Hipertensão Arterial

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HIPERTENSÃO ARTERIAL
Definição:
· Condição clínica multifatorial caracterizado por níveis elevados e sustentados de pressão arterial. Associa-se frequentemente a alterações funcionais e\ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, rim, encéfalo e vasos sanguíneos) e as alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais.
· Problema de saúde pública.
· Importante fator de risco para doença cardiovascular 
Epidemiologia:
· 95% são hipertensão essenciais e 5% são hipertensões secundárias.
· No brasil mais de 25% da população possui HAS.
· Afeta mais homens do que mulheres
· 50% da população é diagnosticada com hipertensão. Somente 40% está em tratamento. 10% está com a HAS controlada.
· É pouco diagnosticada devido a ausência de sintomas, e quando apresenta sintomas já tem lesão de órgão alvo.
· A doença cardiovascular no Brasil é a doença que mais contribui para as taxas de mortalidade
· Impacto médico e Social: dados norte-americanos revelaram que a hipertensão arterial estava presente:
· 69% dos pacientes com primeiro episódio de IAM 
· 77% de AVE.
· 75% com insuficiência cardíaca.
· 60% com DAP 
· A hipertensão arterial é responsável por 45% das morte cardíacas e 51% das mortes decorrentes de AVE 
Fatores de risco:
Principais:
· Idade: tem associação direta e linear entre o envelhecimento e prevalência de hipertensão arterial, relacionada ao aumento da expectativa de vida da população brasileira.
· Mais prevalente no sexo feminino 
· Mais prevalente em negros 
· Obesidade
· Ingestão de sal
· Álcool
· Sedentarismo 
· Genética 
· Socioeconômico: quanto menor o nível socioeconômico maior a chance de hipertensão
Adicionais:
· Idade: Homens mais velhos que 55 anos. Mulheres mais velhas que 65 anos 
· Tabagismo 
· Dislipidemia: Triglicerídeo > 150 mg\dL. LDL-C > 100 mg\dL. HDL-C < 40 mg\dL.
· Diabetes
· História prematura de doença de cardiovascular: Homens mais novos que 55 anos. E mulheres mais novas que 65 anos 
Controle dos fatores de risco:
· Controlar o Colesterol:
· Diminui 33% do risco de infarto.
· Diminui 25% do risco de morte.
· Diminui 20% do risco de derrame
· Controle da Pressão Arterial:
· Diminui 15% o risco de infarto.
· Diminui 42% o risco de derrame 
· Parar de fumar: 
· Diminui 50% do risco de infarto 
· Diminui 70% do risco de morte 
· Perder peso e exercícios: diminui em 25% o risco de diabetes
· Pacientes diabéticos possuem um risco cardiovascular 4 vezes mais alto 
Classificação:
· Normal:
· Pressão Sistólica: menor ou igual a 120 mmHg.
· Pressão Diastólica: menor ou igual a 80 mmHg
· Pré-hipertensão: 
· Pressão Sistólica: entre 121-139 mmHg
· Pressão Diastólica: entre 81-89 mmHg
· Hipertensão estágio 1: 
· Pressão Sistólica: entre 141-159 mmHg
· Pressão Diastólica: entre 90-99 mmHg
· Hipertensão Estágio 2:
· Pressão Sistólica: entre 160-179 mmHg.
· Pressão Diastólica: entre 100-109 mmHg
· Hipertensão Estágio 3:
· Pressão Sistólica: maior ou igual a 180 mmHg
· Pressão Diastólica: maior ou igual a 110 mmHg
· Sempre que tiver diferenças entre a aferição das pressões, sempre considerar a mais alta.
· Hipertensão Sistólica Isolada:
· Pressão Sistólica: maior que 140 mmHg 
· Pressão Diastólica: menor que 90 mmHg
· Hipertensão do Jaleco Branco: pacientes que possui níveis elevados de pressão no consultório, mas no cotidiano possui níveis normais.
