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Autoras: Profa. Juliana Alves Garcia Profa. Márcia Cristina Pena Figueiredo Profa. Erika Simone Lopes Colaboradores: Prof. Flávio Buratti Gonçalves Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano Citopatologia e Citologia Clínica Professoras conteudistas: Juliana Alves Garcia / Márcia Cristina Pena Figueiredo / Erika Simone Lopes Juliana Alves Garcia Graduada em Biomedicina pelo Centro Universitário Barão de Mauá (2000-2003) e mestre em Ciências (área de concentração: Infectologia em Saúde Pública) pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde (PPG-CCD-SES). Possui habilitação nas áreas de Análise Ambiental, Citologia Oncótica e Patologia Clínica (Análises Clínicas). Atuou no setor de Microbiologia e Parasitologia do Grupo Fleury (2006-2011), possui curso de Capacitação Profissional em Pesquisa Clínica pela Invitare Pesquisa Clínica e de Gestão em Saúde pelo CRBM 1/SP (2010), além de formação de Auditor Interno ISO 9001:2008 pela Formato Clínico (2011). Atualmente, é professora adjunta I e coordenadora auxiliar do curso de Biomedicina, campus Anchieta, na Universidade Paulista. Desde 2015, leciona na Universidade Paulista para os cursos da graduação de Biomedicina, nas seguintes disciplinas: Biossegurança, Parasitologia, Parasitologia Clínica, Coleta de Material Biológico, Métodos e Técnicas em Análises Clínicas, Gestão Laboratorial e Controle de Qualidade, Microbiologia Básica e Interpretação Clínica e Laboratorial. Márcia Cristina Pena Figueiredo Biomédica formada pela Universidade de Marília, mestre em Pesquisa e Desenvolvimento (Biotecnologia Médica) pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (2005) e doutora em Oncologia na Fundação Antônio Prudente - A. C. Camargo Cancer Center (2014). Atualmente, é docente e coordenadora auxiliar do curso de Biomedicina (Campus Norte) na Universidade Paulista. Desde 2015, leciona na Universidade Paulista para os cursos da graduação de Biomedicina, nas seguintes disciplinas: Hemoterapia, Hematologia, Biossegurança, Citopatologia e Citologia Clínica, Biomedicina interdisciplinar, Métodos e Técnicas em Análises Clínicas. Erika Simone Lopes Graduada em Ciências Biológicas (Modalidade Médica) pela Centro Universitário Barão de Mauá (1999), habilitada em Análises Clínicas e Citologia Oncótica, mestre pela Universidade Estadual de Campinas (2007). Atuou como citologista no Laboratório de Citopatologia do CAISM/Unicamp (2002/2008). Atualmente, é prestadora de serviço para o Laboratório de Patologia na área de citopatologia diagnóstica. No ambiente universitário, foi coordenadora de curso de Biomedicina da Universidade Paulista, Campus Jundiaí (2007-2013). Como docente universitária, ministra aulas nas disciplinas de Citologia, Histologia e Embriologia, Citopatologia, Fisiopatologia, Reprodução Humana, Biossegurança. © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) G216c Garcia, Juliana Alves. Citopatologia e Citologia Clínica / Juliana Alves Garcia, Márcia Cristina Pena Figueiredo, Erika Simone Lopes. – São Paulo: Editora Sol, 2020. 136 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230. 1. Citopatologia. 2. Cérvico-vaginal. 3. Vias respiratórias. I. Garcia, Juliana Alves. II. Figueiredo, Márcia Cristina Pena. III. Lopes, Erika Simone. IV. Título. CDU 576.385 U508.49 – 20 Prof. Dr. João Carlos Di Genio Reitor Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Unidades Universitárias Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez Vice-Reitora de Graduação Unip Interativa – EaD Profa. Elisabete Brihy Prof. Marcello Vannini Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Prof. Ivan Daliberto Frugoli Material Didático – EaD Comissão editorial: Dra. Angélica L. Carlini (UNIP) Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR) Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT) Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD Profa. Deise Alcantara Carreiro – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Talita Lo Ré Giovanna Oliveira Sumário Citopatologia e Citologia Clínica APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9 Unidade I 1 HISTÓRICO E IMPORTÂNCIA DA CITOPATOLOGIA EM MEDICINA PREVENTIVA. CONTEXTUALIZAÇÃO DO LABORATÓRIO DE CITOPATOLOGIA ........................................................... 11 1.1 Histórico e importância da citopatologia na biomedicina .................................................. 11 1.2 Histórico e importância da citopatologia em medicina preventiva ................................ 13 1.3 Contextualizando o laboratório de citopatologia ................................................................... 15 1.3.1 Controle de qualidade dos exames citopatológicos: avaliação pré-analítica e tipos das amostras ......................................................................................... 23 1.3.2 Transporte .................................................................................................................................................. 25 1.3.3 Critérios de aceitação e rejeição de amostras ............................................................................. 25 2 ANATOMIA DO APARELHO GENITAL FEMININO .................................................................................. 28 2.1 Histologia do aparelho genital feminino .................................................................................... 30 2.1.1 Vulva ............................................................................................................................................................ 30 2.1.2 Vagina .......................................................................................................................................................... 30 2.1.3 Ovários e tubas uterinas ...................................................................................................................... 31 2.1.4 Útero ............................................................................................................................................................ 31 3 COLETA E PROCESSAMENTO DE MATERIAL PARA EXAME CITOPATOLÓGICO ......................... 34 3.1 Coleta de Papanicolau ........................................................................................................................ 34 3.1.1 Preparação da lâmina para o exame citopatológico ................................................................ 36 3.1.2 Coleta de material em meio líquido ................................................................................................ 38 3.2 Colorações de Papanicolaou e coloração de Shorr ................................................................ 40 4 ANÁLISE DA CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL EM DIVERSAS CONDIÇÕES....................... 41 4.1 Análise da citopatologia cérvico-vaginal em condições hormonais basais, pré-menarca, gravidez e menopausa ............................................................. 42 4.1.1 Pré-menarca ............................................................................................................................................. 42 4.1.2 Gravidez ......................................................................................................................................................44 4.1.3 Menopausa ................................................................................................................................................ 44 4.2 Padrões citológicos nas diferentes fases da vida da mulher .............................................. 45 4.3 Análise da citopatologia cérvico-vaginal em condições inflamatórias, infecciosas (bacterianas, fúngicas, infecções por protozoários) ............................................... 47 4.3.1 Infecções bacterianas ............................................................................................................................ 48 4.4 Análise da citopatologia cérvico-vaginal em condições de infecções virais (herpes, HPV) ................................................................................................................. 51 4.4.1 Tipos de HPV ............................................................................................................................................. 52 4.4.2 Manifestações clínicas da infecção pelo HPV ............................................................................. 54 4.4.3 Características citológicas da infecção pelo HPV ...................................................................... 55 4.4.4 Outros métodos diagnósticos na detecção pelo HPV .............................................................. 56 4.4.5 HPV e vacinas ........................................................................................................................................... 56 Unidade II 5 CLASSIFICAÇÕES DO EXAME CITOPATOLÓGICO CÉRVICO-VAGINAL .......................................... 64 5.1 Classificação de Papanicolau ........................................................................................................... 64 5.2 Classificação de Reagan .................................................................................................................... 64 5.3 Classificação de Richart ..................................................................................................................... 64 5.4 Classificação de Bethesda ................................................................................................................. 65 5.5 Nomenclatura brasileira para laudos citopatológicos cervicais ........................................ 69 5.5.1 Tipos de amostra ..................................................................................................................................... 