Tutorial 7 - Febre reumática e endocardite

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1 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
 
 
 
 
 
CONCEITO 
É uma doença multissistêmica resultante de uma 
reação autoimune à infecção por estreptococos 
do grupo A. Seus sintomas, de maneira geral, 
regridem completamente. Uma importante 
exceção é a lesão valvar cardíaca (doença 
coronariana reumática [DCR]). 
 
EPIDEMIOLOGIA 
A FRA e a DCR são doenças relacionadas à 
pobreza. Essas condições eram comuns em 
todos os países até o início do século XX, 
quando sua incidência começou a declinar nas 
nações industrializadas. Esse declínio foi 
atribuído à melhora das condições de vida – em 
particular habitações com menos aglomeração e 
melhores condições de higiene –, que resultou 
em transmissão reduzida dos estreptococos do 
grupo A. A introdução de antibióticos e a melhora 
dos sistemas de assistência médica tiveram um 
efeito suplementar. 
A DCR é a causa mais comum de doença 
cardíaca em crianças nos países em 
desenvolvimento, sendo também uma causa 
importante de mortalidade e morbidade em 
adultos. É estimado que entre 15 e 19 milhões de 
pessoas em todo o mundo são acometidas pela 
DCR, com cerca de 250 mil mortes a cada ano. 
Em torno de 95% dos casos de FRA e das 
mortes por DCR ocorrem atualmente em países 
em desenvolvimento 
A FRA é principalmente uma doença que 
acomete crianças entre 5 e 14 anos de idade. Os 
episódios iniciais tornam-se menos comuns em 
adolescentes mais velhos e adultos jovens, 
sendo raros em indivíduos com mais de 30 anos 
de idade. Não há uma associação clara entre o 
sexo e a FRA, porém a DCR afeta mais 
comumente o sexo feminino, às vezes com uma 
frequência duas vezes maior que a masculina. 
 
 
 
 
 
 
 
PATOGÊNESE 
Fatores do Microrganismo 
A FRA é causada exclusivamente por infecção do 
trato respiratório superior com estreptococos do 
grupo A 
Fatores do Hospedeiro 
A maioria das evidências para fatores do 
hospedeiro enfoca determinantes imunológicos 
A Resposta Imune 
A teoria mais amplamente aceita da patogênese 
da febre reumática baseia-se no conceito de 
mimetismo molecular, pelo qual uma resposta 
imune dirigida contra antígenos estreptocócicos 
(que se acredita que estejam principalmente na 
proteína M e na N-acetilglicosamina do 
carboidrato estreptocócico do grupo A) também 
reconhece tecidos humanos. Os anticorpos que 
apresentam reatividade cruzada se ligam a 
células endoteliais na valva cardíaca com 
consequente recrutamento de linfócitos ativados 
e lise de células endoteliais na presença de 
complemento. 
Esta última leva à liberação de peptídeos, 
inclusive laminina, queratina e tropomiosina, o 
que, então, ativa células T com reatividade 
cruzada, as quais invadem o coração, ampliando 
a lesão e causando espalhamento de epítopos. 
Uma hipótese alternativa propõe que a lesão 
inicial se deve à invasão estreptocócica de 
superfícies epiteliais, com ligação da proteína M 
ao colágeno tipo IV, permitindo que este se torne 
imunogênico, mas não pelo mecanismo de 
mimetismo molecular. 
 
 
 
 
 
 
Tutorial 7 
 
2 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Há um período latente de cerca de 3 semanas (1-
5 semanas) entre a infecção por estreptococos 
do grupo A e o aparecimento das manifestações 
clínicas de FRA (coreia e cardite indolente podem 
levar até 6 meses). Muitos pacientes relatem dor 
de garganta prévia, a infecção por estreptococos 
do grupo A precedente costuma ser subclínica; 
Os aspectos clínicos mais comuns são poliartrite 
(presente em 60-75% dos casos) e cardite (50-
60%). O eritema marginado e os nódulos 
subcutâneos agora são raros, sendo encontrados 
em menos de 5% dos casos. 
Envolvimento Cardíaco 
Até 60% dos pacientes com FRA progridem para 
DCR. O endocárdio, o pericárdio ou o miocárdio 
podem ser afetados. A lesão valvar é o principal 
marco da cardite reumática. A valva mitral é 
quase sempre afetada, algumas vezes em 
conjunto com a valva aórtica. A lesão das valvas 
pulmonar ou tricúspide em geral é secundária a 
pressões pulmonares aumentadas resultantes de 
doença valvar do lado esquerdo. A lesão valvar 
inicial leva à insuficiência. Ao longo dos anos 
subsequentes, em geral como um resultado de 
episódios recorrentes, pode haver 
desenvolvimento de espessamento de folhetos, 
retração cicatricial, calcificação e estenose valvar. 
Portanto, a manifestação característica da cardite 
em indivíduos não afetados previamente é a 
insuficiência mitral, por vezes acompanhada de 
regurgitação aórtica. A inflamação miocárdica 
pode afetar as vias de condução elétrica, levando 
a um prolongamento do intervalo PR (bloqueio 
AV de primeiro grau ou, raramente, bloqueio de 
nível mais alto) e ao abafamento da primeira 
bulha. 
Em muitos casos, indivíduos com DCR 
permanecem assintomáticos durante muitos anos 
antes da sua doença valvar evoluir e causar 
insuficiência cardíaca. Além disso, 
particularmente em situações de recursos 
precários, o diagnóstico de FRA muitas vezes 
não é estabelecido, de modo que crianças, 
adolescentes e adultos jovens podem ter DCR 
sem saber. 
 