· Hipertensão Mascarada: pacientes com pressão normal no consultório, mas no cotidiano é elevada 
· Hipertensão Resistente: falência no controle pressórico apesar do uso de 3 ou mais anti-hipertensivos de classe diferentes em dose máxima incluindo um diurético ou em uso de 4 ou mais medicamentos com controle pressórico. Corresponde a 10-20% dos casos.
· Hipertensão Refratária: falência para se obter controle pressóricos em vigência do uso de 5 ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes em doses máximas incluindo clortalidona e espironolactona
Exames:
Principais:
· Análise da urina 
· Potássio plasmático 
· Glicemia de jejum.
· Ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e), CKD:
· Estágio 1: maior ou igual a 90, normal ou alto.
· Estágio 2: 60-89, levemente diminuído 
· Estágio 3a: 45-59, leve a moderadamente diminuído
· Estágio 3b: 30-44, moderada a extremamente diminuído 
· Estágio 4: 15-19, extremamente diminuído 
· Estágio 5: menor que 15, doença renal terminal 
· Creatinina Plasmática 
· Colesterol total, HDL e triglicerídeos plasmáticos 
· Ácido úrico plasmático
REcomendados em populações indicadas:
· Radiografia de Tórax: Acompanhamento de pacientes com suspeita clínica de comprometimento cardíaco e pulmonar. Avaliação de hipertensos com comprometimento da aorta quando o ecocardiograma não está disponível 
· Ecocardiograma: mais sensível que o ECG no diagnóstico de hipertrofia ventricular esquerda. Agrega valor na avaliação das formas geométricas da hipertrofia e tamanho do átrio esquerdo, análise da função sistólica e diastólica.
· Considera a hipertrofia ventricular esquerda quando a massa ventricular esquerda indexada para a superfície corpórea é igual ou superior a 114g\m2 em homens e 96g\m2 em mulheres
· Presença de indícios de hipertrofia ventricular esquerda ao ECG ou pacientes com suspeita clínica de IC
· Albumina: mostrou prever eventos cardiovasculares fatais ou não fatais.
· Valores normais são maiores que 30 mg\24h
· Pacientes hipertensos diabéticos, com síndrome metabólica ou com dois ou mais fatores de riscos 
· Ultrassom das Carótidas: a medida de EMI das carótidas e\ou identificação de placas predizem a ocorrência de AVE e IAM, independente de outros fatores de risco cardiovasculares
· Valores de EMI maiores que 0,9 mm são anormais, assim como o encontro de placas aterosclerótica
· Para ver presença de sopro cardíaco, sinais de doença cardiovascular ou presença de doenças aterosclerótica em outros territórios 
· Ultrassom renal ou com doppler: pacientes com massas abdominais ou sopro abdominal.
· Hemoglobina Glicada (HbA1): Quando a glicemia de jejum é maior que 90 mg\dL. História familiar de diabetes tipo 2 ou diagnóstico prévio de diabetes tipo 2 e obesidade.
· Teste ergométrico: para suspeita de doença arterial coronariana estável em pacientes com PA estável 
· MAPA/Medidas Residenciais de Pressão Arterial: indicação convencional dos métodos.
· VOP: considerada padrão para avaliação de rigidez arterial
· Valores acima de 12 m\s são considerados anormais.
