Ausculta Respiratória

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Ausculta Respiratória
Ausculta Respiratória
A ausculta se inicia pela face posterior do tórax, passando, a seguir,
para as faces laterais e anterior.
Deve-se ter em mente que os limites dos pulmões estão 
aproximadamente a quatro dedos transversos abaixo da ponta da
escápula.
O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausada e
profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído.
Auscultam-se as regiões de maneira simétrica, comparando o lado
direito com o esquerdo, do ápice para as bases pulmonares. 
É aconselhável solicitar ao paciente que faça algumas respirações
profundas e tussa várias vezes.
Com isso, visa-se separar os ruídos permanentes dos eventuais, de
menor valor diagnóstico.
Os sons produzidos por uma pessoa normal denominam-se de
sons respiratórios normais.
Nas pessoas com doenças respiratórias, os sons gerados em 
condições de doença são chamados de sons adventícios respiratórios
ou pulmonares.
Classificação dos sons pleuropulmonares
Sons normais
Som traqueal
Som brônquico
Murmúrio vesicular
Som broncovesicular
Sons anormais
Descontínuos: estertores finos e grossos
Contínuos: roncos, sibilos e estridor
Atrito pleural
Sons vocais
- Broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e afônica.
Som traqueal
Sons de caráter tubular audível quando se aplica a campânula do
estetoscópio na região ântero-lateral do pescoço, sobre a laringe ou
logo acima da fúrcula esternal, enquanto o paciente respira
normalmente, com a boca entreaberta.
Diferenciam-se com facilidade seus dois componentes. Após o 
inspiratório, há um curto intervalo silencioso que o separa do 
expiratório, que é um pouco mais forte e mais prolongado.
Som brônquico
Corresponde ao som traqueal audível na zona de projeção de
brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades
do esterno.
O som brônquico muito se assemelha ao som traqueal, dele se 
diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos 
intenso.
Nas áreas que correspondem à condensação pulmonar, atelectasia
ou nas regiões próximas de cavernas superficiais a respiração brônquica
substitui o murmúrio vesicular.
A presença de som brônquico em regiões periféricas do pulmão é 
sinal de anormalidade, podendo estar associada a aumento homogêneo
da densidade do parênquima pulmonar, como ocorre na condensação
da pneumonia lobar, o que é chamado de sopro brônquico.
Murmúrio Vesicular
Som normal audível através da parede torácica.
O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de 
tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório que, por
sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais
baixa.
É mais forte na parte anterossuperior, nas axilas e nas regiões
infraescapulares.
Há prolongamento da expiração na asma brônquica, no enfisema e
na bronquite espastiforme e traduz de modo objetivo a dificuldade de
saída do ar.
Som Broncovesicular
Neste tipo de som, somam-se as características do 
som brônquico com as do murmúrio vesicular.
Deste modo, a intensidade e a duração da inspiração e da expiração
têm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que no murmúrio
vesicular, mas sem alcançar a intensidade de som brônquico.
Em condições normais, é auscultado na região esternal superior,
na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e quarta
vértebras dorsais (corresponde às regiões apicais dos pulmões).
Este som em outras regiões indica condensação pulmonar, 
atelectasia por compressão ou presença de caverna.
Sons ou ruídos adventícios ou anormais
São os sons que não existem em condições fisiológicas normais e
aparecem quando ocorrem alterações estruturais e das propriedades
mecânicas pulmonares, geralmente devido a doenças.
Podem originar-se nas vias respiratórias ou nas pleuras.
Sons ou ruídos anormais descontínuos
São representados pelos estertores .
Os estertores são ruídos audíveis na inspiração ou na expiração,
superpondo-se aos sons respiratórios normais.
- Podem ser finos ou grossos.
Estertor possui o mesmo significado de crepitação (crackles, rales,
crepitations).
Os estertores finos ocorrem no final da inspiração (do meio para o
final), têm frequência alta, isto é, são agudos, e duração curta.
Não se modificam com a tosse.
Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito de um 
punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar
ou abrir um fecho tipo velcro.
São ouvidos principalmente nas zonas pulmonares influenciadas 
pela força da gravidade.
Os estertores grossos têm frequência menor e maior duração que 
os finos.
Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas
as regiões do tórax.
Diferentemente dos estertores finos, que só ocorrem do meio para 
o final da inspiração, os estertores grossos são audíveis no ínicio da
inspiração e durante toda a expiração.
- São comuns na bronquite crônica e nas bronquiectasias.
O principal significado clínico de estertor é a presença de secreção no 
interior das vias aéreas e suas características dependem da localização em que 
é gerado na árvore brônquica.
Quanto mais proximal ocorrer o colapso da via aérea, mais precocemente 
ocorrerá sua reabertura e, por conseguinte, a ocorrência do som no ciclo 
respiratório.