 
 
Envolvimento Articular 
A forma mais comum de envolvimento articular 
na FRA é a artrite, ou seja, a evidência objetiva 
de inflamação, com articulações quentes, 
edemaciadas, vermelhas e/ou dolorosas, e o 
comprometimento de mais de uma articulação. A 
FRA quase sempre afeta as grandes articulações 
– mais comumente os joelhos, os tornozelos, os 
quadris e os cotovelos – e é assimétrica. A dor é 
intensa e, em geral, incapacitante até a 
instituição da medicação anti-inflamatória. 
As manifestações articulares da FRA são 
altamente responsivas aos salicilatos e a outros 
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). 
Coreia 
A coreia de Sydenham ocorre comumente na 
ausência de outras manifestações, segue-se a 
um período de latência prolongado depois da 
infecção por estreptococos do grupo A e é 
encontrada principalmente no sexo feminino. Os 
movimentos coreiformes afetam particularmente 
a cabeça (causando os característicos 
movimentos rápidos da língua) e os membros 
superiores. 
Manifestações Cutâneas 
O exantema clássico da FRA é o eritema 
marginado, que começa como máculas róseas, 
exibindo clareamento no centro, deixando uma 
borda serpiginosa que se espalha. 
Os nódulos subcutâneos ocorrem como caroços 
móveis, pequenos (0,5-2 cm) e indolores, 
localizados sob a pele e sobrejacentes a 
proeminências ósseas, em particular nas mãos, 
nos pés, nos cotovelos, na região occipital e, 
ocasionalmente, sobre as vértebras. Constituem 
uma manifestação tardia, aparecendo em 2 a 3 
semanas depois do início da doença, duram 
apenas poucos dias até 3 semanas e estão 
comumente associados à cardite. 
Outras Manifestações 
A febre ocorre na maioria dos casos de FRA, 
embora raramente nos casos de coreia pura. 
Apesar de a febre alta (≥ 39°C) ser a regra, 
elevações menores de temperatura não são 
incomuns 
 
 
 
 
3 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
Evidência De Infecção Prévia Por Estreptococos 
Do Grupo A 
Como não há nenhum teste definitivo, o 
diagnóstico de FRA baseia-se na presença de 
uma combinação de achados clínicos típicos com 
evidência de infecção precipitante por 
estreptococos do grupo A e exclusão de outros 
diagnósticos. 
Baixo risco = FRA ≤ 2 a cada 100 mil crianças em 
idade escolar ou com prevalência de doença 
cardíaca reumática ≤ 1 a cada 1.000 indivíduos 
de qualquer idade por ano. 
Critérios Maiores 
Artrite 
A artrite é a manifestação mais comum da FR, 
presente em 75% dos casos, com evolução 
autolimitada e sem sequelas. Muitas vezes é o 
único critério maior presente, principalmente em 
adolescentes e adultos. 
A diferenciação entre artrite (critério maior) e 
artralgia (critério menor) é feita em bases clínicas. 
Artralgia significa apenas dor articular, enquanto 
a artrite é definida como a presença de edema na 
articulaçãoou, na falta deste, pela associação da 
dor com a limitação de movimentos. 
Cardite (endo/ mio/ peri) 
A cardite é a manifestação mais grave da FR, 
pois é a única que pode deixar sequelas e 
acarretar óbito. A manifestação ocorre entre 
40%-70% dos primeiros surtos, embora séries 
mais recentes, em que a ecocardiografia foi 
utilizada para avaliação, demonstrem 
prevalências mais elevadas. A cardite tende a 
aparecer em fase precoce e, mais 
frequentemente, é diagnosticada nas três 
primeiras semanas. 
O acometimento pericárdico não é comum, não 
ocorre isoladamente e não resulta em constrição. 
A pericardite está sempre associada à lesão 
valvar e é diagnosticada pela presença de atrito 
e/ou derrame pericárdico, abafamento de bulhas, 
dor ou desconforto precordial. Nos casos 
leves, o acometimento pericárdico é um 
achado exclusivo do estudo 
ecocardiográfico. Grandes derrames 
pericárdicos e tamponamento cardíaco são 
raros. 
Coreia de Sydenham 
A coreia de Sydenham (CS) ocorre 
predominantemente em crianças e 
adolescentes do sexo feminino, sendo rara 
após os 20 anos de idade. Sua prevalência 
varia de 5%-36% em diferentes relatos, 
com início insidioso caracterizado, 
geralmente, por labilidade emocional e 
fraqueza muscular que dificultam o 
diagnóstico. 
Embora possa ocorrer como manifestação 
isolada da FR, a CS se apresenta, com 
frequência, associada à cardite clínica ou 
subclínica e, mais raramente, à artrite. Também 
pode aparecer no início do surto, mas geralmente 
ocorre como manifestação tardia até 7 meses 
após a infecção estreptocócica 
Nos casos em que a coreia é a única 
manifestação da FR ou é acompanhada somente 
por artrite, deve ser solicitado, se possível, o 
anticorpo antinúcleo para descartar a 
possibilidade de lúpus eritematoso sistêmico. 
Anticorpos anticardiolipina têm sido descritos em 
pacientes com CS. 
Eritema Marginatum 
Manifestação rara (<3%). Caracteriza-se por 
eritema com bordas nítidas, centro claro, 
contornos arredondados ou irregulares, sendo de 
difícil detecção nas pessoas de pele escura. As 
lesões são múltiplas, indolores, não pruriginosas, 
podendo haver fusão, resultando em aspecto 
serpiginoso. As lesões se localizam 
principalmente no tronco, abdome e face interna 
de membros superiores e inferiores, poupando a 
face. 
 
