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fisiopatologia das lesões por esforços repetitivos

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porque, nos locais
em que as cargas se concentram
ocorrem lesıes que podem ser agu-
das, como o rompimento de um liga-
mento produzido por um entorse,
ou acumulativas, como ocorrem nas
lesıes por esforços repetitivos.
Tanto os tendıes quanto as cÆpsulas
e os ligamentos sªo “equipados”
com sensores proprioceptivos e noci-
ceptivos (fig.4), que informam o
cØrebro sobre a posiçªo dos segmen-
tos corpóreos no espaço e sobre as
condiçıes ambientais locais, que
possam representar perigo de lesªo
tissular04,10,16,21.
O mecanismo de retroalimentaçªo
neural existente na cÆpsula articular,
nos ligamentos e nos tendıes pro-
tege os estabilizadores estÆticos e
provŒ estabilizaçªo dinâmica adi-
cional (unidade miotendínea),
impedindo que haja deslocamentos
que excedam os limites mecânicos
dos estabilizadores estÆticos.38
TENDÕES E LIGAMENTOS RELA˙ˆO
ESTRUTURA-FUN˙ˆO
DOS TENDÕES
Figura 2:
Representação esquemática
da estrutura de um tendão
submetido a tensão, dentro de
limites fisiológicos. As fibras
onduladas se alongam e retifi-
cam, ao mesmo tempo em que
modulam a transmissão da
carga originada no músculo
e passada para o osso.
Figura 3:
Representação esquemática
da estrutura de um tendão em
repouso. As fibras onduladas
adquirem sua conformação
normal de repouso.
Rua Borges Lagoa, 1231 - cj.32 - CEP 04038-001 - Telefax: (0xx11) 5572-1902 / 5549-6002
CBOO - Centro Brasileiro de Ortopedia Ocupacional - Dr. Sergio Nicoletti
www.cboo.com.br / e-mail: cboo@cboo.com.br
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Ele exerce tambØm o importante
papel de informar o cØrebro sobre a
configuraçªo química e a situaçªo
estrutural dos feixes de colÆgeno
que confere as propriedades físicas
do tendªo, principalmente sua
resistŒncia às tensıes, e o comporta-
mento viscoelÆstico que apresentam.
Tal como todos os outros sistemas
biológicos, as propriedades físicas
e químicas dos tendıes e liga-
mentos variam com diversos
fatores como a idade, o sexo,
a temperatura, a presença de
fatores hormonais, atividade, etc.
A idade influi na velocidade da
regeneraçªo dos tecidos gastos e na
qualidade da reparaçªo tissular; as
variaçıes hormonais, como as rela-
cionadas com gravidez e menopausa,
interferem com as propriedades
biofísicas do tecido conjuntivo do
sexo feminino; a atividade física
desempenha um importante papel
na manutençªo da homeostase do
sistema mœsculo-esquelØtico, seja
garantindo a normalidade de mœs-
culos e tendıes - quando essas estru-
turas sªo usadas dentro dos limites
funcionais de cada indivíduo, seja
produzindo lesıes, que se instalam
quando os limites pessoais de reser-
va funcional sªo ultrapassados.
ALTERA˙ÕES
ESTRUTURAIS DOS
TENDÕES RELACIONADAS
COM OS ESFOR˙OS
Tendıes e ligamentos sªo muito sen-
síveis às tensıes e aos movimentos,
tanto à falta quanto ao excesso
deles. Pode-se considerar que,
para cada tendªo e ligamento,
existe um limiar particular de
atividade necessÆria para manter
sua homeostase. As lesıes
tendíneas podem assumir propor-
çıes macroscópicas, que tornam
possível sua observaçªo direta.
Esse estÆgio de lesªo macroscópica,
no entanto, nªo se instala brusca-
mente, a menos que ocorra um trau-
matismo de proporçıes suficientes
para ultrapassar a resistŒncia
mecânica do tendªo e romper suas
estruturas fibrilares. Muitas das
lesıes tendíneas evoluem gradual-
mente, no interior do tendªo, sem
que seja possível vizibiliza-las, a
menos que as examine ao
microscópio. Sua evoluçªo envolve a
participaçªo de vÆrias enzimas
degradativas como a gelatinase, uma
elastase neutrofílica detectÆvel nos
tendıes por mØtodos histoquímicos,
que participa na regulaçªo do
“turnover” das fibras elÆsticas do
tendªo36.
Em um trabalho feito em amostras
de tendıes obtidos de pacientes
operados e de cadÆveres18, foram
estudados espØcimes obtidos de 891
tendıes rompidos espontaneamente.
