Malária

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Malária 
A malária é uma doença infecciosa, causada por protozoário do gene Plasmodium, transmitidos por 
picada de mosquitos anofelinos infectados (também conhecido como mosquito prego). 
A malária também é conhecida como: impaludismo, paludismo, febre palustre, febre intermitente, 
febre terçã benigna... 
A doença é caracterizada por ser febril aguda, com parasitas infectando eritrócitos e envolvendo 
episódios de febre e calafrios. A doença grave ocorre principalmente por infecção por Plasmodium 
falciparum, na qual há desenvolvimento de disfunção orgânica aguda grave ou quando a infecção 
crônica e repetida leva à anemia grave. A malária falciparum mata cerca de um milhão de pessoas 
a cada ano, e a maior parte são as crianças na África subsaariana. 
(a malária foi descrita há milhares de anos e recebeu esse nome com base na crença de que era 
causada pelo mau ar dos pântanos que cercavam Roma.) 
É uma doença comum e afetada maior parte dos trópicos. 
Situação atual da malária no Brasil: no brasil, cerca de 99% dos casos concentram-se na região da 
Amazônia Legal. As outras regiões são responsáveis por apenas 1%, e possuem maior letalidade 
devido ao retardo do diagnóstico e tratamento. 
A maioria dos casos notificados em outras regiões são importados de outros estados endêmicos 
ou de outras países (das Américas, África e Ásia). Sendo que indivíduos que se deslocam para 
áreas endêmicas, são altamente vulneráveis, visto que possuem pouca ou nenhuma imunidade. A 
malária é a causa mais comum de morte evitável entre as doenças infecciosas em viajantes, e 
também causa mais comum de febre pós viagem. A interrupção da transmissão de malária é o 
objetivo final do controle da doença. Sendo possível em todos os cenários de transmissão. 
Em 2020 foram registrados 143.403 casos autóctones de malária no país, uma redução de 6,4% 
em comparação ao ano anterior e em 2021 foram 139.112 casos autóctones, representando uma 
redução de quase 3% em relação a 2020. Do total de casos autóctones registrados no país em 
2021, 17% foram de malária por P. falciparum e malária mista, sendo os outros 83% de malária por 
P. vivax e outras espécies. A letalidade por malária na região amazônica é baixa (0,04%) enquanto 
no restante do país a letalidade chegou a ser 23,25 vezes maior em 2021 (dados preliminares). O 
óbito nestas áreas ocorre, na maior parte, em pessoas que vêm infectadas de outros países ou de 
estados da região amazônica e não recebem o diagnóstico e tratamento oportunos e adequados 
devido à dificuldade na suspeição de uma doença relativamente rara nestas áreas e desinformação 
dos viajantes a respeito dos seus riscos. 
 