· Hipertensos de médio e alto risco
· Ressonância Magnética do cérebro: para detecção de infartos silenciosos e micro hemorragias
· Para pacientes com distúrbios cognitivos e demência 
Estratificação de risco:
· Pressão Normal:Sem fator de risco: sem risco adicional 
· 1-2 fatores de risco: risco baixo 
· 3 ou mais fatores de risco: risco moderado 
· Presença de lesão de órgão alvo, doença cardiovascular, doença renal crônica ou diabetes: risco alto
· HAS Estágio 1:
· Sem fator de risco: baixo risco
· 1-2 fatores de risco: risco moderado 
· 3 ou mais fatores de risco: risco alto 
· Presença de lesão de órgão alvo, doença cardiovascular, doença renal crônica ou diabetes: risco alto
· HAS Estágio 2:
· Sem fator de risco: risco moderado
· 1-2 fatores de risco: risco alto 
· 3 ou mais fatores de risco: risco alto 
· Presença de lesão de órgão alvo, doença cardiovascular, doença renal crônica ou diabetes: risco alto
· HAS Estágio 3:
· Sem fator de risco: risco alto
· 1-2 fatores de risco: risco alto 
· 3 ou mais fatores de risco: risco alto 
· Presença de lesão de órgão alvo, doença cardiovascular, doença renal crônica ou diabetes: risco alto
Fatores de risco CARDIOVASCULAR na avaliação do risco adicional no hipertenso:
· Sexo masculino 
· Idade: Homens com 55 anos ou mais. Mulheres com 65 anos ou mais 
· História de doença cardiovascular prematura em pacientes de 1º grau: Homens com menos de 55 anos, Mulheres com menos de 65 anos 
· Tabagismo 
· Dislipidemia:
· Colesterol Total maior que 190 mg\dL e\ou
· LDL-C maior que 115mg\dL e\ou
· HDL-C menor que 40 mg\dL nos homens ou menor que 46 mg\dL nas mulheres e\ou
· Triglicerídeosmaior que 150 mg\Dl
· Resistência à Insulina:
· Glicemia plasmática em jejum: 100-125 mg\dL
· Teste oral detolerância à glicose: 140-199 mg\dL em 2 horas
· Hemoglobina Glicada: 5,7-6,4%
· Obesidade:
· IMC maior que 30 kg\m2
· Circunferência abdominal maior ou igual a 102 cm nos homens ou maior ou igual a 88 cm nas mulheres 
Fatores AGRAVANTES de risco de doença cardiovascular:
· História familiar de doença arterial coronariana prematura em parentes de primeiro grau 
· Diagnóstico de síndrome metabólica conforme critérios IDF 
· Critérios Diagnósticos
· Obesidade abdominal: mulheres 80 cm ou mais e homens 94 cm ou mais
· HDL-C: em homens maior que 40mg\dL e mulheres maior que 50 mg\dL 
· Triglicerídeos: maior ou igual a 150 mg\dL
· Pressão arterial: PAS 130 mmHg ou maior e PAD 85 mmHg ou mais
· Glicemia: maior ou igual a 100 mg\dL
· Microalbuminúria (30-300 mg\g creatinina) ou albuminíria maior que 300mg\g creatinina
· Hipertrofia ventricular esquerda 
· Proteína C-reativa ultrassensível maior que 2 mg\dL
· EMI de carótidas maior que 1 mm
· Escore de cálcio coronário maior que 100 ou percentil 75 para idade e sexo.
· Índice tornozelo-braquial menor que 0,9
DEcisão e metas terapêuticas:
· A abordagem terapêutica da PA elevada inclui medidas não medicamentosas e o uso de fármacos anti-hipertensivos, a fim de reduzir a PA, proteger órgãos-alvo, prevenir desfechos cardiovasculares e renais 
Metas pressóricas:
· Hipertensos Estágios 1 e 2, com risco cardiovascular baixo e moderado e estágio 3: maior que 140\90 mmHg
· Hipertensos estágios 1 e 2 com alto risco cardiovascular: maior que 130\80 mmHg
· Para hipertensos sem controle adequado da PA, recomendam-se avaliações médicas mensais, com o objetivo de alcançar a meta pressórica recomendada o mais breve possível mediante ajustes terapêuticas sequenciais.
· Sempre que possível, o controle pressórico deve ser confirmado com medições de PA obtidas fora do consultório, seja pela MAP de 24 horas ou MRPA
· Em idosos e naqueles com elevações muito significativas da PA, convém reduzir os níveis pressóricos de forma mais cautelosa, progressiva, cabendo um julgamento caso a caso, conforme as condições gerais do paciente, a presença de comorbidades e de medicações concomitantes 
abordagem:
de Hipertensos estágios 2 e 3 e\ou alto risco:
· Indivíduos com PA maior ou igual a 160\100 mmHg e\ou portadores de risco cardiovascular estimado alto, menos no estágio 1, devem iniciar de imediato o tratamento medicamentoso associado à terapia não medicamentosa
de Hipertensos estágio 1 de risco baixo e moderado:
· Hipertensos estágio 1 e moderado ou baixo risco cardiovascular, a terapia não farmacológica deve ser tentada por 3 e 6 meses, respectivamente, findos os quais a falta de controle da PA condicionará o início de terapia farmacológica
· Faz-se imperativo, contudo, acompanhar esses indivíduos com avaliação periódica da adesão às medidas não farmacológicas.