 
 
4 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
Nódulos Subcutâneos 
Os nódulos subcutâneos são raros, presentes 
apenas em 2%-5% dos pacientes, e estão 
fortemente associados à presença de cardite 
grave. São múltiplos, arredondados, de tamanhos 
variados (0,5-2 cm), firmes, móveis, indolores e 
recobertos por pele normal, sem características 
inflamatórias. Localizam-se sobre proeminências 
e tendões extensores, sendo mais facilmente 
percebidos pela palpação do que pela inspeção. 
Ocorrem preferencialmente em cotovelos, 
punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, 
tendão de Aquiles e coluna vertebral. O 
aparecimento é tardio (uma a duas semanas 
após as outras manifestações), regride 
rapidamente com o início do tratamento da 
cardite e raramente persiste por mais de um mês 
 
Critérios Menores 
Artralgia 
A artralgia isolada afeta as grandes articulações 
e se caracteriza pela ausência de incapacidade 
funcional, cuja presença distingue a artrite. 
Febre 
A febre é frequente no início do surto agudo e 
ocorre em quase todos os surtos de artrite. Não 
tem um padrão característico. Pacientes com 
cardite podem ter febre baixa; com coreia, 
afebris. 
Interavlo PR 
O intervalo PR pode estar aumentado em 
pacientes com febre reumática, mesmo na 
ausência de cardite, assim como em indivíduos 
normais. O eletrocardiograma deve ser solicitado 
em todos os pacientes com suspeita de FR e 
repetido para registrar o retorno à normalidade. 
Na criança, considera-se o intervalo PR 
aumentado quando apresenta valores acima de 
0,18 s e, nos adolescentes e adultos, acima de 
0,20 s 
Reagentes de Fase Aguda 
As provas de atividade inflamatória ou reagentes 
de fase aguda não são específicas da FR, porém 
auxiliam no monitoramento da presença de 
processo inflamatório (fase aguda) e da sua 
remissão. 
A velocidade de hemossedimentação (VHS) se 
eleva nas primeiras semanas de doença. 
Ressalte-se que, na presença de anemia, a VHS 
pode estar superestimada, bem como 
subestimada, nos pacientes com insuficiência 
cardíaca. 
A proteína C reativa (PCR) se eleva no início da 
fase aguda e seus valores diminuem no final da 
segunda ou da terceira semana. Sempre que 
possível deve ser titulada, sendo mais fidedigna 
que a VHS. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
Artrite 
Infecciosas virais: rubéola, caxumba, hepatite. 
Bacterianas: gonococos, meningococos, 
endocardite bacteriana. 
Reativas: pós-entéricas ou pós-infecções 
urinárias. 
Doenças hematológicas: anemia falciforme. 
Neoplasias: leucemia linfoblástica aguda. 
Doenças reumáticas: lúpus eritematoso 
sistêmico, artrite idiopática juvenil, vasculites. 
Cardite 
Infecciosas virais: pericardites e perimiocardites. 
Doenças reumáticas: artrite idiopática juvenil, 
lúpus eritematoso sistêmico. 
Outros: sopro inocente, sopro anêmico, aorta 
bicúspide, prolapso de valva mitral. 
Coreia 
Infecciosas: encefalites virais. 
Doenças reumáticas: lúpus eritematoso 
sistêmico. 
Outros: síndrome antifosfolípide, coreia familial 
benigna. 
Nódulos Subcutâneos 
Doenças reumáticas: artrite idiopática juvenil, 
lúpus eritematoso sistêmico. 
Outros: nódulos subcutâneos benignos. 
Eritema Marginado 
Infecciosas: septicemias 
 
5 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
Reações a drogas 
Doenças reumáticas 
Idiopático 
 
