Cirurgia Internato

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SUMÁRIO 
 
1. Apendicite ____________________________________________________ 02 
2. Abdome agudo ________________________________________________ 09 
3. Colelitíase ____________________________________________________ 11 
4. Colecistite ____________________________________________________ 17 
5. Artigo: Lesões biliares iatrogênicas ____________________________ 27 
6. Hérnias da parede abdominal _________________________________ 55 
7. Protocolo Acerto ______________________________________________ 62 
8. Artigo: Uma revisão de material protético disponível para 
reparação da parede abdominal ______________________________ 72 
9. Artigo: Planejamento pré-operatorio e otimização do paciente ____ 80 
10. Artigo: Diretrizes clínicas francesas sobre nutrição 
perioperatória _________________________________________________ 89 
11. Artigo: Medicamentos antiplaquetários e anticoagulantes do 
paciente cirúrgico______________________________________________ 97 
 
 
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APENDICITE 
1. Epidemiologia 
 Cerca de 8% das pessoas ocidentais tem apendicite em algum momento da sua vida. 
 A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo de tratamento cirúrgico. É uma doença típica dos 
adolescentes e adultos jovens, e é incomum antes dos cinco e após os 50 anos. O risco geral de apendicite é de 1/35 
em homens e 1/50 em mulheres. A partir dos 70 anos, este risco é de 1/1009,10. 
 A apendicite aguda parece mais frequentemente em países industrializados com hábito alimentar pobre em fibras. 
 Em estudo realizado em 1997, observou-se uma incidência anual de 1/1000 habitantes nos EUA e de 86/100.000 no 
mundo12. 
 
2. Definição de apêndice: 
O apêndice é uma formação em forma de dedo de luva que se projeta do ceco, aproximadamente a 2,5 cm abaixo da 
válvula íleo-cecal, ao longo da face inferior do ceco, na coalescência das três tênias colônicas, marco importante para 
achá-lo durante as intervenções cirúrgicas. Seu tamanho varia de um até 30 cm, mas, habitualmente, é de 5 a 10 cm. 
Sua largura, geralmente, é de até 0,5 cm. Embora sua implantação seja num ponto constante, a orientação do órgão 
como um todo varia de acordo com a posição da sua ponta. 
3. Definição de apêndicite: 
Apendicite é definida como um processo inflamatório agudo e purulento, decorrente na maioria das vezes da 
dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular, com aumento de volume do apêndice vermiforme e alterações 
circulatórias (isquemia). A apendicite aguda constitui a emergência cirúrgica mais comum no nosso meio. 
4. Fases 
a. Edematosa 
b. Supurativa 
c. Gangrenosa ou isquêmica 
d. Perfurativa 
 
5. Localizações: 
Embora sua implantação seja num ponto constante, a orientação do órgão como um todo varia de acordo com a 
posição da sua ponta. Nesse sentido, muitos estudos anatômicos foram realizados e a localização retrocecal aparece 
como a mais frequente. Numa análise efetuada em 10.000 cadáveres, Wakeley observou a seguinte prevalência: 
 Retrocecal: 65,3%; 
 Pélvico: 31,6%; 
 Subcecal: 2,3%; 
 Na goteira parietocólica: 0,4%; 
 Em posição póstero-ileal: 0,4%. 
Obs: Sabiston fala em localização mais comum sendo a retrocecal. Sendo pélvioco em 30% e retroperitoneal em 7%. 
Em raras situações, o apêndice pode estar em posição subepática - em pacientes com má rotação intestinal, ou nos 
casos onde são muito longos e sobem por trás do cólon - podendo simular patologia vesicular. Em outro estudo, 
Williamson e colaboradores notaram que, em 105 apêndices retrocecais removidos em operações, 11,4% estendiam-se 
ao retroperitônio. Nessa posição, o apêndice pode ascender até o rim direito e mimetizar quadros de infecção renal; de 
fato esses pacientes queixavam-se, na sua clínica, de dor no flanco direito8. Como vemos, o apêndice pode ocupar 
múltiplas localizações, como um ponteiro de relógio, partindo da sua base no ceco, o que leva a diferentes 
apresentações clínicas. 
6. Irrigação: 
 
 
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A vascularização do apêndice se faz pelo ramo apendicular da artéria íleo-cólica que corre no mesoapêndice; 
eventualmente, encontra-se uma artéria acessória, vinda do ramo cecal da cólica direita. A drenagem venosa é feita por 
tributárias da veia íleo-cólica no mesmo meso e a drenagem linfática segue o padrão destas veias. 
7. Fisiopatologia 
A apendicite aguda resulta da obstrução da luz do apêndice provocada por - na grande maioria das vezes - fecalito 
ou hiperplasia linfoide e, mais raramente, por corpo estranho, parasitas ou tumores. 
A fisiopatologia é bem conhecida: a configuração própria do apêndice, de diâmetro pequeno e de comprimento 
longo, predispõe a obstrução em alça fechada. A oclusão da sua porção proximal leva ao aumento da secreção de muco 
pela mucosa apendicular distal à obstrução; seu lúmen reduzido leva à distensão da sua parede e a uma rápida elevação 
da pressão 
A distensão estimula fibras nervosas aferentes, produzindo dor abdominal difusa, geralmente periumbilical seguida 
de náuseas e vômitos. Com o aumento progressivo da pressão intraluminal, a drenagem venosa diminui, o que 
desencadeia isquemia da mucosa. O evento seguinte é a trombose das pequenas vênulas e, ao continuar o fluxo 
arteriolar, a parede se torna cada vez mais edemaciada. A mucosa torna-se progressivamente isquêmica, surgindo 
ulcerações, levando à quebra da barreira mucosa e à invasão da parede apendicular pela flora bacteriana intraluminal. 
O processo inflamatório deflagrado progride, então, até atingir a camada serosa e, por contiguidade, o peritônio 
parietal vizinho, resultando na mudança da localização da dor, que passa a ser referida no quadrante inferior direito, 
associada à defesa localizada. A persistência da obstrução leva, finalmente, à necrose e à perfuração do apêndice. Além 
disso, a estase intraluminar contribui para o crescimento bacteriano e espessamento do muco. 
Nos casos de perfuração, forma-se abscesso bloqueado ou peritonite localizada que pode até evoluir para 
generalizada14. O tempo transcorrido, desde o início da dor até os eventos de gangrena e perfuração, é imprevisível, 
mas, na maioria dos casos, situa-se em torno de 48 horas para a necrose e 70 horas para a perfuração. 
OBS: Sabiston concorda com a afirmação, mas fala em perfuração em tempo superior a 48h. 
A obstrução da luz do apêndice é a regra para o desenvolvimento fisiopatológico da apendicite aguda; mas, em 
certas ocasiões, o apêndice removido, embora visivelmente inflamado, não demonstra um sítio de obstrução clara ou a 
presença de um fecalito. Estes achados reforçam a ideia da importância da hiperplasia linfoide como causa maior do 
desencadeamento da patologia, o que talvez seja devido à reação dos folículos linfáticos a patógenos intestinais. 
8. Classificação histológica: 
Histologicamente, o apêndice segue o padrão do ceco. Presença de células caliciformes espalhadas por toda a 
mucosa. 
 Notadamente, na sua submucosa, encontramos folículos linfáticos cujo número varia com a idade, aumentando 
desde a infância e podendo chegar a 200 na faixa etária situada entre 10 e 20 anos. O número de folículos vai então 
declinando progressivamente - sobretudo após os 30 anos - podendo ser totalmente ausentes após os 60 anos. O 
número de folículos tem grande impacto na maior incidência de apendicite na faixa etária jovem. 
9. Classificação de feria operatória 
 Apendicite – ferida contaminada 
 Apendicite supurativa perfurada – ferida infectada 
10. Antibioticoterapia / profilaxia segundo os graus da apendicite 
Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica aeróbia e anaeróbica. Para pacientes com apendicite não 
perfurada, uma dose única pré-operatória de antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da ferida e a formação de 
abscesso intra-abdominal. Os antibióticos orais pós-operatórios não reduzem adicionalmente a incidência de 
complicações infecciosas nesses pacientes. Para pacientes com apendicite perfuradaou gangrenosa, continuamos com 
antibióticos intravenosos no período pós-operatório até o paciente estar afebril - SABISTON 
 
 
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A antibioticoterapia é direcionada à flora bacteriana intestinal com abrangência para germes aeróbios e anaeróbios. 
As associações de ciprofloxacina com metronidazol, ou ainda de aminoglicosídeo com metronidazol ou clindamicina e 
ampicilina, ou até da amoxicilina-clavulanato, costumam ser a primeira opção no nosso meio. A primeira dose, feita 
ainda no pré-operatório, reduz a ocorrência de infecções da ferida operatória, assim como de abscessos 
intraperitoneais. A duração do tratamento, no entanto, é discutida. Nos casos não complicados, não há evidência de 
benefício em manter a administração dos antibióticos por mais de 24 horas. Já nos casos de perfuração, necrose ou de 
abscessos localizados, o tratamento deve ser prolongado até, pelo menos, o paciente permanecer sem febre e com 
leucograma normal durante 24 horas seguidas. Muitos completam o esquema de tratamento até completar sete ou dez 
dias, dependendo da gravidade do caso – ARTIGO 
11. Descrição Da Cirurgia 
O tratamento cirúrgico consiste basicamente na apendicectomia, drenagem de abscesso e lavagem com soro 
fisiológico do campo operatório. 
 
Apendicectomia "aberta". 
Embora a cirurgia laparoscópica tenha se consagrado como opção para tratamento da apendicite, frequentemente, 
no nosso meio, não temos equipamento e pessoal para realizar a operação por esse método. 
Nos casos não complicados - sobretudo operados nas primeiras 48 horas - ou sem evidência de peritonite 
generalizada, incisões na fossa ilíaca direita, oblíqua (incisão de McBurney: centrada no ponto de McBurney), ou 
transversa (incisão de Davis) são as mais recomendadas, pois afastam, mais do que seccionam, as fibras musculares da 
parede abdominal e permitem acesso ao ceco e apêndice. 
Essas incisões são mais bem toleradas pelos pacientes, têm melhor efeito estético e apresentam menor índice de 
hérnias incisionais no pós-operatório tardio. Elas podem, eventualmente, ser prolongadas, se necessário, seccionando 
as bainhas anterior e posterior do reto abdominal e afastando medialmente o músculo reto para obtermos um bom 
campo operatório. 
Em casos complicados de abscessos bloqueados de evolução prolongada, quando não se dispõe de drenagem 
percutânea dirigida, essas incisões podem ser efetuadas sobre o plastrão inflamatório, e a operação inicial pode 
restringir-se à drenagem do abscesso.O fechamento da pele e do tecido celular subcutâneo deve ser protelado para o 
quinto ou sexto dia pós-operatório nos casos de contaminação grosseira por pus proveniente de abscessos 
periapendiculares. Esta conduta evita um grande número de infecções da parede abdominal. 
 
