Pneumonia: Definição, Distribuição Topográfica e Diagnóstico

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Pneumonia 
 
M5 - Isabella machado pessanha alves 
Clínica Médica I 
 DEFINIÇÃO 
 • Processo inflamatório agudo do 
parênquima pulmonar  decorrente da 
infecção por algum micro-organismo. 
O resultado deste processo inflamatório é o 
preenchimento  dos alvéolos por um 
l í q u i d o r i c o e m c é l u l a s 
e debris (consolidação). 
  
  
- Um corte que mostra a unidade alveolar 
normal e na C preenchida por um liquido 
inflamatório. 
 DISTRIBUIÇÃO TOPOGRÁFICA 
• B r o n c o p n e u m o n i a : 
C o n s o l i d a ç ã o a l v e o l a r 
m u l t i f o c a l ,  a c o m e t e n d o a s 
regiões  peribrônquica  e  peribronq
uiolar.     Como se tivesse unidades 
a l v e o l a r e s e m s e g u i m e n t o s 
diferentes acometidas. 
  
 • Pneumonia Lobar: Consolidação 
alveolar extensa ocupando  uma grande 
área de parênquima pulmonar, como um 
lobo. Como se tivesse o lobo inteiro 
acometidos pelo liquido inflamatório. 
 
  
 • P n e u m o n i a i n t e r s t i c i a l : 
inflamação do septo interalveolar  com 
preenchimento do espaço intersticial de 
forma difusa,  expresso por opacidades 
reticulares ou nodulares. Na fase  de 
reparação, pode haver imagem em favo de 
mel. Os septos são fininhos e contornam os 
alvéolos, e se tiver inflamação nesses 
septos vai fazer como se fosse um desenho 
reticular, vai fazer um infiltrado. 
  
A- Várias unidades alveolares com 
infiltrados diferentes acompanhando a 
segmentação brônquico 
B - Lobo inteiro acometido por infecção 
C- Tem septos entre os alvéolos que estou 
i n f l a m a d o s , e v ã o d e s e n h a n d o o 
parênquima em forma de reticulação 
 VIAS DE CONTAMINAÇÃO 
1. Aspiração de flora de orofaringe - 
Streptococcus pneumoniae e anaeróbios. 
 
2.Inalação: Mycoplasma pneumoniae, Legi
onella, M. tuberculosis. 
3.Hematogênica: Staphylococcus aureus. 
4. E x t e n s ã o d i r e t a : 
abscesso subfrênico. 
5. Obstrutiva: neoplasias, corpo estranho, 
adenomegalia (crianças). 
6. Traumas penetrantes de tórax e 
iatrogenia (procedimentos  cirúrgicos e 
endoscópicos). 
 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE (PAC) 
•É aquela adquirida fora do ambiente 
hospitalar ou de instituições como clínicas 
de diálise ou asilos. 
•Critérios especiais: 
 
