Periodontia III

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Xilofone – LVII - 2021
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Periodontia III
Terapias Regenerativas Periodontais
A terapia periodontal regenerativa é feita com o objetivo de recuperar o tecido perdido com o processo de doença periodontal. Quando trabalhamos com Terapia periodontal regenerativa não eliminamos a bolsa periodontal, mas trabalhando para acrescentar um novo tecido ao invés de apenas removê-lo.
Em um estudo longitudinal conduzido por 9 a 11 anos com 100 pacientes foi avaliada a perda dentária durante a manutenção periodontal, podendo separar os prognósticos em bom prognótico, prognóstico incerto, prognóstico pobre e sem esperança, dependendo de fatores como perda óssea, bolsa residual e entre outros.
Isso mostra que ao final do tratamento periodontal ativo, temos que chegar a uma condição de 0 bolsas residuais ou de até 3mm, com perda óssea se limitando ao terço coronal da raíz. E para isso temos algumas possibilidades de tratamento, como eliminação de bolsas por técnicas ressectivas, onde temos redução da altura de suporte periodontal com a eliminação de osso e bolsa. Como trabalhamos com bolsas infraósseas, técnicas ressectivas necessariamente removem bastante osso em altura para conseguir devolver a curva parabólica normal do tecido ósseo, dando prejuízo estético e funcional aos dentes por perda de suporte periodontal, removendo osso dos dentes adjacentes ao dente que tem a bolsa. Portanto, em bolsas acentuadas ou de profundidade infraóssea, tais técnicas ressectivas serão contraindicadas. Em dentes anteriores e superiores essas técnicas são prejudiciais a estética em razão do aumento excessivo de coroa clínica além do considerado estéticamente aceitável, devendo prestar muita atenção ao planejar o caso para não causar tal prejuizo estético. Pode ser ainda pior em dentes posteriores, considerando o risco de exposição de furca. Dessa forma, poderão ser empregadas técnicas que poderão tratar a condição periodontal do paciente por recriar tecido sem eliminação, utilizando as técnicas que discutiremos a seguir: as técnicas regenerativas.
Na pesquisa citada anteriormente, apenas 36 dentes foram perdidos, o que corresponde a 1,5%, onde 21 pacientes dos 100 perderam 1 dente, 2 pacientes perderam 2 dentes, 1 paciente perdeu 3 dentes e 2 pacientes perderam 4 dentes. Isso ocorreu pelo fato de pacientes com maior risco e pior prognóstico terão uma resposta mais pobre ao tratamento. No estudo, foi percebido que pacientes sob manutenção regular tiveram o risco de perda de dentes reduzido, considerando como risco maior em homens maiores de 60 anos e fumantes. Esses fatores de risco são importantes considerações na hora de traçar um plano de tratamento.
Terapias regenerativas em periodontia
A Regeneração significa a reconstituição de um tecido perdido ou danificado por outro semelhante ou identico ao original. Em periodontia, a regeneração dos tecidos refere-se à formação de novo osso, cemento e ligamento periodontal funcionalmente orientado em sítio onde ocorreu a perda de inserção periodontal.
O Reparo é definido como cura da ferida por tecido que não restaura completamente a arquitetura ou função do tecido originalmente presente, sem formar novo osso, cemento ou ligamento funcionalmente conectados, sendo formado um tecido reparativo, fibroso e sem função semelhante á original.
Seja no reparo ou regeneração, a cura das feridas se inicia com a formação do coágulo para proteção de tecidos e matriz provisória para migração celular. O coágulo estável é fundamental para o reparo, estando bem aderido e justaposto a superficie radicular, impedindo migração apical de epitelio e bactérias que poderiam impedir o reparo. O segundo processo fundamental é a inflamação, considerado benéfico para eliminação de corpos estranhos, bactérias e tecido necrotico por meio de fagocitóse e liberação de enzimas e produtos tóxicos de oxigenio. Além de promover a migração de macrófagos que secretam mediadores polipeptidicos com alvo em células envolvidas no processo de cura das feridas. A próxima etapa é a formação de um tecido de granulação, que substitui o coágulo sobre a rede de fibrina formada, permitindo a proliferação e migração de fibroblastos, células endoteliais e musculares lisas para a área da ferida cirugica e maturação e remodelamento do tecido de granulação, com produção de uma nova matriz colágena.
Uma semana após a criação da ferida cirúrgica, alguns fibroblastos se transformam em miofibroblastos e expressam actina alfa, responsável pela contração do tecido de granulação. Segue-se à angiogenese, formando vasos sanguíneos pela migração de células endoteliais para dentro da área da ferida, formando tubos e loops vasculares. As células endoteliais sofrem apoptose, reduindo o número de unidades vasculares. Por fim ocorre a epitelização, que tem inicio em algumas horas após a lesão por meio da proliferação de células epiteliais da camada basal e migração através do coágulo.
Para que tenha a regeneração dos tecidos, precisamos que no local tenhamos viabilidade celular, células que tem a capacidade de proliferar e se diferenciar. Embriologicamente, todas as células tem essa capacidade, mas após essa fase embriológica muitas células perdem essa propriedade de se proliferar e diferenciar momentaneamente e outras permanentemente. Algumas podem retornar ao estado proliferativo quando solicitado. 
Assim temos células denominadas lábeis, como as células epiteliais e sanguíneas que estão em estado contínuo de proliferação, sendo as primeiras a se proliferarem à região que necessita de reparo (proliferação contínua – fase M e G1). Células estáveis, por sua vez, permanecem estáveis sob condições fisiológicas normais, mas são capazes de entrar em proliferação perante a um estímulo (fase G0/G1) como as células do tecido conjuntivo, como osteoblastos, fibroblastos e entre outros. As células permanentes perdem a capacidade proliferativa após a fase embriológica, como as células nervosas. Em nosso tecido periodontal, temos predominância de tipos celulares como os fibroblastos, osteoblastos e cementoblastos. Essas células estão presentes no próprio ligamento periodontal, com porções de osteoblastos na porção mais próxima ao osso, cementoblastos mais próximas ao cemento e fibroblastos bem ao meio da fibra do ligamento. No LP, temos tipos celulares conhecidos como células mesenquimais indiferenciadas, localizadas próximo aos vasos sanguíneos e com a capacidade de se diferenciar em outros tipos celulares. Para formar ligamento periodontal, teremos que ter células do próprio ligamento periodontal posicionadas na área que se deseja a regeneração. 
Um estudo foi conduzido para investigar a manipulação dos tecidos para que as celulas que povoam a área da raíz depois da cirurgia sejam oriundas apenas do ligamento periodontal e para determinar o que acontecia com a superficie radicular e com essas áreas e tecidos quando removiamos o ligamento ou quando não removia. Nesse trabalho, dentes extraídos de animais eram separados em grupos de raspados e não raspados (sem e com ligamento periodontal) e reimplantados no animal. Quando o dente raspado era reimplantado no osso, sofria anquilose e reabsorção. O dente sem LP atravessando a gengiva apenas e não no alveolo induzia a formação de um EJ longo e um tecido conjuntivo justaposto. Nos dentes com LP implantados em alveolo, notou-se a regeneração dos tecidos de ligamento, concluindo que a origem das celulas que regeneram os tecidos periodontais se originam todos do próprio LP. 
Em outro estudo, fenestrações foram feitas na porção óssea de dentes unirradiculares e recobertos com membrana millipore, mostrando a formação de novo cemento e novo ligamento periodontal – a preservação do ligamento é capaz de manter a homeostasia dos tecidos periodontais.
Para investigar: o que seria mais importante na regeneração periodontal: altura do periodonto ou descontinação das superficies radiculares? Sabemos que a contaminação das superficies impede a conexão de fibras do ligamento ou da gengiva e também sabemos que as fibras de sharpeyse localizam em maior quantidade na porção mais cervical do dente e quando temos um processo de perda óssea extenso, essa porção cervical é a primeira a ser eliminada, perdendo uma boa quantidade de celulas mesenquimais indiferenciadas do ligamento periodontal, tendo quantidade menor de células viáveis para a regeneração tecidual. Portanto, qual seria o papel do periodonto reduzido na capacidade regenerativa dos tecidos periodontais? 
Nesse estudo, induziram a perda óssea em macacos até pelo menos metade da raíz, então extrairam esse dente contaminado e com perda de inserção para reimplantar em um alveolo com osso sadio e o dente íntegro desse alveolo foi reimplantado no alveolo reduzido.
Foi observado estabilização apenas na superficie radicular não contaminada, de maneira que a superficie radicular contaminada não houve estabilidade, mostrando que a contaminação é extremamente ruim para a regeneração e reinserção.
Foi observado em cortes histológicos que a raiz sadia em periodonto reduzido sofre regeneração dos tecidos periodontais, formando ligamento e total retorno das áreas nobres, mas raíz contaminada em periodonto sadio sofreu reparo, com formação de um epitélio juncional mais longo, com interposição de epitelio entre raíz e osso, com adaptação epitelial.
Hoje, esse conceito de regeneração mudou um pouco, sendo agora considerado um conceito histológico, não clínico. Os resultados são previstos com base nos obtidos na literatura científica, apontando-se como ideal a regeneração com formação de novo cemento, novo LP e formação de novo osso. Isso caracteriza a regeneração dos tecidos periodontais, dispostos idealmente dessa forma, com cemento ligado em ligamento que se insere em osso. Caso não tenha essa caracteristica podemos definir apenas como reparo. Nossa postura quanto a diagnóstico, tratamento e diagnóstico deve se basear no que tiver mais evidencias científicas, considerando ser uma caracteristica mais histológica do que clínica propriamente dita, de maneira que é dificil determinar o sucesso de regeneração clínicamente, mas confiamos nos achados histológicos divulgados pela literatura científica.