 
Figura 6. Apendicite aguda. Incisão de Davis. 
 
Quando não se dispõe de equipe com experiência em videolaparoscopia, nos casos onde há dúvida diagnóstica ou com 
suspeita de peritonite generalizada, recomenda-se incisão mediana - que poderá ser facilmente ampliada para 
exploração e lavagem ampla da cavidade peritoneal - e até a realização de outras operações. 
A técnica operatória da apendicectomia consiste, basicamente, em localizar e liberar o apêndice, o que pode ser 
trabalhoso, e, em seguida, ligar ou coagular o mesoapêndice com corrente bipolar, iniciando-se, geralmente, pela sua 
ponta e, finalmente, ligar e seccionar o apêndice próximo à sua base no ceco. 
 
 
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Quando existe processo inflamatório intenso na parte distal do apêndice, especialmente na localização subserosa e 
retrocecal, pode-se efetuar a apendicectomia de forma retrógrada, iniciando a sua liberação pela secção e ligadura da 
sua base. 
 O coto apendicular é tratado com simples ligadura e cauterização da mucosa para prevenir eventual mucocele, ou 
ligadura com fio absorvível e invaginação do coto na parede do ceco. É necessário identificar corretamente o ponto de 
implantação do apêndice no ceco para evitarmos deixar um coto apendicular muito longo, possibilitando a ocorrência 
de novo quadro de apendicite aguda, com um agravante provocado pela dificuldade diagnóstica, pois presume-se que o 
paciente já fora submetido à apendicectomia prévia. 
 
Apendicectomia laparoscópica 
As indicações da apendicectomia videolaparoscópica são as mesmas da operação efetuada a céu aberto. A 
abordagem laparoscópica tem a vantagem de permitir a inspeção ampla da cavidade peritoneal, permitindo também 
firmar outras hipóteses diagnósticas nos casos duvidosos. 
 É excelente método, em especial, nas mulheres, quando não raramente, nos vemos em dúvida, dada a grande 
frequência de processos inflamatórios pélvicos de origem anexial. Nos pacientes obesos, o método permite evitar 
grandes laparotomias, muitas vezes necessárias para se obter campo adequado, evitando todos os inconvenientes 
dessas incisões. 
Nos casos de peritonite generalizada, a videolaparoscopia efetuada por equipe experiente pode realizar a remoção 
do apêndice e permitir aspiração de lojas supuradas e lavagem dos espaços peritoneais. 
Relatam-se índices de complicações semelhantes ao método aberto, mas com redução significativa das infecções da 
parede abdominal. É claro, nos casos complicados, o índice de conversão para cirurgia aberta é maior (de 20% a 30%). 
Mas, até nessas situações, a videolaparoscopia permite ao cirurgião posicionar com precisão a incisão na parede do 
abdome, podendo planejar acesso mais econômico. 
As contraindicações da videolaparoscopia estão cada vez menores com a experiência adquirida. A intolerância ao 
pneumoperitônio, as coagulopatias refratárias e pacientes com peritonite generalizada com instabilidade 
hemodinâmica são, em princípio, pacientes recomendados para laparotomia. Pacientes com apendicite na vigência de 
gravidez avançada, assim como aqueles com múltiplas operações prévias e forte bloqueio aderencial são igualmente 
recomendados para cirurgia a céu aberto. Habitualmente a operação é realizada com a introdução de três trocartes. 
A cavidade peritoneal é bem visualizada e, após a identificação do apêndice, seu meso é coagulado por corrente 
bipolar ou ligado com endogrampeador. O coto apendicular é ligado próximo à sua base com dupla ligadura ou com 
ajuda de endogrampeador. Não se procede à invaginação do coto, que tem sua mucosa fulgurada. O apêndice é 
removido em bolsa pelo trocarte de maior calibre, e a cavidade é cuidadosamente limpa por meio de aspiração e 
lavagens repetidas. 
 
 
Figura 7. Apendicectomia videolaparoscópica.Apendicite em fase inicial. 
 
De um modo geral, tanto em cirurgia a céu aberto, como por videolaparoscopia, costuma-se remover o apêndice nos 
casos de erro diagnóstico, estando o mesmo sem inflamação. Esta situação é mais comum nas mulheres, onde as 
patologias anexiais levam com maior frequência a falsos diagnósticos de apendicite aguda. Em certas situações, nas 
 
 
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fases precoces, o apêndice pode parecer normal no ato operatório, mas apresentar aspecto histopatológico de 
apendicite inicial. 
12. Diagnóstico: 
Embora os exames de imagem estejam disponíveis em hospitais terciários, muitos diagnósticos de apendicite aguda 
podem ser realizados somente com base na história, exame físico e hemograma. O mais importante é termos um alto 
índice de suspeição, tendo em vista a frequência desta doença e gravidade de suas complicações que incluem 
perfuração, formação de abscessos, sepse e peritonite. 
Nesse sentido, Alvarado desenvolveu uma escala para identificar a probabilidade de estarmos diante de um paciente 
com apendicite aguda, baseada unicamente em achados físicos e no hemograma20. 
 
Uma pontuação de três para baixo (índice baixo), quase exclui apendicite aguda (96,2% de achados normais na 
tomografia computadorizada). Com sete pontos ou mais (índice alto), encontramos 78% de casos positivos em mulheres 
e 94% em homens. Entre quatro e seis pontos (índice intermediário), a sensibilidade é de 35% de casos positivos para a 
apendicite.Em locais onde exames de imagem - ultrassonografia e, sobretudo, a tomografia computadorizada - não são 
disponíveis, escores com três ou menos pontos podem ter alta para casa com instruções para retorno em 12 horas; 
escores de quatro a seis podem ser observados - internados - e com sete ou mais pontos podem ser levados à cirurgia, 
aceitando-se um índice geral de erro diagnóstico entre 10 a 20%, em laparotomias ou laparoscopias brancas - ou não 
terapêuticas. A escala de Alvarado pode também ser útil na seleção de pacientes para complementação diagnóstica por 
tomografia computadorizada, sendo indicada nos casos intermediários (quatro a seis pontos) e dispensável abaixo de 
três. Dos sete pontos para cima, a TC serve mais para a localização do apêndice do que para firmar um diagnóstico 
 
13. Diagnóstico diferencial 
De um modo geral, diante de qualquer dor de caráter agudo, que envolve o quadrante inferior direito do abdômen, 
devemos pensar na possibilidade de tratar-se de um quadro de apendicite. O diagnóstico diferencial deve ser baseado 
na idade e no sexo. 
 CRIANÇAS: 
o Diverticulite de Meckel: doença incomum e virtualmente impossível de ser afastada ao exame clínico. 
o Intussuscepção: mais comum no grupo pediátrico de menos de dois anos e se acompanha de dor e distensão 
abdominal; a presença de tumoração moderadamente dolorosa, palpável na fossa ilíaca direita e, muitas vezes, 
migratória, combinada com o achado de fezes sanguinolentas ou de sangue oculto, esclarecem o diagnóstico. 
 
 
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o Perfuração do íleo terminal: por volta de três semanas de evolução de febre tifoide, deve ser aventada nos casos 
suspeitos desta patologia. 
 MULHERES: A grande maioria dos falsos diagnósticos de apendicite aguda ocorre em mulheres jovens onde a 
incidência de problemas ginecológicos é alta. 
o Salpingite: pode simular um quadro de apendicite, sobretudo quando é a trompa direita que é mais acometida. 
o Ovulação dolorosa: irritação peritoneal pela rotura do folículo deve estar sempre na mente do médico assistente. 
o Endometriose pélvica: apresentação cíclica da dor abdominal relacionada com a menstruação, quando a dor é 
isolada sem sinais inflamatórios sistêmicos, 
o Dismenorreia 
o Prenhez ectópica: sobretudo rota, deve ser suspeitada quando houver atraso menstrual de dois meses, nos casos de 
dor aguda e sinais de hipovolemia. 
o Torção ou a rotura de cisto de ovário, sobretudo à direita, também fazem parte do diagnóstico diferencial; 
o DIP 
 
 HOMEM: 
o Orquiepididimite 
o Torção do testículo 
o Litíase ureteral direita 
o Doença de Cronh: deve ser lembrada em pacientes jovens com sintomas recorrentes, diarreia crônica e episódios de 
hematoquezia. 
OBS: No paciente idoso, a ocorrência de diverticulite aguda do sigmoide é passível de manifestar-se com dor na fossa 
ilíaca direita, quando houver redundância acentuada desta alça. A diverticulite de ceco é rara e, da mesma. 
 