TRATAMENTO 
Testes recomendados para todos os casos: 
Leucograma 
Velocidade de hemossedimentação 
Proteína C-reativa 
Hemoculturas, se febril 
Eletrocardiograma (havendo intervalo P-R 
prolongado ou outra anormalidade do ritmo, 
repetir em 2 semanas, e, se ainda estiver 
anormal, novamente em 2 meses) 
Radiografia de tórax, se houver evidência clínica 
ou ecocardiográfica de cardite 
Ecocardiograma (considerar a repetição depois 
de 1 mês, se negativo) 
Swab de garganta (preferivelmente antes da 
administração de antibióticos) – cultura para 
estreptococos do grupo A 
Sorologia antiestreptocócica: 
Exames para diagnósticos alternativos, a 
depender dos achados clínicos: 
Hemoculturas repetidas, se houver possibilidade 
de endocardite 
Punção articular (microscopia e cultura) para 
possível artrite séptica 
Cobre, ceruloplasmina, fator antinuclear, triagem 
toxicológica para movimentos coreiformes. 
Sorologia e marcadores autoimunes para artrite 
por arbovírus, autoimune ou reativa 
Antibióticos 
Todos os pacientes com FRA devem receber 
antibióticos suficientes para tratar a infecção 
estreptocócica do grupo A precipitante. Penicilina 
(fármaco de escolha) ou amoxicilina. 
Salicilatos e AINEs 
Estes podem ser usados para o tratamento da 
artrite, da artralgia e da febre, uma vez 
confirmado o diagnóstico. Não têm valor 
comprovado no tratamento de cardite ou coreia. 
O ácido acetilsalicílico é o fármaco de escolha. 
Em doses mais altas, o paciente deve ser 
monitorado para sintomas de toxicidade por 
salicilato, como náuseas, vômitos ou zumbido; se 
os sintomas aparecerem, doses mais baixas 
devem ser usadas 
Insuficiência Cardíaca Congestiva 
O uso de glicocorticoides na FRA permanece 
controverso. Muitos clínicos tratam os casos 
graves de cardite (que causam insuficiência 
cardíaca) com glicocorticoides, na crença de que 
possam reduzir a inflamação aguda e resultar em 
resolução mais rápida da insuficiência. 
Entretanto, os benefícios potenciais desse 
tratamento devem ser balanceados contra os 
possíveis efeitos adversos. Exemplo de 
medicamento: prednisona ou prednisolona. 
Manejo da Insuficiência Cardíaca 
 
Repouso no Leito 
O repouso no leito deverá ser prescrito, quando 
necessárioenquanto a artrite e a artralgia 
estiverem presentes e para os pacientes com 
insuficiência cardíaca. Estando os sintomas bem 
controlados, a mobilização gradual pode 
começar, conforme tolerada. 
Coreia 
Os casos mais leves podem ser tratados em 
geral pelo provimento de um ambiente tranquilo. 
Em pacientes com coreia grave, prefere-se a 
carbamazepina ou o valproato sódico. Uma 
resposta pode não ser vista em 1 a 2 semanas; a 
medicação deve ser mantida por 1 a 2 semanas 
depois que os sintomas regredirem. 
Imunoglobulina Intravenosa 
Estudos pequenos sugeriram que a 
imunoglobulina intravenosa (IgIV) pode levar à 
resolução mais rápida da coreia, mas não mostra 
benefício em curto ou longo prazo sobre o 
resultado da cardite na FRA sem coreia. 
 
PROGNÓSTICO 
A FRA não tratada dura, em média, 12 semanas. 
Com tratamento, os pacientes geralmente são 
liberados do hospital dentro de 1 a 2 semanas. 
Os marcadores inflamatórios devem ser 
monitorados a cada 1 a 2 semanas até que 
tenham se normalizado (em geral, em 4-6 
semanas), devendo ser realizado um 
ecocardiograma após 1 mês para determinar se 
houve progressão da cardite. Os casos com 
cardite mais grave necessitam de monitoração 
clínica e ecocardiográfica frequente em longo 
prazo. 
 
6 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
PREVENÇÃO 
Prevenção Primária 
Implica na eliminação dos principais fatores de 
risco para infecções estreptocócicas, em 
particular a superlotação domiciliar, porém isso é 
difícil de conseguir na maioria dos lugares onde a 
FRA é comum. 
A base da prevenção primária para FRA continua 
sendo a profilaxia primária (i.e., o tratamento 
oportuno e completo com antibióticos de uma 
faringite causada por estreptococos do grupo A). 
Se a penicilina for iniciada dentro de 9 dias do 
início da faringite (conforme delineado 
anteriormente para o tratamento da FRA), 
prevenirá quase todos os casos de FRA que, 
caso contrário, se desenvolveriam. 
 
Prevenção Secundária 
O principal controle da FRA e da DCR é a 
prevenção secundária. Como os pacientes com 
FRA têm um risco significativamente mais alto do 
que a população geral de desenvolver um novo 
episódio de FRA após uma infecção 
estreptocócica do grupo A, devem receber 
profilaxia com penicilina em longo prazo para 
prevenir recorrências. Devem receber penicilina 
G benzatina a cada 4 semanas. A penicilina V 
oral (250 mg) pode ser administrada 2 vezes por 
dia, porém é menos efetiva do que a penicilina G 
benzatina. Pacientes alérgicos à penicilina 
podem receber eritromicina (250 mg) 2 vezes por 
dia. 
Tempo de profilaxia (secundária): 
Paciente com febre reumática sem cardite = por 5 
anos depois do último ataque ou até os 21 anos 
de idade (a que for mais longa) 
Paciente com febre reumática com cardite, mas 
sem doença valvar residual = por 10 anos depois 
do último ataque ou até os 21 anos de idade (a 
que for mais longa) 
Paciente com febre reumática com doença valvar 
persistente, evidente clinicamente ou ao 
ecocardiograma = por 10 anos depois do último 
ataque ou até os 40 anos de idade (a que for 
mais longa); algumas vezes, profilaxia pelo resto 
da vida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
 
