TRABALHO BIOETICA - SEMINARIO 3

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FERNANDO AITH é advogado, professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP (DMP/FMUSP) e vice-coordenador científico do Núcleo de Pesquisa em Direito Sanitário da USP
NAYARA SCALCO é bióloga e doutoranda em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP (FSP/USP). 
· Constituição de 1988:
· Estabelece a saúde como um direito;
· Instituição do SUS;
· organizar uma rede geral de ações e serviços públicos de saúde, voltados a oferecer uma atenção à saúde de acesso universal, integral e igualitário;
· organizar, dentro dessa rede geral, redes de atenção especial à saúde de grupos populacionais específicos, conforme condições biológicas, sociais, econômicas ou culturais. 
· O texto dos arts. 20 e 30 da Lei 8.080/90 detalha o conceito da OMS:
· “Art. 20 A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
· Art. 30 A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País.
· Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social”. 
POLÍTICA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA A ATENÇÃO INTEGRAl A USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
· A necessidade de definição de estratégias específicas de enfrentamento que visam ao fortalecimento da rede de assistência aos usuários de álcool e outras drogas, com ênfase na reabilitação e reinserção social dos mesmos levou o Ministério da Saúde a instituir, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Atenção Comunitária Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas 
OBJETIVOS CAPS AD
· Um CAPS AD tem como objetivo oferecer atendimento à população, oferecendo atividades terapêuticas e preventivas à comunidade, buscando: 
· 1. Prestar atendimento diário aos usuários dos serviços, dentro da lógica de redução de danos; 
· 2. Gerenciar os casos, oferecendo cuidados personalizados; 
· 3. Oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semi-intensiva e não-intensiva, garantindo que os usuários de álcool e outras drogas recebam atenção e acolhimento; 
· 4. Oferecer condições para o repouso e desintoxicação ambulatorial de usuários que necessitem de tais cuidados;
· 5. Oferecer cuidados aos familiares dos usuários dos serviços; 
· 6. Promover, mediante diversas ações (que envolvam trabalho, cultura, lazer, esclarecimento e educação da população), a reinserção social dos usuários, utilizando para tanto recursos intersetoriais, ou seja, de setores como educação, esporte, cultura e lazer, montando estratégias conjuntas para o enfrentamento dos problemas; 
· 7. Trabalhar a diminuição do estigma e preconceito relativos ao uso de substâncias psicoativas, mediante atividades de cunho preventivo / educativo. 
Programa de redução de danos
· Desde 1994, o Ministério da Saúde assume a redução de danos como importante estratégia de saúde pública para a prevenção das DST/AIDS e hepatites entre usuários de drogas injetáveis por meio de uma cooperação com o UNDCP – Programa das Nações Unidas para o Controle Internacional de Drogas, constituindo-se o primeiro projeto de redução de danos apoiado por este organismo internacional. Atualmente, o Ministério da Saúde fornece suporte a 160 projetos de redução de danos, oferecendo acesso a 84.000 UDI’s, representando uma cobertura de 10% para esta população específica. Existem no País cerca de 11 leis estaduais e municipais de redução de danos, 02 associações nacionais de redutores de danos e 16 associações estaduais/municipais de redução de danos. As ações de redução de danos, mesmo dando prioridade à prevenção e o diagnóstico do HIV por meio de intervenções de troca e distribuição de agulhas e seringas, deram visibilidade aos usuários de drogas injetáveis no SUS, promoveram a organização de profissionais e usuários, trouxeram contribuições significativas para a revisão das leis em vigor e proporcionaram o compartilhamento de saberes técnicos e saberes populares, criando condições para a construção de estratégias que se mostraram eficazes na abordagem dos problemas de saúde dos consumidores de drogas. Hoje se configura, diante do atual cenário a necessidade de sua expansão de forma a contemplar os estilos de vida dos diferentes usuários de álcool e outras drogas, lidando com situações complexas configurando-se num campo de ações transversais e multisetoriais, que misture enfoques e abordagens variadas, ou seja, resgatar sua dimensão de promoção à saúde. 
POLÍTICA NACIONAL DE IST/AIDS PRINCÍPIOS, DIRETRIZES E ESTRATÉGIAS
· 1. reduzir a incidência de infecção pelo HIV/aids e por outras IST; 
· 2. ampliar o acesso ao diagnóstico, ao tratamento e à assistência - melhorando sua qualidade -, no que se refere ao HIV/aids; 
· 3. fortalecer as instituições públicas e privadas responsáveis pelo controle das IST e da aids. 
· 4. promover a adoção de práticas seguras em relação as IST; 
· 5. promover a garantia dos direitos fundamentais das pessoas atingidas direta ou indiretamente pelo HIV/aids; 
· 6. aprimorar o sistema de vigilância epidemiológica das IST e do HIV/aids; 
· 7. promover o acesso das pessoas com infecção pelo HIV e portadores de IST à assistência de qualidade; 
· 8. reduzir a morbi-mortalidade decorrente das IST e da infecção pelo HIV;
· 9. assegurar a qualidade do sistema de diagnóstico laboratorial das IST e da infecção pelo HIV; 
· 10. promover a adoção de práticas seguras relacionadas à transmissão sexual e parenteral do HIV; 
· Campanhas de massa, por intermédio da mídia impressa e eletrônica, e intervenções educativas trabalhando atitudes e valores relacionados à auto-estima - e à conscientização sobre o risco - da população.
· Ampliação do acesso aos testes rápidos.