Patógeno 
O Plasmodium falciparum é responsável por quase todos os episódios de malária grave. É 
endêmica e é a espécie mais predominante na África. 
O plasmodim vivax também é comum, exceto na África, porém não é comum de casos graves. 
O P. ovale e o P. malariae são causas menos comum da doença, e também não causa casos 
graves. 
• Nos últimos anos tem aparecido o P. knowlesi, um parasita de macacos, zoonose comum em 
partes do sudeste da Ásia. 
Transmissão 
Como já foi dito, é transmitida através da picada da fêmea do mosquito do gênero Anopheles (esses 
variam de distribuição geográfica, Anopheles darlingi é o principal vetor no Brasil, preferencias 
ecológicas e suscetibilidade para determinado mosquito a partir do controle do mesmo). São 
mosquitos mais abundantes ao amanhecer e entardecer, mas podem ser encontrados picando 
durante todo período noturno. Os locais preferenciais escolhidos pelos mosquitos para colocar seus 
ovos são coleções de água limpa e de baixo fluxo, mas frequente na Amazônia Brasileira. O ciclo 
se inicia quando o mosquito pica um indivíduo com malária sugando o sangue com parasitos. No 
mosquito, os plasmódios se desenvolvem e multiplicam. O ciclo completa quando os mosquitos 
infectados picam um novo indivíduo. A malária não pode ser transmitida pela água. No caso do 
plasmodium Vivax e do P. Malarie, a transmissão também pode ocorrer por transfusão 
sanguínea, ou compartilhamento de agulha (usuários de droga), além desses, também pode ocorrer 
transplacentária e por transplante, mesmo não sendo comum, podem ocorrer. 
Epidemiologia 
Doença parasítica mais importante dos seres humanos, causa milhares de doenças e cerca de um 
milhão de mortes a cada ano. Costuma ser doença endêmica na maior parte dos trópicos. A 
transmissão, morbidade e mortalidade são maiores na África, onde predomina a infecção por P. 
falciparum. Em áreas altamente endêmicas, o maior grupo de risco são crianças mais jovens, o 
segundo grupo são mulheres gravidas com elevados riscos de morbidade materna e fetal por 
malária falciparum, incluindo mortes secundárias por baixo peso ao nascer. Nessas áreas, a malária 
exerce influência, ainda, por meio de efeitos adversos no desenvolvimento infantil, nas 
contribuições de assiduidade em escola e trabalho. 
Malária em viajantes: 
Comum em viajantes em qualquer idade a partir de áreas não endêmicas, para trópicos, e pode se 
manifestar até muitos meses depois da viagem. A malária, é assim, a causa mais comum de doença 
febril relatada por viajantes que retornaram dos trópicos para países desenvolvidos. 
Malária e Vírus da Imunodeficiência Humana: 
A infecção por HIV pode perturbar a resposta imune adquirida à malária, aumentando incidência e 
gravidade da malária. Além disso: a malária eleva carga viral do HIV e pode aumentar risco de 
transmissão; a infecção por HIV pode ser associada a eficácia reduzida do tratamento antimalárico, 
principalmente em pacientes imunossuprimidos grave; terapias para cada infecção pode ter impacto 
sobre a outra, levando a efeitos inesperados dos medicamentos. Assim, a coinfecção da malária 
em indivíduos com HIV pode ser fator importante na promoção da disseminação do HIV na 
África. 
Fisiopatologia 
Ciclo de vida do parasita: 
A malária será transmitida pela picada de mosquitos 
anofelinos do sexo feminino que foram infectados. 
Durante a alimentação, os mosquitos 
 injetam esporozoítos, os esporozoítos a partir da 
glândula salivar são injetados em baixo da pele. 
1. Viajam através da corrente sanguínea para o 
fígado 
2. Maturam dentro dos hepatócitos para se tornar 
esquizontes teciduais 
4. Parasitas são liberados na corrente sanguínea como merozoítos 
5. Produzem uma infecção sintomática conforme invadem e destroem hemácias. 
No entanto, a infecção por P. vivax e P. ovale parasitas podem permanecer latentes no fígado como 
hipnozoítas 
 3. podem mais tarde 
 se desenvolver para esquizontes 
teciduais e merozoítos. Dentro 
 da corrente 
sanguínea, merozoítos 
5. Invadem eritrócitos 
6. Maturam para estágios assexuados 
anelados 
 7,8. Do trofozoíto e 9. Esquizonte 
10. esquizontes maduros lisam 
 os eritrócitos hospedeiros e liberam 
próxima geração de merozoítos 
11. invadem as células ainda não infectadas. Alguns parasitas eritrocitários 
diferenciam as formas sexuais (gametócitos masculinos e femininos). 
12. Quando são tomados por um mosquito, os gametócitos amadurecem em gametas masculino e 
feminino 
13. Fundem-se para formar zigotos 
14. Evoluem para oócito que invadem intestino do mosquito 
15. Se desenvolvem em oocistos 
 
 
16. Oocistos maduros produzem esporozoítos, que migram para a glândula salivar do mosquito 1. 
Permitir outra infecção humana 
 
 
Características patogênicas: 
Uma das principais características clinicas da malária é a febre, essa coincide com ruptura de 
eritrócitos infectados pelo esquizonte quando conclui o ciclo eritrócito e com níveis circulantes 
elevados de fator alfa de necrose tumoral. 
(lembrar a febre se dá por ruptura das hemácias) 
• A malária está associada a níveis elevados dessefator, além de outras citocinas inflamatórias, 
no entanto as funções especificas das citocinas não são bem compreendidas. 
O P. falciparum infecta eritrócitos de todas as idades, por isso é capaz de causar parasitemias 
elevadas rotineiramente (infecção de mais de 1% de eritrócitos). Parasitas não falciparum infectam 
números menores de eritrócitos, por isso limita extensão da infecção e da morbidade. 
 