1. Na situação do paciente ser internado, é 
aquela que se desenvolve em até 48 horas 
após internação. 
2. O paciente não recebeu antibióticos ou 
quimioterapia nos últimos 30 dias. 
3. O paciente não esteve internado há 
menos de 90 dias.  
• AGENTES 
1. B a c t é r i a s G r a m p o s i t i v a s 
(ex: S. pneumoniae, S. aureus)   
2. B a c t é r i a s G r a m n e g a t i v a s 
(ex:  H.  influenzae, K.  pneumoniae, P. 
Aeruginosa, P. mirabilis) 
3. Germes “Atípicos” (ex: M.  penumoniae, 
L. pneumophila, C. pneumoniae)  
4.Bactérias Anaeróbias (Bacteroides, 
Fusobacterium, Peptostreptococcus) 
5. V í r u s ( I n f l u e n z a e  A 
(H1N1), Parainfluenzae, Coxsackie, Adenov
irus) 
6. M. tuberculosis 
7. Não-infecciosos/ Pneumonite (agentes 
químicos, agentes físicos) 
OBS: A estatística é variável. 
• FATORES DE RISCO 
1. Idade, presença de comorbidades (ex: 
DPOC) 
2. Uso prévio de antibióticos 
3. Internações recentes 
4. Condições socioeconômicas 
5. Microbiota do ambiente 
 AGENTES TÍPICOS X “ATÍPICOS” 
• Os microrganismos “atípicos” são 
aqueles que não podem  ser isolados pelas 
t é c n i c a s d e c u l t u r a e m 
meios  convencionais, não podem ser 
detectados pela coloração com Gram e são 
g e r a l m e n t e r e s i s t e n t e s a o s b e t a -
lactâmicos. 
OBS: 
Agentes típicos: apresentam mais como 
broncopneumonia e pneumonia lobar 
Agentes atípicos: inflamam mais os septos 
e o interstício fazendo mais quadro de 
pneumonias intersticiais. 
 RELAÇÕES ETIOLÓGICOS 
• AGENTES 
• FATORES DE RISCO 
• DIAGNÓSTICO 
• CONSOLIDAÇÃO 
- MV reduzido 
- Aumento do FTV 
- Submacicez/Macicez 
- Sopro tubário 
- Broncofonia 
- Pectorilóquia 
• DERRAME PLEURAL 
- Se existe uma inflamação no 
parênquima pulmonar, essa inflamação 
pode comprometer a pleura adjacente, 
então derrame pleural é uma 
complicação da pneumonia. 
- Exame Físico 
- Abolição MV 
- Abolição do FTV 
- Submacicez/Macicez 
- Egofonia 
 CASO CLÍNICO 
 • Mulher de 67 anos, procura o 
departamento de  emergência com quadro 
de  febre, tosse produtiva e  dor torácica à 
esquerda, iniciado há 2 dias. 
OBS: Dor torácica tem que pensar também 
em derrame pleural 
 • FC =  120 bpm FR = 30  irpm PA = 
145 x 85 mmHg Tax = 38,5°C 
 • AR: FTV aumentado,  submacicez  à 
percussão, MV reduzido em base de HTE, 
com  estertores crepitantes  nesta 
topografia.  
OBS: No exame fisico mostra que é 
síndrome de consolidação 
Como fazer o diagnóstico? Exame de 
escarro em cultura para identificar a 
etiologia da pneumonia. Hemocultura. RX 
Tórax PA e em perfil. 
 DIAGNÓSTICO 
• Anamnese:  Dados epidemiológicos, 
fatores de risco e sinais/sintomas. 
• Exame Físico: achados compatíveis e 
avaliação da gravidade. 
• Exames Complementares: confirmar 
o diagnóstico,  avaliar complicações e 
tentar definir o agente etiológico. 
 EXAMES COMPLEMENTARES 
•Hemograma: leucocitose com ou sem 
desvio para a esquerda. 
•Bioquímica: função renal, distúrbios 
e l e t r o l í t i c o s , a l t e r a ç õ e s d e 
g l i c e m i a ,  a u m e n t o d e 
transaminases, procalcitonina* 
•Marcadores de inflamação: aumento 
de VHS e Proteína C reativa (PCR). 
•Gasometria arterial: hipoxemia, hipo/
hipercapnia, acidose/alcalose  respiratória, 
acidose  metabólica. Mostra as alterações 
de troca gasosa 
•Culturas: escarro*, sangue, secreção 
traqueal, LBA. 
•Urina: pesquisa de antígenos - ELISA 
(ex: Legionella tipo 1, pneumococo) 
•Radiografia de tórax: infiltrado 
a l v e o l a r ( m a i s c o m u m ) o u 
intersticial, derrame pleural. 
•Tomografia Computadorizada de 
Tórax: quando a radiografia não 
f o r  c o n c l u s i v a o u h á s u s p e i t a 
de complicações. 
•Broncofibroscopia para coleta de LBA 
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
1. Edema pulmonar 
2.CA de pulmão 
3.Tuberculose 
4.Bronquiectasia 
5.Corpo estranho 
6.Hemorragia alveolar (Vasculites) 
Dentre outros... 
 ALGUNS EXEMPLOS 
 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 
•Bactéria  Gram positiva  - agente mais 
comum da PAC. 
•Febre alta, inicio súbito, tosse com 
expectoração purulenta,  dor torácica. 
Diarreia, náuseas, vômitos em 20% dos 
casos. 
•Leucocitose com ou sem desvio para a 
esquerda. 
• E m g e r a l ,  a s p e c t o r a d i o g r á f i c o 
de pneumonia lobar. 
•Idosos e imunodeprimidos: apresentação 
c l í n i c a p o u c o f l o r i d a  - p r o c u r e 
por  prostração, taquidispnéia e 
confusão mental. 
 HAEMOPHILUS INFLUENZAE 
•Cocobacilo gram negativo contaminant
e das vias respiratórias.  
•Prevalência maior em crianças menores 
de 5 anos  e portadores de DPOC. 
•Existem 6 sorotipos – o tipo B é o mais 
comum. 
 