70 5.5.2 Adequabilidade da amostra ................................................................................................................ 70 5.5.3 Material examinado, dentro dos limites de normalidade ...................................................... 71 5.5.4 Alterações benignas das células (ativas ou reparativas) ......................................................... 71 5.5.5 Presença de metaplasia escamosa imatura no resultado ...................................................... 71 5.5.6 Anormalidades (atipias) celulares .................................................................................................... 71 5.5.7 Anormalidades de células escamosas ............................................................................................. 72 5.5.8 Anormalidades de células glandulares endocervicais .............................................................. 72 5.5.9 Alterações em células escamosas ..................................................................................................... 73 6 ACHADOS ENCONTRADOS NO EXAME CITOPATOLÓGICO CÉRVICO-VAGINAL....................... 75 6.1 Células escamosas atípicas ............................................................................................................... 75 6.2 Células glandulares atípicas ............................................................................................................. 76 6.3 Graduação das lesões cérvico-vaginais ....................................................................................... 77 6.3.1 Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau ............................................................................... 77 6.3.2 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 3/carcinoma in situ) .............................. 78 6.4 Neoplasias malignas cérvico-vaginais ......................................................................................... 79 6.4.1 Carcinoma escamoso (epidermoide) invasor ............................................................................... 79 6.4.2 Adenocarcinoma endocervical in situ ............................................................................................ 80 6.4.3 Adenocarcinoma endocervical invasivo ........................................................................................ 81 6.4.4 Adenocarcinoma endometrial ........................................................................................................... 82 6.5 Outros métodos diagnósticos complementares à citopatologia cérvico-vaginal ..... 83 6.5.1 Citologia em meio líquido ................................................................................................................... 83 6.5.2 Reação de cadeia de polimerase (PCR) .......................................................................................... 85 6.5.3 Captura híbrida ........................................................................................................................................ 86 6.5.4 Imuno histoquímica ............................................................................................................................... 86 Unidade III 7 CITOPATOLOGIA E VIAS RESPIRATÓRIAS: ANATOMIA E HISTOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ........................................................................................................................... 91 7.1 Células do pulmão ............................................................................................................................... 92 7.2 Coleta e confecção dos esfregaços ............................................................................................... 94 7.2.1 Punção ........................................................................................................................................................ 94 7.2.2 Escovados ................................................................................................................................................... 96 7.2.3 Lavados ....................................................................................................................................................... 97 7.2.4 Materiais obtidos espontaneamente .............................................................................................. 97 7.3 Tipos de amostras ................................................................................................................................. 98 7.3.1 Adequabilidade das amostras ............................................................................................................ 99 7.4 Análise da citologia normal do sistema respiratório e citopatologia neoplásica do sistema respiratório ....................................................................................................... 99 7.4.1 Cânceres pulmonares de pequenas células ................................................................................100 7.4.2 Cânceres pulmonares de células não pequenas .......................................................................101 8 CITOPATOLOGIA DA MAMA: ANATOMIA E HISTOLOGIA DA MAMA ..........................................103 8.1 Coleta e confecção dos esfregaços, análise da citologia normal da mama e citopatologia neoplásica da mama ...................................................................................106 8.1.1 Carcinoma in situ ..................................................................................................................................1088.1.2 Carcinoma invasor ................................................................................................................................109 8.1.3 Carcinoma ductal .................................................................................................................................. 110 8.2 Citopatologia do trato urinário: anatomia e histologia do trato urinário .................110 8.2.1 Coleta e confecção dos esfregaços ............................................................................................... 112 8.2.2 Análise da citologia normal do trato urinário e citopatologia neoplásica do trato urinário ........................................................................................................................ 113 9 APRESENTAÇÃO Esta disciplina tem como objetivo atualizar você, aluno, possuindo grande aplicabilidade no diagnóstico de doenças, especialmente na detecção de lesões cancerosas. A citologia oncótica tem por objetivo analisar as células de forma individualizada, intervindo na detecção de células anormais. Para um diagnóstico confiável, por meio da técnica de citologia, são fundamentais a realização de uma coleta de material adequada, a preparação correta das lâminas e uma análise fidedigna do material. A área de citologia oncótica é uma importante área de atuação, porém ainda é pouco difundida, o que justifica nosso interesse no presente tema. Ao término deste estudo, o futuro graduado deverá: compreender o processo de citopatologia clínica (esfoliativa ou oncótica) nas diversas doenças que acometem os seres humanos; identificar e compreender o processo de coleta e as análises de material cérvico-vaginal e de outros materiais celulares de qualquer tecido ou área do corpo humano por meio de métodos, marcações e colorações padronizadas; compreender o diagnóstico das principais doenças infecciosas e as principais formas malignas e benignas de lesões que ocorrem no trato genital feminino, bem como a prática laboratorial de citologia esfoliativa. Bons estudos! INTRODUÇÃO A presente disciplina tem como base aprender os recursos de apoio diagnóstico em citopatologia e de interpretação de exames patológicos e normais utilizados no laboratório. Este livro-texto disponibiliza, assim, o conhecimento de técnicas e orientações necessárias na rotina em serviço de citopatologia, além de explicações referentes a uma adequada coleta de materiais e interpretação de resultados e noções de escrutínio e interpretações dos exames citopatológicos dos diversos sistemas estudados. Ao final desta disciplina, esperamos que você seja capaz de realizar uma análise dessas condutas e interferir, de forma eficaz, na compreenção no processo de citopatologia clínica (esfoliativa ou oncótica) nas diversas doenças que acometem os seres humanos, atuando de modo relevante na promoção e orientação da saúde. 