· Apoio às iniciativas comunitárias na criação e manutenção de ambientes favoráveis à redução da vulnerabilidade e do risco de infecção pelo HIV; 
· Estímulo à demanda e promoção ao acesso a dispositivos de prevenção, como os preservativos e seringas descartáveis; 
Gestantes e puérperas
· O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal. Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco. 
· O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem acompanha o pré-natal são condições básicas para que o saber em saúde seja colocado à disposição da mulher e da sua família – atores principais da gestação e do parto. 
· ATENÇÃO PRÉ-NATAL 
· Roteiro da primeira consulta 
· Calendário das consultas 
· Ações educativas e preventivas
· ASPECTOS EMOCIONAIS DA GRAVIDEZ E DO PUERPÉRIO 
· PROCEDIMENTOS TÉCNICOS - Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) 
· O preparo das mamas para o aleitamento 
· CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQÜENTES 
· ATENÇÃO NO PUERPÉRIO 
· INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS MAIS FREQÜENTES 
População idosa
· A atenção à pessoa idosa demanda a mudança do olhar em relação ao modelo biomédico vigente focado na doença e na cura. 
· O idoso apresenta características peculiares quanto à apresentação, instalação e desfecho dos agravos em saúde, traduzidas pela maior vulnerabilidade a eventos adversos, necessitando de intervenções multidimensionais e multissetoriais com foco no cuidado. 
· A perda da funcionalidade contribui significativamentepara o comprometimento da qualidade de vida.
· Condicionante mais importante de desfechos desfavoráveis na pessoa idosa, como hospitalização, institucionalização e morte, com grande impacto social e econômico. 
· Importância de ações e serviços de promoção, prevenção proteção, diagnóstico e reabilitação da saúde;
· Orientações sobre alimentação e nutrição;
· Ampliação da cobertura vacinal;
· Práticas de atividades físicas; 
· Orientação sobre prevenção e acompanhamento de vítimas de violência;
· Prevenção de quedas; 
· Higiene e saúde bucal,
· Autocuidado;
· Caderno de Atenção Básica sobre envelhecimento e saúde da pessoa idosa;
· Prevenção de doenças sexualmente transmissíveis;
· Orientação e acompanhamento das doenças crônicas, do sofrimento mental, decorrentes ou não do uso de álcool e outras drogas, dirigidas não só a pessoa idosa, mas também aos seus familiares e cuidadores, e fundamentalmente na assistência às condições clínicas mais comuns que adoecem o idoso.
Pessoas com Deficiência
· A presente política do Ministério da Saúde, voltada para a inclusão das pessoas com defi ciência em toda a rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), caracteriza-se por reconhecer a necessidade de implementar o processo de respostas às complexas questões que envolvem a atenção à saúde das pessoas com defi ciência no Brasil. 
· Assim, define, como seus propósitos gerais, um amplo leque de possibilidades que vai da prevenção de agravos à proteção da saúde, passando pela reabilitação: proteger a saúde da pessoa com deficiência; reabilitar a pessoa com deficiência na sua capacidade funcional e desempenho humano, contribuindo para a sua inclusão em todas as esferas da vida social e prevenir agravos que determinam o aparecimento de deficiências. 
· Suas principais diretrizes, a serem implementadas solidariamente nas três esferas de gestão e incluindo as parcerias interinstitucionais necessárias, são: a promoção da qualidade de vida, a prevenção de defi ciências; a atenção integral à saúde, a melhoria dos mecanismos de informação; a capacitação de recursos humanos, e a organização e funcionamento dos serviços. 
· 1. PROMOÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA – construção de ambientes acessíveis e a ampla inclusão sociocultural. 
· As cidades, as escolas, os ambientes públicos, coletivos e de lazer, os serviços de saúde, os meios de transporte, as formas de comunicação e informação devem ser pensadas de modo a facilitar a convivência, o livre trânsito e a participação de todos os cidadãos em iguais condições de direitos, nos vários aspectos da vida diária das comunidades. 
· 2. PREVENÇÃO DE DEFICIÊNCIAS – uma diretriz com alto grau de sensibilidade à ação intersetorial, devendo a Saúde unir esforços a outras áreas como: educação, segurança, trânsito, assistência social, direitos humanos, esporte, cultura, comunicação e mídia, dentre outras, para atuação potencializada. 
· 3. ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
· Compete a todo sistema de saúde;
· Todos os profissionais de saúde trabalhando de forma integral tanto na assistência, reabilitação etc.;
· A equipe deve e precisa ser multiprofissional, para melhor atendê-los.
· NASF 
· 4. MELHORIA DOS MECANISMOS DE INFORMAÇÃO
· Necessária melhoria dos mecanismos de registro e coleta de dados sobre as pessoas com deficiência no País. 
· A melhoria da quantidade e qualidade das informações produzidas será essencial para o adequado equacionamento das questões relativas à saúde da pessoa com deficiência. 
· Outro aspecto a se considerar para esta diretriz diz respeito ao estímulo à criação, à produção e à distribuição de material educativo e informativo na área da saúde em formatos acessíveis, isto é, em Braille, em Libras, em CD, em programa TXT para conversão em voz, em caracteres ampliados, etc. 
· 5. CAPACITAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS 
· Profissionais permanentemente atualizados, capacitados e qualificados, tanto na rede básica (incluindo as equipes de Saúde da Família e os Agentes Comunitários de Saúde) quanto nos serviços de reabilitação (física, auditiva, visual, intelectual), potencializam os cuidados às pessoas com deficiência usuárias do SUS. 