A adaptação ocorre quando o epitelio se prolifera e se posiciona entre a raíz e o osso, tendo um tecido de origem epitelial ocupando primeiro a região da raíz. Temos uma nova inserção quando o tecido que povoa a área do periodonto tem origem gengival, do epitélio gengival. Assim formam-se novas fibras colágenas que se inserem no cemento mas não se inserem no tecido ósseo – e nem sempre é cemento, as vezes é dentina. Se essas células são oriundas do tecido ósseo, passamos por um processo de anquilose que se desenvolve em uma reabsorção da raiz.
A regeneração periodontal é um conceito histológico, dependendo da literatura para indicar o melhor material e técnica para trabalhar clinicamente. Assim precisamos de boas análises histológicas, clínicas, radiográficas e na cirurgia de reentrada (quando removemos a membrana).
Os critérios de avaliação do sucesso dos procedimentos regenerativos periodontais, considerando ser uma regeneração sob conceitos histológicos – a avaliação histológica deve avaliar a formação de novo cemento, LP e osso e se estão coronais a base do defeito original (em pesquisa é marcado o nivel do defeito original). Alguns estudos clínicos controlados em seres humanos conseguem demonstrar melhora dos níveis de inserção e ósseo. Estudos histológicos controlados em modelos animais demonstrando a formaçao de novo osso cemento e ligamento periodontal.
A Regemeração Tecidual Guiada (RTG) é a técnica que se baseia no uso de barreira física para guiar a proliferação celular e expansão dos tecidos dentro dos compartimentos teciduais de forma seletiva. Assim evitamos células indesejáveis na área de regeneração, permitindo que as células de ligamento promovam a regeneração como deve ser. Consideramos como as células desejáveis as células do ligamento periodontal. 
Para que a superficie radicular seja povoada por células desejáveis, é necessária a interposição de uma barreira física como as membranas, que impedem o aporte de células consideradas indesejáveis. As membranas tem como função a oclusão (impedir o aporte celular de certos grupos de células) e as matrizes, semelhantes mais muito diferentes, servem de guia para formação de novos tecidos, sejam matrizes de tecidos moles ou tecidos duros. Na membrana, temos o bloqueio de entrada de bactérias e outras células ou meio interno, enquanto as matrizes são mais permeáveis.
As propriedades das membranas incluem a oclusividade (oclusão, barreira tecidual), integração tecidual, criação e manutenção do espaço, biocompatibilidade e manuseabilidade. A propriedade mais fundamental é a biocompatibilidade, dita como estado de relacionamento quando um biomaterial existe dentro de ambiente fisiológico sem que o material afete adversamente e significativamente o organismo e vice-versa. O material é capaz de conviver com os tecidos sem provocar danos – é a principal propriedade para o uso de membranas no ambiente biológico.
A oclusividade é o isolamento do compartimento da membrana periodontal, evitando a invasão de células não desejáveis na área da ferida cirúrgica (quanto menores os poros, maior a oclusividade da membrana) e prevenção de contaminação bacteriana (dependente da integração da membrana com os tecidos). Membranas totalmente oclusivas, sem poros, não são as melhores como se pensa, visto que pode impedir invasão de células mas também impede totalmente trocas metabólicas entre tecidos internos e externos, podendo facilmente necrosar tecidos. Temos um determinado grau de porosidade aceito para permitir nutrição das células sem invadir o espaço que se deseja regenerar com outras céluas – o anteparo já cessa a proliferação celular.
É importante dar atenção a uma terceira propriedade: a integração tecidual, a maneira que mantém o coágulo em posição para favorecer a regeneração tecidual, evitando a migração apical das células epiteliais.
Ter boa integração significa que a membrana não se desloca com facilidade dentro do tecido, sendo fundamental para manter a estabilidade do coágulo. Para criação e manutenção do espaço, a membrana precisa de uma propriedade que promova a resistencia ao colabamento, que o peso dos tecido que o cobrem não dobre o material e ocupe os espaços que se deseja manter. Visando a regeneração de novo osso para colocação de implantes, podemos usar membranas que criem espaço para formação do osso. Na Tecidual guiada não se forma apenas novo osso, mas tecido do ligamento, que exige a manutenção de espaço para tal – a membrana não pode ocupar esse espaço.
Temos basicamente dois tipos de membrana: não absorvíveis como as de ePTFE (não mais disponíveis), Cerâmicas e de Titanium mesh. Essas foram as primeiras que surgiram no mercado. As de politetrafluoretileno expandido (ePTFE) não são mais produzidas. As de titanium são geralmente utilizadas na ROG quando na necessidade de instalação de implantes, como uma malha de titanium (dificlmente utilizada na periodontia). Nas absorvíveis, temos as membranas de alfa-hidróxiácidos, polímeros aminoácidos, produtos naturais, hidrogéis sintéticos, extratos de matriz e matrigel. As membranas de colágeno são as mais utilizadas entre as absorvíveis, podendo ser de colágeno bovino (mais dificil de trabalhar, não permite sutura) ou suíno (melhor pra trabalhar, permite sutura, mais caro).
A RTG será indicada quando nos depararmos com defeiros periodontais infraósseos (3 paredes>2paredes>1parede), lesões de furca, recobrimento radicular e aumento do rebordo ósseo (ROG-altura e espessura). O sucesso de uma RTG depende de três fatores: Paciente, técnica cirúrgia e defeito. A previsibilidade desses procedimentos cirúrgicos é pequena se comparado com outros procedimentos, como os ressectivos. Na regeneração, a quantidade de tecido que se forma dependerá muito do paciente, do material e técnica empregados e o defeito a ser regenerado. 
O procedimentopode ter resultados nulos, mantendo o nível e condição anteriores a cirurgia, mas nunca piora a condição preexistente, nunca levou a perda de dentes. O prognóstico pode ser determinado anteriormente ao procedimento cirúrgico, durante o planejamento. Podemos determiná-lo como favorável ou desfavorável dependendo das condições listadas abaixo.
Tem alguns fatores relacionados ao paciente que tem um impacto significante na regeneração de tecidos, bem como diabetes mellitus, fumo, higiene oral pobre e manutenção (depende da motivação do paciente para retornos e controle de placa – uma vez paciente periodontal, sempre paciente periodontal = risco aumentado). Esses são fatores prognósticos e fatores que impactam negativamente o tratamento, como o fumo que mascara inflamação e sangramento, além da dificuldade de aporte celular e angiogenese. Pacientes diabéticos podem ter uma resposta pior ao tratamento pelo pior metabolismo de colágeno que afeta a cicatrização. Pacientes com diabetes mais controlada tem melhores chances de sucesso no tratamento.
Na tabela acima podemos ver fatores ligados ao paciente e o nível de controle em saúde bucal, levando em consideração a adesão às consultas de prevenção e higiene oral.
Além disso, devemos considerar algumas características ligadas ao defeito em si, seja morfologia ou caracteristica local. Os principais fatores relacionados ao defeito são a mobilidade dentária, biotipo periodontal fino (retalhos mais finos são menos favoráveis na regeneração) e alguns dentes possuem mais concavidades, sulcos radiculares e acidentes anatômicos que impedem a remoção completa dos cálculos. As caraterísticas do defeito a serem consideradas também envolvem a morfologia do defeito ósseo, topografia de superfície da raíz, biotipo gengival, considerações estéticas e profundidade do defeito.
Além disso, temos variaveis que podem influenciar na regeneração tecidual, tal como a mobilidade dentária, que pode ser favorável em dentes com mobilidade grau 1 ou 2, e que a esplintagem dos dentes moveis previamente a cirurgia favoreceu o sucesso da terapia regenetativa após 12 meses. 
Quanto as caracteristicas relacionadas ao defeito, defeitos com três paredes são mais favoráveis na estabilização do coágulo e de enxertos do que defeitos de 2 ou 1 parede ou horizontais. A morfologia do defeito afeta os elementos vasculares e celulares necessários para regenerar o defeito bem como as estruturas de suporte inerentes fornecida pelo osso alveolar circundante, que pode infuenciar a manutenção de espaço e estabilidade do coágulo. Conforme os defeitos ósseos se tornam progressivamente menos circundados por osso, devido a diminuição da altura das paredes ósseas e há aumento do angulo do defeito ou diminuição do número de paredes ósseas remanescentes, diminui o potencial inerente à regeneração. Consequentemente, defeitos infraósseoas de 1 ou 2 paredes, por exemplo, são frequentemente tratados por combinação de estratégias regenerativas, incluindo materiais biologicamente ativos, tais como fatores de crescimento. 
Outra carateristica relacionada ao defeito é que não pode haver contaminação e o tecido de granulação precisa ser removido – para ter espaço para formação óssea. O Debridamento é um procedimento de descontaminação da superfície radicular, que pode envolver raspagem, curetagem e tratamentos químicos, finalizando com o fechamento do retalho por primeira intenção para evitar contaminação. O principal método de descontaminação radicular é pela descontaminação mecanica, com uso de curetas de gracey e ultrassoms e uso de métodos químicos com uso de ácidos para remoção de smear layer. Na cirurgia, fazemos o condicionamento ácido seguido de uma raspagem – o ácido, além de remover smear layer e auxiliar na descontaminação, poderá agir na osteogenese e cementogenese.