 
 
 
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ABDOME AGUDO 
A expressão abdome agudo refere-se a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica 
que em geral, requer terapia cirúrgica de emergência. Esse cenário clínico desafiador requer um trabalho completo e 
rápido para determinar a necessidade de intervenção cirúrgica e para dar inicio à terapia adequada. Muitas doenças, 
algumas das quais não são intra-abdominais e não exigem intervenção cirúrgica podem provocar dor e sensibilidade 
abdominal agudas. Portanto todo esforço deve ser feito para se fazer o diagnóstico correto a fim de que a terapia 
escolhida, em geral, por laparoscopia ou laparotomia, seja apropriada. 
O diagnóstico associado ao abdome agudo varia conforme a idade e o sexo. A apendicite é mais comum em jovens, 
enquanto a doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia, o infarto intestinal e a diverticulite são mais comuns em 
pacientes idosos. 
Condições não cirúrgicas: 
 Endócrinas e metabólicas 
o Uremia 
o Crises diabéticas 
o Crises addisoniana 
o Porfiria intermitente aguda 
o Febre mediterrânea hereditária 
 Hematológicas 
o Crises de anemia falciforme 
o Leucemia aguda 
o Outras discrasias sanguíneas 
 Por toxinas e drogas 
o Envenenamento por chumbo ou outro metal pesado 
o Abstinência do narcótico 
o Envenenamento por aranha marrom 
 
Condições cirúrgicas: 
 Hemorragia 
o Trauma de órgão sólido???? 
o Aneurisma arterial roto ou com extravasamento 
o Gravidez ectópica rompida 
o Divertículo gastrointestinal com sangramento 
o Malformação arteriovenosa do trato gastrointestinal 
o Ulceração intestinal 
o Fistula aortoduodenal após enxerto vascular aórtico 
o Pancreatite hemorrágica 
o Síndrome de Mallory-Weiss 
o Ruptura espontânea de baço 
 Infecção – inflamatório ----- mais comum! 
o Apendicite 
o Colecistite 
o Diverticulite de Meckel 
o Abcesso hepático, diverticular e do psoas 
 Perfuração 
o Úlcer gastrointestinal perfurada 
o Câncer gastrointestinal perfurado 
o Síndrome de Boerhaave 
o Divertículo perfurado 
 
 
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 Obstrução 
o Obstrução do intestino delgado ou grosso realcionada a aderência 
o Volvo do sigmóide 
o Volvo do ceco 
o Hérnias encarceradas 
o Doença intestinal inflamatória 
o Neoplasia maligna gastrointestinal 
o Intussuscepção 
 Isquemia 
o Doença de Buerger 
o Trombose ou embolia mesentérica 
o Torção de ovário 
o Colite isquêmica 
o Torção testicular 
o Hérnias estranguladas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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COLELITÍASE 
 
1. Epidemiologia 
Frequentemente ocorrem em indivíduos jovens e saudáveis, com uma prevalência de 11% a 36% nos relatos de 
autópsia. Sexo feminino, obesidade, gravidez, alimentos gordurosos, doença de Crohn, ressecção do íleo terminal, 
operação gástrica, esferocitose hereditária, anemia falciforme e talassemia se associam a maior risco de 
desenvolvimento de cálculos biliares. 
 
2. Fisiopatologia 
 
3. Principais sintomas 
A maioria dos pacientes com cálculos biliares não manifestará qualquer sintoma durante a vida! A taxa de 
aparecimento de sintomas é de apenas 1% ao ano nos doentes assintomáticos. 
O principal sintoma relacionado à colelitíase é a dor aguda contínua (erroneamente referida como “cólica biliar”) 
caracteristicamente localizada em hipocôndrio direito e/ou epigastro, apresentando, às vezes, irradiação para a 
escápula. A intensidade é maior no período de 30 minutos a 5 horas de seu início, com melhora gradual ao longo de 
24h. No início do quadro clínico, náuseas e vômitos podem aparecer. Os episódios se repetem em intervalos de dias a 
meses. 
A dor muitas vezes ocorre após refeição com alimentos gordurosos, após uma farta refeição que se segue a jejum 
prolongado ou mesmo após uma refeição habitual. 
Alguns pacientes se apresentam apenas com sintomas tipo dispepsia (eructações, plenitude, náuseas) após a ingesta 
gordurosa, ou mesmo com um “mal-estar” vago e impreciso. 
 
4. Diferenciar a clínica da colelitíase da colecistite. 
 
COLELITÍASE: dor em hipocôndrio direito e/ou epigastro, com irradiação para a escápula, de duração menor que 6h e 
que ocorre geralmente após refeições gordurosas (pode ocorrer também pós jejum prolongado). Pode ser 
acompanhado de náuseas e vômitos. Sem febre e outros sinais inflamatórios. 
COLECISTITE: dor em hipocôndrio direito, com irradiação para a escápula, com duração maior que 6h e ocorre 
geralmente após refeições gordurosas (pode ocorrer também pós-jejum prolongado). Acompanhada de náuseas, 
vômitos e anorexia. Febre baixa a moderada (até 38,8°C). Sinal de Murphy + (o paciente interrompe a inspiração à 
palpação profunda em HD). 
 
5. Os 5 Fs 
Os cinco Fs são cinco dos principais fatores de risco da colelitíase. Eles se referem as palavras em inglês fertile, female, 
fat, forty e family. Em português essas palavras significam fértil, sexo feminino, gordo, 40 e família, referindo-se a 
gravidez, mulheres, obesidade, acima dos 40 anos e histórico familiar, respectivamente. 
 
6. Diferentes tipos de cálculo (quais são, em que situaçõeseles surgem) 
 Colesterol: 
70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina. 
Variam em cor, forma e número. 
Puro ou misto (maioria). 
O tipo mais comum de pedra na vesícula é o de colesterol. Compostos principalmente por colesterol cristalizado, estas 
pedras têm aparência amarelada e representam 80% dos casos da doença, sendo também conhecidas como pedras 
amarelas. 
 Pigmentares ou pretos (Bilirrubinato de cálcio): 
Este tipo é o segundo mais comum e é formado por bilirrubina, sais e cálcio. Estas pedras são pretas e costumam se 
formar diretamente na vesícula. São mais comuns em portadores de cirrose e hemólise crônica (disfunção 
hepatocelular – aumento da secreção de bilirrubina não conjugada). 
 
 
12 
 Pigmentares marrons (bilirrubinato de cálcio + colesterol) 
Na maioria das vezes, são formados no colédoco anos após uma colecistectomia (realizada para retirar cálculos de 
colesterol ou pigmentares pretos). São pedras pequenas e escurecidas, sendo chamadas de pedras marrons. Estase e 
infecção biliar estão presentes em mais de 90% dos casos (principalmente E. coli). 
 
7. Fisiopatologia da formação do cálculo (falar dos agentes formadores e passos existentes até a formação do 
cálculo) 
1) Supersaturação de colesterol na bile 
2) Nucleação do cristal 
3) Crescimento do cálculo 
 
Alteração: excesso de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e deficiência de sais biliares - diminuição da solubilidade - 
bile supersaturada ou litogênica. 
Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em 
água. 
A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina) 
– triangulo de Admirand – Small. 
 
8. Triângulo de admirand e small (lecitina, sais biliares e colesterol). 
Indica como são formados os cálculos biliares. 
Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica 
Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> 
micelas + vesículas/cristais de colesterol 
 
 
9. Exame padrão ouro 
Ultrassonografia: sensibilidade de 95% e especificidade de 99% para colelitíase. 
 
10. Diferencie colelitíase, colecistite, colangite, coledocolitíase. 
COLELITIASE: presença de cálculos na vesícula biliar sem obstrução. 
COLECISTITE: processo de inflamação da vesícula que resulta, na maioria das vezes da obstrução do ducto cístico ou um 
cálculo impactado (obstrução persistente – estase biliar – aumento da pressão intraluminal – obstrução venosa e 
linfática – edema – isquemia – necrose – perfuração – infecção bacteriana). 
COLEDOCOLITÍASE: presença de cálculos na via biliar principal (colédoco). Sintomas: dor biliar + icterícia + acolia + 
colúria. Síndrome colestática de caráter futuante. 
 
 
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COLANGITE: quadro infeccioso do trato biliar. Necessita de presença de bactérias no trato biliar + obstrução biliar 
parcial ou completa. 
 
11. Coledocolitiase primária x secundária 
Coledocolitiase primária: cálculos se formam nas vias biliares. Estão associados a estase biliar e à infecção e são mais 
comumente observados nas populações asiáticas. As causas de estase biliar que leva ao desenvolvimento de cálculos 
primários incluem estenose biliar, estenose papilar, tumores ou outros cálculos (secundários). Geralmente são marrons. 
Coledocolitíase secundária: cálculos se formam inicialmente na vesícula biliar e migram pelo ducto cístico para o 
colédoco. 
A identificação de cálculos marrons no colédoco deve alertar o cirurgião para alta probabilidade de recorrência de 
cálculos e a necessidade de um procedimento de drenagem bilioentérica. 
 
12. Síndrome de Mirizzi 
A síndrome de Mirizzi consiste na obstrução seja do ducto hepático comum ou do colédoco, secundária à 
compressão extrínseca devido à impactação de cálculos no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula (bolsa de 
Hartmann). Incide geralmente em paciente do sexo feminino e com idade avançada. 
A síndrome de Mirizzi é complicação rara da colelitíase de longa duração, possuindo prevalência de 0,05% a 2% 
nesses pacientes. É caracterizada pelo estreitamento do ducto hepático devido a mecanismo de compressão ou 
inflamação por cálculos biliares impactados no infundíbulo da vesícula biliar ou no ducto cístico. 
É importante ressaltar que a compressão extrínseca do ducto hepático comum promove grande risco de se lesar esta 
estrutura durante a colecistectomia. Assim, a síndrome de Mirizzi pode ser uma contraindicação relativa à 
colecistectomia laparoscópica, devendo ser considerada a abordagem laparotômica. Além disto, o tratamento dos graus 
mais avançados da doença requer anastomose bíleo-digestiva para sua resolução, o que exige maior experiência do 
cirurgião. 
 
13. Classificação da síndrome de Mirizzi 
 
 
 
14. Íleo biliar e Tríade de Rigler 
O íleo biliar é uma complicação rara da colelitíase, ocorre em 0,3% a 0,5% dos portadores de cálculos na vesícula. É a 
causa de 1% a 4% das obstruções intestinais. Em aproximadamente 25% dos casos, acomete pacientes acima de 65 anos 
e a maioria dos doentes é portadora de doença calculosa biliar assintomática. 
Definição: obstrução do intestino delgado por um cálculo biliar volumoso (mais de 2,5cm) devido formação de 
fístula. A passagem do cálculo para a luz intestinal decorre de uma fístula entre a vesícula biliar e um segmento do trato 
digestório, com posterior impactação. A fístula se faz, em mais de 70% dos casos, com o duodeno, porém pode estar 
localizada no estômago, jejuno ou cólon (medcurso – mais comum fistula colecistojejunal). O local mais frequente de 
impactação do cálculo é o íleo terminal (válvula íleo-cecal), por ser a porção mais estreita do intestino delgado. 
 