11 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA Unidade I 1 HISTÓRICO E IMPORTÂNCIA DA CITOPATOLOGIA EM MEDICINA PREVENTIVA. CONTEXTUALIZAÇÃO DO LABORATÓRIO DE CITOPATOLOGIA 1.1 Histórico e importância da citopatologia na biomedicina A Biomedicina começou no Brasil em 1966. Desde seu início, o curso passou por inúmeras mudanças curriculares, ampliando as suas habilitações e qualificando seus profissionais na área de saúde. Pela primeira vez, a categoria biomédica contribui para um projeto interministerial (MEC/MS), fundamental para o sucesso dos programas de saúde no país e da própria formação profissional (CFBM, [s.d.]b). A atuação dos biomédicos com os órgãos governamentais (Ministério da Educação, Ministério do Trabalho), a classe política (Câmara dos Deputados e Senado Federal) e a busca dos seus direitos culminou na Exposição Interministerial (Saúde, Educação, Trabalho), que elaborou o Projeto de Lei n. 1660/75. O resultado fez com que a categoria despontasse forte e coesa, vendo sua pretensão materializada nas leis n. 6684/79 e n. 6686/79 (e sua posterior alteração com a Lei n. 7135/83, que permitiu a realização de análises clínicas aos portadores de diploma de Ciências Biológicas – Modalidade Médica, bem como aos diplomados que ingressaram no curso em vestibular realizado até julho de 1983); no Decreto n. 88.394/83, que regulamentou a profissão e a atuação dos Conselhos Federal e Regionais de Biomedicina; e na Resolução n. 86 do Senado Federal, de 24 de junho de 1986, ratificando o acordo realizado no Supremo Tribunal Federal, assegurando definitivamente o direito do profissional biomédico de exercer as análises clínico-laboratoriais. Hoje a Biomedicina tem 30 habilitações, entre elas a citopatologia oncótica, conforme resoluções n. 78 (CFBM, 2002a) e n. 83 (CFBM, 2002b), de 29/04/2002, do Conselho Federal de Biomedicina, e está referendada como profissão da área da saúde de acordo com a Resolução n. 287 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde e pelo Ministério da Educação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998). Segundo o Manual do Biomédico (CRBM1, 2017) disponibilizado pelo Conselho Regional de Biomedicina Primeira Região, a habilitação em citologia oncótica vem cada vez mais abrindo possibilidades para o aprimoramento e crescimento profissional do biomédico. Para a área de citologia, as disciplinas relacionadas são anatomia humana, anatomia patológica, fisiologia humana, embriologia, citologia, biologia celular, histologia e química geral e para a competência profissional, realizar a avaliação citológica do material esfoliativo (citologia esfoliativa), ou seja, realizar coleta de material cérvico-vaginal/microflora e leitura da respectiva lâmina. Na anatomia patológia, o biomédico tem condições de realizar os seguintes procedimentos: macroscopia, microtomia, diagnósticos histoquímicos e imuno-histoquímicos, técnicas de biopsias de congelação, técnicas de necropsia, diagnóstico molecular e processamento das amostras histopatológicas. 12 Unidade I Na citologia esfoliativa, o estudo é das células esfoliadas ou desprendidas de um tecido de revestimento. Trata-se de exame de alta especificidade, alta sensibilidade, baixo custo, rapidez e facilidade de execução, dispensando anestesia prévia. Exemplo: a técnica de Papanicolau, aliada aos conhecimentos profissionais, possibilita excelência na avaliação do grau de alteração do epitélio escamoso cervical e tem ajudado a diminuir a incidência de câncer de colo uterino (CFBM, 2009). A Resolução n. 78 (CFBM, 2002a), de 29 de abril de 2002, que dispõe sobre o ato profissional biomédico, fixa o campo de atividade do Biomédico e cria normas de Responsabilidade Técnica. No Capítulo II, artigos 2 e 3, é dito que, para o reconhecimento das habilitações elencadas, além da comprovação em currículo, deverá o profissional comprovar a realização de estágio mínimo, com duração igual ou superior a 500 horas, em instituições oficiais, ou particulares, reconhecidas pelo órgão competente do Ministério da Educação ou em laboratórios conveniados com instituições de nível superior, ou especialização ou curso de pós-graduação reconhecido pelo MEC. Segundo o artigo 7, os biomédicos poderão realizar toda e qualquer coleta de amostras biológicas dos diversos exames, assim como supervisionar os respectivos setores de coleta de material biológicos de qualquer estabelecimento a que isso se destine – excetuam-se as biopsias, coleta de líquido céfalo-raquidiano (líquor) e punções para obtenção de líquidos cavitários em qualquer situação. O texto dispõe ainda sobre o rol de atividades para fins de inscrição e fiscalização dos profissionais biomédicos, técnicos, tecnólogos nas áreas de acupuntura, estética, citologia e anatomia patológica e imagenologia, junto aos conselhos regionais de biomedicina. Nessa normativa, estão descritas todas as atividades que o biomédico poderá realizar, entre elas: • Metodologias em citopatologia: — Colheita de cérvico-vaginal, preparo das amostras e metodologias de coloração. — Técnicas avançadas em citopatologia. — Citologia em meiolíquido, imunocitoquímica, colorações especiais, biologia molecular (análise genômica e proteômica). • Diagnóstico citopatológico: — Citologia cérvico-vaginal. — Citologia mamária. — Citologia de derrames cavitários e líquido cefalorraquiano. — Citologia do trato respiratório (escarro e lavados). — Citologias urinárias, citologia anal. — Citologia de produto de punção aspirativa, raspados e escovados. 13 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA — Citologia de diversos sítios. — Controle da qualidade interna e externa. — Gestão em laboratório de citologia e anatomia patológica. — Gerenciamento de programas de prevenção e saúde pública. — O profissional biomédico tem responsabilidade pela análise das amostras citológicas, bem como por firmar o respectivo laudo. 1.2 Histórico e importância da citopatologia em medicina preventiva O desenvolvimento da citologia está associado com o desenvolvimento das lentes ópticas e sua combinação para construir o microscópio composto. Em 1665, Robert Hooke, por meio de lentes de aumento, observou que fragmentos de cortiça eram compostos de pequenas cavidades em formato poliédrico, as quais foram denominadas células. Essa foi a primeira vez que tal terminologia foi utilizada. A partir das constatações de Hooke, outros pesquisadores reproduziram a mesma informação (ROBERTIS; HIB, 2001). A partir dessas descobertas, o avanço da citologia foi rápido. Quando observamos a história da biologia celular no século passado e no início deste, vemos que o conhecimento se desenvolveu em função de dois motivos principais: primeiro, pelo aumento do poder de resolução dos instrumentos de análise e pelo desenvolvimento de novas tecnologias; segundo, pela convergência da citologia com outros ramos de investigações biológicas, como genética, fisiologia, bioquímica e imunologia. George Papanicolau nasceu em 13 de maio de 1883, na Grécia. Especializou-se em música e humanidades pela Universidade de Antenas, mas seu pai, médico, estimulou-o a seguir medicina. Formando-se na Faculdade de Medicina em 1904, após cumprir o serviço militar como cirurgião, retornou à sua cidade natal para cuidar de pacientes com lepra. Apesar da carreira médica, sonhava em se estabelecer como pesquisador e, em 1910, recebeu o título de PhD em Zoologia na Universidade de Munique. No ano seguinte foi morar em Mônaco e trabalhou como fisiologista no famoso Instituto Oceanográfico. Durante a Guerra dos Bálcãs, em 1912, retornou ao serviço militar. Em 1913, já casado, emigrou com sua esposa para Nova York, com poucos recursos e sem dominar o inglês. A esposa foi trabalhar como costureira, e o médico-cientista, como vendedor de tapetes. Posteriormente, trabalhou num jornal grego e tocou violino em restaurantes até conseguir emprego na Faculdade de Medicina da Cornell University. Estudou o ciclo reprodutivo, utilizando o esfregaço da secreção vaginal em porquinhos-da-índia, tendo observado ao microscópio uma grande variedade de formas celulares diretamente relacionadas à fase do ciclo. Em 1917, Papanicolau descobriu como ocorria o processo de ovulação, o que também o levou a relatar que existiam variações de padrões e sequências citológicas diferentes que determinavam o ciclo ovariano e menstrual. Em 1920, ele elaborou uma técnica para estudar as células vaginais e do colo uterino, denominada método de citologia esfoliativa, a qual ainda hoje é utilizada no combate ao câncer de colo uterino. Devido à época em que expôs seu trabalho, apesar de a metodologia se mostrar eficaz, ela não foi completamente aceita, visto o preconceito e o temor da exposição feminina. Anos depois, sua técnica passou a ser considerada uma ferramenta 14 Unidade I excepcional para a detecção precoce do câncer cervical, o que se repete até os dias de hoje (CARVALHO; QUEIROZ, 2010). Em 1925 ele identificou células cancerígenas no esfregaço vaginal de uma voluntária. Diante da relevância da descoberta, examinou outras mulheres sabidamente com câncer de útero, confirmando esse diagnóstico no esfregaço vaginal. Apresentou sua técnica simples e eficaz em 1928, mas seu trabalho foi desprezado pelos dez anos seguintes. Em 1939, conseguiu iniciar o exame do esfregaço vaginal em mulheres no Hospital de Nova York, detectando um número considerável de cânceres precoces. Papanicolau passou a próxima década lutando para provar o valor dos testes e treinando técnicos e patologistas para interpretar esses esfregaços. No seu trabalho “O valor diagnóstico do esfregaço vaginal no diagnóstico do câncer do útero”, publicado em 1941 no American Journal of Obstetrics and Gynecology (PAPANICOLAOU; TRAUT, 1941), demonstrou os diferentes tipos de células malignas encontrados em pacientes com câncer. Humildemente escreveu que ainda não tinha encontrado uma prova diagnóstica infalível, mas sabia que sua experiência estava de acordo com o resultado das biopsias (PAPANICOLAOU; TRAUT, 1941). Alguns eminentes ginecologistas reagiram à publicação, sugerindo que o exame não estava sendo usado em nenhum serviço de ginecologia. Vida dura desse humanista, que preferiu a penumbra de seu laboratório aos holofotes, isso porque ele buscava fazer algo digno de um homem ético e forte, e não a riqueza. Nesse mesmo ano, Papanicolaou criou a primeira terminologia (classe I, II, III, IV e V) para classificar células normais e diferentes tipos de alterações citológicas encontradas na cérvice. Não desanimou e continuou ensinando a importância de um trabalho sério, dedicado e baseado na disciplina. Escreveu mais de 150 artigos científicos, recebeu diversos prêmios, tendo sido indicado por cinco vezes ao Nobel de Medicina, nunca tendo ficado clara a razão de jamais ter sido o escolhido. Tornou-se professor emérito da Cornell, em 1951, e dez anos depois foi dirigir o Instituto do Câncer de Miami, mas faleceu três meses após, devido a um infarto do miocárdio. O teste de Papanicolau é um dos avanços mais consideraveis no controle do câncer, sendo 13 de maio, dia do nascimento de Papanicolau, consagrado como o Dia Mundial do Citopatologista. Desde a implantação do rastreamento do câncer de colo uterino pelo exame de