• P o d e c a u s a r  m e n i n g i t e , o t i t e , 
epiglotite e pneumonia. 
• A s p e c t o r a d i o g r á f i c o d e 
pneumonia lobar ou broncopneumonia. 
•10% resistentes à amoxicilina 
KLEBSIELLA PNEUMONIAE 
• Pneumonia do lobo pesado 
• Alcoolistas diabeticos, tabagistas 
• Klebisella produtora de carbapanemases 
(KPC) - germe multaresistente 
 
MYCOPLASMA PNEUMONIAE 
•Período de incubação de cerca de 2 a 
3 semanas. 
•Pacientes jovens: idade entre 5 e 20 anos  
•Febre baixa, mialgia , 
odinofagia, cefaléia, otalgia 
(miringite bolhosa). 
•Tosse seca persistente. (acaba tendo mais 
infiltrado intersticial) 
•Aspecto radiográfico de infiltrado 
intersticial ou broncopneumonia.  
•Anemia hemolítica 
(crioaglutininas positivas) 
 LEGIONELLA PNEUMOPHILA 
•Inoculada em partículas de 
aerossol (circuito de VM, ar-
condicionado, nebulizador). Parasita 
intracelular que vive no citoplasma de 
amebas e protozoários de água doce. 
•Incubação 2 a 10 dias 
•Febre alta, calafrios, dispnéia, cefaléia, 
mialgia, tosse 
produtiva,diarréia (50%) casos, 
icterícia em alguns casos. 
•Hiponatremia , leucocitose com ou sem 
desvio para a esquerda, elevação de 
transaminases e 
bilirrubinas, trombocitopenia.  
•Pesquisa do antígeno urinário 
para Legionella tipo1 (99% 
de especificidade) desde o inicio da 
doença. 
 STAPHYLOCOCCUS AUREUS 
•Coco gram positivo residente no 
vestíbulo nasal e pele. 
•Acomete mais lactentes, crianças, 
imunocomprometidos e usuários de 
drogas injetáveis. 
•Quadro clínico grave, com febre alta, 
calafrios e evolução rápida. 
•Aspecto radiológico de broncopneumonia 
bilateral, podendo evoluir para a formação 
de pneumatoceles. 
• PNEUMONIA POR ANAERÓBIO 
 
- Os pacientes tem bactérias diferentes da 
que nos temos, colonizando a orofaringe. 
Se esses pacientes aspirarem conteúdo de 
orofaringe ou se broncoaspirarem, eles vão 
aspirar um conteúdo diferente. 
 QUADRO CLÍNICO - LEMBRETES 
• PATÓGENOS ESPECÍFICOS 
 