· Constatada a falta de adesão ou a piora dos valores pressóricos, deve iniciar precocemente a terapia farmacológica 
de hipertensos idosos:
· O mecanismo mais comum da hipertensão arterial no idoso é o enrijecimento da parede arterial dos grandes vasos 
· Recomenda-se o início da terapia farmacológica anti-hipertensiva em idosos a partir de níveis de PAS maior ou igual a 140 mmHg, desde que bem tolerado e avaliando-se as condições gerais do indivíduo 
· Nos muitos idosos, ou seja, naqueles com idade maior ou igual a 80 anos, o limite para início da terapia farmacológica aumenta para uma PAS maior ou igual a 160 mmHg
De jovens com hipertensão sistólica isolada:
· É frequente em jovens saudáveis do sexo masculino com menos de 30 anos 
· Nesses casos, o tratamento não teria benefícios significativos, sendo recomendada adoção de medidas não medicamentosas, com monitorização de LOA
· O tratamento deve ter início imediato de terapia farmacológica caso seu risco cardiovascular seja alto 
· No caso de elevação da PAD, adotam-se os mesmos critérios de tratamento da população em geral
Tratamento não medicamentoso:
· Envolve controle ponderal, medidas nutricionais, prática de atividades física, cessação do tabagismo, controle de estresse, entre outros 
Peso:
· Aumento de peso está diretamente relacionado ao aumento da PA tanto em adultos quanto em crianças 
· Reduções de pesos e de circunferência abdominal correlacionam-se com reduções da PA e melhora metabólica
· 20-30% da diminuição da PA para cada 5% de perda ponderal 
· Recomendada:
· Manter IMC menor que 25 até 65 anos 
· Manter IMC menor que 27 após os 65 anos 
Padrão Alimentar:
· O sucesso do tratamento de HA com medidas nutricionais depende de um plano alimentar saudável e sustentável. A utilização de dietas radicais resulta em abandono do tratamento 
· Dieta DASH enfatiza o consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura; inclui a ingestão de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas
· Preconiza a redução da ingestão de carne vermelha, doces e bebidas com açúcar. Ela é rica em potássio, cálcio, magnésio e fibras, e contém quantidades reduzidas de colesterol, gordura total e saturada. A adoção desse padrão alimentar reduz a PA
· Redução de 6,7\3,5 mmHg
· Adotar a dieta DAH
Redução do Consumo de Sódio:
· O limite de consumo diário de 5g de sal ou 2g de sódio está associado à diminuição da PA
· Consumo médio do brasileiro é de 11,4\dia
· Redução de 27 mmHg na PAS e de 1-3 mmHg na PAD com redução progressiva de 2,4 a 1,5 g de sódio\dia respectivamente 
· Restringir o consumo diário de sódio para 2-5 g de cloreto de sódio
Café:
· O café, apesar de rico em cafeína, substância com efeito pressor agudo, possui polifenóis que podem favorecer a redução da PA
· O consumo de café em doses habituais não está associado com maior incidência de HAS nem com elevação da PA
· Recomenda-se que o consumo não exceda quantidades baixas a moderadas
Álcool:
· O consumo habitual de álcool eleva a PA de forma linear e o consumo excessivo associa-se com aumento na incidência de HÁ
· Estima-se que um aumento de 10 g\dia na ingestão de álcool eleve a PA 1 mmHg, sendo que a diminuição nesse consumo reduz a PA
· Recomenda-se moderação no consumo de álcool
· Redução de 3,3\2,04 mmHg com a redução de 3-9 para 1-2 doses\dia
· Limitar o consumo diário de álcool a 1 dose nas mulheres e pessoas com baixo peso e 2 doses nos homens 
Atividade Física:
· A prática de atividade física deve ser incentivada em toda a população, não havendo necessidade de nenhum exame prévio 
· O indivíduo deve ser orientado a procurar um médico se sentir algum desconforto durante a execução
· O treinamento aeróbico é recomendado como forma preferencial de exercício para a prevenção e o tratamento de HAS.