A Técnica cirúrgica deve iniciar com o acesso à lesão, para acesso visual e instrumentação. A incisão deve permitir que a síntese de tecido recubra a membrana sobre a área que se deseja regenerar e para isso precisamos de gengiva. Para tal, fazemos sempre uma incisão intrasulcular, preservando o máximo o possível de tecido para o fechamento do retalho por primeira intenção. A descontaminação das superfícies radiculares é importantissima nesse momento, com o uso de um instrumento rotatório se descontamina todas as superfícies radiculares expostas do dente. Em seguida, aplicamos o ácido cítrico de pH 1 pelo tempo de 3 minutos, que além de auxiliar na descontaminação, favorece a osteogenese e cementogenese.
O uso desse ácido em dentes mais desfavoráveis, com cáries profundas e destruições grandes, pode provocar necrose pulpar pelo baixo pH quando admnistrado por 3 minutos. Se aplicado por apenas 1 minuto e meio, não haverá prejuízos quanto ao seu efeito buscado e será melhor aceito por dentes com condições mais precárias. A aplicação do ácido é seguida de uma lavagem abundante com soro fisiológico, seguido pela colocação da membrana. No caso abaixo, podemos observar o uso de uma membrana totalmente oclusiva.
A membrana totalmente oclusiva, quando ainda era utilizada, tinha o retalho cobrindo-a e deixando uma pequena ponta exposta para evitar necrose dos tecidos e para facilitar a remoção da membrana quando necessário. Serão necessárias de 4 a 6 semanas para formação dos tecidos periodontais almejados. Alguns autores apontam vantagens no uso de membranas não absorviveis sobre as absorvíveis, considerando que a absorção dessas membranas é algo que não pode ser controlado e depende de diversos fatores, variando o tempo entre cada marca comercial e tipo e varia entre pacientes. Algumas membranas possuem ligaçoes cruzadas que fazem com que a membrana seja digerida por colagenase e outras enzimas, que muitas vezes podem destruir o tecido neoformado. O melhor controle do tempo que as não absorvíveis permitem ainda chama mais atenção e atrai mais para seu uso, apesar da desvantagem de precisar de uma segunda cirurgia para sua remoção. É na reabertura que removemos a membrana e verificamos a presença de tecido regenerado.
Clinicamente podemos ver o fechamento dos espaços em radiografia e ao reabrir, mas a regeneração só pode ser vista histológicamente.
A posição da membrana é um fator importante na hora de garantir um volume maior de tecido na região cervical. Quando mais próximo a membrana ficar da junção cemento-esmalte, maior o espaço para formação de novo tecido, a posição mais coronal também é um fator importante na previsão da quantidade de regeneração tecidual. A manutenção do espaço pode ser feita com auxilio de enxertos ósseos ou membranas com reforço de titanio, evitando o colabamento.
A membrana pode ser estabilizada por tachinhas de osteosintese ou por uso de fios de sutura. Nem todas as membranas aceitam perfurações para sutura, podendo romper-se. Para suturar o retalho, devemos considerar que o retalho será tracionado coronalmente para acompanhar a membrana posicionada, sendo importante suturar com o colchoeiro vertical.
Temos que considerar o desenho do retalho para máxima preservação de tecido para recobrimento completo da membrana posicionada o mais coronalmente o possível. Assim, temos uma técnica de preservação de papila, utilizada quando temos o risco de defeito estético, com incisões iniciais por palatina, com formato de meia luas conectadas na porção lingual dos dentes e incisões intrasulculares, avulsionando e deslocando a papila para vestibular, preservando-a. Assim a sutura é deslocada para palatina, não prejudicando a estética em caso de deiscencia.
Essa técnica foi modificada, deslocando essa incisão para a vestibular, onde o retalho é descolado e movido para palatina, de maneira que o acesso visual fica melhor.
Em pós operatório, recomenda-se a manutenção de uma ótima higiene oral, controle mecanico da placa, controle químico da placa com clorexidina (aguardar 72h porque o bochecho pode desestabilizar o coágulo) e controle de placa profissional: profilaxia a cada duas semanas durante asprimerias 8 semanas. Os medicamentos de eleição no pós operatório são: antibióticos, considerando o potencial de infecção, indicando-se o uso de amoxicilina, clindamicina ou azitromicina. Devemos lembrar que a cefalosporina tem reação cruzada com a amoxiclina; prescrevemos anti-inflamatórios não esteroidais como o nimesulida por 3 dias, 1 vez a cada 12h; uso de analgésicos se necessário, como o dipirona.
Quanto ao tempo de manutenção da membrana, o ideal é de 4 a 6 semanas, podendo, com a remoção precoce, gerar menor ganho de inserção, menor maturação do osso neoformado, menor formação de novo osso e maior recesseção. A remoção tardia, no entanto, poderá gerar maiores riscos de supuração, maior imbricamento de fibras do tecido conjuntivo que poderá dificultar a remoção, além de ser prejudicial ao paciente por ser um tratamento mais longo. As principais complicações estao relacionadas a falta de fechamento primário no espaço interproximal, deiscencia do retalho e exposição precoce da membrana.
Condicionamento ácido Radicular
Como sabemos, o tratamento periodontal tem uma fase relacionada a terapia cirurgica e uma fase relacionada a terapia não cirurgica. Assim, muitas vezes são indicadas cirurgias periodontais após a reavaliação dos resultados de terapias não cirurgicas. O tratamento periodontal em si tem como objetivo a eliminação da inflamação e da infecção, buscando um periodonto que seja compatível com a saúde. Dentro de seus objetivos, podemos apontar um deles como a regeneração do periodonto em áreas previamente afetadas pela doença periodontal e é dentro desse objetivo que incluimos os tratamentos cirurgicos periodontais regenerativos.
Dentro das divisões dos procedimentos cirurgicos na periodontia, o condicionamento radicular se inclui nos procedimentos regenerativos juntamente a RTG e enxertos ósseos. A regeneração é definida como reprodução ou reconstituição de uma parte perdida ou afetada, de tal forma que a arquitetura e a função dos tecidos dessa área sejam completamente recuperadas. A regeneração periodontal em si é bem complexa, considerando a necessidade de regenerar três tipos de tecido: formando novo osso, novo cemento e novo ligamento periodontal, com mesma função e arquitetura de um periodonto sadio, com a completa restauração deste. Em um estudo clássico de A.M Polson e J. Caton, foram utilizados dentes de macaco para verificar a influencia da contaminação radicular e da altura da crista óssea na regeneração periodontal, de modo que um dente de periodonto sadio foi extraido de seu alveolo sadio e implantado em uma alvelo reduzido, que tinha um dente com a raíz com perda de inserção e contaminada em sua porção mais cervical. Ao final, foi observado que a raiz não comprometida, mas em periodonto reduzido, permitiu o correto reparo e regeneração tecidual, com uma boa relação dos tecidos com a raiz saudável. Por outro lado, com o dente de raíz comprometida a regeneração foi deficiente, com pouca adaptação dos tecidos a raiz, concluindo que raízes contaminadas atrapalham na regeneração dos tecidos, nos mostrando a importancia da descontaminação radicular.
Na situação de doença periodontal, as raizes estarão expostas ao meio bucal ou ao ambiente da bolsa periodontal, que poderá contaminar essa raiz com bactérias e seus produtos, reduzir a inserção de fibras colágenas e alterações na densidade mineral. As doenças periodontais provocam alterações na superficie da raíz, como desmineralização, amolecimento do cemento e contaminação pelos LPS bacterianos. Essas alterações irão prejudicar a homeostase do periodonto, com bactérias invadindo o cemento e túbulos dentinários, tendo a falta de cemento como falacilitador para penetração de bactérias nos túbulos dentinários. Dessa forma, podemos dizer que essas alterações na superficie radicular causadas pela doença periodontal prejudica a cicatrização de feridas, impede a inserção de tecido conjuntivo ou regeneração do periodonto, sendo importante empregar a descontaminação da superfície radicular exposta para promover a cicatrização, reparo e regeneração de tecidos periodontais. Dentre os métodos de descontaminação, os métodos mecânicos como a raspagem e alisamento periodontal são considerados padrão ouro no tratamento de doenças periodontais, sendo sempre empregados previamente a terapia cirurgica. A raspagem é o processo no qual a placa e o cálculo são removidos das superfícies dentárias e o alisamento radicular é o processo no qual os remanescentes de calculo e porções contaminadas do cemento são removidos, obtendo uma superfície lisa, dura e limpa.
O objetivo da raspagem e alisamento radicular é obter uma superficie biologicamente compativel com saúde os tecidos periodontais, para que se possa reestabelecer a saúde dos tecidos e promover regeneração. Embora seja uma etapa fundamental, essa técnica não elimina 100% a contaminação da superfície da raíz, considerando que produz uma smear layer capaz de impedir a total reinserção do tecido periodontal e pode servir como reservatório para crescimento microbiano. Para tal, justificamos o uso de desmineralizantes como coadjuvante para terapia periodontal objetivando a remoção da smear layer, exposição de camada radicular subjacente de fibrilas de colágeno e túbulos dentinários, modificação da permeabilidade da dentina e restaurar a biocompatibilidade de raizes.
Histórico
Essa desmineralização, como histórico de uso associado a procedimentos visando a regeneração periodontal, como um modo de mimetizar a natureza, que com a desmineralização de superficies impulsionam celulas osteoprogenitoras a migrar e sofrer diferenciação e passando produzir um tecido mineralizado que motivou o desenvolvimento de métodos para modificar quimicamente e fisicamente as superfícies de raizes dentais expostas a DP, tornando-as mais receptivas à adesão celular e melhor reparação dos tecidos periodontais.