 
Uma característica importante do P. f é a capacidade dos parasitas para mediar a adesão de 
eritrócitos infectados a ligantes em células endoteliais, assim, eritrócitos infectados com parasitas 
eritrocitários em fases mais maduras não circulam, mas aderem dentro de pequenos vasos no 
cérebro e outros órgãos. Esse fenômeno é denominado citoaderência, permite que os parasitas 
evitem passar pelo baço, onde eritrócitos anormais são eliminados. 
• A citoaderência apresenta papel importante em manifestações graves da malária falciparum, 
podendo evoluir para malária cerebral, com coma, edema pulmonar não cardiogênico, 
comprometimento respiratório grave e insuficiência renal, anemia severa, acidose, 
hipoglicemia e outras síndromes de disfunção orgânica. 
• Em gravidas, há estudos de cepad de P. f que aderem aos ligantes da placenta, 
apresentando alto risco de morbidade, incluindo anemia, a partir de cargas parasitarias altas 
na placenta e dos prognósticos fetais ruins, com retardo do crescimento intrauterino, aborto 
espontâneo e baixo peso ao nascer. 
Causa comum de morte por malária falciparum é a anemia grave. A anemia é causada por 
destruição de eritrócitos infectados e não infectados, hematopoese diminuída e sangramento. 
Outros fatores para anemia incluem déficits nutricionais e infecções. 
Os parasitas P. f utilizam variação antigênica para fugir de resposta imune do hospedeiro, a proteína 
principal que medeia a citoaderencia citada anteriormente de eritrócitos infectados às células 
endoteliais é a proteína 1 (PfEMP-1) da membrana do eritrócito P. f, é transportada para superfície 
do eritrócito e é alvo de respostas imunes do hospedeiro que poderá limitar a infecção. Durante a 
infecção, os parasitas variam a expressão de PfEMP-1 para bloquear as respostas do hospedeiro. 
Os parasitas não falciparum não causam citoaderência de eritrócitos infectados, infectam número 
menor de eritrócitos e são menos comumente responsáveis por doença complicada ou grave. 
 
Imunidade do hospedeiro: 
As respostas imunes à malária são pouco caracterizadas, mas respostas de proteção precisam de 
múltiplas infecções e respostas humorais mediadas por células. Como já dito, em locais em que o 
P. f é comum, ela afeta principalmente crianças, depois de alguma proteção durante os primeiros 
meses de vida, provavelmente por efeitos protetores de anticorpos maternos antiplasmodicos e da 
Hb fetal, as crianças são infectadas com frequência, sofrem doenças febris da malária e 
apresentam risco elevado de malária grave. Com episódios repetidos, as crianças desenvolvem 
imunidade parcial. A imunidade é desenvolvida aos poucos, aumentando a proteção contra a 
doença sintomática em crianças e criança proteção contra a infecção. 
Importante: um número de polimorfismos genéticos humanos oferece proteção contra a malária, a 
Hb falciforme (HbS). Os heterozigotos de HbS são parcialmente protegidos contra a malária 
falciparium grave. 
 
Manifestações clínicas Malária não 
complicada 
Período de incubação após uma picada infecciosa é geralmente de dez a quatorze dias para o P. f 
e cerca de duas semanas para as outras espécies. 
A principal característica é a febre, podendo estar associada com uma gripe inespecífica como 
pródromo, incluindo dor de cabeça e fadiga, seguido por calafrios, febre alta e sudorese. Pacientes 
podem ficar muito bem entre os episódios febris. 
A febre costuma ser irregular no início da doença, mas sem tratamento pode tornar-se regular, com 
ciclos de 48 (P. vivax ou P. ovale) ou 72 horas (P. malariae). Dor de cabeça, mal-estar, mialgias, 
artralgias, calafrios, confusão, tosse, dor torácica, dor abdominal, anorexia, náuseas, vômitos e 
diarreia são comuns. As convulsões são muitas vezes simples convulsões febris, especialmente 
em crianças pequenas, mas elas também podem representar uma evidência de doença neurológica 
grave. Os achados físicos podem estar ausentes ou incluir sinais de anemia, icterícia, 
esplenomegalia e hepatomegalia leve. As erupções cutâneas e linfadenopatia não são típicas da 
malária e, assim, sugerem outra causa para a febre. Estudos laboratoriais normalmente apontam 
anemia, trombocitopenia e funções hepáticas e renais anormais. 
 