 
14 
O diagnóstico etiológico do íleo biliar raramente é feito no pré-operatório. Em geral é feito o diagnóstico de 
obstrução intestinal (completa ou sub-oclusão), só sendo suspeitado do íleo biliar na presença de aerobilia e da imagem 
sugestiva de cálculo de grandes proporções aos exames de imagem. 
As manifestações clínicas são variáveis e dependem do local de obstrução, incluindo sintomas de náuseas, vômitos, 
dor e distensão abdominal que podem preceder de queixas biliares. O diagnóstico muitas vezes é tardio e difícil, já que 
os sintomas podem ser intermitentes e as investigações não conseguem apontar a causa da obstrução; no entanto, a 
tomada de decisão é fundamental para reverter o quadro e, assim, poder diminuir a taxa de mortalidade em torno de 
18 – 21%. 
O estudo da imagem é fundamental no diagnóstico e deve ser realizado precocemente quando houver suspeita. O 
diagnóstico é feito pela tomografia computadorizada, com a Tríade de Rigler, que envolve: presença de pneumobilia, 
obstrução biliar do intestino delgado e impactação do cálculo, comumente no íleo terminal. A base do tratamento 
envolve a remoção do cálculo. 
 
15. Síndrome de Bouveret (mais rara) 
Formação de fístula colecistoduodenal (ou fistula bilioentérica), com passagem de cálculo biliar que irá se impactar 
no bulbo duodenal, gerando quadro de obstrução pilórica. 
16. Tríade de Charcot – colangite bacteriana aguda 
Indica infecção ativa do sistema biliar denominada colangite aguda. 
Dor abdominal em quadrante superior direito + icterícia + febre com calafrios. 
 
17. Pentade de Reynolds – colangite supurativa aguda 
Dor abdominal no quadrante superior direito + icterícia + febre + estado mental alterado (RNC) + hipotensão 
 
18. Tríade de Sandbloom (hemobilia) 
Hemorragia gastrointestinal, dor em cólica no quadrante superior direito e icterícia. 
 
19. Classificação das lesões iatrogênicas de vias biliares 
 
Tabela 1 - Classificações de Bismuth e de Strasberg 
Anatomia Biliar Bismuth Strasberg 
Vazamento do ducto cístico ou vazamento de pequenos dutos no 
leito hepático 
-------- A 
Oclusão aberrante do ducto hepatico direito -------- B 
Transecção aberrantesem ligadura de um ducto hepático direito -------- C 
Injuria lateral do ducto biliar comum (< 50% da circunferência) -------- D 
Estenose do ducto hepático comum, coto > 2cm TIPO 1 E1 
Estenose do ducto hepático comum, coto < 2cm TIPO 2 E2 
Estenose hilar, sem ducto hepático comum residual, a confluência é 
preservada 
TIPO 3 E3 
Estenose hilar, envolvimento de confluência, perda de comunicação 
entre ducto hepático direito e ducto hepático esquerdo 
TIPO 4 E4 
Estenose do ducto setorial direito de baixa altitude (sozinho ou 
estenose concomitante de ducto hepático comum) 
TIPO 5 -------- 
Lesão aberrante do ducto hepático direito associado a lesão no hilo TIPO 5 E5 
 
 
 
15 
 
 
20. Causas de colecistite alitiásica 
A colecistite alitiásica (acalculosa) é infrequente, sendo responsável por apenas 5 a 10% dos casos de colecistite 
aguda. É mais comum em homem, pós trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa duração e operações 
grandes. Outro fator de risco descrito é o jejum prolongado com nutrição parenteral e doenças sistêmicas como 
sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras. 
A fisiopatologia desta síndrome não está bem definida. Acredita-se que a estase biliar decorrente da falta de 
estímulo para contração da vesícula determinada pelo jejum prolongado e pela resposta inflamatória sistêmica leve à 
concentração progressiva da bile através da absorção de água pela mucosa vesicular, formando lama biliar. Esta lama 
leva à liberação de mediadores inflamatórios ao lesar a mucosa vesicular pela presença de sais biliares em altas 
concentrações. O processo inflamatório localizado leva à congestão da parede, colonização bacteriana e necrose. 
Outro fator também incriminado é a isquemia tecidual da vesícula, decorrente de episódios de hipotensão sistêmica. 
Ela determinaria disfunção da mucosa com destruição do seu epitélio e exposição aos sais biliares concentrados que são 
tóxicos aos tecidos, iniciando ou agravando processo inflamatório local. 
Tratamento: colecistectomia de emergência e antibioticoterapia de amplo espectro. 
 
21. - Visão de segurança de Streisbarg 
A Visão Crítica da Segurança (CVS) proposta por Strasberg é técnica para a identificação dos elementos críticos do 
triângulo de Calot durante a colecistectomia laparoscopia (CL). Esta técnica foi adotada em vários programas de ensino 
e com a proposta de reduzir o risco de lesão do ducto biliar (BDI). 
Triangulo hepatocístico ou de Calot: limitado medialmente pelo ducto hepático comum, inferiormente pelo ducto 
cístico e superiormente pela borda do lobo hepático direito. Dentro do triangulo passa a artéria cística, que desse ser 
ligada antes da ligadura do ducto cístico. 
 
VESÍCULA DE COURVOISIER- TERRIER: 
Vesícula constantemente dilatada, indolor e presença de icterícia. Causada por obstrução distal, mais comum na 
presença de tumor periampular. 
 
ACHADOS NA USG QUE SUGEREM COLECISTITE: 
 Cálculo impactado no colo da vesícula ou no infundíbulo 
 
 
16 
 Espessamento da parede da vesícula (> 4mm) 
 Liquido perivesicular 
 Sinal de Murphy ultrassonográfico 
 Aumento da interface entre o fígado e a vesícula 
 Aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 
COLECISTITE 
Fonte: Lawrence M. Knab, MDuma, Anne-Marie Boller, MDb, David M. Mahvi, MDb,* 
PALAVRAS-CHAVE: colecistite aguda, colecistite crônica, acalculosa colecistite, os cálculos biliares, colecistectomia 
 
PONTOS-CHAVE: 
Transtornos da vesícula biliar são as doenças cirúrgicas mais comuns tratados pelo cirurgião geral 
Fatores de risco para cálculos biliares incluem idade avançada, sexo feminino, obesidade e certas etnias, incluindo índio norte-americano. 
O tratamento padrão de ouro colecistite aguda é uma colecistectomia laparoscópica. 
Operando no início do curso da doença diminui dias gerais hospitalares e não leva a aumento de complicações, a conversão para abrir procedimentos ou 
mortalidade. 
Colecistite durante a gravidez é um problema desafiador para os cirurgiões. A intervenção operatória não é geralmente segura para a mãe eo feto, dada a 
melhoria da morbidade da abordagem laparoscópica em comparação com aberta. 
 
VISÃO GLOBAL 
Litíase biliar é um problema antigo. Autópsias em múmias egípcias mostraram cálculos biliares de pelo menos 
3500 anos atrás.1 Transtornos da vesícula biliar são as doenças cirúrgicas mais comuns tratados por um cirurgião 
geral. Mais de 700.000 tectomies cholecys- são realizados nos Estados Unidos a cada ano, custando cerca de 6,5 
bilhões de dólares. Esta situação faz com que a doença da vesícula biliar o distúrbio digestivo mais caro.2 Este 
artigo centra-se especificamente sobre a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de colecistite aguda (calculous e 
acalculosa), bem como colecistite crônica. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Estima-se que 20 a 25 milhões de americanos (10% -15% da população) têm pedras gall-.2 A maioria das pessoas 
com cálculos biliares são assintomáticos.3 Estudos de base populacionalsugerem que 10% a 18% das pessoas com 
cálculos biliares silenciosas desenvolver dor biliar e 7% exigem intervenção cirúrgica.4,5 Um por cento a 4% dos 
pacientes com cálculos biliares desenvolver complicações, tais como colecistite aguda, pancreatite de cálculos biliares, 
e coledocolitiase.6 
A prevalência de colelitíase na América do Norte varia muito, dependendo da etnia. Índios norte-americanos têm 
uma prevalência tão alta quanto 73% em mulheres com mais de 30 anos. Os americanos brancos têm uma menor 
prevalência de cálculos biliares, em 16,6% das mulheres e 7,9% em homens. populações asiáticas têm taxas de 
intermediários de 5% a 20%, negros afro-americanos têm taxas de cerca de 14%, e negros africanos têm baixas taxas 
de, pelo menos do que 5%.2 
Incidência de doença da vesícula biliar aumenta com a idade, tornando esta uma questão importante em nosso 
envelhecimento da população. Um estudo de prevalência de cálculos biliares na necropsia no Reino Unido relatou uma 
incidência de cálculos biliares de 24% em mulheres de 50 a 59 anos de idade, aumentando para 30% no nono década. 
As taxas para os homens são 18% nos 50-ano- velha a faixa de 59 anos de idade, com um aumento de 29% na nona 
década.7 
 
FATORES DE RISCO 
O desenvolvimento de colelitíase é multifatorial. O avanço da idade é um fator de risco para o desenvolvimento de 
cálculos biliares em todos os grupos étnicos. Os cálculos biliares são raramente relatada em lactentes e crianças, mas a 
prevalência aumenta significativamente em indivíduos com mais de 20 anos, particularmente em mulheres. O sexo 
feminino também é um fator de risco. As mulheres estão em maior risco de ter cálculos biliares, bem como 
submetidos a intervenção operatória. Estrógeno parece desempenhar um papel crítico no aumento deste risco, 
porque a terapia de reposição gravidez, paridade e estrogênio aumentar o risco de cálculos biliares.2 A obesidade é um 
outro factor de risco para o desenvolvimento de cálculos biliares, provavelmente causado pelo aumento da secreção 
de colesterol hepático. Este fator de risco é mais forte nas mulheres do que homens. As mulheres obesas tem um 
aumento de 7 vezes maior de desenvolver cálculos biliares em comparação com as suas contrapartes fêmeas peso 
normal. Ferro-camente, perda de peso rápida é também um factor de risco para o desenvolvimento de cálculos 
biliares e como ocorre em até 25% a 30% dos pacientes após a cirurgia da obesidade.2 
 
 
 
18 
Formação de cálculos biliares 
O tipo de cálculo biliar e localização no sistema biliar variam de acordo com a etnia. A maioria dos cálculos biliares 
encontradas nos países desenvolvidos são pedras de colesterol (cerca de 80%), com alguns sendo pigmentadas (pedras 
pretas). 
A patogénese de cálculos biliares de colesterol é dependente de vários factores: supersaturação de colesterol na 
bílis, nucleação de cristais, dismotilidade vesícula biliar, e absorção da vesícula biliar.cálculos biliares pigmentados podem ser divididos em pedras pretas e pedras marrons. Pedras pretas consistem em 
bilirrubinato cálcio e glicoproteínas de mucina.2 Pedras pretas são geralmen- te associada a condições hemolíticas ou 
cirrose, que causa aumento dos níveis de bilirrubina conjugada un.8 Estas pedras são geralmente localizado na vesícula 
biliar. pedras marrons são tipicamente associados com a infecção bacteriana, são mais prevalentes em populações 
asiáticas, e geralmente estão localizados em outras partes da árvore biliar, em oposição à vesícula biliar.8 
 
COLECISTITE AGUDA 
Colecistite aguda responde por 14% a 30% das colecistectomias. Colecistite aguda é definida como uma 
inflamação da vesícula biliar, geralmente causada pela obstrução do ducto cístico. As causas mais comuns de obstrução 
do canal cística são cálculos biliares ou lama biliar, embora outras causas menos comuns incluem uma massa (tumor 
primário ou pólipo da vesícula biliar), parasitas, ou corpos estranhos (balas foram descritas).12 Colecistite também pode 
ocorrer na ausência de cálculos biliares e é conhecido como colecistite acalculosa, que é analisado numa secção 
posterior. 
Quando a conduta de cística é obstruída, a mucosa da vesícula biliar continua a produzir muco mas não tem 
saída para a drenagem, levando ao aumento da pressão da vesícula biliar, estase venosa, seguido por estase 
arterial e isquemia e necrose da vesícula biliar (Figura 1). tecido necrosado pode levar a complicações como 
perfuração da vesícula biliar e empiema. 
 