Papanicolau, vários países, entre eles o Brasil, conseguiram reduzir drasticamente a taxa de mortalidade. Na década de 1980, o médico alemão Harald zur Hausen demonstrou a relação do papilomavírus humano (HPV) com o câncer de colo do útero e, em 2008, ganhou o prêmio Nobel de Medicina. Devido a sua descoberta, surgiu o desenvolvimento de vacinas profiláticas para o HPV. Na expectativa de diminuir a incidência e a mortalidade pelo câncer de colo do útero, nos últimos anos o Ministério da Saúde implantou programas voltados à saúde da mulher com foco na prevenção do câncer do colo uterino, através de diagnóstico precoce, profilaxia e também da vacina contra HPV inserida no calendário nacional de vacina para jovens. O câncer do colo do útero é causado pela infecção persistente por alguns tipos do HPV. No Brasil, representa um grande problema de saúde pública e, segundo as estimativas do Instituto Nacional de Câncer (Inca), é o terceiro tumor maligno mais frequente na população feminina e a quarta causa de morte em mulheres. Ainda segundo dados do Inca, estima-se que ocorram no Brasil cerca de 20 mil novos casos de câncer de colo uterino, com um índice de mortalidade estimado em 6 mil casos (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2018). Apesar dos avanços no diagnóstico de lesões com potencial de evolução cancerosa, o exame de citologia oncótica, popularmente conhecido como Papanicolau, continua a ser o exame de melhor custo benefício para identificar casos que necessitam de encaminhamento para colposcopia e biopsia (ELEUTÉRIO et al., 2004; TUON et al., 2002). 15 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA A citologia oncótica é a análise microscópica das características das células de nosso corpo em qualquer localização, a fim de detectar lesões tumorais. É um método de rastreamento do câncer de colo uterino utilizadodesde 1950 em diversos países na busca de alterações cervicais em mulheres sexualmente ativas (MÜLLER; MAZIERO, 2010). A citologia oncótica possui sua importância na prevenção e no diagnóstico do câncer de colo uterino como um exame simples e barato que tem a capacidade de detectar lesões pré-neoplásicas do colo do útero, possibilitando ao clínico intervir no desenvolvimento do carcinoma invasor (ressaltando que a citologia oncótica também é utilizada para rastreamento de outros tipos de cânceres que não o uterino). 1.3 Contextualizando o laboratório de citopatologia O laboratório clínico que realiza exames citopatológigos deve estar limpo, bem iluminado e bem ventilado. A área de preparação de amostras deve estar separada daquela onde espécimes são avaliados, e os microscópicos binoculares devem ser de boa qualidade, em quantidade suficiente e sob um contrato de serviço de manutenção periódica. A organização dos móveis, como mesas e cadeiras dos citologistas, deve ser bem planejada para garantir conforto aos profissionais e preservá-los de riscos ergonômicos. Todos os programas de estabelecimentos assistenciais de saúde devem ser compatíveis com a disposição de normas – particularmente, a RDC n. 50/2002 (ANVISA, 2002) –, além de atender a todas as outras prescrições adequadas ao objeto de uma padronização estabelecida em códigos, leis, decretos, portarias e normas federais, estaduais e municipais (HINRICHSEN, 2018). A RDC n. 302 (ANVISA, 2005) dispõe sobre o regulamento técnico para o funcionamento de laboratórios clínicos. Do ponto de vista ético e legal, essa RDC é de grande importância para a área laboratorial, pois normatiza e oferece uma diretriz mínima, a qual os laboratórios são obrigados a seguir. Teoricamente, os laboratórios devem cumprir metas mínimas de qualidade, organização e preços. A fase imediatamente anterior à coleta de sangue para exames laboratoriais, definida na RDC n. 302 como a fase que se inicia com a solicitação da análise, passando pela obtenção da amostra e finalizando quando se inicia a análise propriamente dita, deve ser objeto de atenção por parte de todas as pessoas envolvidas no atendimento dos pacientes, com a finalidade de prevenir a ocorrência de falhas ou a introdução de variáveis que possam comprometer a exatidão dos resultados. Agora, vamos aos pontos principais sobre a RDC n. 302. Essa resolução é aplicável a todos os serviços públicos ou privados que realizam atividades laboratoriais na área de análises clínicas, patologia clínica e citologia. Suas condições gerais são: • Organização: — O laboratório clínico e o posto de coleta devem possuir alvará atualizado expedido pelo órgão sanitário competente. — O laboratório e o posto de coleta devem possuir um responsável técnico legalmente habilitado (farmacêutico, médico e biomédico). 16 Unidade I — O profissional legalmente habilitado poderá ser o responsável técnico de apenas dois locais (laboratório e posto de coleta). — Todo laboratório clínico e posto de coleta deve estar inscrito no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). — Toda a supervisão e a responsabilidade pelo laboratório e pelo posto de coleta, em relação à organização, à confidencialidade, ao treinamento de pessoal etc., caberão à direção e ao responsável técnico. — O laboratório e o posto de coleta devem dispor de instruções escritas das rotinas e informações aos clientes. • Recursos humanos: — Devem ser mantidos os registros de formação e qualificação dos profissionais compatíveis com as funções desempenhadas. — O laboratório deve promover treinamento e educação permanente aos funcionários e manter o registro. — Os profissionais devem ser vacinados contra hepatite B, tétano e difteria. — A admissão deve ser precedida do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO). — Deve-se realizar anualmente o Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA). • Infraestrutura: — A infraestrutura deve obedecer à RDC n. 50 (ANVISA, 2002) e à RDC n. 189 (ANVISA, 2003). • Processos operacionais: — O laboratório e o posto de coleta devem disponibilizar ao paciente instruções escritas ou verbais, em linguagem acessível, orientando-o bem. — O laboratório e o posto de coleta devem exigir um documento oficial com foto do paciente no momento do atendimento. — Devem ser estabelecidos critérios para aceitação e rejeição de amostras. — São exigidas várias informações para o cadastro dos pacientes: nome, idade, sexo, telefone, contato (quando menor de idade), anotação de medicamentos utilizados e data prevista para entrega de resultados. 17 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA — É obrigatória a identificação do nome do funcionário que efetuou a coleta. — Devem ser realizadas as instruções para o recebimento e a coleta de amostras. — Devem ser realizadas as instruções escritas para o transporte das amostras. — Deve-se evitar o transporte de amostras em áreas comuns de circulação. — A terceirização do transporte deve ter contrato formal. — O laboratório e o posto de coleta devem dispor de uma lista de exames e atividades realizados naquela unidade. — O laboratório deve monitorar a fase analítica por meio de controle interno e externo da qualidade. — O laboratório deve manter o cadastro dos laboratórios de apoio, possuir contrato formal e avaliar a sua qualidade. — O laboratório deve manter contrato formal com os laboratórios de apoio, bem como indicar quais exames são enviados. — O laboratório de apoio deve estar de acordo com a resolução de responsabilidade de quem contrata. — Os laudos devem ser arquivados por cinco anos. — Os testes laboratoriais remotos (TLR) devem estar vinculados a um laboratório. — O responsável técnico pelo laboratório é também responsável por todos os TLR realizados dentro da instituição, mesmo em unidade móvel. — A realização de TLR está condicionada à liberação do laudo. • Equipamentos e instrumentos: — O laboratório deve possuir equipamentos de acordo com a sua complexidade e sua demanda. — Devem ser mantidas as instruções escritas referentes aos equipamentos em língua portuguesa. — Deve haver o registro de manutenções preventivas e corretivas. — Os equipamentos de medição devem ser calibrados. — Deve haver o registro de temperatura. 18 Unidade I — Deve ser registrada a compra de produtos para diagnósticos, a fim de garantir a rastreabilidade. — Os produtos para diagnósticos devem estar registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). • Biossegurança: — Devem ser disponibilizadas para os funcionários instruções escritas de biossegurança. — Deve haver instruções de uso de equipamento de proteção individual (EPI) e equipamento de proteção coletiva (EPC). — Deve haver o manuseio e o transporte de material biológico. — Instruções para limpeza e desinfecção devem ser escritas. — Os saneantes usados para o processo de limpeza devem estar regularizados pela Anvisa. • Controle de qualidade: — Os controles de qualidade interno e externo devem ser documentados. — O controle interno deve ser realizado com as amostras de soros, que são controles comerciais e regularizados pela Anvisa. — Formas alternativas são aceitas desde que descritas na literatura e que permitam a avaliação da precisão do equipamento. — O laboratório deve manter o registro dos controles internos. • Controle externo: — O laboratório deve participar dos ensaios de proficiência para todos os exames realizados na sua rotina. — Os resultados devem ser anotados, e devem ser tomadas providências quando houver não conformidades. — O laboratório clínico deve participar dos ensaios de proficiência para todos os exames realizados na sua rotina. — Para os exames não contemplados pelos programas do ensaio de proficiência, o laboratório deve adotar formas alternativas de controle externo de qualidade descritas na literatura científica. 