER < 10 mm.Durante a terapia expulsiva, fazer US para avaliar se o cálculo está migrando. 
Se o cálculo não é expulso em 4 a 6 semanas, pode-se indicar a cirurgia.
)
Hidratação: 
· A hidratação IV está indicada quando o paciente precisa fazer uso de analgésicos IV ou quando tem desidratação por náuseas e vômitos. 
· Usar soro fisiológico 0,9% IV.
Indicação de cirurgia: 
· Cálculos impactados no ureter com mais de 10 mm. Acima de 7 mm já é difícil sair o cálculo.
· Infecção associada: fazer desobstrução apenas. A retirada do cálculo deve ser realizada após a resolução da infecção. 
· Sintomas de náuseas, vômitos e dor refratários ao tratamento clínico. 
· Obstrução progressiva.
· IRA pós renal. 
Quando há infecção (pielonefrite) e obstrução:
· Quando o cálculo obstrui, pode gerar infecção no rim, pela estase urinária. Isso causa uma pielonefrite obstrutiva. 
· A pielonefrite é uma complicação grave dos cálculos urinários impactados no ureter. 
· Sintomas: febre, calafrios, leucocitose. 
· É grave, pode causar instabilidade hemodinâmica e sepse.
· O tratamento é a reanimação, com reposição volêmica, além de controle da dor e antibiótico IV. 
· Deve ser feita a desobstrução: com cateter duplo J ou nefrostomia percutânea.
9. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÁLCULOS URINÁRIOS. 
 
10. ORIENTAÇÕES.
Orientações dietéticas para o paciente evitar a formação de novos cálculos:
· Ingesta hídrica: ingerir 2 a 3 litros de água.
· Redução do sódio: comidas processadas, refrigerante, sal na comida.
· Não precisa reduzir o cálcio. 
· Diuréticos tiazídicos: diminui a formação de novos cálculos. 
Muitos pacientes tem cálculos nos rins e não apresentam sintomas. Quando o cálculo se forma dentro do rim e ficar parada dentro dele, o paciente pode ficar anos assintomático. 
Os cálculos menores que 3 mm podem percorrer todo o sistema urinário e ser eliminadas na urina sem maiores sintomas.
A cólica renal surge quando um cálculo fica impactado na JUP, no ureter ou na JUV, causando obstrução e dilatação do sistema urinário.
Dilatação do sistema coletor
Espasmo ureteral
Irritação local pela obstrução
JUP: junção ureteropélvica
Estreitamento do ureter quando passa os vasos ilíacos
JUV: junção ureterovesical
Exame padrão ouro para cólica renal
TC de abdome e pelve sem contraste
Quais são os pacientes que chegam na emergencia com cólica renal:
Cálculos impactados na JUP, no ureter ou na JUV
Se não gera obstrução não gera cólica renal
Para causar cólica renal tem que ter obstrução (diltação)
Cálculos nos rins: LECO (método de escolha).
Cálculos no ureter proximal: LECO (método de escolha), nefrolitotomia percutânea. 
Cálculos no ureter médio: LECO, ureterorrenoscopia.
Cálculos no ureter distal: ureterorrenoscopia (método de escolha), LECO.
Cálcio
Ácido úrico
Estruvita
Cistina
Medicamentoso