Apresentação clínica 
A maioria dos pacientes que se apresentam com colecistite aguda têm sintomas de quadrante superior direito 
ou dor abdominal epigástrica. Muitas vezes, essa dor começa dor abdominal epigástrica como difusa e 
desenvolve uma qualidade bandlike irradiando em torno da volta. Como a inflamação da bexiga gall- piora, a dor 
tende a localizar no quadrante superior direito. Os pacientes podem também descrevem episódios anteriores de 
cólica biliar, em que a dor vem em ondas (daí o termo cólica) e às vezes é pós-prandial, particularmente depois 
de alta refeições de gordura. Os pacientes frequentemente descrevem a ser acordado no meio da noite por a 
dor. Náuseas, vômitos e anorexia são comumente associados com colecistite aguda. 
 
 
Fig. 1. Patogênese de colecistite aguda secundária para cálculo biliar impactado no ducto cístico. As setas indicam a 
interação da mucosa isquêmica com bile, resultando em inflamação. (De Sethi H, Johnson CD cálculos biliares Medicine 
2011; 39 (10):... 625; com permissão). 
 
 
19 
 
O exame físico pode mostrar taquicardia e febre. Os pacientes geralmente têm sensibilidade à palpação na 
região epigástrica ou no quadrante superior direito. Alguns pacientes podem ter sinal de Murphy, que é a cessação 
da inspiração com palpação no quadrante superior direito sobre a vesícula biliar. 
Tal como acontece com a maioria das condições inflamatórias, colecistite aguda é normalmente associada com 
leucocitose, embora a apresentação pode ser variável. Apenas 32% a 53% dos pacientes com febre na apresentação, e 
51% a 53% têm leucocitose.13,14 Avaliação de um grupo de 103 pacientes com colecistite aguda mostraram que a 
maioria dos pacientes (71%) não apresentam com uma febre dentro das primeiras 8 horas após a chegada ao 
hospital.15 Sessenta e oito por cento dos doentes tinha uma leucocitose (células brancas do sangue> 12.000), e 25% 
tinham tanto uma febre e leucocitose.15 Dos pacientes com titis cholecys- gangrenosa, 41% apresentaram febre e 73% 
com leucocitose.15 O diagnóstico deve ser sempre feita com base em uma combinação de história, achados físicos, 
valores laboratoriais e de diagnóstico por imagem, se necessário. 
Quando um paciente apresenta sintomas compatíveis com colecistite aguda, a possibilidade de coledocolitíase 
também deve se divertir, porque isso pode alterar os planos operativos. achados clínicos relevantes, tais como fezes 
cor de argila ou urina escura pode proporcionar pistas. Aumento dos níveis de bilirrubina e enzimas hepáticas e 
dilatada ducto biliar comum em imagens também pode indicar coledocolitíase. 
 
Imagem 
Várias modalidades de imagem pode ser usado para diagnosticar colecistite aguda incluindo ultrassonografia 
transabdominal (US), cholescintigraphy, ea ressonância magnética (MRI); No entanto, EUA e cholescintigraphy são 
usados com mais frequência. Transab- dominal EUA é a modalidade de imagem ideal para detectar cálculos biliares e 
medir o diâmetro do ducto biliar. Descobertas consistentes com colecistite aguda incluem uma parede da bexiga gall- 
engrossado (> 4 mm) secundária a edema, cálculos biliares ou lamas, e fluido pericolecístico (Figura 2). EUA tem as 
vantagens de ser não invasivo, sive rápida relativamente pouco dispendioso, e amplamente disponíveis, mesmo depois 
de horas. Uma limitação importante dos EUA é pobre ização visuo quando o gás intraluminal está presente entre a 
sonda e a vesícula biliar. 
Cholescintigraphy é um método alternativo de imagiologia e utiliza o ácido 2,6-dimetil-iminodiacético hepática 
marcado com tecnécio (HIDA). HIDA é injectado por via intravenosa, recolheu-se pelo fígado e excretados na bílis e é, 
portanto, capaz de visualizar o sis- tema biliar. Uma varredura normal mostra a absorção no fígado, vesícula biliar, do 
ducto biliar, e duodeno dentro de uma hora de injeco (A Fig. 3UMA). Se o ducto cístico é obstruída, como tipicamente 
encontrados em colecistite aguda, a vesícula biliar não é visualizado nesta verificação (verA Fig. 3B). A principal 
vantagem de Hida é a sua sensibilidade superior no diagnóstico de colecistite aguda. No entanto, há várias 
desvantagens. Em comparação com EU, cholescintigraphy é mais dispendioso, demorado (que leva várias horas, em 
comparação com 10-15 minutos para nós), exige pessoal qualificado, e nem sempre está disponível, após horas. Ele 
também expõe o paciente a radiação ionizante e fornece informações limitadas ao sistema hepatobiliar, enquanto 
EUA e MRI não expor os pacientes à radiação e pode fornecer informações adicional fora do sistema hepatobiliar. 
MRI é cada vez mais usado para imagens hepatobiliar como a tecnologia e precisão de diagnóstico melhorar (A Fig. 
4). Vantagens de ressonância magnética são de que ele pode fornecer informações sobre todo o abdome, além do 
sistema biliar, e não expor o paciente à radiação ionizante. Desvantagens da ressonância magnética, semelhante à 
Hida, é a disponibilidade limitada depois de hora e período de tempo necessário para o exame. 
Vários estudos avaliaram a sensibilidade e especificidade destes estudos de diagnóstico em colecistite aguda.16-
19 Uma meta-análise avaliando EUA, Hida, e RM, mostrou uma gama de sensibilidades em US de 50% a 100%, com 
uma estimativa resumo de 81%, HIDA com sensibilidades de 78% a 100% e uma estimativa resumo de 96%, e de 
ressonância magnética com uma gama de 50% a 91% e uma estimativa resumo de 85%.16 Uma comparação 
cabeça-a-cabeça foi avaliado em 11 estudos (1199 pacientes) na meta-análise, e novamente HIDA verificou-se ser 
significativamente superior ao dos EUA. A sensibilidade de Hida foi de 94% em comparação com 80% para os 
EUA.16 Na maioria dos estudos, HIDA é significativamente mais sensíveis em comparação com EU e de ressonância 
magnética para diagnóstico colecistite aguda. 
 
 
 
20 
 
Fig. 2. Colecistite aguda. sonograma sagital mostrando um único cálculo impactado no pescoço da vesícula biliar. Os 
resultados adicionais incluem uma vesícula biliar moderadamente distendido e espessamento da parede do estriado. (De 
glanc P, abdómen Maxwell C. aguda durante a gravidez: papel de sonogra- phy J Ultrasound Med 2010; 29 (10):.. 1458; com 
permissão) 
 
Fig. 3. (A) normal de tecnécio 99m série HIDA. anterior seleccionado imagens planares partir de uma linha HIDA exame 
mostra incorporao do marcador e uniforme pelo parênquima hepático, seguidas de excreção de actividade dentro da árvore 
biliar intra-hepáticoe extra-hepática e enchimento normal da vesícula biliar. Actividade procede então desimpedido para o 
intestino delgado proximal. Esta sequência inteira é geralmente completa dentro de 30 a 60 minutos. CBD, ducto biliar 
comum; GB, vesícula biliar; SB, intestino delgado. colecistite (B) aguda. imagens planares anterior a partir de um exame 
mostra a absorção uniforme traçador HIDA dentro do parênquima hepático seguido de uma rápida eliminação da actividade 
hepática com a visualização da árvore biliar e fluxo desimpedido para o intestino delgado distal (seta). No entanto, há 
nonvisualization da bexiga gall- mesmo em imagens adiada até 4 horas, consistente com colecistite aguda. (De Lambie H, 
Cook AM, Scarsbrook AF, et ai ácido iminodiacético Tc99m-hepatobiliar (HIDA) cintilografia na prática clínica Clin Radiol 2011; 
66 (11):... 1095-6; com permissão) 
 
 
A Fig. 4. MRI do abdómen mostrando colecistite aguda e pancreatite ponderadas por difusão; As setas indicam a 
espessura da parede da vesícula biliar. (A partir de Lee NK, Kim S, Kim GH, et al pesada em difusão de distúrbios 
biliopancreatic: correlação com a imagem de ressonância magnética convencional Mundial J Gastroenterol 2012; 18 (31):... 
4106; com permissão) 
 
As vantagens e desvantagens devem ser avaliadas para cada paciente individual quando decidir qual o tipo de 
 
 
21 
imagem para utilizar. Se colecistite aguda é altamente suspeita, US é provável a escolha ideal dada a sua ampla 
disponibilidade, tempo de administração rápida, de baixo custo e perfil de segurança do paciente. Se o diagnóstico de 
colecistite aguda está em questão e 1 estudo de imagem era equívoca, HIDA é provavelmente a melhor escolha, dada 
a sua sensibilidade superior em comparação com a dos EUA e ressonância magnética. O papel da RM está emergindo 
como a capacidade dis- e precisão tanto melhorar. 
 
