Anamnese e exame físico nos adolescentes

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Anamnese e exame f sico nos í
adolescentes
Introdu o consulta m dica çã – é
do adolescente
A consulta precisa avaliar mais que as morbidades e 
questões biológicas, como crescimento, 
desenvolvimento, avaliação nutricional e observação de 
fatores de risco de doenças. 
Deve-se avaliar também as condições sociais do 
paciente, os aspectos emocionais, a dinâmica familiar, a
vida escolar, os relacionamentos, as aspirações 
profissionais e os ideais de vida.
Além disso, é fundamental investigar se há exposição a
situações de violência e comportamentos de risco que 
resultem em doenças sexualmente transmissíveis, 
gravidez indesejada, uso abusivo de drogas 
lícitas/ilícitas e transgressões da lei, estabelecendo 
estratégias para afastar o adolescente das condições 
de vulnerabilidade e identificar fatores protetores para
a promoção da saúde integral. 
Atenda o adolescente de maneira diferenciada, 
respeitando sua individualidade e mantendo uma 
postura de acolhimento, centrada em valores de saúde 
e bem-estar 
O adolescente tem o direito de ser atendido sem a 
presença dos pais ou responsáveis no ambiente da 
consulta, garantindo-se a privacidade, a 
confidencialidade e o direito de escolha sobre 
procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou 
profiláticos, para que ele assuma integralmente seu 
tratamento. 
#Bônus Quebra do sigilo médico–
A quebra do sigilo médico e a participação e o
consentimento dos pais ou responsáveis são 
necessários em situações consideradas de risco 
(gravidez, aborto, uso abusivo de drogas, não adesão 
a tratamentos recomendados, doenças graves, risco 
à sua vida ou à de terceiros) e em face da realização 
de procedimentos de maior complexidade (biópsias e 
intervenções cirúrgicas). Nessas situações, o 
adolescente deve ser informado da quebra de sigilo, 
justificando-se os motivos para essa atitude. No caso 
de risco de vida para si (risco de suicídio, por 
exemplo) ou para terceiros, o sigilo pode ser quebrado
sem o seu consentimento. 
Apesar de ser fundamental a participação da família 
nas decisões, como na realização de exames 
complementares e na compra de medicamentos, o 
adolescente deve ser incentivado a participar 
ativamente das resoluções, já que é capaz de expor 
seus problemas e de emitir julgamentos.
Ao lidar com um adolescente, o(a) médico(a) deve 
considerar as situações especiais vivenciadas nesse 
período, como a luta pela conquista da própria 
identidade, o que inclui necessariamente conflitos com 
o mundo adulto, representado por sua família..
Ora o(a) médico(a) é visto(a) pelo adolescente 
como parte desse mundo, ora como um representante
da própria família. 
Assim, a habilidade do(a) médico(a) em 
estabelecer uma relação construtiva consiste em saber 
compreender a adolescência.
Dicas pr ticas para a consultaá
Como médico(a), mantenha sua postura de adulta e 
não aja como um adolescente. Assuma uma atitude 
acolhedora e compreensiva, que inspire confiança e 
respeito, sem autoritarismos, sem preconceitos ou 
julgamentos, dando oportunidade para que o paciente 
fale sobre seus problemas, sua relação com a família, 
com a escola e com os amigos, e sobre sua 
sexualidade.
Para isso, faça uso de uma linguagem clara, 
simples e objetiva, que facilite a comunicação.
Em relação à pressão, declarada ou velada, para que 
o(a) médico(a) posicione-se em um dos lados 
conflitantes (pais x adolescente), aja de forma atento 
e evite escolher um lado. Seu papel deve restringir-se 
a compreender os conflitos e facilitar sua 
compreensão pelas duas partes, colaborando para a 
sua solução.
Quando necessário, recorra à colaboração de 
profissionais de outras especialidades médicas, como 
psiquiatras, endocrinologistas e neurologistas, o que 
evita uma visão fragmentada do adolescente e 
contribui para a otimização do plano de ação e 
tratamento.