· Busca-se, com o Ministério da Educação, a inclusão de disciplinas e conteúdos de prevenção, atenção e reabilitação às pessoas com deficiência, nos currículos de graduação das profissões na área da saúde, bem como o fomento de projetos de pesquisa e extensão nessa área do saber. 
· Outro foco de desenvolvimento e capacitação são os gestores de serviços em saúde, para que haja incremento no planejamento de políticas públicas voltadas às pessoas com deficiência no País. 
População infanto-juvenil
· As mudanças que ocorreram nos determinantes sociais da saúde no País e as importantes ações governamentais descritas anteriormente tiveram impacto favorável em vários indicadores de saúde da criança, especialmente na mortalidade infantil. 
· Desde a década de 90 as afecções perinatais são o principal grupo de causas de mortes em menores de 1 ano, e as principais causas de óbito são, pela ordem, a prematuridade, a malformação congênita, as infecções perinatais e a asfixia intraparto 
· Cerca de 70% dos óbitos infantis são de recém-nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer, apontando para a necessidade de investimento no acesso e na atenção à gestação de alto risco e para o recém-nascido de alto risco. 
· Por outro lado, cerca de 30% dos óbitos são evitáveis por ações de prevenção das infecções e da prematuridade no pré-natal, bem como da prematuridade iatrogênica e asfixia durante a assistência ao parto 
· Eixo Estratégico I – Atenção Humanizada e Qualificada à Gestação, ao Parto, ao Nascimento e ao Recém-Nascido;
· Eixo Estratégico II – Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Saudável;
· Eixo Estratégico III – Promoção e Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento Integral;
· Eixo Estratégico IV – Atenção Integral a Crianças com Agravos Prevalentes na Infância e com Doenças Crônicas;
· Eixo Estratégico V – Atenção Integral à Criança em Situação de Violências, Prevenção de Acidentes e Promoção da Cultura de Paz;
· Eixo Estratégico VI – Atenção à Saúde de Crianças com Deficiência ou em Situações Específicas e de Vulnerabilidade;
· Eixo Estratégico VII – Vigilância e Prevenção do Óbito Infantil, Fetal e Materno 
População indígena
· COMO ESTÁ A SAÚDE DO INDÍGENA:
· A tuberculose é um dos agravos que acometem com maior freqüência e severidade as comunidades indígenas
· Infecções respiratórias e gastrointestinais agudas;
· Malária;
· Tuberculose;
· ISTs;
· Desnutrição;
· Doenças preveníveis por vacinas;
· Em comunidades com maior contato com populações regionais há o aparecimento de novos problemas de saúde relacionados às mudanças introduzidas no seu modo de vida e, especialmente, na alimentação: a hipertensão arterial, o diabetes, o câncer, o alcoolismo, a depressão e o suicídio são problemas cada vez mais freqüentes em diversas comunidades. 
· Os sistemas tradicionais indígenas de saúde são baseados em uma abordagem holística de saúde, cujo princípio é a harmonia de indivíduos, famílias e comunidades com o universo que os rodeia. 
· Essas práticas e concepções são, geralmente, recursos de saúde de eficácias empírica e simbólica, de acordo com a definição mais recente de saúde da Organização Mundial de Saúde. 
· Esse processos influem na relação com os serviços e os profissionais de saúde (procura ou não dos serviços de saúde, aceitabilidade). 
· O reconhecimento da diversidade social e cultural dos povos indígenas, a consideração e o respeito dos seus sistemas tradicionais de saúde são imprescindíveis para a execução de ações e projetos de saúde e para a elaboração de propostas de prevenção/promoção e educação para a saúde adequadas ao contexto local. 
· PROMOÇÃO AO USO ADEQUADO E RACIONAL DE MEDICAMENTOS
· a) promoção do uso racional dos medicamentos essenciais básicos e incentivo e valorização das práticas farmacológicas tradicionais; 
· b) controle de qualidade e vigilância em relação a possíveis efeitos iatrogênicos, por meio deestudos clínicos, epidemiológicos e antropológicos específicos; 
· PROMOÇÃO AO USO ADEQUADO E RACIONAL DE MEDICAMENTOS
· c) promoção de ações educativas no sentido de se garantir adesão do paciente ao tratamento, inibir as práticas e os riscos relacionados com a automedicação e estabelecer mecanismos de controle para evitar a troca da medicação prescrita e a hipermedicação; 
· d) autonomia dos povos indígenas quanto à realização ou autorização de levantamentos e divulgação da farmacopéia tradicional indígena, seus usos, conhecimentos e práticas terapêuticas, com promoção do respeito às diretrizes, políticas nacionais e legislação relativa aos recursos genéticos, bioética e bens imateriais das sociedades tradicionais. 
População carcerária
· As pessoas privadas de liberdade, apesar da perda do direito de ir e vir conservam seus demais direitos fundamentais, que deverão ser protegidos e garantidos pelo Estado, especialmente pelo fato de essas pessoas estarem legalmente sob sua custódia 
· O direito à saúde está garantido pela Constituição Federal, pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e pelo marco legal que regulamenta este. Tais dispositivos indicam a Atenção Básica como ordenadora desse Sistema. Isso significa que, com a PNAISP, as unidades prisionais passarão a serem “portas de entrada” e “ponto de atenção” da Rede de Atenção à Saúde. 