As amostras dos tendıes foram obti-
das durante cirurgias para tratamen-
to da ruptura de 379 tendıes de
Aquiles, 302 tendıes do bíceps, 40
Figura 4:
Representação esquemática
das terminações nervosas
proprioceptivas existentes
nos tendões, ligamentos
e cápsulas articulares.
A- Terminações nervosas livres
B- Corpúsculo de Meissner
C- Disco de Merkel
D- Corpúsculo de Ruffini
E- Corpúsculo de Pacini
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tendıes extensores longos do pole-
gar, 82 tendıes do quadríceps e 70
outros tendıes. Foram examinados,
ainda, 445 espØcimes de tendıes de
cadÆveres de indivíduos hígidos
(grupo-controle), obtidos durante
autópsia.
A anÆlise histopatológica dos
espØcimes foi feita com microscópio
óptico e de luz polarizada, alØm de
microscopia eletrônica. A idade
mØdia dos pacientes foi de 49 anos,
e do grupo controle foi de 48 anos.
Os tendıes de indivíduos de ambos
os sexos foram examinados em con-
junto porque nªo foram encontradas
variaçıes significantes entre os sexos
masculino e feminino. Com relaçªo
ao tipo de vida, 20% dos indivíduos
tinham vida sedentÆria, 40% eram
moderadamente sedentÆrios, 34%
moderadamente ativos e 6% eram
atletas competitivos.
Dentre os 445 tendıes macroscopi-
camente normais, provenientes do
grupo-controle, 290 (65%) foram
considerados normais, após o
exame microscópico. Os demais 145
(35%) apresentaram lesıes
microscópicas que os colocaram no
grupo de tendıes anormais. A
maior frequŒncia de anormali-
dades microscópicas em tendıes
dos membros superiores
aparentemente normais foi
observada no tendªo da cabeça
longa do bíceps do braço (49%) e
extensor longo do polegar (20%).
Foram observadas ainda, alteraçıes
vasculares em 62% dos tendıes
rompidos, nos quais havia vasculari-
zaçªo presente, porØm os vasos
apresentavam diminuiçªo do lœmem
arterial e arteriolar, devido à
hipertrofia das camadas íntima e
mØdia das paredes dos vasos. Nesse
grupo, 16% apresentaram artrite e
arteriolite proliferativa. As mesmas
alteraçıes foram encontradas em 2/3
dos tendıes do grupo-controle, cujo
exame microscópico evidenciou
alteraçıes patológicas. Alteraçıes da
microvasculatura e da estrutura física
dos tendıes podem ser produzidas
em indivíduos normais, como jÆ
mencionamos, por influŒncias
mecânicas (sobrecargas ), bioquímicas
e hormonais (distœrbios hormonais,
imunológicos, estresse, alimentaçªo,
etc.).
Foi concluído que alteraçıes
degenerativas podem aparecer
em populaçªo urbana, a partir
dos 35 anos de idade e que essas
alteraçıes predispıem à ruptura
expontânea do tendıes. Essa
faixa etÆria Ø a que mais sofre
com as LER e Ø tambØm a idade
mais produtiva das pessoas. O
estudo sugere tambØm que as lesıes
por esforços repetitivos se instalam
progressivamente, fato que possibili-
ta a chance de reversªo da evoluçªo
do processo lesivo, quando as medi-
das adequadas sªo tomadas em
tempo hÆbil.
Estudos que realizamos recente-
mente permitem que se tire con-
clusıes interessantes à respeito do
comportamento biológico dos
tendıes e sobre a reversibilidade das
lesıes tendíneas produzidas pelos
esforços físicos. Esse estudo foi reali-
zado em espØcimes de tendıes da
cabeça longa do mœsculo bíceps do
braço 30,31, e visou a pesquisa de
alteraçıes microscópicas das fibras
tendíneas existentes em tendıes que,
macroscopicamente fossem normais.
Foi estudado o tendªo da cabeça
longa do mœsculo bíceps do braço,
que tem sua insersªo proximal no
tubØrculo supraglenoidal e a distal,
na tuberosidade bicipital do rÆdio
(fig. 5). Sua funçªo Ø a estabilizaçªo
da cabeça do œmero, principalmente
quando o membro superior Ø eleva-
do, e durante a supinaçªo do ante-
braço19. Esse tendªo foi escolhido
porque, mesmo com a realizaçªo
dos movimentos normais, usados
durante as nossas atividades diÆrias,
as cargas que