OBS.: É altamente recomendável que o atendimento 
de adolescentes seja realizado por uma equipe 
multiprofissional.
#Bônus Etapas da consulta–
Para assegurar privacidade e 
confidencialidade ao adolescente, a consulta médica 
costuma ser dividida em momentos/etapas: um em 
que a família está presente; outro no qual o(a) 
médico(a) atende apenas o adolescente; e um último 
quando a família está presente mais uma vez para a 
conclusão da consulta e o estabelecimento dos planos 
de tratamento. 
OBS.: A ordem dos tempos pode variar 
conforme a necessidade do caso, as circunstâncias e 
os protocolos do serviço. Às vezes, a família 
necessita de um tempo específico para si e o solicita 
ao clínico. 
Anamnese
No início da consulta, quando o acompanhante e o 
adolescente estão juntos, o segundo é interrogado 
sobre o motivo da consulta ou queixa principal e sobre 
a história da doença atual. 
Aproveitando a presença do acompanhante, são 
averiguados também: antecedentes familiares, pessoais
e fisiológicos.
Ex.: Gestação, tipo de parto, peso ao 
nascimento, condições do nascimento, período neonatal
e intercorrências; crescimento e desenvolvimento 
neuropsicomotor; amamentação e alimentação nos dois
primeiros anos de vida; morbidades pregressas 
pessoais e familiares, como doenças da infância, 
cirurgias, convulsões ou desmaios, internações, alergias, 
uso de medicamentos; imunização atual e da infância; 
alimentação atual, a partir de diário alimentar com 
horários. 
No segundo momento, em que está presente apenas 
o adolescente, deve-se perguntar sobre a queixa 
principal e a história da doença atual, agora sob sua 
perspectiva., o que pode coincidir com o relato do 
familiar, mas algumas vezes podem ser obtidas 
informações complementares e/ou histórias diferentes
e até mesmo contraditórias.
OBS1.: Às vezes, a consulta é motivada mais pela 
preocupação da família do que a do próprio 
adolescente.
OBS2.: Em alguns casos, os adolescentes podem estar
disfarçando problemas comportamentais e/ou 
queixas emocionais, manifestadas somaticamente. 
Nessas circunstâncias, o(a) médico(a) tem de usar sua
perspicácia e sensibilidade para captar o verdadeiro 
motivo da consulta. 
Em seguida, aplica-se o interrogatório sintomatológico, 
de acordo com as normas gerais para os diversos 
sistemas, sendo importante pesquisar: apetite, 
atividade, ganho ou perda de peso recente, 
características dos ciclos menstruais, data da última 
menstruação, sono, estado emocional, mal-estar.
Investigam-se também: as condições socioeconômicas, 
como moradia, saneamento básico, renda familiar; os 
hábitos de vida, como tempo de tela no dia 
(eletrônicos), prática de exercícios, uso e 
experimentação de tabaco, álcool e drogas 
lícitas/ilícitas; a vida escolar, como série em curso, 
dificuldades de aprendizagem e socialização; as 
relações familiares, como conflitos, disfunções, 
violências, posição e papel que ocupa na família; as 
relações sociais, como religião, amigos, namoro, 
sexualidade, trabalho, lazer); a saúde sexual e 
reprodutiva, se recebeu informação a esse respeito e 
quais são suas dúvidas.
As perguntas devem ser feitas com cuidado, 
respeitando-se a idade, o desenvolvimento puberal e o 
interesse manifestado pelo adolescente. 
Podem ser abordados assuntos como: 
importância do autocuidado e do cuidado com o outro, 
medidas de proteção, atividade sexual, masturbação, 
afetividade, prazer e questões relativas à orientação 
sexual quando necessário ou demandadas. 