 TRATAMENTO - PRINCIPIOS GERAIS 
•Estabilização clínica – suporte básico 
(acesso a vias aéreas, oxigenação, 
acesso venoso, controle da febre) 
•Avaliar gravidade – definir se o 
t r a t a m e n t o é a m b u l a t o r i a l o u 
hospitalar (enfermaria ou UTI). 
Escores de gravidade: CURB-65, PORT II 
CURB-65 
Confusão mental de início recente 
Uréia > 60mg/dl 
Frequência respiratória>ou igual a 30/min 
PA sistólica < 90mmHg ou PA diastólica < 
60mmHg 
Idade > 65 anos 
0-1: tratamento ambulatorial. 
2: considerar internação hospitalar  
≥ 3: tratamento hospitalar  �  4-5: 
internação em UTI 
• ANTIBIOTICOTERAPIA 
- Deve ser iniciado precocemente após 
o diagnóstico. 
- Deve cobrir principais agentes, 
considerando dados epidemiológicos, 
fatores de risco, microbiota local, uso 
prévio de ATB e gravidade do quadro. 
Porém, pneumococo e germes “atípicos” 
devem ser sempre contemplados. 
•Opções: 
- Ambulatorial (VO): Amoxicilina/
Clavulanato + azitromicina (se 
suspeita 
de Legionella) ou quinolona respirat
ória 
(levofloxacina, moxifloxacina);  
OBS: Azitromicina serve para cobrir 
agente atípico 
- Oseltamivir (Influenzae); 
Azitromicina ou Doxiciclina (se 
suspeita 
de Mycoplasma ou Chlamydophila
) 
- Hospitalar(EV): Ceftriaxona ou Cefot
axima Eazitromicinaou quinolona 
respiratória. Oseltamivir (Influenzae); 
Vancomicina ou Linezolida (se suspeita 
de Staphylococcus aureus); Oseltamivir 
(Influenzae); Piperacilina + Tazobactam
, Cefepime ou 
um carbapenêmico + azitromicina (se 
suspeita de Pseudomonas) 
 PNEUMONIA NOSOCOMIAL - 
CONSIDERAÇÕES 
•É aquela adquirida em ambiente 
hospitalar ou em instituições semelhantes 
•Critérios especiais: 
- É aquela que se desenvolve após 48 
horas de internação. 
- Precoce (2 a 4 dias de internação) ou 
Tardia (após 4 dias de internação). 
- G e r m e s M u l t i r r e s i s t e n t e s 
(MR):  Pseudomonas,  Acinetobacter  sp, 
Enterobacteriaceae, S. aureus MDR. 
- Métodos diagnósticos: Hemoculturas, 
broncoscopia com Escovado  Brônquico 
P r o t e g i d o ( E B P ) o u 
Lavado Broncoalveolar. 
- Esquema terapêutico empírico com ATB 
de largo espectro. 
• FATORES DE RISCO 
- Idade maior que 70 anos 
- Depressão do sensório 
- Desnutrição calórico proteica 
- Doença neurológica 
- Cirurgias abdominais ou torácicas 
- Dieta enteral 
- Ventilação mecânica invasiva. 
- Uso de bloqueadores de secreção 
gástrica.         
 PNEUMONIA ASSOCIADA À 
VENTILAÇÀO 
MECÂNICA (PAVM) 
•Surge após 48/72hrs após intubação 
endotraqueal e VM. 
•Precoce até 4 dias e tardia após 5 dia de 
intubação. 
•20% dos pacientes em V.M desenvolverão 
pneumonia. 
•Alteração das barreiras de defesa (cílios, 
muco,  formação de biofilme no tubo 
endotraqueal). 
•Germes resistentes (Pseudomonas , S. 
Aureus, Acinetobacter, Klebisiela). 
•Cuidados com a higiene dos respiradores. 
 DIAGNOSTICO 
• CLÍNICO 
- Temperatura maior que 38 graus. 
- Leucocitose > 10.000 ou < 4.000 
- Secreção traqueal purulenta 
- Piora da oxigenação. 
• BACTERIOLÓGICO 
- Escovado Brônquico  protegido (EBP): > 
10³ ufc/ml 
- Lavado Brocoalveolar (LBA): 10⁴ ufc/ml 
- Aspirado Endotraqueal: 10⁶ ufc/ml 
 ABSCESSO PULMONAR 
•Processo infeccioso em uma área do 
parênquima pulmonar na  qual ocorre 
supuração, necrose e formação de uma 
cavidade. 
•Primário – mecanismo aspirativo (mais 
comum) ou embólico. 
•Secundário – obstrução brônquica ou 
comprometimento das  defesas do 
organismo por condições debilitantes 
crônicas. 
•Curso clínico agudo ou insidioso. 
• AGENTES ETIOLÓGICOS 
- Germes anaeróbios (aspirativas). 
- Staphylococcus aureus (embólico). 
- K . p n e u m o n i a e , H . i n f l u e n z a e , 
Legionella (desnutrição, diabetes, 
etilistas 
- Nocardia asteroides (Imunocomprometi
dos). 
• DIAGNÓSTICO 
• EXAMES COMPLEMENTARES 
- Hemograma: leucocitose com ou sem 
desvio pra esquerda. 
- Bioquímica: função renal, distúrbios 
eletrolíticos, alterações de glicemia. 
- M a r c a d o r e s d e i n f l a m a ç ã o : 
aumento de VHS e Proteína C reativa 
(PCR). 
- Gasometria arterial 
- Culturas*: escarro, sangue, secreção 
traqueal, LBA. 
- Radiografia de tórax: cavidades 
únicas ou múltiplas com ou sem área 
de consolidação ou nível hidroaéreo. Em 
s e g m e n t o s p u l m o n a r e s 
inferiores  (aspirativa) ou em locais 
diversos (embólico ou secundário). 
- Tomografia Computadorizada de 
Tórax: quando há dúvida diagnóstica 
o u  q u a n d o p o s s a h a v e r l e s ã o 
neoplásica associada. 
- Broncofibroscopia  para coleta de 
LBA – busca pelo germe causador. 
 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
1.Neoplasias cavitadas 
2.Tuberculose 
3.Histoplasmose 
4.Nocardiose 
5.Rodococose 
Dentre outros... 
• TRATAMENTO 
- Deve ser iniciado precocemente após o 
diagnóstico e de forma empírica. 
• Opções: 
- Clindamicina 
- Amoxicilina/Clavulanato 
- Amoxicilina ou penicilina G + 
metronidazol 
OBS: Drenagem deve ser 
considerada em caso de septação ou 
não resolução com a teria 
antimicrobiana exclusiva. 
 CASO CLÍNICO 
•Homem de 62 anos, etilista e tabagista, é 
trazido por  familiares ao departamento de 
emergência com quadro de  febre, 
hiporexia e perda ponderal há cerca 
de 15 dias. 
•FC = 110 bpm FR = 28 irpm PA = 110 x 80 
mmHg  Tax  =  38,5°C  Dentes em mau 
estado de conservação. Expectoração 
com odor fétido. 
•AR: FTV discretamente aumentado e MV 
reduzido em base  de HTD, percussão 
normal. 
OBS: Não pode ser uma síndrome 
consolidação pois a percussão dele está 
normal