· Os serviços serão formados por equipes de atenção básica prisional (EABP) - saúde intramuros.
· Mediante regulação do SUS, tenha acesso aos serviços de urgências e emergências, à atenção especializada e hospitalar na rede extramuros, sempre que houver necessidade de atenção de maior complexidade. 
· Integralidade;
· ações de promoção da saúde, prevenção de agravos e de recuperação, referenciando as ações de maior complexidade para a atenção especializada na Rede de Atenção à Saúde
· Hierarquização;
· Uma vez que os serviços de saúde prisional constituem unidades básicas de saúde, esses devem estar articulados com os demais serviços da Rede de Atenção à Saúde, seguindo os fluxos de referência e contrarreferência de forma a garantir à população privada de liberdade o acesso integral aos serviços e ações do SUS.
· HUMANIZAÇÃO; 
· 1. Valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores; 
· 2. Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; 
3. Aumento do grau de corresponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos;
População negra
· DOENÇAS GENÉTICAS OU HEREDITÁRIAS MAIS COMUNS DA POPULAÇÃO NEGRA:]
· Anemia falciforme;
· DM tipo 2 (50% a mais em mulheres negras);
· HAS (mais alta, mais complicada, com apresentações diferentes);
· Deficiência de G6PD. 
· De acordo com a PNS/2013, em 2013, havia 146,3 milhões de pessoas de 18 anos ou mais de idade no Brasil, e, destas, 10,6% (15,5 milhões) afirmaram que já se sentiram discriminadas ou tratadas de maneira pior que as outras pessoas no serviço de saúde, por médico ou outro profissional de saúde. Das pessoas que já se sentiram discriminadas no serviço de saúde, destacaram-se: as mulheres (11,6%); as pessoas de cor preta (11,9%) e parda (11,4%), e as pessoas sem instrução ou com ensino fundamental incompleto (11,8%). A pesquisa também investigou os motivos percebidos pelas pessoas que se sentiram discriminadas no serviço de saúde. As pessoas podiam indicar mais de um quesito. Mais da metade da população de 18 anos ou mais de idade que já se sentiu discriminada no serviço de saúde respondeu, como motivos, a falta de dinheiro (53,9%) e a classe social (52,5%). 27 IPEA; FÓRUM BRASILEIRO DE SEGURANÇA PÚBLICA. Atlas da violência 2016. Brasília, mar. 2016. (Nota Técnica, n. 17). 22 A expressiva maioria das pessoas negras não possui plano de saúde (78,8%), e menor acesso à saúde significa maior exposição a riscos. Pessoas com menores rendimentos, sem acesso à educação e em condições de moradia precárias por falta de acesso a serviços básicos também se mostram mais expostas onde a grande maioria é negra. As diferenças nos indicadores de depressão e tabagismo, segundo a desagregação por educação, são também relevantes, pois indicam que é necessário adaptar políticas (de comunicação, entre outras) para este público mais exposto. 
· De 2004 a 2013, observa-se tendência de discreta redução de casos de aids registrados na raça/cor branca e de aumento na parda. Em 2013, a maior taxa de detecção de aids foi registrada em homens de raça/cor preta (18,8/100 mil habitantes), seguida da branca (16,5/100 mil hab.) e da parda (15,5/100 mil hab.). Entre as mulheres, a maior taxa de detecção foi registrada na raça/cor preta (12,3/100 mil habitantes), seguida da parda (8/100 mil habitantes) e da branca (7,1/100 mil habitantes). Com relação às gestantes infectadas com HIV, predominava a raça/cor parda, seguida da branca, que representavam, em 2013, 41,3% e 39%, respectivamente. Ainda no mesmo período analisado (2004-2013), aumentou o número de óbitos por aids na raça/cor parda. 20 BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO. Indicadores de Vigilância em Saúde descritos segundo a variável raça/ cor, Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, v. 48, n. 4, 2017. 21 Ibidem. 19 Em 2013, a maior taxa de mortalidade por aids registrou-se em homens pretos (12,5/100 mil habitantes), seguidos de brancos (7,9/100 mil habitantes) e pardos (7,1/100 mil habitantes). Com relação às mulheres, a maior taxa de mortalidade foi observada na raça/cor preta. 
· Embora a PNS 2013 tenha revelado desigualdades no acesso, também mostrou que pretos e pardos utilizam mais dos serviços públicos de saúde para ter acesso a medicamentos e internações: • A proporção de pessoas negras – pretas (35,6%) e pardas (36,7%) – que conseguiu obter pelo menos um dos medicamentos receitados no serviço público de saúde foi maior que a observada por pessoas de cor branca (30,2%). Já entre aqueles que conseguiram obter no Programa Farmácia Popular pelo menos um dos medicamentos receitados, a proporção de pretos (25,3%) foi maior do que a de brancos (22,1%) e pardos (21%). • A média nacional de pessoas que ficaram internadas em hospitais do SUS é de 8 milhões de pessoas (65,7% da população que ficou internada em hospitais por 24 horas ou mais). No entanto, as proporções de internação em hospitais do SUS foram superiores à média nacional entre as pessoas que se declararam de cor preta (75,8%) e parda (75,4%). As brancas ficaram abaixo da média, com 55,4% de pessoas internadas pelo SUS. • Proporção de gestantes que tiveram parto normal pelo SUS em 2013 foi de 45,3%, sendo a maior parte de mulheres pardas (53,4%), seguida das mulheres pretas (52,5%) e, depois, das brancas (33,6%). 