 
CONCEITO 
A lesão típica da endocardite infecciosa, a 
vegetação, consiste em uma massa de 
plaquetas, fibrina, microrganismos e escassas 
células inflamatórias. A infecção geralmente 
envolve mais as valvas cardíacas, mas também 
pode ocorrer no lado de baixa pressão de um 
defeito septal ventricular, no endocárdio mural 
lesionado por jatos sanguíneos aberrantes ou por 
corpos estranhos, ou ainda sobre dispositivos 
intracardíacos. O processo análogo que envolve 
shunts arteriovenosos ou arterioarteriais (ducto 
arterioso persistente) ou coarctação da aorta é 
chamado de endarterite infecciosa 
A endocardite pode ser classificada segundo a 
evolução temporal da doença, o local ou a causa 
da infecção ou conforme um fator de risco 
predisponente 
A endocardite aguda é uma doença febril 
consumptiva que lesiona rapidamente as 
estruturas cardíacas, que se dissemina por via 
hematogênica para locais extracardíacos e que, 
quando não tratada, evolui em semanas para o 
óbito. A endocardite subaguda tem uma evolução 
indolente; causa lesões cardíacas estruturais 
apenas lentamente, se é que chega a fazê-lo; 
raramente lança metástases; e evolui de modo 
gradual, a menos que venha a complicar-se por 
um evento embólico importante ou pela ruptura 
de um aneurisma micótico. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Nos países desenvolvidos, a incidência de 
endocardite varia de 4 a 7 casos por 100 mil 
habitantes por ano e tem permanecido 
relativamente estável durante as décadas 
recentes. A incidência de endocardite é 
notavelmente maior em idosos. Nos países 
desenvolvidos, 25 a 35% dos casos de 
endocardite das valvas nativas (EVN) estão 
associados aos cuidados de saúde, e 16 a 30% 
de todos os casos de endocardite envolvem 
valvas protéticas (EVP). O risco de EVP é maior 
durante os primeiros 6 a 12 meses após a 
substituição da valva, com redução gradual, até 
alcançar uma taxa baixa e estável; e é 
semelhante em dispositivos mecânicos ou 
bioprotéticos. 
 
 
ETIOLOGIA 
Embora muitas espécies de bactérias e fungos 
causem episódios esporádicos de endocardite, 
poucas espécies bacterianas causam a maioria 
dos casos 
Estreptococos, Pneumococos, Enterococus, 
Straphylococcus aureus, Estafilococos 
coagulase-negativa, Cocobacilos Gram-negativos 
fastidiosos, Bacilos Gram-negativos, Cândida, 
Polimicrobianos, Difteroides. 
A EVP que surge até 2 meses após a cirurgia 
valvar – EVP precoce – é geralmente hospitalar e 
resulta de contaminação intraoperatória da 
prótese ou de complicação bacterêmica no pós-
operatório. Essa origem hospitalar se reflete nos 
principais microrganismos causadores: S. aureus, 
CoNS, bacilos Gramnegativos facultativos, 
difteroides e fungos. 
A endocardite de DEIC envolve o dispositivo ou o 
endotélio em pontos de contato com o 
dispositivo. Ocasionalmente, há infecção aórtica 
ou da valva mitral simultâneas. Trinta e três por 
cento dos casos de endocardite por DEIC se 
apresentam em 3 meses após o implante ou a 
manipulação do dispositivo, outros 33% se 
apresentam em 4 a 12 meses, e outros 33% em 
> 1 ano. A maioria é causada por S. aureus e 
CoNS 
A endocardite que ocorre entre usuários de 
drogas injetáveis, especialmente aquela 
envolvendo a valva tricúspide, é comumente 
causada por S. aureus. 
De 5 a 15% dos pacientes com endocardite têm 
hemoculturas negativas; em 33 a 50% dos casos, 
as culturas são negativas por causa de exposição 
prévia a antibióticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
PATOGÊNESE 
O endotélio normal é resistente à infecção pela 
maioria das bactérias e à formação de trombos. A 
lesão endotelial permite ora a infecção direta por 
microrganismos virulentos, ora a formação de um 
trombo não infectado de plaquetas e fibrina – 
distúrbio denominado endocardite trombótica não 
bacteriana (NBTE). Esse trombo serve como 
local de inserção bacteriana durante a 
bacteremia transitória. As alterações cardíacas 
que mais comumente resultam em NBTE são 
insuficiência mitral, estenose aórtica, insuficiência 
aórtica, comunicações interventriculares e 
cardiopatias congênitas complexas. 
Os microrganismos que causam endocardite 
geralmente entram na corrente sanguínea a partir 
das superfícies mucosas, da pele ou de locais de 
infecção focal. Exceto pelas bactérias mais 
virulentas (p. ex., S. aureus), que podem aderir 
diretamente ao endotélio intacto ou ao tecido 
subendotelial exposto, os microrganismos 
presentes no sangue aderem aos locais de 
NBTE. 
Na ausência de defesa do hospedeiro, os 
microrganismos, entremeados na crescente 
vegetaçãode fibrinas e plaquetas, proliferam 
formando densas microcolônias. Os 
microrganismos também induzem a deposição 
plaquetária e um estado pré-coagulante 
localizado, extraindo o fator tecidual do 
endotélio e, no caso do S. aureus, também dos 
monócitos. O depósito de fibrina combina-se à 
agregação plaquetária e à proliferação de 
microrganismos, dando origem a uma 
vegetação infectada. Os microrganismos 
situados na profundidade da vegetação são 
inativos do ponto de vista metabólico (não 
proliferam) e relativamente resistentes à 
destruição por antimicrobianos. Os 
microrganismos que proliferam na superfície são 
continuamente liberados na corrente sanguínea 
As consequências fisiopatológicas e as 
manifestações clínicas da endocardite – outras 
que não incluem os sintomas constitucionais, que 
provavelmente resultam da produção de citocinas 
– decorrem de lesão das estruturas 
intracardíacas; da embolização de fragmentos de 
vegetação, levando à infecção ou ao infarto de 
tecidos distantes; da infecção hematogênica de 
locais a distância durante a bacteremia; e de 
lesões teciduais causadas pelo depósito de 
imunocomplexos circulantes ou às respostas 
imunes a antígenos bacterianos depositados. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A síndrome clínica de endocardite é altamente 
variável e abrange todo um contínuo entre as 
apresentações aguda e subaguda. O 
microrganismo causal é o principal responsável 
pela evolução temporal da endocardite. Os 
estreptococos βhemolíticos, o S. aureus e os 
pneumococos geralmente dão origem a uma 
doença de evolução aguda, embora o S. aureus 
às vezes cause doença subaguda. A endocardite 
causada por Staphylococcus lugdunensis 
(espécie coagulasenegativa) ou por enterococos 
pode apresentar-se de forma aguda. A 
endocardite subaguda é geralmente causada por 
estreptococos viridans, enterococos, CoNS e 
pelos microrganismos do grupo HACEK. A 
endocardite causada por espécies de Bartonella, 
T. whipplei ou C. burnetii é excepcionalmente 
indolente. 
Em pacientes com apresentações subagudas, a 
febre costuma ser baixa e raramente excede 
39,4°C; ao contrário, temperaturas de 39,4 a 
40°C são frequentemente observadas na 
endocardite aguda 
Manifestações Cardíacas 
Embora habitualmente os sopros cardíacos 
indiquem a presença de lesão cardíaca 
predisponente e não de endocardite, a lesão 
valvar e a ruptura das cordas tendíneas podem 
resultar em novos sopros de regurgitação. Na 
endocardite aguda que acomete uma valva 
normal, os sopros podem estar a princípio 
ausentes, mas, no final da evolução, são 
 