O uso de ácidos em peridontia data do século XIX, quando em 1899 Stewart utilizou ácido sulfúrico ou clorídrico na superfície radicular para eliminar bactérias de sitios periodontais, tendo um sucesso considerável, o que levou a surgimento de estudos sobre a biomodificação de superfícies de dentina e cemento visando potencializar processos reparativos em tratamentos cirurgicos periodontais.
Os ácidos tem sido aplicados nos processos de biomodificação de superfícies de dentina e cemento durante os tratamentos periodontais para remoção de smear layer da raspagem e descontaminar a superfície, liberar fatores de crescimento e criar substrato seletivo para células nos eventos de reparação.
Box, em 1952, utilizou a combinação de AC e antiformina e verificou uma nova inserção à superfície da raíz. Urist, em vários experimentos, observou que a dentina desmineralizada teve a capacidade de induzir a formação de osso ou cemento quando transplantada em vários modelos animais, notando que as BMPs da dentina tem a capacidade de induzir a diferenciação celular, sugerindo que a dentina após desmineralização ácida possuia propriedades indutoras. 
De forma geral, foi demostrado que a desmineralização da superficie da raiz pode exercer efeitos neutralizantes sobre endotoxinas dos patógenos periodontais in vitro, endotoxinas capazes de inibição da proliferação, síntese e adesão de fibroblastos, o que dificultaria o processo de regeneração no tratamento periodontal. Estudos também mostram que raizes dentais condicionadas com ácidos são mais eficazes em manter o coágulo de fibrina e expor fibrilas de colágeno e proteoglicanas associadas. A exposição da matriz de dentina da superficie da raiz permite a formação de coagulo de fibrina adequado é um fator determinantes nos eventos iniciais de cicatrização, o que facilitaria a integração entre a superfície radicular e o tecido conjuntivo com a migração e adesão de fibroblastos gengivais. 
Agentes condicionantes
A descontaminação por condicionamento radicular poderá ser feito com ácido citrico, tetraciclina, EDTA e aPDT (terapia fotodinamica antimicrobiana).
Àcido Cítrico
O ácido cítricoé mais efetivo na remoção do smear layer, promovendo a exposição de fibras colágenas e abertura de túbulos dentinários. É uma substancia de pH ácido, auxiliando na descontaminação da superfície radicular e uma superfície áspera ideal para adesão celular. Essa desmineralização poderá remover a camada de smear layer e PBS, além de expor fibrilas de colágeno, o que melhora a formação do coágulo com maior retenção de fibrina. Existem diversas concentrações para o ácido (10 a 50%) e tempos de aplicação (de 90s a 3min). O grau de desmineralização radicular dependerá do dente envolvido e do tempo de exposição da raiz ao ambiente oral. Assim, em dentes hígidos e integros podemos utilizar maiores concentrações por mais tempo, enquanto em dentes com maior destruição e sensibilidade podem receber um tempo menor de aplicação de concentrações menores de ácido. 
Foi verificado que a aplicação do ácido cítrico a 10% houve um aumento no diametro dos túbulos dentinários verificados entre os periodos de 90 a 120s. Com 50%, essa alteração só foi significante nos periodos entre 120 e 180s. Na comparação entre os grupos de 10 a 50%, não houve diferença estatisticamente significativa. Para a média da área de superficie recoberta por fibroblastos, em 24h a cobertura para a concentração de 10% por 90 a 120s foram maiores, quase completas. Quase todos os grupos tiveram uma obertura completa ao longo das 72h. Os autores puderam concluir que o ácido cítrico na concentração de 10% foi o mais efetivo quando comparado aos 50% na promoção de recepção de fibroblastos e seu crescimento e proliferação sobre a superficie radicular, especialmente quando aplicado por 90s.
EDTA
Diferentemente de outros agentes, este tem um pH neutro. O àcido etilenodiaminotetracético tem um pH neutro, de efeito quelante que remove cálcio e preserva a vitalidade tecidual. Pode ser encontrado em concentrações variadas (12 a 24%) e tempos diferentes (30s a 3min). Vários estudos relatam resultados satisfatórios com uso do gel a 24% por por 3’, removendo smear layers, alargando túbulos dentinarios e preserva fibras colágenas intertubulares.
Estudos têm demonstrado que tanto o AC quanto o EDTA podem expor as fibrilas colágenas sem degradar a matriz colágena de dentina, avaliando as características bioquimicas do colágeno e do sulfato de condroitina preservadas em dentina radicular exposta à DP e desmineralizadas com AC 10% e EDTA 17% por 2 min, utilizando análises imunohistoquimica. As fibras colágenas de tipo I são formadas por fibrilas conectadas por proteínas não colágenas, como o sulfato de condroitina, estabilizando as microfibilas e dando o aspecto de banda. Em comparação, foi notado que ambos o AC e EDTA são capazes de expor fibrilas colágenas sem degradar tecido sadio.
Tetraciclina
A tetraciclina se tornou um dos agentes desmineralizantes mais estudados e utilizados desde o estudo de Terranova et al, em 1986, que sugeriram seu potencial para utilização em procedimentos regenerativos. A tetraciclina também é ácida, contribuindo para remoção de smear layer e exposição de tubulos dentinários. Também aumenta a adesão e crescimento de fibroblastos gengivais, inibe atividade de colagenase e reabsorção óssea e possui alta substantividade e ação antiinflamatória e antimicrobiana. Seu potencial desmineralizante é menor que o potencial do ácido citrico, contudo a alta substantividade permite a liberação de tetraciclina ao longo de um periodo de até 48h, proporcionando uma atividade antimicrobiana. Na literatura, as concentrações mais utilizadas são de 50mg/mL e 125mg/mL, por 3 a 4 minutos de aplicação (brunimento)
Concluiu-se que o ácido cítrico era o mais efetivo, seguido da tetraciclina, ácido fosfórico e EDTA.
Existe a possibilidade de associar a tetraciclina ao ácido cítrico, como um protocolo bastante utilizado pela FOB, onde se soma AC 50% a tetraciclina a 10%, com aplicação de 90s a 3min, com pH1. Essa associação foi proposta para estabilizar o pH. Os estudos mostram que com o uso dessa associação, teve o melhor crescimento de fibroblastos gengivais e do ligamento periodontal sobre as raizes. Também foi observada a redução de profundidade de sondagem e indice de placa, com ganho de inserção clínica associado a terapia periodontal não cirurgica.
Terapia fotodinamica antimicrobiana
A aPDT representa a associação de corantes ou agentes fotossensibilizantes externos a laser de baixa intensidade, como a associação de corantes azuis como o azul de metileno e azul de toluidina (TBO) ao laser vermelho. Essa associação libera associações reativas de oxigenio que levam a morte de bactérias (fotossensibilização letal de bactérias). Tem uma ação de descontaminação por si só. 
A ideia do uso do aPDT como instrumento de biomodificação radicular surgiu com o grupo de pesquisa em periodontia na FOB/USP. Essa ideia foi possivel ao pH ácido dos corantes azuis, viabilizando a terapia como agente desmineralizante. Tal ideia surgiu em um caso clínico onde o aPDT foi utilizado em conjunto com o TBO para tratar a pigmentação por bactérias nas coroas dentais, que apresentaram sinais clinicos de desmineralização do esmalte e hipersensibilidade.
Concluiu-se no estudo acima que o PDT4 não é agressivo ao esmalte como o ácido cítrico, tendo isso como um resultado positivo. Contudo, a desmineralização da dentina não estimulou a adesão e proliferação dos fibroblastos como o AC associado a tetraciclina. É um resultado interessante mas não tão bom quanto o ácido citrico associado a tetraciclina.
O corante causa a desmineralização, ainda mais do que a reação fotodinamica, que tem um efeito antimicrobiano. Num ponto de vista clínico, é interessante investigar o duplo efeito dessa terapia, com o efeito antimicrobiano da aPDT complementando o efeito da desmineralização. O tempo da pré-irradiação também é importante, mostrando que quanto maior esse tempo maior esse efeito da desmineralização, só que precisa ser dosado para evitar efeitos adversos aos tecidos periodontais.
Rugosidade superficial
Efeitos sobre ósteoblastos
A desmineralização da superfície radicular, além de promover uma auxilio a descontaminação mecanica, revela algumas caracteristicas importantes da superficie alterada, como a rugosidade. Foi observado que a proliferação e diferenciação de osteoblastos são sensíveis à composição química e rugosidade das superfícies dos implantes. A presença da rugosidade superficial facilita o processo de proliferação de osteoblastos. Estudos mostraram o comportamento de células humanas osteoblast-like com a estrutura do Titaniocp, onde teve a proliferação diminuida e diferenciação aumentada com o aumento da rugosidade. E essas células se cultivadas sobre superficies com rugosidade média de 3 a 4 micrometros in vitro e in vivo proporcionam um excelente substrato para células osteogenicas produzirem osso em implantes. Em superficies radiculares esses principios também se aplicam.
As células precursoras osteoblasticas sofrem diferenciação ao reconhecerem a superfície como rugosa e sobre ela começam a depositar novo osso. Se a altura de um pico ou a distancia entre picos excede as dimensões da célula, esta percebe a superficie como lisa.
O estudo de Schartz et al., 2000 buscou medir o efeito da rugosidade de superficie sobre a migração e diferenciação de osteoblastos, considerando grupos com dentina polida, dentina tratada com TCN por 3min e outro com dentina reabsorvida por osteoclastos de camundongos por 6 dias. No estudos ocorreram análises de rugosidade e composição química de superficie.