· De acordo com dados notificados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), do total de 1.583 mortes maternas em 2012, 60% eram de mulheres negras e 34% de brancas (MS/SVS/CGIAE). 13 BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO. Indicadores de Vigilância em Saúde descritos segundo a variável raça/ cor, Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, v. 48, n. 4, 2017. 14 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Temático Saúde da População Negra. Brasília, 2016. (Painel de Indicadores do SUS, v. 7, n. 10). 15 Ibidem. 16 Ibidem. 16 É importante ressaltar que as mortes maternas notificadas no SIM apresentaram melhora no registro da variável raça/cor. Em 2000, das mulheres que morreram por alguma causa obstétrica, 16,6% tiveram sua raça/cor ignorada; este percentual caiu pela metade em 2005 e, finalmente, atingiu 4,5% em 2012. A mortalidade materna ganha contornos ainda mais graves quando se percebe que cerca de 90% dos óbitos poderiam ser evitados, muitos deles por ações dos serviços de saúde. 
· A PNS 2013 estimou que 60% das mulheres brasileiras, de 50 a 69 anos de idade, realizaram exame de mamografia nos últimos dois anos anteriores à pesquisa. Esse cuidado com a saúde foi mais observado entre as mulheres brancas (66,2%) e com ensino superior completo (80,9%). As menores proporções foramobservadas entre as mulheres pretas (54,2%), pardas (52,9%) e sem instrução ou com ensino fundamental incompleto (50,9%)12. 8 IBGE. Pesquisa Nacional de Saúde. Rio de Janeiro, 2013. 9 BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO. Indicadores de Vigilância em Saúde, analisados segundo a variável raça/cor. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, v. 46, n. 10, 2015. 10 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Temático Saúde da População Negra. Brasília, 2016. (Painel de Indicadores do SUS, v. 7, n. 10). 11 Ibidem. 12 Ibidem. 15 Dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc)13 para 2013 mostram que as mães indígenas, pardas e pretas são mais jovens. A faixa etária de 20 a 24 anos concentra o maior percentual de mães nas populações de raça/cor preta (26,0%), parda (27,5%) e indígena (26,8%). Também há diferenças com relação ao número de consultas pré-natal. A proporção de mães negras com no mínimo seis consultas, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, foi de 69,8%; ao passo que, entre as brancas, essa proporção foi de 84,9%. Em relação à primeira consulta pré-natal, também houve diferenças entre as categorias de raça/cor. Nos três primeiros meses de gestação, realizaram a primeira consulta 85% das gestantes brancas, 73% das negras e 53% das indígenas. A proporção de gestantes14 que realizou pré-natal e que teve orientação sobre sinais de risco na gravidez foi de 75,2% entre a população de mulheres, sendo que, entre as brancas, 80,8% receberam essa orientação, enquanto 66,1% das pretas e 72,7% das pardas receberam essa mesma informação. 
População lgbtq+
· A Política LGBT é uma iniciativa para a construção de mais equidade no SUS. O compromisso do Ministério da Saúde com a redução das desigualdades constitui uma das bases do Programa Mais Saúde – Direito de Todos – (BRASIL, 2008), lançado em 2008 e que visa à reorientação das políticas de saúde com o objetivo de ampliar o acesso a ações e serviços de qualidade. Esse Programa, espelhando essa política, apresenta metas específicas para promover ações de enfrentamento das iniquidades e desigualdades em saúde com destaques para grupos populacionais de negros, quilombolas, LGBT, ciganos, prostitutas, população em situação de rua, entre outros. 
· A Política LGBT tem como marca o reconhecimento dos efeitos da discriminação e da exclusão no processo de saúde-doença da população LGBT. Suas diretrizes e seus objetivos estão, portanto, voltados para mudanças na determinação social da saúde, com vistas à redução das desigualdades relacionadas à saúde destes grupos sociais. 
· Esta Política reafirma o compromisso do SUS com a universalidade, a integralidade e com a efetiva participação da comunidade. Por isso, ela contempla ações voltadas para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, além do incentivo à produção de conhecimentos e o fortalecimento da representação do segmento nas instâncias de participação popular. O respeito sem preconceito e sem discriminação é valorizado nesta Política como fundamento para a humanização na promoção, proteção, atenção e no cuidado à saúde. Para que isso se efetive, a Política LGBT articula um conjunto de ações e programas, que constituem medidas concretas a serem implementadas, em todas as esferas de gestão do SUS, particularmente nas secretarias estaduais e municipais de saúde. Este processo de implementação deve ser acompanhado, cotidianamente, pelos respectivos conselhos de saúde e apoiado, de forma permanente, pela sociedade civil. 
