Sessão tutoral 04- Caso clínico 4

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TUTORIA 9- CASO 4- 1º SEMESTRE
Hiago Manoel Araujo, P1											
 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO À EMEGÊNCIA TRAUMÁTICA
3. Qual o protocolo de atendimento de emergência e urgência (no SAMU) em caso de acidentes?
13. Se o paciente estivesse inconsciente como levantar as informações referente as lesões?
O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) é um programa de atendimento precoce emergencial que visa atender urgências de diversas naturezas que causam sofrimento, lesões ou colocam em risco a vida do indivíduo. O socorrista precisa atender a um protocolo de Suporte Básico à Vida (SBV) que o auxilie no manejo da situação emergencial. Existem normas de condutas primárias que devem ser seguidas incialmente, sendo elas:
1. Garantir a segurança do local; 
2. Avaliar a responsividade (chamar o paciente) e executar simultaneamente a estabilização manual da coluna cervical e iniciar verificação da respiração; 
3. Avaliar as vias aéreas;
4. Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação;
5. Avaliar a circulação (presença de hemorragia e avaliação da perfusão);
6. Avaliar o estado neurológico;
7. Expor com prevenção e controle da hipotermia;
8. Realizar contato com a Regulação Médica e passar os dados de forma sistematizada;
9. Aguardar orientação da Regulação Médica para procedimentos e/ou transporte para a unidade de saúde.
Em relação à Avaliação Secundária, deve-se seguir condutas, como:
1. SINAIS VITAIS E ENTREVISTA SAMPLA (com o paciente, familiares ou terceiros) - Em pacientes inconscientes ou impossibilitados de responder, buscar informações com circundantes ou familiares. (SAMPLA- Sintomas, Alergia, Medicamentos, Passados Médicos, Líquidos e Ambiente do trauma);
2. Avaliação Complementar;
3. Exame da cabeça aos pés;
Dando sequência ao atendimento, faz-se uma avaliação da cinemática do trauma. O trauma é a absorção excessiva de forças pelo corpo, podendo gerar consequências visíveis ou não. A avaliação da cena do acidente que gerou o trauma para identificar possíveis lesões decorrente das forças resultantes envolvidas na situação caracteriza a cinemática do trauma. A análise da cena do acidente, que funciona como uma espécie de triagem, pode trazer diversas informações importantes que indicarão lesões, principalmente internas, nas vítimas. Uma avaliação rigorosa poderá auxiliar no diagnóstico de politraumas (lesões sistêmicas) ou traumas locais. 
As forças envolvidas em um processo traumático são de 5 naturezas distintas: mecânica (cinética), térmica, química, elétrica e radioativa. Os agentes envolvidos irão caracterizar o tipo de natureza da situação. Entretanto, isso não é o bastante para obter informações de possíveis lesões das vítimas, a intensidade e a velocidade da troca de energia entre os envolvidos são fatores importantes que devem ser levados em consideração. Quando lenta, pode ocasionar contusões e esmagamentos, enquanto impactos rápidos causam avulsões, amputações e lacerações. 
Alguns princípios devem ser levados em consideração ao analisar o cenário do acidente, como leis da física e propriedades biológicas do corpo que poderão indicar a gravidade da situação. A CAVITAÇÃO é uma das propriedades que devem ser levadas em conta. Consiste na capacidade de elasticidade do corpo humano diante do impacto com outro corpo, gerando uma cavidade a partir do afastamento dos tecidos de sua posição comum. Ela pode ser temporária ou permanente, podendo voltar ao normal, como ocorre em um estiramento ou ser definitiva, como em lacerações e compressões.
Fonte: Protocolo SBV, SAMU (pág. 93)
1. Qual estrutura foi comprometida para causar a dor proximal à coluna torácica no paciente?
O paciente PRS teve fraturas vertebrais a nível de T3 e T4, tais vértebras lesionadas comprimem a medula e tecidos adjacentes que ativam nociceptores indicadores de dor.