9 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
detectados em 85% dos casos. Em 30 a 40% dos 
pacientes, surge insuficiência cardíaca 
congestiva (ICC), geralmente em consequência 
da disfunção valvar ou, algumas vezes, por 
fístulas intracardíacas. 
A extensão da infecção para além das cúspides 
valvares, ou seja, para o interior do tecido anelar 
ou miocárdico adjacente, resulta em abscessos 
perivalvares, os quais podem causar fístulas 
intracardíacas que determinam novos sopros. Os 
abscessos do anel da valva aórtica podem 
escavar e progredir para o interior do septo 
ventricular superior, onde eles podem interromper 
o sistema de condução, levando a vários graus 
de bloqueio atrioventricular. A embolização de 
uma artéria coronária ocorre em 2% dos 
pacientes e pode resultar em infarto agudo do 
miocárdio. 
Manifestações Não Cardíacas 
As clássicas manifestações periféricas não 
supurativas da endocardite subaguda (lesões de 
Janeway) estão relacionadas à infecção 
prolongada; com o diagnóstico e o tratamento 
precoce, tornaram-se infrequentes. Em 
contrapartida, a embolização séptica que simula 
algumas dessas lesões (hemorragia subungueal, 
nodos de Osler) é comum em pacientes com 
endocardite aguda por S. aureus. A dor 
musculoesquelética em geral remite prontamente 
com o tratamento, mas deve ser diferenciada dos 
sintomas causados por infecção metastática 
focal, que pode complicar 10 a 15% dos casos. A 
infecção focal de origem hematogênica ocorre 
com mais frequência em pele, baço, rins, sistema 
esquelético e meninges. Os êmbolos arteriais, 
50% dos quais precedem o diagnóstico de 
endocardite, são clinicamente aparentes em até 
50% dos pacientes. A oclusão arterial embólica 
causa dor regional ou disfunção orgânica 
induzida por isquemia. Embolias 
cerebrovasculares apresentando-se como AVC 
ou, ocasionalmente, como encefalopatia 
complicam 15 a 35% dos casos de endocardite; 
porém, evidências de embolia clinicamente 
assintomática são encontradas na ressonância 
magnética (RM) em 30 a 65% dos pacientes com 
endocardite esquerda. 
Outras complicações neurológicas incluem 
meningite asséptica ou purulenta, hemorragia 
intracraniana causada por infartos hemorrágicos 
ou aneurismas micóticos rotos, e convulsões. 
Microabscessos no cérebro e nas meninges 
ocorrem comumente na endocardite por S. 
aureus. 
O depósito de imunocomplexos na membrana 
basal do glomérulo causa glomerulonefrite difusa 
com queda dos níveis séricos de complemento e 
disfunção renal, que geralmente melhora com 
tratamento antimicrobiano eficaz. Os infartos 
renais embólicos causam dor no flanco e 
hematúria, mas raramente produzem disfunção 
renal. 
Manifestações De Condições Predisponentes 
Específicas 
Quase 50% dos casos de endocardite associada 
ao uso de drogas injetáveis são limitados à valva 
tricúspide e se apresentam com febre, mas com 
sopro leve ou ausente e sem manifestações 
periféricas. Os êmbolos pulmonares sépticos, que 
são comuns com a endocardite tricúspide, 
causam tosse, dor torácica pleurítica, infiltrados 
pulmonares e, ocasionalmente, empiema ou 
piopneumotórax. A infecção das valvas aórtica ou 
mitral se apresenta com as características 
clínicas típicas da endocardite, incluindo 
manifestações periféricas. 
A endocardite associada à assistência médica 
tem manifestações típicas se não for associada a 
dispositivo intracardíaco ou mascarada por 
sintomas de comorbidades simultâneas. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
10 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
Critérios de Duke 
Só é possível estabelecer o diagnóstico de 
certeza de endocardite infecciosa quando as 
vegetações são submetidas a exames 
histológicos e microbiológicos. Entretanto, foi 
desenvolvido um esquema diagnóstico altamente 
sensível e específico – conhecido como critérios 
de Duke modificados – com base nos achados 
clínicos, laboratoriais e ecocardiográficos 
comumente encontrados em pacientes com 
endocardite 
 