· Dessa forma, enfrentar toda a discriminação e exclusão social implica em promover a democracia social, a laicidade do Estado e, ao mesmo tempo, exige ampliar a consciência sanitária com mobilização em torno da defesa, do direito à saúde e dos direitos sexuais como componente fundamental da saúde 
· É verdade que desde a 12ª Conferência Nacional de Saúde (BRASIL, 2004), realizada em 2003, o tema dos direitos LGBT vinha sendo pautado pelo SUS e, em 2007, na 13ª Conferência Nacional de Saúde (BRASIL, 2008), a orientação sexual e a identidade de gênero são incluídas na análise da determinação social da saúde. As seguintes recomendações emanam dessa conferência: 
· • O desenvolvimento de ações intersetoriais de educação em direitos humanos e respeito à diversidade, efetivando campanhas e currículos escolares que abordem os direitos sociais. • A sensibilização dos profissionais a respeito dos direitos de LGBT, com inclusão do tema da livre expressão sexual na política de educação permanente no SUS. • A inclusão dos quesitos de identidade de gênero e de orientação sexual nos formulários, prontuários e sistemas de informação em saúde. • A ampliação da participação dos movimentos sociais LGBT nos conselhos de saúde. • O incentivo à produção de pesquisas científicas, inovações tecnológicas e compartilhamento dos avanços terapêuticos. • A garantia dos direitos sexuais e reprodutivos e o respeito ao direito à intimidade e à individualidade. • O estabelecimento de normas e protocolos de atendimento específicos para as lésbicas e travestis. • A manutenção e o fortalecimento de ações da prevenção das DST/aids, com especial foco nas populações LGBT. • O aprimoramento do Processo Transexualizador. • A implementação do protocolo de atenção contra a violência, considerando a identidade de gênero e a orientação sexual. 
· todas as formas de discriminação, como no caso das homofobias que compreendem lesbofobia, gayfobia, bifobia, travestifobia e transfobia, devem ser consideradas na determinação social de sofrimento e de doença. 
· O Dossiê Saúde das Mulheres Lésbicas – Promoção da Equidade e da Integralidade (2006), publicado pela Rede Feminista de Saúde, apresenta dados que evidenciam as desigualdades de acesso aos serviços de saúde pelas lésbicas e mulheres bissexuais. Com relação às mulheres que procuram atendimento de saúde, cerca de 40% não revelam sua orientação sexual. Entre as mulheres que revelam, 28% referem maior rapidez do atendimento do médico e 17% afirmam que estes deixaram de solicitar exames considerados por elas como necessários. Com relação ao exame preventivo de câncer cérvico uterino (Papanicolau), o Dossiê cita dados da pesquisa realizada em 2002, pela Coordenação DST/Aids do Ministério da Saúde, que demonstram que entre as mulheres heterossexuais a cobertura na realização desse exame nos últimos três anos é de 89,7%. Já entre as lésbicas e mulheres bissexuais a cobertura cai para 66,7%, mesmo entre pessoas com maior escolaridade e renda. 
· A prostituição para as travestis significa não apenas sua sobrevivência financeira, mas também a possibilidade de pertencimento social, que lhes é negado em outros espaços, como foi explicitado por Benedetti (2005). Segundo o autor, é na rua que as travestis exercitam o feminino, a afetividade, as relações sociais, mas é também o espaço de consumo em geral, inclusive de drogas, silicone industrial, hormônios e outros medicamentos. A rua e a prostituição acarretam também maiores riscos de contrair DST/Aids e mais violência, o que torna esse grupo ainda mais vulnerável. 
· A depressão, as crises de ansiedade e sensações de pânico parecem ser frequentes entre as travestis. Essa suposição é reforçada pelo estudo de Peres (2008) que também evidencia a necessidade de mais estudos sobre a saúde do grupo, alertando para a saúde mental. 
· A restrita experiência dos serviços de saúde que lidam com a transexualidade feminina constitui evidência sobre o intenso sofrimento dessas pessoas ao não se reconhecerem no corpo biológico. Esta situação leva a diversos distúrbios de ordem psicológica acompanhados de tendências à automutilação e ao suicídio (ARÁN, 2009). A implementação do Processo Transexualizador no SUS, que regulamenta os procedimentos para a readequação cirúrgica genital, insere-se no contexto da Política LGBT e o desafio subsequente é a garantia do acesso a todas as pessoas que necessitam dessa forma de cuidado. 
· Da mesma forma, os transexuais masculinos demandam acessoaos procedimentos de mastectomia e de histerectomia. A automedicação normalmente realizada com doses elevadas de hormônios masculinizantes é também um agravante no quadro de saúde destas pessoas. 
· A falta de respeito ao nome escolhido pelas pessoas travestis e transexuais configura-se como uma violência que acontece diariamente nas suas vidas sociais. Pode ser contabilizada como decorrência desta Política, a inclusão da garantia do uso do nome social para os usuários da saúde, na Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde. 