Isto é, quanto maior o calibre da via aérea em que é gerado o estertor, mais 
precocemente ocorrerá esse ruído durante a fase inspiratória do ciclo 
respiratório, sendo que esse estertor gerado terá uma tonalidade baixa, 
amplitude alta e duração longa (estertor grosso), e quanto mais distal na via 
aérea, mais tardiamente esse ruído aparecerá, com o som de tonalidade mais 
baixa, amplitude baixa e duração curta (estertor fino).
Dessa forma, para as vias aéreas intermediárias, entre as pequenas vias 
aéreas e os brônquios de médio calibre, os estertores ocorrem na metade da
fase inspiratória. Para as grandes vias aéreas, os estertores ocorrem no início
da respiração.
2. Sons ou ruídos anormais contínuos (e musicais)
São representados pelos roncos, sibilos e estridor.
Roncos e sibilos têm a mesma interpretação físico-acústica, sendo
diferenciados entre si pela tonalidade.
Os roncos têm tonalidade grave (baixa frequência) e os sibilos, 
tonalidade aguda.
Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo 
gasoso quando há estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou
edema da parede ou achado de secreção aderida a ela, como ocorre na
asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções
localizadas.
Aparecem na inspiração como na expiração, mas predominam nesta 
última.
São fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto período 
de tempo.
Os sibilos também se originam de vibrações das paredes 
bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, aparecendo na inspiração e na
expiração.
Em geral, são múltiplos e disseminados por todo o tórax, quando 
provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica,
como acontece na asma e na bronquite.
Quando os sibilos são localizados em determinada região, indicam
semiobstrução por neoplasia ou corpo estranho.
Os roncos (ruído musical contínuo de tonalidade baixa), do ponto de
vista clínico, são tradução de secreção em vias aéreas de grande e médio
calibres.
Estridor ou Cornagem
Som produzido pela semiobstrução da laringe ou da traqueia, fato que
pode ser provocado por difteria, laringites agudas, câncer da laringe e
estenose da traqueia.
Quando a respiração é calma e pouco profunda, sua intensidade é 
pequena, mas, na respiração forçada, o aumento do fluxo de ar provoca
significativa intensificação deste som. 
Atrito pleural
Em condições normais, os folhetos visceral e parietal da pleura 
deslizam um sobre o outro, durante os movimentos respiratórios, sem
produzir qualquer ruído.
Existe uma fina camada de líquido entre os folhetos que ajuda a
lubrificar.
Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a 
produzir um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração,
denominado atrito pleural.
Representa um somde duração maior e frequência baixa, de 
tonalidade grave, portanto, o que torna fácil distingui-lo dos estertores.
Para reconhecê-lo, o examinador pode imitá-lo colocando uma das
mãos de encontro ao próprio ouvido e atritando-o com a outra mão,
com forte pressão.
A sede mais comum do atrito pleural são as regiões axilares 
inferiores, onde os pulmões realizam movimentação mais ampla.
O aumento da pressão do receptor do estetoscópio sobre a parede
torácica pode torná-lo mais intenso.
Sua causa principal é a pleurite seca.
A instalação de derrame pleural determina seu desaparecimento.
Outros sons anormais
Sopro tubário: encontrado nas consolidações, onde ocorre a 
hepatização do pulmão.
Sopro cavitário: encontrado nas grandes cavernas.
Sopro anfórico: encontrado no pneumotórax hipertensivo.
Sons vocais
Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem
o que se chama ressonância vocal.
Pede-se para o paciente pronunciar as palavras “trinta e três”
enquanto o examinador percorre o tórax com o estetoscópio,
comparando regiões homólogas, tal como se faz no exame do frêmito
toracovocal.
Em condições normais, tanto na voz falada como na cochichada, a
ressonância vocal constitui-se de sons incompreensíveis, isto é, não se
distinguem as sílabas que formam as palavras.
Isto porque o parênquima pulmonar normal absorve muitos 
componentes sonoros, mas, quando está consolidado (pneumonia,
infarto pulmonar), a transmissão é facilitada.
- A ressonância vocal é mais intensa no ápice do pulmão direito, nas
regiões interescápulo-vertebral direita e esternal superior, ou seja,
exatamente nas mesmas áreas onde se ausculta respiração 
broncovesicular.
Toda vez que houver condensação pulmonar – inflamatória, 
neoplásica ou pericavitária -, há aumento da ressonância vocal ou
broncofonia.
Ao contrário, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames,
ocorre diminuição da ressonância vocal (igual ao que acontece com o
frêmito toracovocal).
Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se pectorilóquia
fônica.
Quando o mesmo acontece com a voz cochichada, denomina-se
pectorilóquia afônica, a qual representa a expressão estetoacústica
mais clara da facilitação da transmissão das ondas sonoras.