· Recomenda-se que hipertensos com níveis de PA mais elevados ou que possuam mais de fatores de risco, diabetes, LOA ou cardiopatias façam um teste ergométrico antes de realizar exercícios físicos em intensidade moderada 
· Todo hipertenso que for engajar em esportes competitivos ou exercícios de alta performance deve fazer uma avaliação cardiovascular completa 
· Para todos os hipertensos: fazer no mínimo 30 min\dia de atividade física moderada, de forma contínua 
Para maiores Benefícios:
· Treinamento Aeróbico:
· Modalidade Diversas: andar, correr, dançar, nadar, entre outras
· Pelo menos 3 vezes/semana, sendo ideal 5 vezes/semana
· Pelo menos 30 minutos, sendo ideal 40-50 minutos
· Intensidade moderada definida por: Maior intensidade conseguindo conversar (sem ficar ofegante).
· Sentir-se entre ligeiramente cansado 
· Manter a frequência cardíaca de treino na faixa calculada
· Treinamento Resistido:
· 2-3 vezes\semana 
· 8-10 exercícios para os principais grupos musculares, dando prioridade para execução unilateral, quando possível 
· 1-3 séries
· 10-15 repetições até a fadiga moderada (redução da velocidade de movimento e tendência a apneia)
· Pausas longas passivas- 90-120 segundos 
Cessação do Tabagismo:
· O tabagismo aumenta o risco para mais de 25 doenças incluindo a doença cardiovascular· O hábito de fumar é apontado como fator negativo no controle de hipertensos, no desconhecimento da HAS e na interrupção do uso de medicamentos anti-hipertensivo 
· No entanto, não há evidências que a cessação do tabagismo reduza a PA 
Tratamento medicamentoso:
DIURÉTICOS:
· Deve se dar preferência ao tiazídicos ou similares (cloartalidona, hidroclorotiazida e indapamida) em doses baixas, pois são mais suaves e com maior tempo de ação, evitar em casos de gota 
· Diuréticos de alça (furosemida) em casos de insuficiência renal (creatinina maior que 2mg\dL OU RFG calculado menor que 30 ml\min\1,73 m2) e situações de edema (IC ou insuficiência renal). Diurético de alça só tira o líquido, não controla a PA.
· Os poupadores de potássio (espironolactona) são habitualmente utilizados em associação com os tiazídicos ou de alça 
· O antagonista do aldosterona melhora a sobrevida, logo deve permanecer. O de alça eu tiro quando dimin unir o edema de MMII. 
Agentes de ação central (alfa agonista):
· Metildopa e Clonidina (atensina)
· Metildopa pode provocar reações autominunes, com febre, anemia hemolítica, galactorreia, e disfunção hepática, que na maioria dos casos desaparecem com cessação do uso
· A clonidina apresenta um risco maior do efeito rebote com a descontinuação 
· Os medicamentos dessa classe, apresentam reações adversas decorrentes da ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil 
· Metildopa é a medicação de escolha em gestantes 
Beta bloqueadores:
· Carvedilol/ Nebivolo/Propanolol
· Efeitos Colaterais: broncoespamos, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual 
· Os de primeira e segunda geração são formalmente contraindicados a pacientes com asma brônquica, DPOC e boqueio átrio ventricular de segundo e terceiro grau, podem acarretar intolerância à glicose, induzir ao aparecimento de novos casos de diabetes, hipertrigliceridemia com elevação do LDL-C e redução da fração HDL-C
· O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando são utilizados em combinação com o DIU 
· Os de terceira geração (carvedilol e nebivolol) têm impacto neutro ou até pode melhorar o metabolismo da glicose e lípidico, possivelmente em decorrência do efeito de vasodilatação com diminuição da resistência à insulina e melhora da captação de glicose pelos tecidos periféricos
· Estudos com o nebivolol também têm apontado para uma menor disfunção sexual possivelmente em decorrência do efeito sobre a síntese de óxido nítrico endotelial 
· Atenolol não pode usar na gravidez devido efeito teratogênico.