19 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA • Liberação de laudos: — O laboratório deve possuir uma instruçãoescrita sobre a liberação de laudos. — O laudo deve ser legível e assinado por um profissional legalmente habilitado (farmacêutico, biomédico ou patologista). — Um laudo deve conter dados mínimos: nome do exame, tipo de amostra, método analítico, unidade de medição, valores de referência, limitações da técnica e dados para interpretação. — Amostras com restrição devem constar no laudo. A RDC n. 306/2004 (ANVISA, 2004b) é um regulamento técnico que dispõe sobre o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, abrangendo não somente o lixo infectante, mas todas as categorias de resíduos, inclusive os não infectantes. O regulamento se aplica a todos os geradores de resíduos de serviços de saúde (RSS). Todo gerador de resíduos deve elaborar, assim, um plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde (PGRSS), que deve ser baseado na característica dos resíduos gerados e na sua classificação. A seguir, destacamos alguns pontos da RDC n. 306. • O transporte interno de resíduos deve seguir o roteiro definido e ser feito em horários não coincidentes com fluxo de pessoas ou atividades. • O transporte deve ser feito de acordo com o grupo de resíduos. • Os recipientes para o transporte de resíduos devem ser providos de tampa articulada ao próprio corpo do equipamento e rodas, além de serem identificados com o símbolo de acordo com os resíduos neles contidos. • Compete aos serviços de saúde a elaboração do PGRSS. • Deve ser requerida às empresas prestadoras de serviços terceirizadas (empresas de recolhimento de resíduos) a apresentação de licença ambiental para o tratamento ou a disposição dos resíduos de serviços de saúde. • Devem ser solicitados aos órgãos públicos responsáveis pela execução da coleta: transporte, tratamento ou disposição final dos resíduos e documentação que identifique a conformidade com as orientações dos órgãos de meio ambiente. • Deve ser mantido o registro de operações de venda e/ou doação dos resíduos destinados à reciclagem. A RDC n. 306 classificou os resíduos em cinco grupos: A, B, C, D e E. Os resíduos do Grupo A são separados em: 20 Unidade I • A1: culturas e estoque de micro-organismos, meios de cultura, materiais para inoculação de culturas, resíduos de vacinação, sobras de amostras de laboratórios, entre outros. • A2: carcaças, peças anatômicas, vísceras e outros resíduos provenientes de animais, cadáveres de animais, peças de anatomopatológicos, entre outros. • A3: peças anatômicas humanas (membros), produto de fecundação sem sinais vitais com peso menor que 500 gramas, estatura menor que 25 cm ou idade inferior a 20 semanas e que não tenha sido requerido pelos seus familiares. • A4: sobras de amostras de laboratórios, recipientes com fezes, urina, secreção, peças de anatomopatológicos, peças anatômicas, vísceras e bolsas transfusionais vazias. • A5: materiais biológicos de indivíduos ou animais com suspeita ou certeza de contaminação com príons. Já o Grupo B, de resíduos de produtos químicos, se organiza da seguinte forma: • Resíduos químicos que apresentam risco à saúde ou ao meio ambiente, quando não forem submetidos ao processo de reutilização, recuperação ou reciclagem, devem ser submetidos a tratamento ou disposição final específicos. • Resíduos químicos que não representam risco à saúde ou ao meio ambiente não necessitam de tratamento, podendo ser submetidos a processos de reutilização, recuperação ou reciclagem. Devem ser encaminhados para sistemas de disposição final de licenciamento. • Resíduos no estado líquido podem ser lançados na rede coletora de esgoto ou em corpo receptor desde que atendam às diretrizes estabelecidas pelos órgãos ambientais e gestores de recursos hídricos e saneamento competentes. • Os resíduos químicos dos equipamentos automáticos de laboratórios clínicos e dos reagentes de laboratórios clínicos, quando misturados, devem ser analisados pelo maior risco ou conforme as instruções contidas na ficha de informações de segurança de produtos químicos (FISPQ) e tratados conforme o item 11.2 ou 11.18 da RDC. Quanto ao Grupo C, cabe saber: • Diz respeito a rejeitos radioativos, inclusive sobras de alimentos provenientes de pacientes submetidos a terapia com iodo radioativo. • O recipiente com rodas de transporte interno de rejeitos radioativos, além das especificações contidas em RDC, deve possuir um sistema de blindagem com tampa para acomodação de sacos de rejeitos radioativos, devendo ser monitorado a cada operação de transporte e submetido à descontaminação, quando necessário. Independentemente de seu volume, não poderá possuir 21 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA válvula de drenagem no fundo. Deve, ainda, conter a identificação com inscrição, símbolo e cor compatíveis com o resíduo do Grupo C. Com relação aos resíduos do Grupo D, vale ressaltar: • Para os resíduos do Grupo D, destinados à reciclagem ou reutilização, a identificação deve ser feita nos recipientes e nos abrigos de guarda de recipientes utilizando-se o código de cores e suas correspondentes nomeações, baseadas na Resolução Conama n. 275/2001 (CONAMA, 2001), e símbolos do tipo de material reciclável: — Azul: papéis. — Amarelo: metais. — Verde: vidros. — Vermelho: plásticos. — Marrom: resíduos orgânicos. • Para os demais resíduos do Grupo D, deve ser utilizada a cor cinza nos recipientes. • Caso não exista processo de segregação para reciclagem, não haverá exigência para a padronização de cor dos recipientes. • São admissíveis outras formas de segregação, acondicionamento e identificação dos recipientes desses resíduos para fins de reciclagem, de acordo com as características específicas das rotinas de cada serviço, devendo estar contempladas no PGRSS. Sobre os resíduos do Grupo E, é necessário saber: • Trata-se de materiais perfurocortantes. • Devem ser acondicionados em recipientes rígidos, resistentes à punctura, à ruptura e ao vazamento, e com tampa, além de serem devidamente identificados. • É proibido reencapar agulhas. • O abrigo de resíduos deve ser de alvenaria, revestido de material liso, impermeável, lavável e de fácil higienização, com aberturas para ventilação, com tela de proteção contra insetos, roedores e vetores. • Os serviços geradores de resíduos de saúde devem manter o programa de educação continuada. 22 Unidade I A RDC n. 222/2018 (ANVISA, 2018) é a nova resolução que dispõe sobre o gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde, após ser revogada a RDC n. 306/2004 (ANVISA, 2004b), com a qual os profissionais de saúde trabalharam nas instituições de saúde do país nos últimos 14 anos. Geralmente, as mudanças impulsionadas no gerenciamento de RSS são relativas a uma gestão tanto mais didática quanto mais objetiva em relação à RDC n. 306/2004, com menor citação de outros normativos. Vejamos, resumidamente, alguns itens importantes. No início, mais precisamente no Capítulo I, Seção I, Artigo 2º, em que se descreve a finalidade de dimensão da Resolução, destaca-se: Esta Resolução se aplica aos geradores de resíduos de serviços de saúde – RSS cujas atividades envolvam qualquer etapa do gerenciamento dos RSS, sejam eles públicos e privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa (ANVISA, 2018). Os tipos de serviços de saúde e de ensino, para os quais a legislação atua, não eram descritos na RDC n. 306/2004 (ANVISA, 2004b). Outro ponto de destaque, ainda nesse Artigo 2º, refere-se à amplitude de quem são os geradores de RSS agora incluídos: “serviços de piercing e salões de beleza e estética” (ANVISA, 2018). É muito oportuna a inclusão desses dois serviços, considerando que o risco à saúde é específico às atividades que desenvolvem. Agora, na nova RDC, pode ser compartilhado o local chamado expurgo para o armazenamento temporário dos RSS. Porém, só é permitido para os resíduos dos Grupos A, D e E, e a área deverá ser compatível com os três tipos de resíduos. Outra novidade na atual RDC é aespecificação dos tipos de resíduos armazenados nesse “abrigo temporário de RSS” compartilhado com a “sala de utilidades” ou “expurgo”, os quais não eram citados anteriormente. A RDC n. 222 traz algumas modificações, principalmente com relação ao Grupo A (mais especificamente aos subgrupos A1, A2 e A3): todas as descrições de tratamento e acondicionamento desses tipos de resíduos estão muito resumidas. Nesse sentido, a nova RDC apresenta um texto mais genérico. Quanto ao Grupo B, a legislação exclui qualquer citação sobre a geração de resíduos das atividades assistenciais domiciliares, item que era pontuado na RDC anterior (capítulo VI, “Manejo de RSS”). No que concerne ao Grupo C, há a reestruturação de todos os itens sobre resíduo radioativo, e as características dos recipientes para acondicionamento não são mais descritas na atual legislação. No que se refere ao Grupo D, fica excluída a simbologia de cores para segregação dos diferentes tipos de resíduos desse grupo, a qual era contemplada na RDC n. 306. Um ponto positivo, por outro lado, é a inclusão, nesse grupo, do “descarte dos equipamentos de proteção individual (EPIs), desde que não contaminados por matéria biológica, química ou radioativa” (ANVISA, 2018), algo que não era descrito na RDC anterior. 