2. A sensação de fraqueza diretamente no MI Direito tem relação com alguma estrutura específica? Qual seria?
Os membros inferiores possuem relação direta com dermátomos e miótomos da região lombar (L1 a L5) e sacral (S1 e S2) da coluna.
4. O que é o estesiômetro e diapasão? Qual a importância do seu uso?
Estesiômetro- O estesiômetro é um importante instrumento que determina o grau de sensibilidade que o paciente apresenta em determinada região da pele. O uso se dá a partir da aplicação dos monofilamentos mais finos (verdes). Se o paciente não sentir nada, deve-se aumentar a espessura aos poucos.  A importância do instrumento, que pode ser aplicado em todos os pontos dos dermátomos do corpo, é variada, destacando a identificação de lesões vertebrais e medulares.
Diapasão- instrumento de avaliação metálico em forma de forquilha (Y) que, na medicina, é utilizado na Neurologia e na Otologia. Ele permite a avaliação subjetiva da audição, verificando se há algum tipo de perda auditiva e se ela é neurossensorial (originada da exposição a sons e ruídos muito altos e por um longo período de tempo, uso constante de alguns medicamentos, fatores genéticos e algumas doenças como caxumba, meningite e rubéola) ou condutiva (originada quando o ouvido externo ou médio sofre alguma lesão ou não funciona adequadamente, seja por acúmulo de cera ou infecções no ouvido interno). É usado também para examinar o funcionamento da sensibilidade vibratória de vítimas de acidentes traumáticos.
5. O fato de o paciente estar lúcido e orientado no tempo e espaço indica quais estruturas não foram lesadas no acidente?
Lucidez e orientação são condições dependentes de áreas associativas do córtex, envolvendo a propriocepção e núcleos do tronco encefálico, como os núcleos reticulares, responsáveis pelo Sistema de Ativação Reticular Ascendente que possuem a função de manter a atividade consciente e de vigília. 
6. O que é sensibilidade? Para que serve o registro das sensações?
A sensibilidade é a percepção e receptividade de estímulos e movimentações externas ou internas ao corpo humano, abrangendo o plano físico e das emoções. O registro da sensibilidade é dado a partir de receptores periféricos responsáveis por detectar movimentos, vibrações, luz e outros diversos estímulos. Tais receptores são específicos a cada tipo de estímulo devido aos diferentes aminoácidos em suas membranas, responsáveis por identificação específica (térmico, barorreceptores, nociceptores, motorreceptores, químicos...). Após a identificação do estímulo, ocorre o processo de transdução e geração do P.A. que levará a informação pelo neurônio, passando pelos gânglios sensitivos e fazendo sinapse com outros neurônios na medula ou em outras partes do SNC (T.E., como no caso dos neurônios dos fascículos grácil e cuneiforme). O caminho a ser percorrido pela informação sensitiva ao entrar no SNC dependerá do tipo de sensação que ela carrega, podendo voltar às regiões distais sem subir ao encéfalo ou até mesmo após um processo de interpretação realizado no córtex. 
7. Por que houve diminuição da sensibilidade térmica? Quais suas vias específicas?
Cada dermátomo possui um sistema de inervação relacionado diretamente com a coluna vertebral. Lesões vertebrais e medulares influenciam diretamente na sensibilidade de diversas naturezas em regiões específicas da superfície, como no caso do paciente PRS que, por conta de uma lesão nas vértebras T3 e T4, teve a sensibilidade da região inferior ao mamilo alterada. Em relação às vias sensitivas da sensibilidade térmica, é importante ressaltar que a percepção do estímulo térmico é dada pelo termorreceptores, como  os receptores do frio (Corpúsculo de Krause), de calor (Corpúsculo de Ruffini) e até dor (terminações nervosas livres) que são estimulados apenas pelos graus extremos de calor ou frio. As informações seguem em direção á região posterior da medula e sobem por tratos espinotalâmicos até o tálamo, conhecido como termostato corporal, onde se localiza o centro de controle e percepção da temperatura.
8. O que é sensibilidade tátil, vibratório e epicrítica?
Sensibilidade Tátil- É a percepção de objetos e sensações a partir da pele, sendoa capacidade do ser humano perceber as características de um objeto (forma, tamanho e textura) além de outras sensações como pressão, temperatura e dor.