 
No estudo, foi observado que os osteoblastos cultivados na cavidade de reabsorção osteoclástica tiveram comportamento semelhante aqueles cultivados sobre superficies tratadas com TCN. Os resultados clínicos ótimos podem ser conseguidos com procedimentos que imitem a topografia física e química da superficie criada pela reabsorção osteoclástica normal. Por que isso favorecerá a adesão, diferenciação e proliferação de células que contribuirão pra regeneração doperiodonto.
Apesar de grandes diferenças de potenciais entre os biomoduladores de raiz em estudos in vitro e laboratoriais, estudos clínicos não tiveram muito sucesso em apresentar bons resultados.
Enxertos ósseos
Enxertos ósseos e substitutos ósseos serão classificados de acordo com diferentes tipos e origem, como os autógenos, alógenos, xenógenos e aloplasticos. Enxertos autógenos ocorrem por transferencia de material de um local para o outro do mesmo indivíduo, sendo estes o padrão ouro para regeneração e formação osso para instalação de implantes numa posição adequada do ponto de vista funcional e éstético. Materiais alógenos são materiais enxertados com origem de outro individuo, sendo assim transferido de um para outro (retirado de um doador, devendo ser da mesma espécie). Alógenos são bem eficientes, mas não estão disponíveis no brasil na forma que está disponível no exterior. Xenoenxertos são obtidos de um ser diferente do receptor – hoje trabalhamos muito com materiais xenógenos, pois estão mais disponíveis e já particulados para trabalhar sem problemas ou contraindicações. Temos algumas barreiras relacionadas ao paciente, seja por alergias ou por motivos pessoais, mas é largamente utilizado. Os materiais denominados aloplásticos são aqueles de origem sintética ou mineral (não animal), como materiais produzidos apartir de corais. Cada um desses materiais tem uma propriedade que resulta na formação de tecido ósseo, mas diferentes maneiras. 
Biologia do enxerto ósseo
Quando temos a formação de novo osso, este pode ocorrer por vias diferentes. A Osteogenese é a formação de novo osso por células presentes no próprio enxerto, enquanto a osteocondução é o efeito físico pelo qual o enxerto serve de matriz que favorece a penetração de células no seu interior e formar novo osso. A osteoindução é o processo químico pelo qual moléculas presentes no enxerto (BMPs) convertem células adjacentes em osteoblastos, responsáveis pela sintese de novo osso.
Indicações 
Os enxertos são comumente utilizados no fechamento de defeitos ósseos, sendo bem indicado no fechamento de defeitos intra-ósseos profundos, onde técnicas ressectivas não seriam o suficiente para eliminação. Outra indicação apropriada é na necessidade de melhorar o suporte ósseo de dentes pilares, para aumentar o tempo de retenção dentária para fins de reabilitação oral. Outra indicação bastante precisa é para tratamento de defeitos ósseos associados com quadros de periodontite agressiva, que hoje chamamos de periodontite padrão molares incisivo, considerando que pacientes jovens respondem muito bem a tratamentos periodontais regenerativo, assim melhorando o suporte ósseo e longevidade dos dentes, conseguindo principalmente estabilidade de trabalho a longo prazo, com dentes mantidos por um grande periodo de tempo e parando o processo de perda óssea. 
Podemos indicar o tratamento quando temos um envolvimento estético muito grande, quando bolsas nas regiões anteriores podem levar a um defeito estético muito grande se aplicado um procedimento ressectivo. Podemos utilizar os enxertos em defeitos de furca, principalmente defeitos de classe II e III, para revertê-los e eliminá-los. Outra indicação importante é quando temos limitações anatomicas para outras abordagens terapeuticas, como área estéticas ou áreas que podem ter a furca exposta por procedimentos ressectivos.
Enxertos ósseos em periodontia
Para os enxertos ósseos, os autógenos são considerados padrão ouro na regeneração de defeitos infra-ósseos periodontais. 
Os enxertos ósseos autógenos são classificados de acordo com a fonte, que pode ser intra e extra-oral. Os enxertos extra-orais são obtidos da crista do ilíaco, da tíbia ou da calota craniana e os intraorais são obtidos da tuberosidade da maxila, áreas de osteotomia, rebordos desdentados, linha oblíqua externa, mento e alvéolos em cicatrização. Quando optamos por fontes extra-orais, temos certas limitações quanto a obtenção, sendo mais utilizados para reconstrução de rebordo na necessidade de reabilitação por implantodontia, enquanto defeitos intra-ósseos periodontais serão tratados por fontes intra-orais, como áreas de osteotomia (se complementa a técnica de enxerto ósseo; no recontorno do parabolismo ósseo retiramos um pouco do osso, que pode ser utilizado no enxerto), alveolos em cicatrização e tuberosidade da maxila, que possui osso medular, onde tem mais células viáveis para osteogenese. 
Temos diversas técnicas de como fazer esse enxerto autógeno, ditas como a forma que os enxertos são removidos. Assim existem a técnica de fragmentos corticais, coágulo ósseo, mistura óssea, enxerto medular e enxerto ósseo em neoformação. O que muda de um para o outro é de onde é removido e como é removido.
Enxertos alógenos podem ser obtidos em banco de ossos, ou comprados em potinhos como óssos liofilizados mineralizados ou desmineralizados (DFBA/FDBA). Enxertos alógenos podem ter origem de diferentes espécies animais que não humanas, como origem bovina, equina e suina.
princípios Gerais em técnica cirurgica 
As técnicas cirurgicas e indicações, de uma maneira geral, para enxertos ósseos são muito parecidas, seguindo uma sequencia de etapas muito parecida independente do tipo de material utilizado. A associação de técnicas regenerativas é benéfica, tendo melhores resultados com associações do que com técnicas isoladas, dependendo muito da propriedade dos materiais empregados – associação de autógenos com membrana pode prejudicar a diferenciação celular. A escolha da técnica depende da disponibilidade financeira, da área trabalhada e do tamanho do defeito. Dependendo da área e tamanho do defeito, não há como obter osso o suficente de áreas intrabucais do paciente, sendo preferível trabalhar com osso comprado, sendo utilizado ósso bovino, que diminui o tempo de operação e não há limitação de quantidade – além de menor dor pós operatória. 
O requisito básico para o sucesso de enxertos autógenos intra-bucais frescos é relacionado ao desenho do retalho que é importante para proteger o biomaterial utilizado, evitando retenção bacteriana. Assim precisamos fechar o retalho por primeira intenção. O desenho do retalho é o máximo conservador o possível. Outro requisito é a sutura, que deve fechar bem a primeira intenção para proteger o tecido enxertado e a membrana. Também é importante fazer o debridamento do defeito ósseo, retirando a porção de tecido de granulação que ocupa uma área que deveria estar repleta de tecido ósseo. 
O próximo requisito é o tratamento da raiz, com descontaminação da raiz para favorecer regeneração de tecidos, utilizando métodos mecanicos de raspagem e químicos com uso de ácido cítrico da superficie radicular seguido de irrigação abundante com soro fisiológico. Também é necessário fazer a decortificação óssea, visto que com a perda óssea há a degradação do colágeno – ao remover a inflamação, reforma-se a lâmina dura, que é mineralizada e menos celular, o que impede a comunicação da medula celular com o material enxertado, o que nos leva a fazer pequenos furinhos na base cortical do defeito para ter a comunicação e permitir a regeneração do defeito – os furos podem ser feitos com curetas de Goldman-fox ou com pontas diamantadas. Temos que nos atentar a colocar imediatamente o enxerto logo após sua obtenção e evitar contaminações pós-operatórias com retalhos bem desenhados e suturas bem justas e uso de antibióticos.
Em relação ao desenho do retalho, trabalhamos com insição intrasulcular para preservar íntegro o tecido afastado. Outro passo é descontaminar o leito receptor, sendo importante tirar toda placa e cálculo e deixar a superficie radicular lisa e dura para favorecer a inserção de fibras e formação de tecido. A obtenção do enxerto é feita no momento em que será aplicado, não é favorável retirá-lo e mantê-lo guardado num dappen estéril até enxertar. Então surutamos para reparo por primeira intenção e partimos para cuidados pós-operatórios.
Os cuidados pós operatórios requerem instruções ao paciente e medicações pós-operatórias.Vamos aplicar amoxicilina 500mg 3 vezes ao dia ou clindamicina 300mg duas vezes ao dia (para alérgicos). O antiinflamatório não esteroidal utilzado é a nimesulida 100mg 2 vezes ao dia durante 3 a 4 dias. Não há necessidade de prescrever analgésicos na maioria dos casos.
O paciente deve ser acompanhado após a cirurgia, envolvendo a remoção do cimento cirurgico e sutura, fazendo instrução de higiene bucal e fazendo controle profissional de placa semanalmente no primeiro mês.
O sucesso das técnicas de enxerto ósseo é influenciado por fatores que estão relacionados com as características do sítio e do procedimento cirurgico. No sítio do enxerto, avaliamos a condição de oclusão, condição pulpar, morfologia do defeito e anatomia dentária e no procedimento cirurgico avaliamos a descontaminação da superfície radicular, materiais utilizados, abordagem cirúrgica e habilidade do operador. A contaminação bacteriana é uma condição muito negativa, visto que causa inflamação, sendo importantissimo controlar a placa antes do procedimento cirurgico. Ainda nessa questão de contaminação, o sucesso é influenciado pelo uso excessivo do fumo (mais de 20 cigarros por dia) ou pelo uso indiscriminidado de antibióticos que pode causar resistencia bacteriana.