A endocardite definitiva é estabelecida pela 
documentação de dois critérios 
maiores, de um critério maior e três 
critérios menores, ou de cinco 
critérios menores 
Hemoculturas 
O isolamento do microrganismo 
causal nas hemoculturas é 
fundamental para o diagnóstico e 
para planejar o tratamento. Com 
resultados de culturas pendentes, o 
tratamento antimicrobiano empírico 
não deve ser instituído em 
pacientes com suspeita de 
endocardite subaguda que estejam 
estáveis do ponto de vista 
hemodinâmico. 
Outros Exames que Não Incluem a Hemocultura 
Os testes sorológicos podem ser usados para 
investigar microrganismos cujo isolamento é 
difícil nas hemoculturas: Brucella, Bartonella, 
Legionella, Chlamydia psittaci e C. burnetii. Em 
vegetações recuperadas em cirurgias ou por 
embolectomia, os patógenos também podem ser 
identificados por cultura. O PCR também permite 
a identificação de bactérias e fungos. 
Exames de Imagem Cardíacos 
A ecocardiografia confirma anatomicamente e 
dimensiona as vegetações, detecta complicações 
intracardíacas e avalia a função cardíaca. A 
ecocardiografia transtorácica (ETT) é não 
invasiva e excepcionalmente específica; 
entretanto pode não visualizar vegetações com < 
2 mm de diâmetro e, em 20% dos pacientes, as 
imagens são inadequadas. A ecocardiografia 
transesofágica (ETE) é segura e detectavegetações em > 90% dos pacientes com 
endocardite definitiva. Quando há probabilidade 
de endocardite, um resultado de ETE negativo 
não exclui o diagnóstico, mas sim indica a 
necessidade de repetição do estudo em 7 a 10 
dias. Além disso, a tomografia por emissão de 
pósitrons com F18-fluorodesoxiglicose 
(FDGPET)/TC, uma técnica que ainda está sendo 
avaliada, pode identificar infecção perivalvar ou 
perienxerto que não tenha sido vista na ETE em 
pacientes com EVP ou infecção de enxerto 
protético aórtico 
 
 
 
 
 
11 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
Outros Exames 
Muitos exames sem poder diagnóstico – ou seja, 
hemogramas completos, dosagem de creatinina, 
provas de função hepática, radiografias de tórax 
e eletrocardiogramas – são importantes no 
tratamento de pacientes com endocardite. A 
velocidade de hemossedimentação, o nível da 
proteína C-reativa, o fator reumatoide e o título 
de imunocomplexos circulantes mostram-se 
comumente aumentados na endocardite. 
 
TRATAMENTO 
Tratamento Antibiótico 
Para curar a endocardite, todas as bactérias na 
vegetação devem ser erradicadas. Contudo, é 
difícil erradica-las, porque as defesas locais do 
hospedeiro são deficientes e porque as bactérias, 
em sua maior parte, não estão se multiplicando e 
se encontram em um estado de inatividade 
metabólica, tornando, assim, difícil essa tarefa 
para os antibióticos. Desse modo, o tratamento 
deve ser bactericida e prolongado. A decisão de 
iniciar o tratamento empiricamente depende da 
confrontação entre a necessidade de se 
estabelecer um diagnóstico microbiológico e o 
potencial de progressão da doença ou a 
necessidade de cirurgia urgente. Infecção 
simultânea em outros locais (como as meninges), 
alergias, disfunção de órgãos-alvo, interações 
com as medicações concomitantemente 
administradas e riscos de eventos adversos 
devem ser considerados na seleção da terapia. 
Microrganismo Fármaco 
Estreptococos, S. 
gallolyticus 
Penicilina, 
Ceftriaxona, 
Vancomicina, 
Gentamicina 
Enterococos Penicilina, Ampicilina, 
Vancomicina 
Estafilococos Nafcilina, Oxacilina, 
Flucloxacilina, 
Cefazolina, 
Vancomicina, 
Rifampicina, 
Gentamicina 
Microrganismos 
HACEK 
Ceftriaxona, 
Ampicilina 
Coxiella burnetii Doxiciclina 
Bartonella spp. Doxiciclina 
 