ALFABLOQUEADORES:
· Doxazosina, Prazosina e Terazosina
· Efeito hipotensor é discreto como monoterapia, sendo a preferência pelo uso associado 
· Contribuição favorável e discreta no metabolismo lipídico e glicídico, e em especial na melhora da sintomatologia relacionada à hipertrofia prostática benigna
Vasodilatadores diretos:
· Hidralazina (Apreseolina) e Minoxidil (Loniten)
· Os efeitos colaterais da Hidralazina são cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e reação lúpus-like (dose-dependente)
· O uso dessa medicação deve ser cuidadoso em pacientes com doença arterial coronariana e deve ser evitado naqueles com aneurisma dissecante da aorta e episódio recente de hemorragia cerebral 
· Hirsutismo
Bloqueadores dos canais de cálcio:
· São classificados em 2 tipos básicos: os di-idropiridínicos e os não di-idropiridínicos
· Di-idropiridínicos: amlopidino, nifedipino, felodipino, nitrendipino, manidipino, lercanidipino, levanlofipino, lacidipino, isradipino, nisoldipino e nimodipino
· Não di-idropiridínicos: verapamil e diltiazem
· Tem menor efeito vasodilatador, e podem ser bradicardizantes e antiarrítmicos, o que restringe seu uso a alguns casos específicos
· Podem deprimir a função sistólica cardíaca, devendo ser evitado em pacientes com disfunção ventricular
· Efeitos Colaterais:Edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais comum. Cefaleia latejante e tonturas não são incomuns. Rubor facial é mais comum com os não di-idropiridínicos de ação rápida. Hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre).Hipertrofia gengival. Verapamil e diltiazem podem agravar a IC. Bradicardia e bloqueio atrioventricular 
ieca:
· Captopril/Enalapril/ Ramipril 
· IC com fração de ejeção reduzida 
· Anti-remodelamento cardíaco pós-infarto 
· Propriedades antiateroscleróticas 
· Retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias 
· Tosse seca é seu principal efeito colateral, acometendo 5-20% dos pacientes
· Podem promover redução de RFG e aumento em graus variáveis de ureia, creatinina e potássio, em pacientes com estenose bilateral das artérias renais ou com estenose de artéria renal em rim único 
· Contraindicado na gravidez – teratogenicos 
BRA:
· Losartana/ Olmesartana/ Valsartana 
· No tratamento da HAS, especialmente em populações de alto risco cardiovascular ou com comorbidades, proporcionam redução da morbimortalidade cardiovascular e renal 
· Tosse com IECA, usar o BRA.
· Contraindicado na gravidez 
Inibidores diretos da Renina:
· Alisquireno
Fluxograma:
· Estágio 1 com risco cardiovascular baixo e moderado:
· Tratamento não medicamentoso com monoterapia 
· Uso de diuréticos, IECA, BCC, BRA e BB
· Se não atingir a meta ou os efeitos colaterais forem intoleráveis: Pode aumentar a dose, associar a um segundo remédio ou trocar a medicação 
· Se não atingir a meta novamente deve-se acrescentar outros anti-hipertensivos 
· Estágio 1 com risco cardiovascular alto ou estágios 2 e 3:
· Tratamento não medicamentosos com combinações: dois fármacos de classes diferentes com doses baixas
· Se não atingir a meta ou os efeitos colaterais forem intoleráveis: Pode aumentar a dose, associar a um segundo remédio ou trocar a medicação 
· Se não atingir a meta novamente deve-se acrescentar outros anti-hipertensivos
· BB poderá ser considerado como fármaco inicial em situações específicas como na associação de arritmias supraventriculares, enxaqueca, IC e coronariopatia
Combinações:
· Preferenciais:
· Diuréticos Tiazídicos + IECA