Malária Falciparum Grave 
Apresentação de sinais graves ou disfunção de órgãos (prostração, consciência prejudicada, 
convulsões, dificuldade respiratória, choque, acidose, anemia grave, sangramento, hipoglicemia, 
icterícia, hemoglobinúria e insuficiência renal) ou cargas parasitarias altas. 
A malária cerebral é a complicação mais grave e comum em crianças, com alterações de 
consciência durante a doença. São comuns convulsões e coma profundo, postura normal, achados 
neurológicos e padrões respiratórios anormais. 
Anemia severa é comum, e as transfusões pode ser essencial no tratamento das pessoas 
comprometidas. 
Insuficiência respiratória se dá por edema pulmonar não cardiogênico e é mais comum em adultos 
do que em crianças. 
A insuficiência renal é mais comum em adultos e ocorre devido hipoperfusão e necrose tubular. 
Disfunção hepática pode incluir a icterícia, que também pode ser devido hemólise. 
Esplenomegalia é comum e pode ocorrer ruptura do baço. 
A hipoglicemia se dá por consumo de glicose pelas parasitas. 
A acidose metabólica pode ocorrer devido à acidose láctica (resultado da glicose anaeróbia em 
tecidos nos quais parasitas sequestrados obstruem o fluxo da microcirculação e ainda por produção 
de lactato pelos parasitas) 
A coagulopatia é causada por fatores de coagulação e trombocitopenia acentuada devido ao 
aumento de rotação de plaquetas, que levam a hemorragia significativa. 
A infecção bacteriana e a sepse podem coexistir com a malária. 
 
Complicações de malária não falciparum 
Características importantes da anemia vivax grave incluem a anemia aguda e insuficiência 
respiratória. Pode resultar em ruptura esplênica. 
 
Diagnóstico 
 
Pacientes com doença febril e risco de malária, é essencial realizar diagnóstico e distinguir as 
diferentes espécies que infectam os seres humanos, para que assim, faça tratamento diferenciado 
de acordo a espécie infectante. 
(áreas em que a malária é a causa mais comum da doença febril, e que possuem recursos limitados, 
o diagnóstico costuma ser efeito apenas com uma apresentação de doença febril) 
Viajantes que retornam de áreas endêmicas, histórico detalhado auxilia no diagnóstico. Sendo que 
a malária é mais comum em indivíduos que não cumpriram medidas preventivas em áreas 
altamente endêmicas. 
A malária falciparum tem período de incubação relativamente curto em indivíduos não imunes, 
assim, costuma suas características clinicas costumam ser apresentadas dentro de um a dois 
meses após o retorno em mais de 90% dos viajantes. 
• Quando se trata de infecção por outras espécies, podem ser apresentadas em alguns meses 
e raramente mais de um ano após a exposição. 
Esfregaço sanguíneo: 
O esfregaço é padrão ouro de diagnóstico em áreas endêmicas. 
Procedimento: uma gota de sangue é deixada para secar em uma lamina, os eritrócitos são lisados 
e os parasitas soa coloridos com Giemsa (corante). Esfregaços de sangue espessos não permitem 
a consideração da morfologia eritrocitária, útil no diagnóstico da espécie. 
• Assim, o esfregaço espesso é mais eficiente em áreas endêmicas, e os esfregaços finos 
uteis onde malária é incomum. 
• Lembrar que é importantedistinguir as espécies infectantes. 
• Na infecção por P. falciparum apenas parasitas assexuados com forma anelar são vistos. 
• Trofozoítos de P. vivax e P. ovale estão presentes em eritrócitos aumentados, que contem 
inclusões conhecidas como pontos de Schuffner. 
• Gametócitos em estágio sexual (formato alongado característico em P. falciparum) são 
vistos em esfregaços de sangue, a maioria dos tratamentos não erradica gametócitos, e por 
isso, a persistência dessa forma não significa que o tratamento não está tendo resultado. 
Detecção de antígeno: 
Testes incorporando detecção colorimétrica de um ou mais dois antígenos em ensaio que exige 
formação limitada e em alguns minutos. 
Na África, os ensaios mais utilizados são de proteína 2 rica em histidina, proteína abundante, de 
longa duração e que é expressa apenas em P. falciparum. 
Outros ensaios identificam lactato desidrogenase plasmódica e aldolase, produzidos por todas as 
espécies de malária humana. 
 