 
Terapia empírica e tratamento da endocardite 
com culturas negativas 
Ao formular a terapia a ser administrada antes 
que se conheçam os resultados das culturas ou 
quando as culturas são verdadeiramente 
negativas, deve-se considerar as indicações 
clínicas para a etiologia (p. ex., apresentação 
aguda vs. subaguda, EVN, EVP precoce ou 
tardia, predisposições do paciente), bem como as 
indicações epidemiológicas (região de moradia, 
exposição a animais). Assim, o tratamento 
empírico da endocardite aguda em um usuário de 
droga ilícita injetável ou da EVN associada a 
cuidados de saúde deve cobrir o MRSA e os 
bacilos Gram-negativos potencialmente 
resistentes a antibióticos. O tratamento com 
vancomicina mais gentamicina ou cefepima, 
iniciado imediatamente após a obtenção das 
amostras sanguíneas para cultura, cobre esses 
microrganismos bem como várias outras 
potenciais causas. Para o tratamento empírico da 
EVN com apresentação subaguda, é razoável 
utilizar a vancomicina mais a ceftriaxona 
Terapia Antimicrobiana Ambulatorial 
Os pacientes clinicamente estáveis que aderem 
plenamente ao tratamento, não são mais 
bacterêmicos e não apresentam febre nem 
achados clínicos ou ecocardiográficos sugerindo 
uma complicação iminente podem completar o 
tratamento ambulatorialmente. São necessários 
acompanhamento cuidadoso e boas condições 
domiciliares, bem como a possibilidade de um 
acesso IV e o uso de antimicrobianos estáveis 
em solução. 
Terapia Antitrombótica 
Os pacientes com endocardite infecciosa podem 
ter condições coexistentes com indicação de 
anticoagulação. Dessa forma, na ausência de 
contraindicação (i.e., ausência de evidências 
clínicas ou radiográficas de um grande AVC 
embólico recente, hemorragia intracerebral ou 
aneurisma micótico), a terapia anticoagulante é 
administrada a pacientes com válvula protética 
mecânica, fibrilação atrial com estenose mitral ou 
escore CHADS2 ≥ 2, ou com tromboflebite de 
veia profunda 
Tratamento Cirúrgico 
As complicações intracardíacas e do sistema 
nervoso central na endocardite são importantes 
causas de morbidade e de morte. Em alguns 
 
12 Tutorial 7 – Vitor Benincá 
casos, o tratamento eficaz dessas complicações 
requer cirurgia. 
Indicação para intervenção cirúrgica 
De emergência (mesmo dia): 
Disfunção valvar com edema pulmonar ou 
choque cardiogênico 
Insuficiência aórtica aguda com 
fechamento precoce da valva mitral 
Abscesso do seio de Valsalva roto para o 
átrio direito 
Ruptura para o saco pericárdico 
De urgência (até 2 dias) 
Obstrução valvar pela vegetação 
Próteses instáveis (deiscentes) 
Insuficiência aguda aórtica ou mitral com 
insuficiência cardíaca (classe III ou IV da 
New York Heart Association) 
Perfuração de septo 
Extensão perivalvar da infecção com ou 
sem novas alterações eletrocardiográficas 
do sistema de condução 
Inexistência de tratamento antibiótico 
eficaz 
Eletiva (precoce geralmente preferida) 
Insuficiência protética paravalvar 
progressiva 
Disfunção valvar com infecção persistente 
após ≥ 7-10 dias de tratamento 
antimicrobiano 
Endocardite fúngica (fungos filamentosos) 
 
Indicações: 
Insuficiência cardíaca congestiva 
Infecção perivalvar 
Infecção não controlada 
Endocardite por S. aureus 
Prevenção de embolia séptica 
Endocardite por DEIC 
 
DESFECHO CLÍNICO 
A endocardite é uma doença heterogênea que 
ocorre em populações de pacientes 
extremamente heterogêneas. Muitos fatores 
podem afetar adversamente o resultado; eles 
incluem idade avançada, comorbidades graves e 
diabetes, diagnóstico atrasado, envolvimento de 
valvas protéticas ou da valva aórtica, um 
patógeno invasivo (S. aureus) ou resistente ao 
antibiótico (P. aeruginosa, levedura), 
complicações intracardíacas e neurológicas 
maiores e uma associação com os cuidado de 
saúde. Muitas vezes, a morte ou um resultado 
adverso não estão relacionados com falha da 
antibioticoterapia, mas com interações entre a 
comorbidade e complicações dos órgãos-alvo 
inerentes à endocardite. 
 
PREVENÇÃO 
Os comitês de especialistas concluíram que as 
evidências favorecendo a profilaxia antibiótica 
para a endocardite são insuficientes para que se 
recomende esse tratamento como padrão de 
cuidados disseminado. Após considerar os 
potenciais benefícios, ou possíveis efeitos 
adversos e os custos associados à profilaxia por 
antibióticos, a American Heart Association e a 
European Society of Cardiology recomendam 
agora antibióticos profiláticos apenas para os 
pacientes com risco mais alto de morbidade 
grave ou morte pela endocardite 
A manutenção de boa higiene dental nos 
pacientes de risco é fundamental e é um objetivo 
recomendado. A profilaxia é recomendada 
apenas quando há manipulação do tecido 
gengival ou da região periapical do dente ou 
quando há perfuração da mucosa oral 
Lesões cardíacas de alto risco para as quais é 
aconselhável a profilaxia da endocardite antes de 
procedimentos dentários: 
Valvas cardíacas protéticas 
Endocardite prévia 
Cardiopatia congênita cianótica não 
corrigida, incluindo os shunts e derivações 
paliativas 
Defeitos cardíacos congênitos 
completamente corrigidos, nos 6 meses 
que se seguem à correção 
Cardiopatia congênita com correção 
incompleta, com defeitos residuais 
contíguos ao material protético 
Desenvolvimento de valvulopatia após o 
transplante cardíaco