· Diuréticos Tiazídicos + bloqueadores dos receptores de angiotensin
· Bloqueadores dos receptores da angiotensina + bloqueadores dos canais de cálcio 
· Inibidores de IECA + Bloqueadores dos canais de cálcio 
· Combinações não recomendadas:
· IECA + Bloqueadores dos receptores da angiotensina 
· Combinações possíveis, mas menos testadas:
· BB + bloqueadores dos receptores de angiotensina
· BB + Diuréticos Tiazídicos
· BB + Outros anti-hipertensivos 
· BB + IECA 
· BB + bloqueadores dos canais de cálcio
· Bloqueadores dos canais de cálcio + outros anti-hipertensivos
· Bloqueadores dos canais de cálcio + BB 
· Diuréticos Tiazídicos + outros anti-hipertensivos 
· Bloqueadores dos receptores de angiotensina + outros anti-hipertensivos 
Ordem de opções:
· 1°: IECA\ DIU\ BRA\ BCC
· 2º: IECA\ DIU\ BRA\ BCC
· 3º: IECA\ DIU\ BRA\ BCC
· 4º: Espironolactona 
· 5º: beta bloqueador (não atenolol)
· 6º: Clonidina (Atensina)
EM PACIENTES COM DIABETES:
· Meta de valores da PA: menor que 130\80 mmHg
· Nos hipertensos diabéticos sem nefropatia, todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados 
· Na presença de nefropatia diabética, o uso de medicamentos inibidores do SRRA é preferencial 
· A utilização simultânea de IECA e BRA deve ser evitada devido ao risco de complicações 
 em pacientes com Síndrome metabólica:
· O tratamento inicial baseia-se em medicina de estilo de vida associada ou não ao uso de medicamentos 
· Uma vez que as medidas não farmacológicas isoladamente não controlam a PA, o tratamento medicamentoso se impõe toda vez que a PA estiver igual ou superior a 140/90 mmHg
Em pacientes com doença arterial coronariana:
· Uso de BB, IECA ou BRA, além de estatinas e aspirina 
· Meta: PA menor ou igual a 130/80 mmHg
Em pacientes com ave prévio:
· Cronicamente, a terapia anti-hipertensiva eficaz, mantendo menor que 130/80 mmHg,tem tido um papel decisivo na prevenção secundária de todos os tipos de AVE e AIT
· Qualquer anti-hipertensivo
Pacientes com insuficiência renal crônica:
· Meta: PA menos que 130\80 mmHg
· Diurético tiazídicos continuam recomendados, por serem eficazes nos estágio 1, 2 e 3 da doença renal crônica, enquanto os diuréticos de alça são preconizados para os estágios 4 e 5
· IECA ou BRA 
· O BCC são eficazes, em especial para o uso combinado com IECA ou BRA
HAS NA GESTAÇÃO:
· Define-se HAS na gestação como a presença de PAS maior ou igual a 140 mmHg e\ou PAD maior ou igual a 90 mmHg
· O tratamento de HA grave em situações de emergência pode ser feito com hidralazina intravenosa (5mg, repetir 5-10 mg intravenosa a cada 30 minutos até o máximo de 20 mg)
· Em situações excepcionais, como a presença de edema agudo de pulmão (EAP) e HAS grave e refratária, o uso de nitroprussiato de sódio (NPS) considerado como opção preferencial para controle urgente de PA
· O uso de IECA, BRA e inibidor direto de renina é contraindicado na gestação 
· Atenolol e Prazosin devem ser evitados (Atenolol está associado com redução do crescimento fetal e Prazosina pode causar natimortalidade)
· No Brasil, só medicamentos orais disponíveis e usualmente empregados são Metildopa, BB (exceto atenolol), Hidralazina e BCC (Nifedipino, anlodipino e verapamil)
· A HAS grave não é, por si só, indicação de cesárea. Na presença de quadro clínico materno estável, boa vitalidade fetal e na ausência de outras indicações de cesárea, a resolução da gravidez pode ser por indução de parto, sempre com atenção à condição materna e vitalidade fetal durante o procedimento
HAS NA LACTAÇÃO:
· Medicamentos Seguros:
· Diuréticos Tiazídicos: hidroclorotiazida e espironolactona 
· Inibidores Adrenérgicos: alfametildopa e propranolol 
· Vasodilatadoras: hidralazina e minoxidil 
· BCC: verapamil, nifepidino, nimopidino e nitrenpidino
· IECA: benazepril, captopril e enalapril 
· Medicamentos Moderadamente Seguros:
· Diuréticos Tiazídicos: inadapamida, furosemida e triantereno 
· Inibidores adrenérgicos: atenolo, bisoprolol, carvedilol, metroprolol e sotalol
· BCC: anlodipino, isradipino e nisoldipino 
· IECA: lisinopril e ramipril
· BRA: candersatana e olmersatana 
· Medicamentos Potencialmente Seguros:
· Inibidores adrenérgicos: reserpina, prazosina e terazosina 
· BRA: telmisartana
Hipertensão secundária:
· Epidemiologia: prevalência de 3-5%
· O tratamento da causa pode curar ou melhorar o controle da PA
Indícios:
· HAS antes dos 30 ou após 50 anos 
· HAS resistente 
· Tríade: palpitação, sudorese e cefaleia 
· Uso de fármacos que podem aumentar a PA
· Presença de sopros abdominais
· Redução da amplitude dos pulsos femorais 
· Assimetria de pressão em membros superiores 
· Aumento da creatinina 
· Hipocalemia espontânea ou associada a diuréticos
· Proteinúria ou hematúria 
· Fenótipo de síndrome de cushing ou hipertireoidismo
Causas:
· SAHOS: se manifesta com ronco, sonolência diurna e síndrome metabólica 
· Hiperaldosteronismo Primário: se manifesta com hipertensão arterial resistente e\ou hipopotassemia e\ou com nódulo adrenal 
· Doença Renal Parenquimatosa: se manifesta com edema, anorexia, fadiga, creatinina e ureia elevadas, alterações do sedimento urinário 
· Doença Renovascular: se manifesta com sopro abdominal, EAP súbito, alteração de função renal por medicamentos que bloqueiam e SRAA
· Coarctação de Aorta: se manifesta com pulsos em femorais ausentes ou de amplitude diminuída, PA diminuída me membros inferiores, alteração da radiografia do tórax 
· Síndrome de Cushing: se manifesta com ganho de peso, diminuição da libido, fadiga, hirsutismo, amenorreia, “fáscies de lua cheia”, “giba dorsal”, estrias purpúreas, obesidade central e hipopotassemia 
· Feocromacitoma: se manifesta com HA paroxística com cefaleia, sudorese e palpitações 
· Hipotireoidismo: se manifesta com fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertensão arterial diastólica e fraqueza muscular 
· Hipertireoidismo: se manifesta com intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados, tremores e taquicardia 
· Hiperparatireoidismo: litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza ou espasmos musculares, sede e poliúria 
· Acromegalia: se manifesta com cefaleia, fadiga, problemas visuais, aumento das mãos, pés e língua 
Emergências hipertensivas:
· Cerebrovasculares: 
· Encefalopatia hipertensiva 
· Hemorragia intracerebral 
· Hemorragia subaracnóide 
· AVE isquêmico 
· Cardiocirculatórias:
· Dissecção aguda de aorta 
· EAO com insuficiência ventricular esquerda 
· IAM
· Alergia instável 
· Renais: LRA rapidamente progressiva 
· Crises adrenérgicas graves 
· Crises de feocromocitoma 
· Dose excessiva de drogas ilícitas
· Hipertensão na gestação 
· Eclâmpsia 
· Pré-eclâmpsia grave
· Síndrome de HELLP
· Hipertensão grave em final de gestação 
· Síndrome Coronariana Agudas:
· Angina Instável\ IAM sem supra de ST\ IAM com supra de ST: nitroglicerina IV é indicada nas primeiras 48 horas para o tratamento da HA, isquemia persistente e IC. Contra-indicada se houver uso recente de inibidores da fosfodiesterase (24-48 horas prévias)
· BB ou IECA