O hábito de fumar, diabetes, questões genéticas e até idade poderão influenciar no potencial regenerativo do periodonto. As alterações circulatórias de fumantes podem alterar a regeneração, assim como alterações no metabolismo do colágeno que ocorre no diabetes e o envelhecimento do corpo que afeta a resposta do organismo e regeneração.
Técnica de fragmentos de osso cortical
Essa técnica consiste da obtenção de enxertos a partir de sítios de osteotomias e osteoplastias. Essa técnica foi desenvolvida na época que se fazia o possível para manutenção dos dentes, visto ser um tempo em que implantes ainda não existiam, tendo prognósticos piores na reabilitação oral. Então foi desenvolvida essa técnica para melhorar suporte ósseo de dentes que eram considerados como críticos. Dentes mesialisados como os observados ao lado provocam compressão da cortical óssea, o que pode levar a perda óssea. Nesse caso da imagem, traçando linhas paralelas com uma passando na cervical do dente e outra na linha da crista óssea, vemos umma irregularidade que acusa ser uma perda óssea por problemas periodontais e não pela inclinação. Apesar de já termos reabilitação por implantodontia, a técnica ainda é aplicada por necessidade de aumentar a longevidade de dentes e mantê-los em boca.
Defeitos de 3 paredes ou de duas paredes, mas combinado são bem favoráveis a essa modalidade de regeneração. O tecido ósseo que preencherá esse defeito é removido com um cinzel do rebordo para reconstrução anatomica da crista óssea, assim é despejado na loja do defeito ósseo.
Após esse procedimento, recobriremos com membrana o enxerto. No caso acima, membranas ainda não eram utilizadas, mostrando que pode ser feito enxerto sem membrana (no caso de autógenos), mas seu uso melhora o resultado do procedimento. O retalho é suturado acima do rebordo para reparo por primeira intenção.
Se não há área edentula de onde podemos retirar o osso, podemos reaproveitar osso de osteoplastia/osteotomia. 
Como no caso acima, o osso é raspado da porção vestibular do dente com o defeito e colocado na região de perda óssea – o osso é cortical e portanto com poucas células, havendo a possibilidade de recobri-lo com membrana colágena bovina.
Técnica do coágulo ósseo
Foi desenvolvida em 1969 por Robinson, que acreditava que o problema do uso de particulas ósseas autógenas da cortical óssea era o tamanho da particula óssea, onde tem maior risco de sequestro da particula óssea. No caso a seguir, podemos ver um molar que deveria ser mantido para evitar a reabilitação protética de extremo livre. Podemos ver que temos tecido ósseo para ser utilizado como enxerto, mas o defeito é praticamente de uma parede, o que se mostra insuficiente para sustentação de um enxerto.
Dessa forma, na técnica de coagulo ósseo, essa ponta de osso que pode ser utilizada de enxerto é desgastada com broca sem irrigação, de maneira lenta para que os fragmentos ósseos sejam despejados no defeito, misturados com o coágulo formado pelo procedimento cirurgico.
Os resultados do procedimentos foram clinicamente e radiograficamente satisfatórios. No acompanhamento de 15 anos, vemos uma porção óssea regenerada radiolucida que não alcança totalmente a junção cemento esmalte, mas que é considerada de sucesso, podemos retratar quando o acumulo de placa e sangramento a sondagem forem observados.
Técnica do enxerto ósseo em neoformação
Existia um conceito na literatura que alveolos em cicatrização são fontes potencial de enxertos ósseos, tendo a proposta de utilizar esse material formado no alveolo em regeneração, semanas depois da extração dentária, como fonte doadora para enxertos ósseos. A proposta foi utilizar o alveolo em reparação 3 semanas depois da extração dentária ou criação do alveolo. Acreditava-se que esse tecido possuia uma grande quantidade de células indiferenciadas (células troncos mesenquimais) e que se utilizadas de enxertto, poderiam produzir um tecido periodontal pela diferenciação dessas células. 
Evidencias mais atuais, como no artigo de Araújo e Lindhe, 2005 que mostra o que ocorre com o alveolo após extração, mostra formação de osso imaturo e em organização junto ao coagulo após 2 semanas, diminuição do coágulo e aumento do osso imaturo e formação de osso maduro após 8 semanas. De 2 a 4 semanas temos tecido imaturo, com bastante quantidade de células osteogenicas. 
No caso a seguir, vemos o nível de perda óssea apresentada, que descia até o ápice, o que poderia indicar a exodontia. Foi feita o tratamento por regeneração, confeccionando um alveolo numa área do rebordo edentulo utilizando broca sob irrigação constante. Esse alveolo deve ter profundidade maior que a largura para facilitar o reparo. Devemos fazer esse alveolo preservando áreas nobres. De duas a tres semanas depois a área receptora é aberta e preparada, pra assim retirar o enxerto da área doadoura, utilizando uma cureta de lucas para levar o enxerto do alveolo confeccionado para a área de defeito ósseo
 
Como resultado, podemos ver a formação de tecido periodontal, sem anquilose.
Podemos utilizar essa técnica no recobrimento de raízes. O padrão ouro seria utilizar enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e deslize coronal de retalho. No entanto, a performance desse tipo de tratamento é diminuida em lesões profundas e amplas. No caso abaixo temos que recriar uma espessura óssea para melhorar a recessão e recriar osso perdido na recessão.
O defeito é ainda maior por debaixo da gengiva, de maneira que o uso de enxerto de tecido conjuntivo com deslize coronal de retalho não poderia dar os resultados que se espera. O alveolo é confeccionado para obter o tecido de granulação óssea, que é colocado na região do defeito e há deslize coronal do retalho. Foi observado uma diminuição da recessão sem necessariamente ganho de gengiva. 
Temos ainda possibilidade de utilizar óssos do tuber da maxila, que tem a limitação do acesso. Além disso os autógenos em geral tem a limitação de quantidade de osso retirado de leito doador – há casos que defeitos são multiplos e profundos, não tendo osso autógeno o suficiente. Além disso haverá dois sitios cirurgicos que complicam o pós operatório. 
Para facilitar e superar essas dificuldades temos enxertos alógenos, que começou a ser utilizado nos anos 70, onde ossos coletados de um paciente eram conservados para utilização em outros pacientes. Atualmente os enxertos alógenos são obtidos de cadáveres, que não é mais comercializado no Brasil. O produzido e utilizado atualmente é bastante industrializado e perdeu sua viabilidade celular.
Os que são mais utilizados é o osso liofilizado, desmineralizado e congelado (DFDBA) após ser retirado do doador. Nos anos 60 e 70 era considerado osteogenico e depois foi denominado como osteoindutor –produziram o material e implantaram no conjuntivo de animais, observando formação de osso no conjuntivo dos materiais, mas só aconteceu quando utilizado o osso desmineralizado, revelando matriz colagena e fatores de crescimento especificos do tecido ósseo (BMPs). Esse material não tem as células, mas fatores que induzem a diferenciação celular, sendo denominado um material osteoindutor. Vários trabalhos histológicos avaliando regeneração dos tecidos periodontais foram feitos utilizando o DFDBA, tendo um grande volume de evidencias cientificas mostrando o potencial de regeneração de tecidos. 
 
A avaliação do sucesso dos enxertos alógenos em nosso paciente não pode ser feita histologicamente, mas estudando a estabilidade a longo prazo. Um estudo utilizou o DFDBA com membrana num estudo controlado de 5 anos de acompanhamento, mostrando que não houve recidiva após o tratamento. Outros estudos demonstraram a estabilidade dos enxertos a longo prazo.
 
Nesse caso, podemos ver uma perda óssea circunferencial com exposição de furca. O dente apresentou complicações endodonticas por contaminação retrograda a partir do tecido periodontal, tendo o canal tratado para reduzir o perfil inflamatório e conseguir operar o dente.
Reconstruimos toda a curva do osso perdido com osso liofilizado, com a técnica de overfilling, recobrindo com membrana para proteger o enxerto. O retalho foi então suturado para reparo em primeria intenção. No retorno, foi possivel observar uma resolução clínica e radiográfica satisfatoria.
O FDBA é mineralizado, tendo todos seus fatores de crescimento presentes mas escondidos pela mineralização. Esse foi proposto para formação de novo osso com a reabsorção dessas particulas corticais que são substituidas por novo tecido ósseo. O material funciona praticamente como ósteocondutor com algumas habilidades de indução de diferenciação celular. Inicialmente foi proposto para reconstrução de rebordo para implante, mas também podemos trabalhar para regenerar defeitos periodontais.
O FDBA é mais fino que o desmineralizado. Assim como o DFDBA, fazemos overfilling para reconstruir todo contorno ósseo perdido – membrana de politetrafluoretileno expandido foi posicionada para proteger o enxerto, passando de 2 a 3mm da área do enxerto para protege-lo, suturando a membrana ao redor do dente envolvido no defeito, finalizando com o fechamento do defeito. O novo osso em desmineralizado demora d para formar, quando trabalhamos com mineralizado demora apenas 9 meses para formar novo osso. 
Os enxertos xenógenos são obtidos de outras espécies animais. Os enxertos suínos são mais comumentes obtidos para enxertos conjuntivos do que ósseos. Os principais são bovinos e equinos. As principais marcas são a Osteograf, GenOX e Bonefill. O osso bovino é tratado quimicamente para remoção do conteudo organico e é mantido apenas o inorganico, sendo composto principalmente de hidroxiapatita que conduz a formação de novo osso (osteocondutores), como um veiculo para incorporação das BMPs ou fatores de crescimento (scaffold). Esse material não pode ser condensado no defeito, para que tenha espaço entre as particulas para formação de tecido ósseo. 