23 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA Destaca-se, ainda, na nova resolução, a ampliação da lista dos tipos de resíduos que podem ser classificados como tais, como as forrações de animais de biotérios sem risco biológico associado, os resíduos recicláveis sem contaminação biológica, química e radiológica associada e os pelos de animais, não citados na legislação anterior. Por fim, no Grupo E, também eliminou-se qualquer citação sobre a geração de resíduos das atividades assistenciais domiciliares, o que, mais uma vez, é um ponto muito negativo na assistência de saúde domiciliar. Ainda nesse grupo dos perfurocortantes, a nova RDC retira o segundo critério – “nível do preenchimento deve ficar a 5 cm de distância da boca do recipiente” –, estabelecido para o nível de preenchimento dos recipientes de acondicionamento desse material (ANVISA, 2004b), ficando apenas com um único critério e sendo alterado (era 2/3) aquele que menciona: “devem ser substituídos de acordo com a demanda ou quando o nível de preenchimento atingir 3/4 (três quartos) da capacidade” (ANVISA, 2018). A RDC n. 222 também descreve que seringas e agulhas podem ser desconectadas, desde que com o auxílio de dispositivo de segurança, mantendo a proibição anterior de desconexão de seringas e agulhas de forma manual. Em linhas gerais, a nova RDC (ANVISA, 2018) exclui a citação de todas as outras legislações paralelas a ela, as quais eram referidas na RDC n. 306, como o Conama, a ABNT e o Ministério do Trabalho, substituindo-as sempre pelo termo “conforme normas ambientais vigentes” etc. Quanto à disposição final dos RSS, também genericamente se refere sempre ao termo “disposição final ambientalmente adequada”. O capítulo relacionado à saúde ocupacional foi bastante resumido na atual legislação. 1.3.1 Controle de qualidade dos exames citopatológicos: avaliação pré-analítica e tipos das amostras O controle da qualidade nessa fase analisa o registro do material recebido, a preparação, a coloração e a montagem das lâminas, a manutenção dos equipamentos e microscópios, bem como os registros de informações de pessoal, sua qualificação e seu treinamento (CERVIX..., 2005). O primeiro passo é o preenchimento correto do formulário de requisição do exame citopatológico com letra legível e com todas as informações relacionadas aos dados pessoais e da Unidade de Saúde corretos. Todas as amostras (ou materiais) dos pacientes devem ser identificadas de modo que se possa fazer, se necessário, uma rastreabilidade (MOTTA; CORRÊA; MOTTA, 2001). Para realizar o cadastro do paciente, é obrigatório solicitar um documento com foto que afirme a sua identificação. O cadastro em questão deve conter as seguintes informações: número interno de identificação do paciente no laboratório; nome do paciente; idade ou data de nascimento; procedência (se paciente ambulatorial ou hospitalar); telefone; endereço; data e horário de cadastro; nome do profissional solicitante; exames solicitados e tipo de amostras (SBPC/ML, 2010). No setor de recepção e cadastro das amostras, deve-se observar cuidadosamente a compatibilidade das informações do formulário de requisição de exame citopatológico, padronizado pelo Ministério da 24 Unidade I Saúde para as ações de controle do câncer do colo do útero com a identificação obrigatória das lâminas e, se possível, nos frascos ou recipientes contendo as amostras. Devem ser anotadas as condições do material (lâmina quebrada, ausente, sem requisição etc.). As lâminas e as requisições devem ser entregues juntamente com uma listagem em duas vias contendo o nome das mulheres. O profissional da recepção deve conferir, datar e assinar as vias de listagem e devolver uma das vias ao portador para ser arquivada (INCA, 2016). Segundo o Manual de Gestão da Qualidade para Laboratório de Citopatologia, (INCA, 2016), as amostras, após coletadas e fixadas de forma adequada, devem ser acondicionadas corretamente. Os recipientes usados para a acomodação do material dependem do tipo do fixador utilizado, por exemplo: caixas de papelão, madeira ou plástico são apropriadas para o transporte das lâminas fixadas com fixador de cobertura e tubetes com tampa de rosca para os esfregaços fixados em álcool, com tubetes individualizados para cada paciente, sendo desaconselhado o uso de recipientes contendo várias lâminas separadas por clipes. Tavares et al. (2007) recomendam, para garantir a rastreabilidade, que o laboratório deve dispor de um sistema de informática que permita a identificação da hora do recebimento e também a da coleta da amostra, além do nome do funcionário que realizou a coleta ou recebeu a amostra, identificando-a por ordem numérica e anual, para localizar facilmente todo o seu caminho dentro do laboratório, desde a recepção até a emissão do laudo. O sistema de qualidade deve conter os requisitos para avaliar a qualidade desde a recepção até o tempo de entrega do resultado do exame. Por isso, é importante observar o atendimento da recepção, realizar pesquisas de opinião sobre o atendimento, oferecer urnas para coleta de informações sobre satisfação do cliente, utilizar gráficos para demonstrar a quantidade e a fequência de solicitação de novas amotras de queixas sobre a clareza dos resultados. A Sociedade Brasileira de Citologia Clínica e a Sociedade Brasileira de Análises Clínicas (2001) sugerem se devem se treinar os profissionais envolvidos no desenvolvimento de tarefas para facilitar e garantir a qualidade do produto (laudo citopatológico), bem como o desempenho de todos aqueles que coordenam e executam as tarefas, sendo necessário elaborar um conjunto de procedimentos e instruções de trabalhos específicos da especialidade da citopatologia. De acordo com a Resolução n. 1472/97 do Conselho Federal de Medicina (CFM, 2007), as lâminas de exames citopatológicos (negativas ou positivas para malignidade) devem ser mantidas em arquivo por cinco anos no próprio laboratório ou entregues ao paciente ou a seu responsável legal devidamente orientados quanto a sua conservação e mediante comprovante que deverá ser arquivado durante o período anteriormente mencionado. Quanto aos laudos diagnósticos, eles poderão ser arquivados indefinidamente em arquivo informatizado. As lâminas devem ser arquivadas em ordem numérica, sendo aconselhável um arquivo independente para lâminas positivas e negativas, para facilitar a sua pesquisa e resgate quando solicitado pela paciente. Para a segurança do arquivo, é necessário o acesso restrito a esse setor, com protocolo de entrada e saída das lâminas. A solicitação das lâminas pela paciente deve ser atendida e registrada em documento específico, no qual deve constar, de modo claro,a transferência e a responsabilidade pela guarda da lâmina. 25 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA 1.3.2 Transporte O laboratório deverá oferecer, por escrito, instruções para o transporte de amostras, respeitando a especificidade de cada material biológico, com condições de temperatura, conservação, integridade e estabilidade da amostra, bem como utilizar recipiente de amostras isotérmico, impermeável e higienizável, identificado com a simbologia de risco biológico e com nome do laboratório ou posto de coleta responsável. As amostras devem ser coletadas, fixadas corretamente e enviadas ao laboratório para a realização dos exames citopatológicos. Antes da coleta, a retirada do excesso de secreção do colo do útero evita o aparecimento de fatores ofuscados, como esfregaços com áreas espessas inadequadas à avaliação citopatológica (MICKEE, 1997). Para o transporte de esfregaços fixados com fixadores úmidos (etanol a 96%), esses devem permenecer individualmente em seus respectivos tubetes, os quais devem ser acondicionados em embalagens que garantam não derramar ou evaporar o fixador. As amostras fixadas com álcool a 96% mantêm-se em boa conservação por uma ou mais semanas. Já aquelas que utilizam fixadores e camada (propilenoglicol e etanol) conservam-se por apenas uma semana. As amostras em meio líquido podem ser armazenadas em tempertura ambiente por até 60 dias, sendo o pellet estável por até 14 meses (TAKAHASHI, 1973; DIGENE, 2002). As amostras a serem enviadas a laboratórios distantes do local da coleta devem ser fixadas com fixadores de cobertura (propilenoglicol ou smiliar) à temperatura ambiente e acondicionadas individualmente em pequenas caixas de papelão, corretamente identificadas com o nome da paciente e da unidade responsável pelo encaminhamento. Devem ser seguidas as normas de biossegurança no transporte desses materiais, assim como em casos de intercorrências no transporte de amostras biológicas devem-se seguir os protocolos de urgência e emergência (CONSOLARO; ENGLER, 2016). Observação Se houver algum acidente durante o transporte das caixas com o material fixado, se o prejuízo for a perda do material por quebra da lâmina, por exemplo, o funcionário deverá recolher as lâminas com luvas apropriadas para evitar ferimento. As amostras líquidas devem ser transportadas em caixas térmicas para evitar mudança de temperatura. 1.3.3 Critérios de aceitação e rejeição de amostras Em caso de rejeição da amostra na fase pré-analítica, deve-se fazer o registro das inconformidades, pois o relato da inadequação da amostra é um procedimento fundamental na busca da qualidade (KHAWALI, 2012). Devem ser rejeitadas as amostras que não estejam em conformidade com os critérios mínimos necessários para a realização da análise do exame citopatológico, listados a seguir: 26 Unidade I • Dados ilegíveis na identificação da amostra. • Falta de identificação ou identificação incorreta da amostra. • Divergência entre as informações da requisição e da lâmina. • Lâminas quebradas. • Requisições não padronizadas de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde. • Ausência de dados referente à anamnese e ao exame clínico. • Ausência de identificação e assinatura do profissional responsável pela coleta. • Ausência do nome e/ou CNES do serviço de saúde responsável pela coleta. A descrição da rejeição da amostra é um procedimento fundamental, podendo, sempre que possível, ser corrigido ou providenciada nova coleta. Deve ser destacado ainda que a rejeição de um material significa um gasto sem resultado e que todo o esforço feito pela mulher para realizar o exame foi perdido (MILLER et al., 2000). Segundo o manual técnico para prevenção do câncer do colo do útero (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002), a amostra colhida, ao ser examinada no laboratório, será classificada em: amostra insatisfatória; amostra