Outros testes: 
Testes sorológicos estão disponíveis para identificar infecções maláricas anteriores, esses testes 
têm valor clínico limitado, já que as respostas se desenvolvem lentamente e persistem por um longo 
período. Os parasitas da malária podem ser identificados com a reação em cadeira de polimerase 
(PCR), utilizando iniciadores de codificação de sequências de gênero e de espécies específicas, 
são testes convenientes para investigação pois são realizados em DNA extraído por sangue seco. 
Não é prática em diagnóstico de rotina devido ao tempo necessário para completar ensaio. 
 
Tratamento 
Visa atingir o parasito em pontos chaves de seu ciclo evolutivo: 
1. Interrupção da esquizogonia sanguínea 
2. Destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual das espécies (hipnozoítos) P. 
vivax e P. ovale 
3. Interrupção da transmissão do parasito pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento 
de formas sexuadas dos parasitos (gametócitos) 
As dosagens levam em consideração o grupo etário do paciente, ajustadas ao peso da pessoa. 
Malária por P. vivax ou por P. ovale 
Utiliza-se a cloroquina por 3 dias para o tratamento das formas sanguíneas em associação com a 
primaquina por 7 dias para o tratamento das formas hepáticas latentes. 
Gestantes devem usar o tratamento convencional com cloroquina por três dias e cloroquina 
profilática (5 mg/kg/dose/semana) até o fim do primeiro mês de lactação, para prevenção de 
recaídas. O tratamento com ACT (algum derivado de artemisinina) por 3 dias e primaquina por 14 
dias está indicado para casos de recorrências de Plasmodium vivax. 
Malária por P. malariae 
O tratamento de P. malariae assemelha-se ao tratamento para malária vivax (apenas cloroquina 
por três dias), porém sem a necessidade de uso da primaquina. 
Malária por P. falciparum 
Utiliza-se o tratamento com combinações fixas de derivados de artemisinina (ACT), artemeter + 
lumefantrina ou artesunato + mefloquina, por 3 dias para o tratamento clínico e a primaquina em 
dose única para eliminação dos gametócitos. Gestantes, puérperas com até um mês de lactação e 
crianças menores de 6 meses não podem usar primaquina e são tratadas apenas com ACT. 
 
 
Prevenção 
É importante para os viajantes não imunes para áreas endêmicas se protegerem contra a malária 
potencialmente letal. Os viajantes devem diminuir a exposição aos mosquitos anofelinos que picam 
à noite com o uso de repelentes e inseticidas e dormir em quartos com telas na janela ou 
mosquiteiros impregnados com inseticida. O conselho-padrão para os viajantes para áreas 
endêmicas é também o uso de doses baixas de medicamentos preventivos escolhidos com base 
no perfil de resistência da região em particular. A cloroquina ainda é recomendada para regiões 
endêmicas de malária da América Central e no Caribe. 
 
Entre as principais medidas de prevenção individual da malária estão: 
• uso de mosquiteiros; 
• roupas que protejam pernas e braços; • telas em portas e janelas; 
• uso de repelentes. 
Já as medidas de prevenção coletiva contra malária são: 
• borrifação residual intradomiciliar; 
• uso de mosquiteiros impregnados com inseticida de longa duração; 
• drenagem e aterro de criadouros; 
• pequenas obras de saneamento para eliminação de criadouros do vetor; 
• limpeza das margens dos criadouros; 
• modificação do fluxo da água; 
• controle da vegetação aquática; 
• melhoramento da moradia e das condições de trabalho; 
• uso racional da terra. 
 
 
Importante: Não existe vacina contra a malária no Brasil. A vacina disponível serve apenas para 
alguns países africanos com alta transmissão de malária por Plasmodium falciparum e é exclusiva 
para crianças pequenas. Vale ressaltar que no Brasil quase 90% da malária é causada pelo 
Plasmodium vivax e não há ainda previsão de alguma vacina eficaz para esta espécie. 
 
 
Referências: 
. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. SaundersElsevier, 2012. 
Guia de tratamento malária BVS ( 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_tratamento_malaria_brasil.pdf ) 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_tratamento_malaria_brasil.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_tratamento_malaria_brasil.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_tratamento_malaria_brasil.pdf