Quando o paciente mostra-se pouco comunicativo ou 
hostil, podem-se usar algumas estratégias, tais como 
iniciar a conversa com temas do interesse do jovem ou
com um interrogatório sintomatológico, para aos 
poucos chegar ao problema principal. 
Exame f sicoí
Como as modificações corporais que ocorrem nesse 
período fazem com que o adolescente se preocupe 
muito com seu corpo, o exame físico deve ser 
conduzido com muito tato e tranquilidade, de modo a 
proporcionar segurança ao paciente.
É essencial respeitar o pudor e esclarecer 
sobre os procedimentos a serem realizados e a 
importância do exame.
Deve-se garantir privacidade ao adolescente, 
de modo queele perceba que a porta do recinto onde
está sendo realizado o exame está trancada e que 
não haverá nenhum perigo de ser invadido por 
qualquer pessoa.
É preciso manter no recinto, além do médico, 
outro profissional de saúde (atendente ou auxiliar de 
enfermagem, por exemplo) durante o exame físico. 
Deve-se explicar ao adolescente, de modo 
claro, compreensível e cuidadoso, sobre qualquer 
problema de saúde que tiver sido encontrado, para 
evitar o aumento de sua ansiedade.
O exame físico deve ser completo e detalhado, 
possibilitando a avaliação do crescimento, do 
desenvolvimento e da saúde como um todo, incluindo o 
estadiamento puberal pelos critérios de Tanner.
No exame físico geral, deve-se avaliar o aspecto geral,
o peso, a estatura, o índice de massa corporal (IMC), a 
temperatura, a pressão arterial e as frequências 
cardíaca e respiratória. 
OBS.: O registro da estatura e do IMC nas curvas de 
crescimento é fundamental para a análise do 
crescimento e da nutrição.
Na pele, deve-se observar se há acne, muito 
frequente nessa faixa etária.
No pescoço, a tireoide pode ter um aumento fisiológico,
mas, em algumas situações, exige investigação 
especializada.
O exame dos genitais deve ser precedido de 
esclarecimento sobre a sua necessidade, sendo 
respeitada a possível recusa do paciente. 
OBS.: Nesse caso, é possível adiá-lo para outra 
consulta.
Nas mamas do adolescente do sexo masculino,
deve-se atentar para a possível ocorrência de 
ginecomastia.
Além de determinar a maturação sexual, 
deve-se verificar a fimose e palpar os testículos
No sexo feminino, deve-se examinar a vulva 
(pequenos e grandes lábios, hímen) e verificar se há 
secreção vaginal. 
#Bônus Quando realizar o exame ginecológico –
completo?
O exame ginecológico completo feito por 
ginecologista é indicado a adolescentes com atividade 
sexual, vulvovaginites não responsivas aos 
tratamentos de rotina, amenorreia primária ou 
secundária, suspeita de abuso sexual ou de gravidez, 
dismenorreia não responsiva aos tratamentos de 
rotina, dentre outras situações.
Deve-se avaliar a coluna vertebral e eventuais 
alterações osteomusculares dos membros inferiores. 
Também é preciso examinar a postura e a marcha, os
principais reflexos.
Devem ser observados o comportamento, a atenção, o
humor, a capacidade de concentração e a 
verbalização.
Formação da hipótese diagnóstica
Ao término da consulta, formulam-se as hipóteses 
diagnósticas (diagnósticos principais e secundários) a 
fim de estabelecer os tratamentos necessários, 
planejando as condutas. 
Deve-se incluir necessariamente instruções 
educativas para a promoção de hábitos saudáveis, 
visando à manutenção da saúde e à prevenção de 
doenças e comportamentos de risco e agravos.
Ao fim da consulta médica, para a condução de muitas
situações identificadas, pode ser necessária a 
discussão em equipe multiprofissional e com outros 
setores além do da saúde.
Referência bibliográfica: 
PORTO, Celmo Celeno Semiologia médica / Celmo 
Celeno Porto ; coeditor Arnaldo Lemos Porto. - 8. ed.. - 
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.