satisfatória, mas limitada; amostra satisfatória. Uma amostra será considerada insatisfatória quando houver: • ausência de identificação na lâmina ou na requisição; • lâmina quebrada ou com material mal fixado; • células escamosas bem preservadas cobrindo menos de 10% de superfície da lâmina; • obscurecimento por sangue, inflamação, áreas espessas, má fixação, dessecamento etc., que impeçam a interpretação de mais de 75% das células epiteliais. Nesses casos, não é possível obter diagnóstico e por isso o exame deve ser repetido. Uma amostra será considerada satisfatória, mas limitada, quando houver: • falta de informações clínicas pertinentes; • ausência ou escassez de células endocervicais ou metaplásicas representativas da junção escamocolunar (JEC) ou da zona de tranformação; 27 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA • esfregaço purulento, obscurecido por sangue, áreas espessas, dessecamento etc., que impeçam a interpretação de, aproximadamente, 50% a 70% das células epiteliais. Para o Ministerio da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013), a adequabilidade da amostra, na atual nomenclatura citológica brasileira, é definida como satisfatória ou insatisfatória. O termo anteriormente utilizado, “satisfatório, mas limitado”, foi abolido (INCA, 2006a). É considerada insatisfatória a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razões expostas a seguir, algumas de natureza técnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim classificada (MARTIN-HIRSCH, 2010): • material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregaço); • leitura prejudicada (mais de 75% do esfregaço) por presença de: sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposição celular. Nesse caso, a recomendação é que a mulher repita o exame entre 6 e 12 semanas com correção, quando possível, do problema que motivou o resultado insatisfatório. Segundo o Ministério da Saúde (2013), amostra satisfatória para avaliação corresponde à amostra que apresenta células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observação permita uma conclusão diagnóstica. Podem estar presentes células representativas dos epitélios do colo do útero: células escamosas; células glandulares (não inclui o epitélio endometrial); células metaplásicas. No caso de gestantes, mulheres na pós-menopausa, mulheres histerectomizadas, sem história de atividade sexual ou imunossuprimidas, os critérios de aceitação e rejeição de amostras requerem outros tipos de recomendações. Segundo as Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero (INCA, 2011b), as recomendações para gestantes (a periodicidade e faixa etária) são as mesmas que para as demais mulheres, devendo sempre ser considerada uma oportunidade a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal. Para mulheres na pós-menopausa, recomenda-se serem rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres. Se necessário, deve-se proceder à estrogenização previamente à realização da coleta. O rastreamento citológico em mulheres menopausadas pode levar a resultados falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na mulher e procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários. A recomendação para mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, pode ser excluída do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada. 28 Unidade I Lembrete Quando se tem uma amostra insatisfatória, deve-se orientar a paciente a repetir o exame entre 6 e 12 semanas com correção, quando possível, do problema que motivou o resultado insatisfatório. 2 ANATOMIA DO APARELHO GENITAL FEMININO O trato genital feminino é constituído pelos órgaõs genitais externos e pela vulva; os internos, pela vagina, pelo útero, pelas tubas uterinas (trompas de Falópio) e pelos ovários, queestão especificados no interior da cavidade pélvica. A genitália externa contém um conjunto de formações que protegem o orifício externo da vagina e o meato uretral ou urinário. Pode ser dividido nas seguintes partes: clitóris, vestíbulo, pequenos e grandes lábios. Útero Canal endocervical Ectocérvice Vagina Junção escamocolunar Epitélio escamoso Epitélio endocervical Epitélio do endométrioOvário Tuba uterina Figura 1 – Estruturas do sistema reprodutor feminino A vulva forma os genitais externos do trato genital feminino, e se estende desde o monte de Vênus até a região do períneo. É formada pelo monte de Vênus, pelos grandes e pequenos lábios, pelo clitóris, prepúcio, vestíbulo, meato uretral, glândulas de Bartholin e de Skene (parauretrais) e pelo introito (óstio) vaginal, onde está localizado o hímen (CONSOLARO; ENGLER, 2016). A vagina é um órgão tubular musculomembranoso que se estende do óstio externo do útero até o vestíbulo da genitália externa, com comprimento que varia de 7 cm a 9 cm. Tem como missão concender a passagem do feto durante o parto, a descamação do sangue do fluxo menstrual mensal e a penetração do pênis na relação sexual. Estruturalmente é formada por uma parede composta de três camadas: a mucosa, a muscular e a adventícia. O clitóris, o bulbo do vestíbulo e as glândulas anexas são estruturas acessórias que compõem o sistema genital feminino e são de vital importância na sexulidade feminina e na produção das secreções mucocervicais. 29 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA Os ovários são as gônadas femininas, que mostram variações de tamanho de acordo com cada indivíduo ou com a fase do ciclo menstrual em que se encontram. Estão situados na cavidade pélvica, um de cada lado do útero, e interligados pelas trompas uterinas. São incumbidos da produção dos hormônios sexuais femininos (progesterona e estrógeno), assim como da produção do gameta feminino. As tubas uterinas são as estruturas que ligam o útero aos ovários, através das fímbrias. Podem ser distribuídas em quatro partes: a intramural, o istmo, a ampola e o infundíbulo. Suas paredes são formadas por três camadas: a mucosa, a muscular e a serosa, que irão promover sua função de captar o ovócito liberado pelo ovário e conduzi-lo na direção do útero. O útero é o órgão responsável por receber o óvulo fecundado, nutri-lo e protegê-lo para que o feto se desenvolva apropriadamente. O útero é formado por três camadas: a mais interna, ou endométrio, que é revestida por uma mucosa responsável pela produção do muco; a média, ou miométrio, que é constítuida por uma espessa parede, rica em fibras musculares lisas e em fibras colágenas; e a mais externa, ou perimétrio, que é uma camada serosa (BARROS et al., 2012). Fundo do útero Corpo do útero Tuba uterina Ovário Endométrio Colo do útero Figura 2 – Estrutura do útero O colo uterino é definido por dois orifícios conhecidos como: óstio interno, que fica em contato com o istmo do útero, e o óstio externo, que se liga com o canal vaginal. A parede do colo do útero é formada por duas camadas: a endocérvice e a ectocérvice. Internamente, o útero é um órgão oco, fibromuscular, e suas dimensões variam de acordo com idade, estimulação hormonal e número de gestações. O útero é dividido em: corpo do útero, região que demonstra maior volume e apresenta forma triangular; colo do útero, região mais estreita, em forma de canal, conhecida como canal cervical ou cérvice; istmo do útero, que é a região que se encontra na parte inferior do corpo do útero; fundo do útero, região que fica acima do eixo que liga as duas implantações das tubas uterinas (BARROS et al., 2012). 30 Unidade I Área de ampliação Ovário esquerdoOvário direito Colo do útero Visão do examinador (inferior) do colo do útero Parede vaginal Abertura no cervix para o útero Miométrio Endométrio Útero Colo do útero Vagina Figura 3 – Esturtura do útero 2.1 Histologia do aparelho genital feminino 2.1.1 Vulva O monte de Vênus, localizado à frente pubiana, é rico em tecido adiposo e recoberto por pelos. Os grandes lábios são formados por duas pregas espessas de pele, também cobertos por pelos, e se expandem do monte de Vênus até o períneo. Os pequenos lábios estão localizados entre os grandes lábios e duas pregas menores de pele, demonstrando ausência de pelos. Seu epitélio é estratificado pavimentoso queratinizado, assim como a face interna dos grandes lábios e o clitóris, estrutura erétil e que apresenta inúmeras terminações nervosas. O vestíbulo é onde se localiza a entrada da vagina. As glândulas Skene estão localizadas em ambos os lados do meato urinário. Por fim, localizadas, uma a cada lado do vestíbulo, existem as glândulas de Bartholin, também chamadas de glândulas vestibulares menores (CONSOLARO; ENGLER, 2016). 2.1.2 Vagina A parede vaginal é formada por três camadas: mucosa interna; constituída de epitélio pavimentoso estratificado; uma mucosa muscular intermediária, composta de musculo liso; e uma camada externa, de tecido conjuntivo denso. O epitélio da camada mucosa contém glicogênio e está dividido nas seguintes camadas: basal (uma camada de células), parabasal (de duas a cinco camadas de células), intermediária e superficial, com número de camadas variável. Abaixo desse epitélio, localiza-se a lâmina própria, formada por tecido conjuntivo, fibras elásticas, nervos e alguns vasos sanguíneos. Durante o período de amamanetação e na pós-menopausa, esse epitélio sofre atrofia e tem seu número de camada celulares reduzido. A parede não possui glândulas, mas a superfície da mucosa é mantida úmida pelo muco secretado pelas glândulas uterinas, pelas glândulas endocervicais e pelas glândulas de Bartholin, no vestíbulo. O epitélio vaginal responde 31 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA às mudanças cíclicas durante o ciclo menstrual, sendo a diferenciação estimulada por estrógenos (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2008). 