· Art. 2º A Política Nacional de Saúde Integral LGBT tem os seguintes objetivos específicos: I - instituir mecanismos de gestão para atingir maior equidade no SUS, com especial atenção às demandas e necessidades em saúde da população LGBT, incluídas as especificidades de raça, cor, etnia, territorial e outras congêneres; II - ampliar o acesso da população LGBT aos serviços de saúde do SUS, garantindo às pessoas o respeito e a prestação de serviços de saúde com qualidade e resolução de suas demandas e necessidades; III - qualificar a rede de serviços do SUS para a atenção e o cuidado integral à saúde da população LGBT; IV - qualificar a informação em saúde no que tange à coleta, ao processamento e à análise dos dados específicos sobre a saúde da população LGBT, incluindo os recortes étnico-racial e territorial; V - monitorar, avaliar e difundir os indicadores de saúde e de serviços para a população LGBT, incluindo os recortes étnico-racial e territorial; VI - garantir acesso ao processo transexualizador na rede do SUS, nos moldes regulamentados; VII - promover iniciativas voltadas à redução de riscos e oferecer atenção aos problemas decorrentes do uso prolongado de hormônios femininos e masculinos para travestis e transexuais; VIII - reduzir danos à saúde da população LGBT no que diz respeito ao uso excessivo de medicamentos, drogas e fármacos, especialmente para travestis e transexuais; IX - definir estratégias setoriais e intersetoriais que visem reduzir a morbidade e a mortalidade de travestis; X - oferecer atenção e cuidado à saúde de adolescentes e idosos que façam parte da população LGBT; 
· XI - oferecer atenção integral na rede de serviços do SUS para a população LGBT nas Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), especialmente com relação ao HIV, à AIDS e às hepatites virais; XII - prevenir novos casos de cânceres ginecológicos (cérvico uterino e de mamas) entre lésbicas e mulheres bissexuais e ampliar o acesso ao tratamento qualificado; XIII - prevenir novos casos de câncer de próstata entre gays, homens bissexuais, travestis e transexuais e ampliar acesso ao tratamento; XIV - garantir os direitos sexuais e reprodutivos da população LGBT no âmbito do SUS; XV - buscar no âmbito da saúde suplementar a garantia da extensão da cobertura dos planos e seguros privados de saúde ao cônjuge dependente para casais de lésbicas, gays e bissexuais; XVI - atuar na eliminação do preconceito e da discriminação da população LGBT nos serviços de saúde; XVII - garantir o uso do nome social de travestis e transexuais, de acordo com a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde; XVIII - fortalecer a participação de representações da população LGBT nos Conselhos e Conferências de Saúde; XIX - promover o respeito à população LGBT em todos os serviços do SUS; XX - reduzir os problemas relacionados à saúde mental, drogadição, alcoolismo, depressão e suicídio entre lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais, atuando na prevenção, promoção e recuperação da saúde; XXI - incluir ações educativas nas rotinas dos serviços de saúde voltadas à promoção da autoestima entre lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais e à eliminação do preconceito por orientação sexual, identidade de gênero, raça, cor e território, para a sociedade em geral; XXII - incluir o tema do enfrentamento às discriminações de gênero, orientação sexual, raça, cor e território nos processos de educação permanente dos gestores, trabalhadores da saúde e integrantes dos Conselhos de Saúde; XXIII - promover o aperfeiçoamento das tecnologias usadas no processo transexualizador, para mulheres e homens; e XXIV - realizar estudos e pesquisas relacionados ao desenvolvimento de serviços e tecnologias voltados às necessidades de saúde da população LGBT. 
· Art. 3º Na elaboração dos planos, programas, projetos e ações de saúde, serão observadas as seguintes diretrizes: I - respeito aos direitos humanos de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais, contribuindo para a eliminação do estigma e da discriminação decorrentes das homofobias, como a lesbofobia, gayfobia, bifobia, travestifobia e transfobia, consideradas na determinação social de sofrimento e de doença; II - contribuição para a promoção da cidadania e da inclusão da população LGBT por meio da articulação com as diversas políticas sociais, de educação, trabalho, segurança; III - inclusão da diversidade populacional nos processos de formulação, implementação de outras políticas e programas voltados para grupos específicos no SUS, envolvendo orientação sexual, identidade de gênero, ciclos de vida, raça-etnia e território; IV - eliminação das homofobias e demais formas de discriminação que geram a violência contra a população LGBT no âmbito do SUS, contribuindo para as mudanças na sociedade em geral; V - implementação de ações, serviços e procedimentos no SUS, com vistas ao alívio do sofrimento, dor e adoecimento relacionados aos aspectos de inadequação de identidade, corporal e psíquica relativos às pessoas transexuais e travestis; 23 VI - difusão das informações pertinentes ao acesso, à qualidade da atenção e às ações para o enfrentamento da discriminação, em todos os níveis de gestão do SUS; VII - inclusão da temática da orientação sexual e identidade de gênero de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais nos processos de educação permanente desenvolvidos pelo SUS, incluindo os trabalhadores da saúde, os integrantes dos Conselhos de Saúde e as lideranças sociais; VIII - produção de conhecimentos científicos e tecnológicos visando à melhoria da condição de saúde da população LGBT; e IX - fortalecimento da representação do movimento social organizado da população LGBT nos Conselhos de Saúde, Conferências e demais instâncias de participação social. 
· Art. 4º Compete ao Ministério da Saúde: I - apoiar, técnica e politicamente, a implantação e implementação das ações da Política Nacional de Saúde Integral LGBT nos Estados e Municípios; II - conduzir os processos de pactuação sobre a temática LGBT no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite (CIT); III - distribuir e apoiar a divulgação da Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde nos serviços de saúde, garantindo o respeito ao uso do nome social; IV - definir estratégias de serviços para a garantia dos direitos reprodutivos da população LGBT; V - articular junto às Secretarias de Saúde estaduais e municipais para a definição de estratégias que promovam a atenção e o cuidado especial com adolescentes lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais, garantindo sua saúde mental, assim como acolhimento e apoio; VI - articular junto às Secretarias de Saúde estaduais e municipais para a definição de estratégias que ofereçam atenção à saúde de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais em situação carcerária, conforme diretrizes do Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário; 24 VII - promover, juntamente com as Secretarias de Saúde estaduais e municipais, a inclusão de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais em situação de violência doméstica, sexual e social nas redes integradas do SUS; VIII - elaborar protocolos clínicos acerca do uso de hormônios, implante de próteses de silicone para travestis e transexuais; IX - elaborar protocolo clínico para atendimento das demandas por mastectomia e histerectomia em transexuais masculinos, como procedimentos a serem oferecidos nos serviços do SUS; X - incluir os quesitos de orientação sexual e de identidade de gênero, assim como os quesitosde raça-cor, nos prontuários clínicos, nos documentos de notificação de violência da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) e nos demais documentos de identificação e notificação do SUS; XI - promover, junto às Secretarias de Saúde estaduais e municipais, ações de vigilância, prevenção e atenção à saúde nos casos de violência contra a população LGBT, de acordo com o preconizado pelo Sistema Nacional de Notificação Compulsória de Agravos; XII - incluir conteúdos relacionados à saúde da população LGBT, com recortes étnico-racial e territorial, no material didático usado nos processos de educação permanente para trabalhadores de saúde; XIII - promover ações e práticas educativas em saúde nos serviços do SUS, com ênfase na promoção da saúde mental, orientação sexual e identidade de gênero, incluindo recortes étnicoracial e territorial; XIV - fomentar a realização de estudos e pesquisas voltados para a população LGBT, incluindo recortes étnico-racial e territorial; XV - apoiar os movimentos sociais organizados da população LGBT para a atuação e a conscientização sobre seu direito à saúde e a importância da defesa do SUS; e XVI - disseminar o conteúdo desta Política Nacional de Saúde Integral LGBT entre os integrantes dos Conselhos de Saúde. 