Materiais osteocondutores precisam ser cobertos com membrana para evitar a invaginação de células não desejáveis.
A membrana de colágeno bovino é colocada em posição e o retalho é suturado em posição.
Cuidados pós-operatórios
Recomenda-se que, após a cirurgia, mantenha-se uma ótima condição de higiene oral, controle mecanico da placa, controle quimico da placa com clorexidina e controle de placa profissional, com profilaxia a cada duas semanas durante as primeiras 8 semanas.
O antibiótico de escolha é a amoxicilina 500mg 3 vezes ao dia, AINE Nimesulida 100mg de 12 em 12h, complementado por analgésicos em caso de dor (Novalgina de 1g). O Antibiótico é utilizado por uma semana, pedindo uma caixa, sendo utilizado 1 comprimido a cada 8h. Antibióticos são bem indicados no uso de enxertos alógenos ou xenógenos, podendo melhorar a regeneração por controle microbiano.
Esses pacientes precisam da terapia de suporte, colocados no controle de placa semanal no primeiro mes, controle mensal nos 3 primeiros meses, controle de placa trimestral no primeiro ano e estabelecimento dos intervalos de retorno após o primeiro ano.
Lesões de furca
As lesões de furca são lesões que entregam certa dificuldade de diagnóstico de tratamento, podendo condenar os dentes à extração se for muito extensa. É uma lesão que ocorre por reabsorção da placa óssea e perda de inserção no espaço interradicular resultante de doença periodontal relacionada a placa – histologicamente uma área de furca doente se caracteriza pela perda do tecido ósseo e infiltrado inflamatório intenso. Para resolução trabalhamos com enxertos ósseos e uso de membranas, com a dificuldade de ser uma área com pouca nutrição para o enxerto.
O tratamento de lesões de furca é, primeiramente, um desafio. Devemos considerar sempre a dificuldade da higienização pelas áreas expostas que acumulam placa. Além disso, é um desafio para acesso diagnóstico, acesso para raspagem e são áreas retentivas. Haverão inumeras maneiras de tratar uma lesão desse tipo.
O complexo radicular vai da junção cemento-esmalte até o ápice, sendo dividido em tronco e raízes. A área de grande importancia é o tronco radicular, essa distancia entre JCE e área de furca. Tronco maiores demonstram maior dificuldade de exposição de furca pela necessidade de maior perda óssea para tal se comparado a um tronco curto. Temos também os cones radiculares como a porção que se divide, a furca como a área entre esses cones e o Fórnix: o teto da furca.
A furca é a área que facilita a deposição de microorganismos, criando uma retenção para bactérias que dificulta higienização e acesso. É dado como um fator anatomico predisponente a doença periodontal, com curvas e concavidades expostas a situações insalubres. Lesões de furca tem perda óssea vertical e horizontal. A dificuldade de acesso se dá por um diametro de 0,75mm entre as raizes, enquanto as curetas convencionais podem chegar até 1mm de largura. Existem alguns conjuntos de curetas gracey mini que entram nessas areas. O uso do ultrassom pode ajudar.
 Podemos considerar furca aquele espaço entre raizes de pré-molares com secção em ampulheta, uma cavidade perfeita para acumulo de placa, onde se torna quase impossivel limpar com fio dental, podendo até empregar com dificuldade o uso de escovas interdentais, ou uso profissional de raspagem e ultrassom.
Relembrando anatomia dental, molares superiores possuem três raizes, com raiz mesio vestibular em secção em ampulheta e mais vestibularizada do arco (recessões se iniciam pela mesiovestibular) e é uma raiz mais vertical. A raiz distovestibular tem secção circular e é inclinada para distal. A raiz palatina é bem robusta, com inclinação palatina e secção circular.
Nos molares superiores, a entrada das furcas está em alturas diferentes, modificando a altura do tronco em cada face. Na mesial está a 3mm abaixo da JCE, com acesso palatino. A vestibular está a 3,5mm abaixo da JCE e a distal está a 5mm abaixo da JCE com acesso vestibular a palatino. A primeira que será exposta é a mesial, por ser mais próxima da JCE.
Em pré-molares, a furca está em 40% dos PMS, na MD. A furca está geralmente a 8mm da JCE, se apresentando no terço médio ou apical do dente – se conseguimos sondar, o dente já está condenado, sendo impossivel regenerar. Molares inferiores possuem duas raizes, uma mesial e outra distal. A M é mais larga, vertical e tem forma de ampulheta, a raiz D é mais estreita, inclinada para distal e tem forma circular. A entrada da furca está em alturas diferentes, sendo o tronco mais curto na vestibular, onde a furca está a cerca de 3mm da JCE, enquanto na lingual a furca está a 4mm da JCE, também sendo importante considerar uma tábula óssea mais fina na vestibular do 1° molar. Projeções de esmalte ou pérolas de esmalte são fatores anatomicos que estão mais relacionados a lesões de furca,sendo importante considerar que 72% das projeções estão na vestibular de molares inferiores. Nessas projeções de esmalte não tem inserções de fibra, facilitando o acumulo de placa e ocorrencia de doença periodontal. A projeção de esmalte é removida com brocas no momento da cirurgia de regeneração. As pérolas de esmalte são mais frequentes em molares superiores, como um depósito ectópico de esmalte abaixo da JCE. As pérolas e projeções são desgastadas com brocas.
Lesões de furca podem ter etiologia fundamentada na doença periodontal, margens de restauração defeituosas, projeções cervicais e pérolas de esmalte, variações no formato das raízes, anatomia dentária, tronco radicular, cáries e eventos iatrogenicos como pergurações no assoalho da camara.
A lesão de furca é classificada em 3 classes. A classe I é bem raza, com pouca perda óssea horizontal. A classe II tem aprofundamento da sonda dentro do espaço de furca sem romper a tabula óssea lingual, de maneira que pode ser muito profunda em sondagem, mas a sonda nunca irá atravessar de um lado ao outro, o que ocorre apenas na classe III, onde a sonda atravesssa e determina condenação do dente. A classe I tem a profundidade de um pires e a classe II de um prato fundo. A classificação de Glickman propõe uma classe IV onde podemos identificar a lesão de furca por inspeção visual.
A lesão é diagnosticada por sondagem, principalmente a de Nabers que possui as curvas que auxiliam no acesso. O diagnóstico pode ser feito pelos métodos radiográficos, que so identificam lesões quando muito profundas.
A nabers é colocada por vestibular ou palatina, da melhor maneira para acessá-lo – nos superiores devemos nos atentar a sondar por mesial ou distal, por vestibular ou palatina, sendo um dos dois o modo mais fácil de acessar. 
É importante ter um diagnóstico diferencial entre uma lesão de furca por origem periodontal ou lesão endodontica. Sendo importante fazer essa diferenciação ao aplicar um teste de sensibilidade/vitalidade pulpar. Assim, o tratamento endodontico precede a terapia periodontal – se for uma radiolucidez por envolvimento endodontico, a cura do defeito ocorre dentro de 2 meses. O canal secundário Cavo interradicular comunica o assoalho da camara pulpar com a furca, de maneira que toxinas bacterianas e os produtos inflamatórios da polpa e da furca poderão formar uma lesão de origem endodontica nesse espaço, formando áreas radiolucidas que muitas vezes não podem ser sondadas. Canais laterais das raízes podem produzir o mesmo efeito.
Podemos fazer diagnóstico diferencial com trauma oclusal, que pode levar a uma imagem radiolucida na radiografia por perda de tecido mineral. Normalmente o dente vai apresentar mobilidade e sintomatologia dolorosa, sem ser possivel sondar furca, sendo importante fazer ajuste oclusal antes de qualquer tratamento periodontal.
Lesões de furcam já puxam a classificação da periodontite para estágio III, podendo diferenciar com a classe IV em alguns aspectos.
Tratamentos
Os tratamentos serão divididos didaticamente para cada grau de lesão de furca. 
Tratamento de Grau I
Para furcas com lesões de Grau I, nosso tratamento se limitará a raspagem e alisamento radicular, remoção de fatores locais (restaurações em excesso) e odontoplastia de furca. Se não remover os fatores locais resultará no insucesso de procedimentos de manutenção e de cirurgia regenerativa. A odontoplastia de furca reduz o componente horizontal do defeito e amplia a entrada da furca, sendo aplicada nas furcas da V e L no Grau I. Fazemos um desgaste com broca na entrada da furca e nas raizes e se possivel uma osteoplastia para corrigir o defeito ósseo.
Cirurgicamente, o retalho total é aberto e o defeito é debridado, procedendo a raspagem e alisamento da raiz. A odontoplastia é feita removendo parte da porção vestibular da raiz na área da furca alargando sua entrada, a crista óssea é recontornada, o posicionamento do retalho no nível da crista alveolar cobrindo a entrada da furca, finalizando com sutura.
Tratamento de Grau II
As lesões de grau I ainda permitem o emprego de técnicas mais conservadoras, enquanto lesões mais avançadas como as de grau II exigem tratamentos mais invasivos, com um maior número de opções de tratamento, considerando até a profundidade e gravidade da lesão em questão. A opção mais comum é a regeneração tecidual guiada, podendo optar também pela tunelização (criar um túneo de classe III artificialmente), hemissecção (transforma um molar em dois prés) e ressecção radicular (remove uma raiz) e plastia de furca (bem rasa). A lesão pode ser profunda o suficiente para levar a necessidade de exodontia.