2.1.3 Ovários e tubas uterinas Os ovários são revestidos por um epitélio simples cúbico intercalado com áreas de epitélio pavimentoso. A túnica albugínea fica logo abaixo desse epitélio e se define pela presença de tecido conjuntivo denso sem vasos, pois são nessas estruturas medulares e corticais que encontramos as células intersticiais (ou de Leydig) responsáveis pela produção dos hormônios sexuais através dos estímulos das gonadotrofinas. A região medular do ovário é formada por tecido conjuntivo frouxo, vasos sanguíneos e células hilares (intersticiais); e a região cortical é rica em folículos ovarianos (ovócitos), corpo-lúteo e células intersticiais (BARROS et al., 2012). A parede das tubas é formada por uma camada mucosa, sustentada pela própria lâmina, uma camada muscular e uma camada serosa. O epitélio de revestimento das tubas uterinas é cilíndrico, simples, com células ciliadas e secretoras, que respondem ao controle hormonal. A presença de cílios, junto com os movimentos peristálticos das tubas uterinas, auxilia no impulso do ovócito em direção ao útero (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2008). 2.1.4 Útero O colo uterino é revestido por epitélios escamosos e colunares estratificados não queratinizados. Esses dois tipos de epitélio ficam na junção escamocolunar. A parede do colo do útero é formada por duas camadas: a endocérvice e a ectocérvice. A endocérvice é uma camada mucosa, formada por um epitélio colunar simples mucossecretor, que é responsável pela produção do muco cervical; e a ectocérvice é constituída por um epitélio escamoso estratificado não queratinizado, que se assemelha ao da vagina. A ligação da ectocérvice e da endocérvice recebe o nome de junção escamocolunar (JEC), podendo ter sua localização alterada de acordo com o estado hormonal, gestacional, parto vaginal e/ou trauma (BARROS et al., 2012). Epitélio escamoso estratificado não queratinizado Frequentemente, uma área grande da ectocérvice está recoberta por um epitélio escamoso estratificado não queratinizado que contém glicogênio.É opaco, tem múltiplas (de 15 a 20) camadas de células e é de coloração rosa pálido. Esse epitélio é nativo da área formada durante a vida embrionária, e é denominado epitélio escamoso original ou nativo, ou pode ter sido recém-formado como epitélio escamoso metaplásico no início da vida adulta. A composição histológica do epitélio escamoso do colo uterino revela, ao fundo, uma única camada de células basais arredondadas com grandes núcleos de coloração escura e citoplasma escasso, unida à membrana basal. As células basais dividem-se e maturam para formar as próximas camadas chamadas de células parabasais, que também têm núcleos relativamente grandes. As células das camadas intermediária e superficial possuem grande quantidade de glicogênio em seu citoplasma (SELLORS; SANKARANARAYANAN, 2004). 32 Unidade I Epitélio colunar O canal endocervical é recoberto pelo epitélio colunar (às vezes denominado epitélio glandular). É constítuido por uma única camada de células altas com núcleos de coloração escura próxima à membrana basal. Por ter uma só camada de células, tem uma altura menor que o epitélio escamoso estratificado do colo uterino (SELLORS; SANKARANARAYANAN, 2004; BARROS et al., 2012). Junção escamocolunar A junção escamocolunar apresenta-se como uma linha bem definida com um degrau, em razão da distinção de altura dos epitélios escamoso e colunar. A localização da junção escamocolunar com associação ao orifício cervical externo varia durante a vida da mulher por motivos como idade, estado hormonal, trauma ao nascimento, uso de anticoncepcionais orais e certas condições fisiológicas, como gravidez. A junção escamocolunar visível durante a infância, a perimenarca, após a puberdade e o início do período reprodutivo, é denominada junção escamocolunar original, porque reproduz a junção entre o epitélio colunar e o epitélio escamoso “original” formado durante a embriogênese a e vida intrauterina (CONSOLARO; ENGLER, 2016; BARROS et al., 2012). Zona de transformação A região que se estende entre a JEC original e a funcional denomina-se zona transformação. Esse espaço é revestido por epitélio escamoso metaplásico, produtor de glicogênio que se forma a partir da proliferação das células de reserva. As células metaplásicas são cuboides, subcolunares e indiferenciadas. Sua origem não está bem estabelecida, mas acredita-se que se formem a partir do epitélio cilíndrico, em resposta ao pH ácido vaginal. A identificação da zona de transformação durante a coleta do exame citológico é de grande importância, pois é nessa região que se estabelece a maioria das lesões precursoras do câncer de colo do útero (CONSOLARO; ENGLER, 2016). A seguir são explicitadas as características das células do epitélio escamoso quando observadas nos esfregaços cérvico-vaginais (BARROS et al., 2012). Células basais Essas células são diferentemente vistas nos esfregaços cérvico-vaginais de mulheres com atrofia intensa na pós-menopausa ou quando há ulceração da mucosa. As células basais correspondem às menores células epiteliais, tendo mais ou menos o tamanho de um leucócito. A sua forma é redonda ou oval, com citoplasma escasso, corado fortemente em azul ou verde. O núcleo é redondo, central, com cromatina grosseiramente granular igualmente distribuída, às vezes revelando um pequeno nucléolo. Essas células usualmente descamam em pequenos agrupamentos. Células parabasais Essas células são raras nos esfregaços de mulheres na fase reprodutiva, é possível ocorrerem distúrbios hormonais e casos de erosão ou ulceração da mucosa. Por outro lado, prevalecem em situações de 33 CITOPATOLOGIA E CITOLOGIA CLÍNICA deficiência estrogênica (epitélio atrófico), como na infância, na lactação e na menopausa. As células parabasais com 15 a 20 micrômetros são bem maiores que as células basais, arredondadas ou ovaladas, com citoplasma denso, cianofílico (corado em azul ou verde), parcialmente escasso. O núcleo redondo ou ovalado mede entre 8 e 13 micrômetros, ocupando cerca de metade do volume da célula. A cromatina é granular, sem evidência de nucléolo. Células intermediárias São as células mais gerais nos esfregaços cérvico-vaginais no período pós-ovulatório do ciclo menstrual, durante a gravidez e no início da menopausa. A sua ascendência é relacionada à ação da progesterona ou aos hormônios adenocorticais. O tamanho das células intermediárias varia de 30 a 60 micrômetros, e o citoplasma é abundante, transparente, poligonal e cianofílico, com uma coloração menos intensa do que aquela observada nas células parabasais. As células intermediárias mostram tendência a pregueamento das bordas citoplasmáticas. Os núcleos dessas células são vesiculares, medindo cerca de 10 a 12 micrômetros, redondos ou ovais, com membrana cromatínica ou borda nuclear claramente visível e cromatina finamente granular regularmente distribuída com cromocentros. O corpúsculo de Barr (cromatina sexual) é eventualmente identificado. As células naviculares representam uma variante das células intermediárias. Elas são elipsoides, com bordas citoplasmáticas espessadas e ricas em glicogênio, que se cora habitualmente em castanho. Os núcleos são excêntricos. As células naviculares são comuns na gravidez e podem aparecer em outras condições em que há acentuado estímulo progestacional. Células superficiais Representam as células mais comuns em esfregaços cérvico-vaginais no período ovulatório do ciclo menstrual, após terapêutica estrogênica e nas pacientes com tumor ovariano funcionante (produtor de estrógeno). O tamanho dessas células varia de 40 a 60 micrômetros, são poligonais, o citoplasma é transparente, eosinofílico, e apresentam núcleo picnótico. O núcleo picnótico é caracterizado pela condensação da cromatina que se torna escura. O diâmetro nuclear raramente excede 5 micrômetros. Logo que a total maturação do epitélio ocorre como resultado da atuação dos estrógenos, a picnose nuclear em células maduras superficiais representa a evidência morfológica da atividade estrogênica. A propriedade do citoplasma de corar em rosa é relacionada a sua afinidade química com a eosina, um corante ácido utilizado na técnica de Papanicolau. Contudo, a coloração eosinofílica não é específica, e o citoplasma pode assumir as cores azul ou verde. No citoplasma das células superficiais, podem ser vistos grânulos pequenos (grânulos querato-hialinos) escuros, considerados precursores de queratina, que, contudo, não é produzida em condições normais. Para diferenciar uma célula intermediária de uma superficial é fundamental a análise da estrutura nuclear. Enquanto o núcleo da célula intermediária é vesicular com cromatina delicada uniformemente distribuída e cromocentros (condensações de cromatina), o núcleo da célula superficial é picnótico, ou seja, com cromatina condensada, sem evidência de granulação. 34 Unidade I Superficial Intermediária Parabasal Basal Figura 4 – Epitélio escamoso estratificado da ectocérvice 3 COLETA E PROCESSAMENTO DE MATERIAL PARA EXAME CITOPATOLÓGICO 3.1 Coleta de Papanicolau Segundo o Manual de Citopatologia Diagnóstica (GAMBONI; MIZIARA, 2013), as condições para a coleta de uma amostra citológica que apresente requisitos ideais de avaliação são: o exame não deve ser efetuado durante a menstruação ou antes de 3 dias após o fim do último período menstrual; nas 48 horas anteriores ao exame, a paciente não deve ter feito duchas vaginais, ter tido relações sexuais ou ter utilizado absorventes internos, cremes, espermicidas ou medicamentos pela via vaginal, assim como não deve ter sido submetida a procedimentos ginecológicos (colposcopia, ecografia transvaginal, endoscopia ginecológica ou histeroscopia). Se a paciente estiver com amenorreia ou na menopausa, o exame pode ser executado a qualquer momento. Em caso de realização de biópsia ou outro tipo de manobra no colo uterino, é preciso esperar, pelo menos, 20 dias antes de efetuar a coleta. O Manual Técnico para o Cuidado do Câncer