Gestão de colecistite aguda 
Tratamento cirúrgico precoce de colecistite aguda foi confinado a extração de pedras. Colecistostomia foi 
inicialmente descrito por Bobbs e Sims e aperfeiçoado por Kocher e Tait.20 A primeira colecistectomia foi realizada em 
1882 por Carl Langenbuch em Berlim, e para os 100 anos seguintes, colecistectomia aberta foi o padrão ouro para 
colecistite.20-22 Este padrão ouro mudado após a primeira colecistectomia laparoscópica foi realizada por um cirurgião 
francês em 1987. Ao longo de alguns anos, a colecistectomia laparoscópica tornou-se mais comum do que a 
colecistectomia aberta, e dentro de uma década, a colecistectomia laparoscópica substituiu o equiv aberta - alent 
como o padrão de ouro para a terapia de colecistite aguda.21 Os dados de Maryland indicam que, antes do advento de 
laparoscopia em 1985, a taxa de colecistectomia laparoscópica é 0 pacientes por 1000 pessoas em comparação com 
colecistectomia aberta com uma taxa de 1,65 por 1000 pessoas. Apenas a 7 anos mais tarde, em 1992, a taxa de 
cirurgia laparoscópica aumentou para 1,66 por 1000 pessoas, ea taxa de colecistectomia aberta diminuiu 
drasticamente para 0,51 por 1000 pessoas.9 Há pouco debate que o tratamento padrão ouro de colecistite aguda é 
uma colecistectomia, e este tem sido o caso por muitos anos. A abordagem laparoscópica, bem como o momento da 
lecystectomy CHO, evoluiu rapidamente nos últimos 20 anos. 
 
Tempo de operação 
Duas vias principais de tratamento têm sido utilizadas quando se lida com colecistite aguda. A escola 
colecistectomia cedo (CE) do pensamento endosse realizar uma colecistectomia durante a estada inicial hospital. A 
idéia é reduzir estadia geral do hospital e evitar reinternações subseqüentes secundárias para colecistite ou 
sintomática colelitíase. O grupo colecistectomia retardada (DC) apoia tratar o paciente com antibióticos durante a 
hospitalização inicial e efectuando a colecistectomia cerca de 4 a 8 semanas após o insulto inicial. As vantagens 
postuladas para esta abordagem incluem a funcionar num campo com menos inflamação e, por conseguinte, menos 
potencial para complicações e conversão de um procedimento aberto. 
Várias meta-análises e estudos controlados que avaliaram esta questão, e a maioria dos dados indicam que um 
EC é seguro e resulta em um menor tempo de permanência hospitalar global (tabela 1). A hipótese de que a DC 
reduz significativamente complicações e taxas de versão con- não foi validado por estudos existentes. 
Um ensaio clínico aleatório por Lo dividido 45 pacientes no grupo CE e 41 pa- tes no grupo DC. O grupo EC 
foi submetido a uma colecistectomia laparoscópica no prazo de 72 horas após a admissão, e o grupo CC foi 
conservadoramente controlado durante a hospitalização inicial e readmitido 8 a 12 semanas mais tarde para um 
procedimento de escolha livre. Vinte por cento do grupo DC passou por um procedimento de intervalo por causa 
da falta de resposta ao tratamento não cirúrgico inicial. O grupo EC teve um tempo de operação mais longa média 
em comparação com o grupo de DC (135 minutos vs 105 minutos, respectivamente) apesar de não haver diferença 
significativa na conversão de um procedimento aberto (11% na CE versus 23% no grupo CC).27 Não houve 
diferença significativa na morbidez entre o dois grupos, embora houvesse uma tendência para um aumento de 
complicações no grupo CC (13% na CE versus 29% no DC; P 5 0,07). O grupo CE tinha um significativamente menor 
permanência hospitalar global em comparação com o grupo DC (5 dias vs 7 dias, respectivamente).23 
Um segundo teste de controlo aleatório por Johansson incluiu 74 pacientes no grupo CE (que foram submetidos 
à operação no prazo de 7 dias do início de sintomas), e 71 pacientes no grupo CC (operação electiva 6-8 semanas 
mais tarde). Neste estudo, 25% do grupo DC passou por um procedimento de intervalo por causa da falta de 
resposta a gestão ative nonoper-. Não houve diferença significativa no tempo de operação ou as taxas de 
conversão entre os 2 grupos.24 
Uma meta-análise28 avaliadas cinco ensaios randomizados de controlo com um total de 223 no grupo de CE e 
228 no grupo CC. A CE passou por uma cirurgia no prazo de 1 semana de início dos sintomas, e o grupo DC passou 
por uma cirurgia eletiva dentro de 6 a 12 semanas. Houve uma tendência de aumento do vazamento de bile no 
pós-operatório no grupo CE em comparação com o grupo de DC, embora nenhuma diferença significativa no pós-
 
 
22 
operatório. 
complicações ou taxa de conversão foi relatada. O estadia hospitalar foi signifi- cativamente menor no grupo CE em 
comparação com o grupo de DC por 4 dias (P <0,001). 
Ao avaliar esses estudos, algumas tendências tornam-se aparentes. Uma delas é que CE 
colecistite aguda é seguro e não está associada com um aumento estatisticamente significativo de complicações ou 
taxa de conversão. Os pacientes que se submetem a CE também têm um menor tempo de permanência hospitalar 
global em comparação com o grupo DC. No grupo DC, há muitos pacientes (cerca de 20%) que necessitam de cirurgia 
de emergência para os sintomas persistentes e são, portanto, em maior risco para a conversão de um concurso 
público. 
 
TIPO DE OPERAÇÃO 
A colecistectomia laparoscópica 
Como mencionado anteriormente, a colecistectomia laparoscópica é o tratamento padrão ouro de colecistite 
aguda. A mudança de aberto para colecistectomia laparoscópica ocorreu no final de 1980. Como a formação cirurgião 
progrediu na laparoscopia, muitos cirurgiões começaram a usar uma abordagem de incisão única conhecida como 
incisão única tomy cholecystec- laparoscópica (SILC). As vantagens de SILC incluem as vantagens de colecistectomia 
laparoscópica convencional de múltiplas (CMLC) através da abordagem aberta, bem como teórico melhorada 
resultado cosmético e diminuição da dor pós-operatória secundária a um comprimento incisão diminuiu; No entanto, 
nenhum destes parâmetros foi consistentemente validada na literatura. As principais desvantagens do SILC são 
aumentadas opera- ative tempo, o que pode levar a um aumento da perda de sangue intra-operatória e tempode 
internação hospitalar, 
Muitos estudos avaliando SILC excluir pacientes com colecistite aguda. A condição Matory inflam- inerente 
colecistite aguda tende a fazer uma dissecção laparoscópica já desafiante e vista crítica de segurança ainda mais difícil 
quando virada para as considerações técnicas adicionados de uma única porta. Um estudo de avaliação dos factores 
de risco para o tempo de funcionamento prolongado em SILC usando análise multivariada descobriram que chole- 
cistite e índice de massa corporal aguda eram factores de risco independentes.29 Além disso, o tempo de 
funcionamento prolongado estava associado com a perda de sangue intra-operatória estatisticamente significativa e 
tempo de permanência hospitalar.29 Uma revisão avaliando 30 estudos mostrou que colecistite aguda foi um fator de 
risco significativo para o fracasso SILC, com uma taxa de sucesso de 60% em estudos SILC incluindo pacientes com 
colecistite aguda contra 93% de sucesso nos estudos excluindo colecistite aguda.30 
Um estudo prospectivo, randomizado, com 79 pacientes (cerca de 25% com colecistite aguda) que foram 
submetidos a qualquer SILC ou CMLC relatados um aumento estatisticamente significativo no custo total associado 
com o grupo SILC em comparação com o CMLC ($ 2100 mais, em média). Foram avaliadas várias medidas de qualidade 
de vida, incluindo dor pós-operatória (seguido para fora a 6 meses), o impacto da imagem corporal, e a satisfação com 
resultados cosméticos, e não houve diferenças estatisticamente significativas foram encontradas.31 
Uma meta-análise32 que avaliou 12 estudos prospectivos randomizados (apenas 2 incluiu pacientes com colecistite 
aguda) comparando com SILC CMLC relatado que o tempo médio de ating opera- foi significativamente aumentada no 
grupo SILC em comparação com o grupo CMLC (63 vs 46 minutos, respectivamente), e a conversão taxa de 
laparotomia foi semelhante. As escalas de dor 6 horas e 24 horas após a cirurgia não foram estatisticamente 
significativas tween ser- os 2 grupos, e, embora o tempo de permanência hospitalar para o grupo SILC tendeu para ser 
menos do que o grupo CMLC (2,0 dias versus 2,2 dias), a diferença era não significativo. Não houve diferenças 
significativas na morbidade pós-operatória, hemorragia, hérnias incisional, ou infecções de sítio cirúrgico. Apenas 3 
estudos investigaram ção satisfação paciente com resultado cosmético, e com base nos resultados da pesquisa, 
Usando SILC em pacientes com colecistite aguda deve ser abordada com cautela. Embora tecnicamente 
possível, SILC muitas vezes resulta em aumento do tempo operatório, perda de sangue e despesas em geral, sem 
uma clara vantagem na dor pós-operatória ou diminuição da permanência hospitalar. 
 
Abrir colecistectomia 
Colecistectomia laparoscópica substituiu colecistectomia aberta como o ouro Standards tratamento dard 
de colecistite aguda, e muitos estudos relatados têm repetidamente provado a segurança do procedimento 
após ceticismo inicial sobre taxas de lesões do ducto biliar. Estes estudos relataram taxas de lesões do ducto 
 
 
23 
biliar que variam entre cerca de 0,3% e de 0,4% depois de considerar a curva de aprendizagem inicial após a 
introdução do colecistectomia escópico laparo-.33-35 Os estudos mostraram também a morbidade e 
mortalidade semelhante entre laparoscópica e cirurgia aberta e diminuição no tempo de permanência no 
hospital e dor pós-operatória.21,36 Argumenta-se que 100% das operações de colecistite aguda deve ser 
iniciado por laparoscopia. O cirurgião deve estar ciente da anatomia biliar variável (A Fig. 5) E assegurar uma 
posição crítica de segurança. A vista crítica de segurança é uma vista da vesícula biliar após dissecção 
mostrando apenas duas estruturas que entram na vesícula biliar: a artéria cística e ducto cístico (A Fig. 6). Se 
for determinado que a operação não pode ser concluída com segurança e a visão crítica de segurança não 
obtido através de uma dissecção laparoscópica, a conversão para uma operação de abertura é sempre uma 
opção. Em alguns dos mais cias mãos mados, a conversão de um procedimento aberto ocorre em cerca de 
1% a 2% dos pacientes submetidos a um procedimento electiva, embora os aumentos da taxa em titis 
cholecys- aguda.37,38 Há pouca desvantagem para uma tentativa de laparoscopia em um paciente sem cirurgia 
abdominal alta pregressa. Uma indicação menos frequente para converter para um aberta procedimento é 
preocupação para malignidade vesícula biliar. 
 