Na ausculta da voz podem-se observar:
Ressonância vocal normal.
Ressonância vocal diminuída.
Ressonância vocal aumentada:
Broncofonia – ausculta-se a voz sem nitidez.
Pectorilóquia fônica – ausculta-se a voz nitidamente.
Pectorilóquia afônica – ausculta-se a voz mesmo se cochichada.
Egofonia: é uma forma especial de broncofonia, ou seja, é uma
Broncofonia de qualidade nasalada e metálica, comparada ao balido
de cabra.
Aparece na parte superior dos derrames pleurais.
Pode ser observada, também, na condensação pulmonar.
Ausculta em algumas doenças pulmonares
Pneumonias infecciosas
As pneumonias podem acometer apenas os espaços aéreos 
(pneumonias alveolares), podem se estender às vias aéreas 
(broncopneumonias) ou ao tecido intersticial (pneumonias intersticiais).
A ausculta irá variar nesses três grupos.
Pneumonias alveolares
O protótipo é a pneumonia pneumocócica.
Com a consolidação dos espaços aéreos, e
sem haver inicialmente o comprometimento
de brônquios, a ausculta mostrará um som
brônquico ou broncovesicular pela melhor
transmissão dos sons.
Ainda nessa fase inicial é comum ocorrem
os estertores (crepitações) teleinspiratórios.
Somente quando o doente passa a apresentar manifestações de
vias aéreas mais proximais, como tosse e expectoração, é que surgem
os estertores proto ou mesoinspiratórios.
Isto normalmente já ocorrerá numa fase mais tardia quando já se inicia
a resolução do processo. 
Broncopneumonias
Nas broncopneumonias, tanto as vias aéreas
como os espaços alveolares são envolvidos.
Os estertores ins e expiratórios, ou proto e
ainda mesoinspiratórios traduzirão o comprometimento das vias 
aéreas mais proximais.
Tal comprometimento das vias aéreas irá prejudicar a ventilação para
os territórios pulmonares envolvidos.
Assim, os sons respiratórios nessas áreas tornam-se diminuídos de
intensidade.
Pneumonias intersticiais
São especialmente causadas por agentes
como os vírus, Mycoplasma pneumoniae.
Quando se restringem apenas aos
espaços alveolares e tecido intersticial
perialveolar, a ausculta costuma ser normal.
Nas broncopneumonias intersticiais, os estertores poderão ocorrer.
Poderão ser tele, meso ou proto-inspiratórios dependendo das
vias aéreas comprometidas (periféricas ou proximais).
Edema pulmonar
O edema pulmonar cardiogênico compromete o tecido intersticial
broncovascular e perialveolar.
Nessa fase, tanto as vias aéreas como os alvéolos encontram-se 
secos, sem secreção na luz.
O estertor teleinspiratório já poderá ser audível nas bases pulmonares
em decorrência da infiltração da parede brônquica e o consequente
colapso das pequenas vias aéreas.
O preenchimento dos espaços alveolares não irá modificar a ausculta.
Somente quando as vias aéreas mais proximais são inundadas de
secreção é que irá ocorrer o estertor ins e expiratório variável.
Os sibilos poderão ocorrer quando as paredes brônquicas tornam-se
infiltradas ao ponto de oclusão.
Bronquiectasias
Nas bronquiectasias é
frequente que os
estertores se estendam
desde o início até â metade
da fase inspiratória.
Serão portanto estertores proto-mesoinspiratórios.
Também os estertores ins e expiratórios fixos e variáveis são 
frequentemente audíveis.
Nas bronquiectasias, os estertores costumam ser de média 
intensidade.
- Não raramente, os sibilos poderão ocorrer.
Bronquite crônica e enfisema
Os estertores costumam ser bem menos profusos que nas 
bronquiectasias.
Havendo reabertura brônquica na fase expiratória, o estertor
poderá ser ins e expiratório fixo.
São normalmente audíveis nas bases e em pequeno número.
Também alguns sibilos podem ocorrer.
Dependendo do grau de obstrução do fluxo aéreo, os sons
respiratórios vão se tornando cada vez mais diminuídos.
Asma brônquica
Numa crise leve costuma-se ouvir sibilos apenas na expiração.
Os sibilos ins e expiratórios costumam ocorrer quando o grau de
obstrução já é maior, em que o broncoespasmo mais intenso irá
manter as paredes brônquicas em colapso ao ponto de oclusão, tanto
na ins quanto na expiração.
Já numa fase de obstrução muito intensa o fluxo aéreo torna-se tão
reduzido que será incapaz de fazer vibrar as paredes brônquicas.
Os sibilos tendem a desaparecer, e ao invés de traduzir melhora, o
clínico deve se alertar quanto à gravidade do caso.