População em situação de rua
PRÍNCÍPIOS
· Respeito à dignidade do ser humano; 
· Garantia e defesa de direitos fundamentais combatendo práticas higienistas e ações preconceituosas e violentas que reforçam estigmas e promovem a discriminação e a violação dos direitos da população de rua;
· Respeito à diversidade humana, qualquer que seja a origem, raça, idade, condição social, nacionalidade, gênero, orientação sexual, origem étnica, atuação profissional/atividade econômica, religião, e situação migratória; 
DIRETRIZES
· Desenvolvimento de ações educativas permanentes que contribuam para a formação de uma cultura de respeito e solidariedade entre a população em situação de rua e outros grupos sociais;
 
· Garantia de formação e capacitação permanente de profissionais e gestores para atuação no desenvolvimento de políticas públicas intersetoriais, transversais e intergovernamentais direcionadas às pessoas em situação de rua; 
· Incentivo à produção e divulgação de conhecimentos sobre o tema da população em situação de rua, contemplando a diversidade humana, em toda a sua amplitude étnico-racial, sexual, de gênero, geracional, dentre outras, nas diversas áreas do saber; 
DIREITO À SAÚDE
· Garantia da atenção integral à saúde das pessoas em situação de rua mesmo sem familiares ou responsáveis e adequação das ações e serviços existentes, inclusive unidades móveis, assegurando a equidade e o acesso universal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), com dispositivos de cuidados interdisciplinares e multiprofissionais; 
· Fortalecimento das ações de promoção à saúde, com ênfase na Estratégia Saúde da Família sem Domicílio, assegurando acesso à prevenção e ao tratamento de doenças, principalmente, aquelas com alta incidência na população em situação de rua, como tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis/AIDS, hanseníase, problemas dermatológicos e ortopédicos (traumas), saúde mental, como também aquelas decorrentes do uso abusivo de álcool e outras drogas; 
· Ampliação do Acompanhamento Terapêutico, a ser realizado por equipe multidisciplinar para as situações que necessitem dessa abordagem de cuidado, articulado com a Estratégia Saúde da Família sem Domicílio e com o atendimento domiciliar; 
· Garantia de retaguarda de atendimento aos casos de uso abusivo de álcool e outras drogas, pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS I, II, III e AD) e outros serviços ambulatoriais, na perspectiva da redução de danos, em parceria com a Estratégia Saúde da Família sem Domicílio (ESF); 
· CONSULTÓRIO NA RUA
A estratégia Consultório na Rua foi instituída pela Política Nacional de Atenção Básica, em 2011, e visa ampliar o acesso da população em situação de rua aos serviços de saúde, ofertando, de maneira mais oportuna, atenção integral à saúde para esse grupo populacional, o qual se encontra em condições de vulnerabilidade e com os vínculos familiares interrompidos ou fragilizados.
Chamamos de Consultório na Rua equipes multiprofissionais que desenvolvem ações integrais de saúde frente às necessidades dessa população. Elas devem realizar suas atividades de forma itinerante e, quando necessário, desenvolver ações em parceria com as equipes das Unidades Básicas de Saúde do território.
Em municípios ou áreas em que não haja eCR, a atenção deverá ser prestada pelas demais modalidades de equipes da Atenção Básica
· CONSULTÓRIO NA RUA
As equipes dos Consultórios na Rua podem ser organizadas em três modalidades :
As equipes podem se organizar nas seguintes modalidades:
Modalidade I: equipe formada minimamente por 4 (quatro) profissionais, entre os quais 2 (dois) destes obrigatoriamente deverão estar conforme a letra A (descrição acima) e os demais entre aqueles descritos nas letras A e B;
Modalidade II – equipe formada minimamente por 6 (seis) profissionais, entre os quais 3 (três) destes obrigatoriamente deverão estar conforme a letra A (descrição acima) e os demais entre aqueles descritos nas letras A e B;
Modalidade III – equipe da Modalidade II acrescida de um profissional médico.
Item 1: Enfermeiro, Psicólogo, Assistente Social e Terapeuta Ocupacional
Item 2: Agente Social, Técnico ou Auxiliar de Enfermagem, técnico em Saúde Bucal, Cirurgião Dentista, profissional de Educação Física e profissional com formação em Arte e Educação.