 
 
 
 
Fig. 5. Vista esquemática das principais variações da anatomia do sistema biliar no triângulo de Calot e a fossa da vesícula biliar. (A) do 
duto de Luschka (DL), (B) duto cystohepatic (DCC), (C) vaginali ductuli (VD), (D) de drenagem variante do sector posterior di reita, (E) a 
duplicação do ducto cístico (CD), ( F) duplicação da vesícula biliar (GB). CBD, ducto biliar comum; RBD, ducto biliar direita. (De Sharif K, de 
Ville de Goyet J. ducto biliar de Luschka levando à fuga de bile após cholecys--tectomy revisitar a anatomia biliar J Pediatr Surg 2003; 38 
(11):.. E22; com permissão) 
 
 
Fig. 6. vista crítica de segurança, mostrando apenas a conduta cística e artéria entrar directamente na vesícula biliar com 
a parte inferior da cama fígado visível. (De Strasberg SM, Hertl H, Soper NJ Uma análise do problema de lesão biliar durante 
colecistectomia laparoscópica J Am Coll Surg 1995; 180 (1):... 113; com permissão) 
Imagem intra-operatória do ducto biliar comum 
Imagem intra-operatória do ducto biliar comum é um tema amplamente debatido entre os geons sur-. Os 
cirurgiões executam cholangiograms intra-operatória de rotina, de maneira selectiva, ou não em todos. Há 2 razões 
 
 
24 
principais para realizar imagem intra-operatória da anatomia biliar: para delinear a anatomia relevante quando há 
pergunta durante a dissecção e para avaliar a presença de coledocolitíase. Muitos cirurgiões concordam que aqueles 
pacientes que se apresentam com evidências clínicas, valores laboratoriais ou de imagem consistente com 
coledocolitíase, incluindo pancreatite gallstone, icterícia, aumento dos níveis das enzimas hepáticas, ou um ducto biliar 
comum dilatado, devem ser submetidos a avaliação ducto biliar comum por algum método. Há diferentes estratégias 
para avaliar o ducto biliar comum no período perioperatório, incluindo pré ou pós-operatória colangiopancreatografia 
scopic endo, colangiopancreatografia por ressonância magnética, ou modalidades de imagem intra-operatórias, 
incluindo colangiografia ou US. O método mais eficiente e de baixo custo varia de acordo com os recursos disponíveis 
em qualquer instituição e deve ser individualizada. 
Para aqueles pacientes sem evidências pré-operatório de pedras comuns do ducto biliar, a decisão de avaliar o 
ducto biliar comum é controversa. Em uma série de pacientes un dergoing colecistectomia laparoscópica com 
colangiografia intra-operatória de rotina e nenhuma evidência pré-operatório de coledocolitíase, 4% tinham 
coledocolitíase.39,40 A taxa de falsos positivos era entre 0,8% e 1,6%.39 Em uma série de pacientes submetidos a 
colecistectomia laparoscópica com colangiografia intraoperatória selectiva e nenhuma evidência pré-operatória de 
coledocolitiase, apenas cerca de 0,6% tornou-se sintomática de pedras retidas coledocianos.39 Estes dados sugerem 
que apenas cerca de 15% do silêncio mantido pedras ducto causar sintomas. A decisão de prosseguir com a imagem 
biliares intra-operatória deve ser baseada em fatores de risco do paciente e apresentação. 
 
COLECISTITE ACALCULOSA 
 
Fisiopatologia 
Colecistite acalculosa (ACC) difere da colecistite aguda calculous porque não é precipitado pela oclusão da conduta 
cística por cálculos biliares ou lama biliar. Dois por cento, para 15% dos pacientes com colecistite aguda não têm doença 
de pedra.41 ACC é geralmente o resultado de estase biliar e isquemia vesícula biliar, embora a pato- fisiologia tem ainda 
a ser determinado e é provavelmente multifactorial.Ela é freqüentemente associada com doença grave, tais como 
choque séptico, trauma grave, queimaduras e principais operações nonbiliary.41 estase biliar também pode ser uma 
causa de precipitação como resultado de jejum ou hiperalimentação prolongada. ACC tem sido associada com a 
mortalidade tão alto quanto 41%.42 
ACC está associada com um aumento da frequência de complicações da vesícula biliar, tais como a perfuração 
da vesícula biliar, da vesícula biliar gangrenosa, vesícula biliar e enfisema. Os relatórios indicam que 40% a 100% 
dos pacientes com ACC tem uma dessas complicações.41 
 
Apresentação clínica 
ACC pode ser difícil de diagnosticar, porque as manifestações clínicas são variadas e muitas vezes anódino. Os 
pacientes podem apresentar de forma semelhante à grave cistite chole- calculous com dor no quadrante superior 
direito abdominal, náuseas, vômitos, anorexia e febre, embora às vezes, a queixa principal é dor abdominal vaga. 
No cenário crítico, um alto índice de suspeita deve ser mantida, porque ACC é muitas vezes um diagnóstico de 
exclusão em um paciente gravemente doente com as febres persistentes e leucocitose. ACC pode resultar em 
descompensação rápida e mortalidade. 
 
Imagem 
Modalidades de imagem em ACC são semelhantes aos de Bactec, com os resultados dos EUA de espessamento 
da vesícula biliar parede, fluido pericolecístico, e uma vesícula biliar distendido, embora não há cálculos biliares ou 
lama biliar estão presentes. Em pacientes criticamente doentes com insuficiência cardíaca ou renal, edema da 
parede da vesícula pode ser secundária a uma sobrecarga de líquidos, e a interpretação de transabdominal EUA 
pode ser difícil. Nesses cenários, uma varredura HIDA pode ser mais eficaz. 
 
TRATAMENTO 
 
 
25 
O tratamento preferencial da ACC é a colecistectomia, embora muitos pacientes diagnosticados com ACC são pobres 
candidatos à cirurgia. Muitas vezes, um colecistostomia percutânea temporizing é realizada, com o plano para uma 
colecistectomia subsequente uma vez que o paciente tenha melhorado clinicamente e está apto a sofrer uma operação. 
Há, é claro, o debate a respeito de que os pacientes são candidatos operativas e quando colecistostomia deve 
ser usado em vez de colecistectomia. A literatura sobre este tema é variada e difícil de analisar, dado as diferenças 
entre os grupos de tratamento e a mistura de pacientes com colecistite calculous e ACC. Alguns estudos mostram 
aumento da morbidade perioperatória e complicações com colecistectomia43 e outros com colecistostomia 
percutânea.44 A maioria destes estudos não incluem pacientes suficientes para determinar significativamente as 
taxas de sobrevivência. Um estudo avaliou largas resultados-nações de colecistostomia percutânea tanto para 
colecistite calculosa e ACC. Mais de 58.000 casos de ACC foram incluídos, e análises multivariadas indicaram que 
aqueles que foram submetidos a uma colecistostomia percutânea diminuiu chances de complicações, apesar de 
terem maior risco de mortalidade, tempo de hospitalização e despesas em geral.45 Este estudo sugere que os 
pacientes mais velhos com aumento comorbidades tendem a sofrer colecistostomia e que mais pacientes deve ser 
conside- rado para colecistectomia. Se o paciente é um candidato cirúrgica, uma colecistectomia deve ser 
realizada, porque isso geralmente leva a total menos tempo de permanência hospitalar, diminuição de despesas e 
taxas de complicação e mortalidade não foi mostrado de ser aumentada. Se um paciente não é um candidato 
cirúrgico, um tomy cholecystos- percutânea é uma opção útil, mas muitos pacientes são readmitidos com 
complicações biliares e exigem uma colecistectomia em um momento posterior. 
 
COLECISTITE CRÔNICA 
Colecistite crónica e conta cólica biliar para 79% de colecistectomias.10 
 
Fisiopatologia 
Colecistite crónica ocorre quando um paciente desenvolve ocorrências repetidas de inflamação da vesícula biliar, 
conduzindo à formação de cicatrizes gradual e disfunção da vesícula biliar.46 A causa mais comum é cálculos biliares 
intermitentemente obstruindo a conduta de cística, chumbo ing de cólica biliar ou ondas episódicos de dor epigástrica 
e desconforto. O ducto cístico é geralmente obstruída por algum tempo, levando a distensão da vesícula biliar e mação 
inflam-, seguido por alívio da obstrução (a pedra ou lamas não obstrui a conduta cística) e cessação da dor. Este ciclo 
pode ser repetido por meses ou anos, levando a uma inflamação da vesícula biliar crônica e cicatrizes. 
Histologicamente, colecistite crónica pode ser caracterizada por um aumento de fibrose subepitelial e subseroso, bem 
como um infiltrado celular mononuclear secundário para esta inflamação crónica.46 
Apresentação clínica 
Semelhante a colecistite aguda, o sintoma mais comum da colecistite crônica é a dor. Conforme descrito 
anteriormente na seção sobre fisiopatologia, colecistite crônica é muitas vezes causada por episódios repetidos 
inflamatórios, e os pacientes frequentemente relatam episódios de cólica biliar, que pode durar por horas em um 
momento seguido por um período livre de dor. Estes episódios são geralmente descritos como dor no quadrante 
superior epigástrica ou direita, que pode irradiar para as costas. Náuseas, vômitos e anorexia também pode ser 
associado a estes episódios. colecistite crónica e colecistite aguda é um espectro de doenças, e um episódio de cólica 
biliar causada pela obstrução do canal cística pode precipitar colecistite aguda, se o obstáculo não é aliviada. Muitos 
pacientes que se apresentam com colecistite crônica não tem dor no momento da apresentação, mas endossa a 
história característica. O exame físico é muitas vezes normal, bem como, a menos que o paciente está sentindo dor. 
 
Imagem 
Transabdominal dos EUA é a principal modalidade de imagem utilizada para diagnosticar titis cholecys- crônica. A 
maioria dos pacientes com colecistite crônica têm evidências de cálculos biliares na US. Estes achados de imagem 
combinada com uma história de dor abdominal consistente com cólica biliar são geralmente de diagnóstico de cólica 
biliar e colecistite crônica. 
 