Sensibilidade Vibratória- Percepção de vibrações em pequenas frequências por regiões superficiais do corpo. O uso do diapasão é comum para examinar seu funcionamento.
Sensibilidade Epicrítica- Sensibilidade fina e mais rápida responsável pela percepção de toques e vibrações pequenas e próximas, como identificação de pontos bem próximos um ao outro. 
9. Qual a área de lesão que é identificada pela ausência da consciência do movimento voluntário do Hálux (dedão do pé)?
Áreas responsáveis pela propriocepção, como estruturas do SNC, cerebelo e tratos espinhais (espinocerebelar). No caso do paciente, a lesão na coluna pode ter comprometido a passagem de informações pelo trato espinocerebelar.
10. Porque a sensibilidade álgica foi mantida em um lado e em outra não?
Sensibilidade álgica é a percepção de estímulos dolorosos por nociceptores. No caso de PRS, a sensibilidade álgica foi afetada apenas em um lado do tronco no dermátomo a nível de T4, o lado esquerdo. Isso ocorre porque o trato espinotalâmico lateral, responsável pela condução de informações dolorosas e térmicas da medula ao tálamo sofre decussação ao entrar na medula, fazendo com que lesões medulares afetem regiões contralaterais do dermátomo. Nesta situação, é possível perceber que a lesão foi mais intensa do lado direito da medula, pois a sensibilidade epicrítica (conduzida pelos fascículos grácil e cuneiforme) foi afetada do lado direito do dermátomo e os tratos de tais fascículos são diretos, não ocorre decussação, tendo, portanto, lesões ipsislaterais. Ao contrário da sensibilidade álgica e térmica que foram afetadas do lado esquerda, por conta da decussação.
11. Qual os receptores específicos responsáveis pela dor?
São os receptores de terminações livres localizados na região endotelial do corpo. São conhecidos por nociceptores e detectam a dor de acordo com sua natureza por proteínas específicas localizadas na sua membrana. 
12. O que é dermátomo? Qual sua utilidade?
Dermátomos são áreas de pele inervadas por fibras nervosas sensitivas (um único par de raízes por região), que se originam de um único gânglio nervoso dorsal da coluna vertebral. Sua utilidade é dada a partir da percepção e recepção de estímulos exteriores que são conduzidos por pares nervoso específicos, facilitando, assim, a identificação de lesões.
14. O que são nervos espinhais? Quais suas funções? E qual a diferença entre nervos e plexos nervosos?
Nervos espinhais são feixes fibrosos formados a partir de raízes eferentes e aferentes da medula espinhal. Possuem a função principal de relacionar o SNC às áreas periféricas levando informações sensoriais à medula e motoras da medula ao restante do corpo. 
Os plexos nervosos são redes nervosas bilaterais e paralelas à coluna vertebral, formados por ramos anteriores dos nervos espinhais, ou seja, são um conjunto de ramos que partem de nervos espinhais e se relacionam, formando novos nervos, chamados de nervos periféricos
15. Quais segmentos medulares dos nervos espinhais tem ligação direta com o caso?
Os segmentos T5 e T6 que foram afetados diretamente pelo impacto.
16. Quais componentes estruturais básicos de uma vértebra?
17. O que causou a diminuição da força muscular no membro inferior direito? Qual estrutura foi lesada?
A lesão do trato corticoespinhal abaixo da pirâmide bulbar, gerando, assim, problemas no movimento voluntário ipsislateral. 
18. Quais tratos espinhais foram comprometidos para ocorrer a perda da ação motora no membro inferior direito? Descreva o seu trajeto.
Trato corticoespinhal lateral. Ele é iniciado no córtex motor, na região pré-frontal, descendo pelo tronco encefálico. A nível do bulbo, ele sofre decussão nas pirâmides bulbares, seguindo trajeto do lado contrário àquele em que foi iniciado. Ao chegar na medula faz sinapse com interneurônios ou neurônios motores que levaram as informações para a região periférica.