Gestão 
O tratamento de colecistite crónica é uma colecistectomia electiva. A maioria dos pacientes com sintomas biliares 
típicas e cálculos biliares em exames de imagem têm melhora dos sintomas após uma colecistectomia. 
 
 
26 
 
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: Colecistite Aguda Na Gravidez 
Doenças relacionadas com o cálculo biliar continua a ser o segundo necessitando de cirurgia con- dição não 
ginecológica mais comum em pacientes grávidas (apendicite aguda é mais prevalente).47 colecistite aguda na gravidez 
apresenta um cenário clínico desafiador, que tem sido a causa de algum debate sobre a gestão cirúrgica nesta 
população. O dogma cirúrgica defendida por muitos cirurgiões no passado tem sido a de buscar tratamento não-
cirúrgico de pacientes grávidas até depois do parto, quando uma colecistectomia pode ser realizada sem risco para o 
feto. Este algoritmo de tratamento tem sido contestada nos últimos anos, porque colecistectomia laparoscópica 
demonstrou ser uma operação segura, o que é bem tolerado na maioria das populações de doentes. 
Pacientes grávidas estão em maior risco de desenvolvimento de cálculos biliares, por causa do aumento dos níveis 
de estrogénio e progesterona. Estrogénio aumenta a secreção de colesterol e de progesterona diminui a secreção 
de ácidos biliares, bem como diminuir a contractilidade da vesícula biliar causada pela inibição do músculo liso.48 
Os cálculos biliares foram relatados em até 1% a 3% dos pacientes grávidas e lama biliar em até 30%, apesar de 
colecistite aguda não é mais comum na gravidez. Cerca de 0,1% dos pacientes nant preg- desenvolver colecistite 
aguda.48 
Não há estudos randomizados prospectivos comparando tratamento não-cirúrgico e colecistectomia em mulheres 
grávidas com colecistite aguda. A pesquisa bibliográfica abrangente que avaliou um total de 277 colecistectomias 
laparoscópicasPer-formados durante a gravidez apresentaram uma taxa de morte fetal de 2,2%. Da 6 relatados 
casos de morte fetal, 4 dos casos envolvidos gallstone pancreatite.49 As taxas de mortalidade fetal referidas após 
tratamento não-cirúrgico são variados e variam de 0% a 12%. Um relatório indica uma taxa de mortalidade fetal 
12% após tratamento não-cirúrgico da cólica biliar e colecistite aguda e um aumento de 60% no caso de cálculos 
biliares pancreatite OpEd desen-.50 Um fator adicional a considerar além de taxas de mortalidade fetal é a 
morbidade adicional de episódios recorrentes de cólica biliar e colecistite naquelas mulheres tratadas 
conservadoramente. relatórios individuais indicam uma grande variabilidade na taxa de recaída. Um estudo 
relatou taxas de recorrência de 92%, 64%, e 44% nos primeiros, segundo e terceiro trimestres, respectivamente.51 
Outro estudo relataram taxas mais baixas de 20%, 45%, e 35% nos primeiro, segundo, e terceiro trimestre, 
respectivamente.47 Nesta série, as taxas de contracções prematuras, a indução do parto para o tratamento, e ery 
prematuro deliv- foram maiores no grupo não operatório em comparação com o grupo colecistectomia. 
 
RESUMO 
Estima-se que até 15% da população americana tem cálculos biliares, e ders disor- da vesícula biliar são as doenças 
mais comuns enfrentados cirurgiões gerais. É importante que os cirurgiões gerais estar ciente de que CE para 
colecistite aguda tem sido mostrado para diminuir dias totais do hospital sem levar a ções aumento complicações, 
mortalidade, ou de conversão para abrir procedimentos. Embora colecistite é uma das doenças cirúrgicas gerais 
mais comuns, as variações em causa, apresentação clínica e gravidade exigem que os cirurgiões entender 
completamente o processo da doença e tratamento abordagens. 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
LESÕES BILIARES IATROGÊNICAS 
IDENTIFICAÇÃO, CLASSIFICAÇÃO E GESTÃO 
Lygia Stewart, MD 
PALAVRAS-CHAVE: Bile lesão do ducto biliar, estenose, colecistectomia laparoscópica, Gestão, anastomose biliodigestiva. 
PONTOS CHAVE 
- Lesões do ducto biliar laparoscópica são mais complexas do que aquelas vistas na era aberta. 
- As características únicas do ambiente laparoscópica facilitar essas lesões; por causa de este, lesões envolvendo identificação errada do ducto biliar comum (CBD) 
para o ducto cístico são as mais comuns, resultando num ferimento resectional do CBD principal e partes do canal hepático ou condutas. 
- O ambiente laparoscópica facilita essa ilusão, portanto, essas lesões não são geralmente reconhecido no intra-operatório. Além disso, porque muitas dessas lesões 
apresentam-se com um fístula biliar, ao contrário de obstrução, as manifestações clínicas são muitas vezes mais sutil. 
- A chave para o sucesso do tratamento é o reconhecimento precoce, controle da ascite biliares intra-abdominais e inflamação, a reposição nutricional, e reparação 
por um cirurgião com experiência em biliar reconstrução. Se estes requisitos forem cumpridos, os pacientes podem ter reparo bem sucedido com sucesso a longo 
prazo em mais de 90% dos casos. 
 
INTRODUÇÃO 
Mais de 750.000 colecistectomias laparoscópicas são realizados anualmente nos Estados Unidos. colecistectomia 
laparoscópica oferece várias vantagens sobre a colecistectomia aberta, incluindo menos dor, menos infecções de 
feridas, melhorada cosmesis, diminuição da activação de mediadores inflamatórios, e um retorno mais rápido para 
a actividades normais. Por causa dessas vantagens, a colecistectomia laparoscópica tem substituído 
colecistectomia aberta para a gestão de cálculos biliares sintomáticos facilidade dis-. A única desvantagem 
potencial para a colecistectomia laparoscópica é uma maior incidência de ferimento grave ducto biliar.1-11 Vários 
estudos baseados na população indicam que a incidência de lesão grave do ducto biliar é de 0,3% a 0,5%, que é 
mais elevada do que a incidência de 0,1% a 0,2% relatado com colecistectomia aberta.8/1 Alguns recentes ries se-
9,10 relatam uma incidência de 0,2% de lesão do ducto biliar com colecistectomia laparoscópica, o que se aproxima 
que visto em série aberta; no entanto,-incisão única colecistectomia laparoscópica está associada com uma taxa 
ainda maior de lesão do ducto biliar (0,72%).11 
Obviamente, a prevenção dessas lesões biliares é ideal; no entanto, quando eles ocorrem, a identificação precoce eo 
tratamento adequado são fundamentais para melhorar os resultados dos pacientes que sofrem um ferimento grave 
ducto biliar. Este relatório delineia os factores-chave na classificação (e a sua relação com a mecanismo e gestão), 
identificação (intra-operatório e pós-operatório), e os princípios destas lesões do ducto biliar de gestão. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
Bismuto e Strasberg Classificações 
Antes do advento da colecistectomia laparoscópica, estenoses biliares foram classificados utilizando a classificação de 
bismuto (tabela 1).12,13 Esta classificação útil delineado a gravidade do estreitamento biliar com base no nível da lesão 
biliar. A classificação Strasberg14 é semelhante ao bismuto, mas incorpora algumas lesões biliares adicionais visto mais 
comumente na era laparoscópica (Figura 1; Vejotabela 1). 
 
Stewart-Way Classificação 
A classificação Stewart-Way incorpora o mecanismo da lesão do ducto biliar, bem como a sua anatomia (mesa 2). Esta 
abordagem é útil porque ele fornece um meio para a prevenção de lesões do ducto biliar. Os criadores deste sistema 
descobriram que uma análise de erros humanos e processamento cognitivo fornecido recursos consideráveis para os 
mecanis- mos dessas lesões do ducto biliar, o papel do ambiente laparoscópica em sua itation facil-, e melhores meios 
para a sua prevenção.15-19 Esta classificação também diferencia entre lesões e restrições resectional, uma distinção útil 
para orientar a avaliação pré-operatória e reconstrução biliar. A classificação da lesão é como se segue (Figura 2UMA). 
Lesões Classe I (6% dos casos) envolvem uma incisão no ducto biliar comum (CBD), sem perda de dutos. Estas lesões 
ocorrem quando o CBD é confundido com o duto cística, mas o erro é reconhecida durante a operação inicial 
(geralmente com raphy cholangiog- operativa); ou quando uma incisão na conduta cística para um cateter 
colangiograma é uninten- cionalmente estendido para o CDB. 
 
 
28 
Lesões de classe II (24% dos casos) consistem de dano lateral ao canal hepático com uma estenose e / ou fístula 
resultante. Estas lesões resultam da aplicação de clipes não intencional ou cautério para o canal biliar, normalmente 
durante as tentativas para controlar o sangramento no triângulo de Calot. Por uma razão ou outra, o cirurgião estava 
trabalhando muito profundo no triângulo de Calot, sem saber, perto do ducto hepático comum (CHD). 
Lesões Classe III, a mais comum (60% dos casos), envolver o corte transversal e excisão de um comprimento variável 
da conduta, o qual inclui sempre a junção adesiva duto-comum cística. lesões Classe III resultar de um erro de 
percepção errada em que o CBD é misi- dentified como o ducto cístico. O cirurgião secciona da conduta comum 
(deliberadamente, pensando que é a conduta de cística) no início da dissecção e, em seguida, secciona a CHD 
(inadvertidamente) no final do processo de separação da vesícula biliar a partir da cama de fígado. Por conseguinte, a 
porção central do ducto biliar extra-hepática é removido juntamente com a vesícula biliar. 
Lesões de classe II e III são subdivididos com base na extensão proximal da lesão como baixos seguin- (ver Figura 2B). 
lesões Classe II / IIIa poupar a bifurcação com um remanescente de CHD restante. Classe II / III B envolve o corte 
transversal ou estenose na bifurcação do DAC. Classe II / IIIC resultados de extensão da estenose ou conduta de 
excisão acima da bifurcação. lesões classe IIID (não observados com a Classe II) resultar de ressecção / transecção 
acima da primeira bifurcação das condutas lobares. Este último grupo (IIID) é incomum e os resultados de seguir