Hemissecção radicular ou rececção radicular são cirurgias ressectivas. Antigamente, sem o artificio dos implantes, faziamos o possível para manter os pilares. Esses procedimentos não são muito feitos hoje em dia, mas podem pontualmente resolver alguns casos clínicos. A amputação radicular é remover a raiz e manter porção coronária e a amputação radicular e coronária é seccionar e remover a porção radicular e coronária. Esse tratamento será indicado na perda óssea severa na região de uma raiz onde não há possibilidade de regenerar, defeito de furca combinado com proximidade de raizes, dente pilar de prótese com uma raiz condenada ou em recessão impossivel de se recobrir. 
Raizes não são mantidas se a perda óssea severa deixa uma relação coroa-raiz bem desfavorável, ou em raizes fusionadas que não podem ser separadas, canal sem possibilidade de tratamento endodontico, raiz remanescente que não ser ve como pilar protético ou não é capaz de suportar forças oclusais normais ou paciente não cooperador com higiene bucal. É importante observar fatores como o comprimento do tronco radicular (troncos curtos tem envolvimento precoce da furca e longos tem envolvimento tardio), a divergencia entre raizes podem facilitar o seccionamento se muitos separados, mas sendo contraindicado o tratamento se fusionadas, quando a forma das raizes que podem ser pilares ruins quando curtas, pequenas e curvas, além de casos de suporte remanescente após secção, que poderá deixar o dente com mobilidade.
Para seccionar uma raiz, temos que garantir o tratamento endodontico para evitar dor no transoperatório, um tratamento conservador que evite a remoção excessiva de dentina. Temos que lembrar de restaurar com resina, amalgama e núcleos intraradiculares. A parte da cirurgia periodontal exige osteotomia para retomar o arco concavo regular no osso, seguido do preparo das raizes, verificar se há 3mm de raiz para formaçao das distancias biológicas e o retalho deve estar na altura da crista óssea. É importante tomar cuidado para não criar áreas retentivas ao seccionar raizes, regularizando sempre que possível.
O sucesso do procedimento é grande quando a indicação é correta e o procedimento é feito de maneira adequada. Falhas ocorrem por fraturas, cárie radicular por falta de higienização e complicação endodontica. A perda por doença periodontal é de baixo risco, ocorrendo em pouquissimos casos. Na secção de raizes para transformar um molar em dois prés, podemos fazer a RAI para definir o espaço entre os dois novos prés, passando uma broca de cervical a crista óssea.
O tratamento de eleição para lesões de grau II é a regeneração tecidual guiada, onde utilizamos membranas para regenerar tecido. Hoje em dia é recomendada a combinação de tecnicas, combinando o uso de membranas com enxertos ósseos. É uma regeneração tecidual guiada por ser ao redor de dente. A regeneração óssea guiada é para formar tecido ósseo em rebordo desdentado.
No consenso da AAP (2015), foi determinado que a regeneração de furca de Grau II é indicada e previsivel, deve ser considerada antes de qualquer terapia ressectiva ou exodontia – somos contra a extração de dentes que podem ser mantidos. A combinação de terapias dá melhoras resultados, como uso de enxertos ósseos, membranas e materiais biológicos como fatores de crescimento e fatores de indução de regeneração. Fatores locais e sistemicos devem ser consideradosantes de realizar a regeneração e o controle pós operatório e terapia periodontal de suporte são essenciais para o sucesso da terapia, sendo necessário um controle de placa rigoroso.
Em um dente com lesão de furca em grau II, temos que observar certos fatores como o osso interproximal, que está proximo da JCE, deve estar coronal em relação ao osso da furca: permite a adaptação da membrana e posicionamento coronal do retalho; a crista óssea para apical do osso da furca não permite boa adaptação da membrana. Em grande parte dos procedimentos clínicos combinam enxertos ósseos com membranas para regeneração tecidual. O endogain pode ser combinado com o enxerto ósseo para melhorar os resultados.
O uso de mediadores biomiméticos pode auxiliar nos resultados das cirurgias regenerativas, de maneira que lesões de furca horizontal tem uma redução de PS de 6,2mm para 2,8mm e redução vertical de 6,8mm para 2,8mm e redução de defeitos proximais de 10,5mm para 5,25mm. O mais conhecido é o PDGF-BB, associado com enxertos ósseos para promover uma robusta regeneração periodontal. O PDGF não é comercializado no brasil.
Tratamento Grau III
Em razão da comunicação vestibular lingual pelo espaço da furca, temos o indicativo de uma lesão extensa e grave, o que reduz as possibilidades de tratamento. Dentre as possibilidades, podemos fazer ressecção radicular, tunelização ou condenar a extraçao.
A tunelização não mais indicada nos dias de hoje. Era feita para ampliar esse espaço de furca e permitir a correta higienização da furca com uma escova interdental. Poderia ser indicada para Grau II profundo ou Grau III de molares inferiores com boa divergencia entre raizes. Assim era exposta a região de furca e orientado que essa área fosse bem higienizada. Essa técnica era indicada em uma época que não tinha a possibilidade de reabilitar com implantes. A técnica podia ser desvantajosa pela razão de poucos molares possuirem raizes longas e divergentes que permitam a indicação da técnica, além de considerar que tecidos moles tendem a obliterar a área da furca, há dificuldade de higienização com escovas interproximais, além de permitir o desenvolvimento de cáries – técnica só pode ser indicada para pacientes bastante colaboradores.
Se o dente não pode ser mantido pela extensão da lesão, o dente é extraido para implantodontia. Para colocar um implante precoce, podemos extrair o dente e recobrir o alveolo fresco com uma membrana e suturar para que se forme um tecido de granulação na área, abrindo após 28 dias para planejamento e colocação de implante, que será circundado nesse tecido ósseo em formação para facilitar a osseointegração.
Apesar da recente preferencia de tratamento por implantes osseointegrados, os riscos de complicações como reabsorção do enxerto ou alta prevalencia de doença periimplantar, podem desafiar o cirurgião a utilizar diferentes propostas de tratamento.
Para o tratamento de sucesso, é importante que tenha o diagnóstico precoce das lesões, plano de tratamento cuidadoso, boa higiene bucal do paciente e controle de placa, técnica refinada da modalidade terapeutica e programa de manutenção periodontal adequado. Pacientes com problemas locais e sistemicos e que não é colaborador pode não responder bem ao tratamento regenerativo, podendo ser indicado a extração do elemento dentário comprometido.
Lesões endo-perio
As lesões endodonticas-periodontais são de importante estudo para compreensão do diagnóstico, não apenas para tratamento, porque dependendo de onde começou o tipo de lesão, teremos um prognóstico totalmente diferente; não varia em modo de tratar, mas sim os resultados e prognóstico e previsibilidade do tratamento.
Quando falamos de tecido pulpar e periodontal, temos que considerar que se comunicam e o fazem de maneira mais ampla durante a odontogenese e depois que terminam de se formar se mantém algumas vias de comunicação mais definidas entre os tecidos, seja ampla como pelo forame apical, tubulos dentinários, canais laterais, colaterais, acessórios e deltas apicais. Temos que entender para não errar em alguns conceitos – responderemos dois questionamentos nessa aula: pode um dente desvitalizado ser causa de doença periodontal? Doença periodontal causa necrose pulpar?
A classificação de AAP de 1999 já incluia essa classe de lesões combinadas e na nova classificação o consenso mudou.
Quanto as vias de comunicação, temos claramente o forame apical e foraminas apicais e canais laterais como principais meios de comunicação entre tecidos. Esses canais laterais e acessórios são compostos por anastomoses de vasos sanguineos da polpa e do LP que se formam durante o desenvolvimento dentário, com maior prevalencia em jovens e no terço apical. Canais cavorradiculares de região de furca também possuem um importante papel nessa comunicação, de maneira que lesões de comprometimento endodontico podem aparecer na área de furca, sendo importante aplicar o diagnóstico diferencial. Fraturas radiculares, reabsorções radiculares e perfurações iatrogenicas são outras maneiras de comunicação entre esses tecidos.
Outras vias de comunicação envolvem as medidas de tratamento periodontal, como quando tem a exposição de tubulos dentinários por procedimento de raspagem e condicinoamento ácido.
Classificação
As lesões endo-perio eram classificadas em:
lesões endo-pério falsas
São classificadas assim as que começam como lesão endodontica e tem lesões periodontais posteriormente, lesões de origem endodontica primária com peridontite retrógrada ou origem periodontal primária com pulpite retrógrada. Primeiro tem uma e depois tem outra.
Lesões endo-pério Verdadeiras
São classificadas dessa maneira quando há as duas lesões ao mesmo tempo, com origem primária endodontica e periodontal.
Lesões endo-pério iatrogenicas 
São classificadas assim quando são originadas de fraturas radiculares, perfurações ou trepanações ou reabsorções radiculares externas
Pela dificuldade de identificação, essa classificação foi alterada. É mais importante avaliar se o paciente possui o perfil periodontal.
Assim, foi dividida em lesão endoperio sem dano radicular e com dano radicular.
Lesões com dano radicular são denominadas assim porque nelas identificamos fraturas, reabsorções e perfurações que justificassem a comunicação entre tecidos e lesão. Nas lesões sem dano radicular não se identifica comunicação por danos na raiz e sim por comunicações naturais. A partir disso, temos que identificar nos pacientes sem dano radicular se há perfil periodontal ou não, dividindo em lesão em pacientes periodontais e em pacientes não periodontais, como na tabela a seguir:
 
O prognóstico em um paciente com perfil periodontal é sempre pior, sendo mais dificil de tratar. Dentro desses grupos temos a graduação da profundidade de bolsa periodontal, como observado na tabela.
Relação entre as duas vias – etiopatogenia
Para entender o desenvolvimento dessa doença, devemos entender como se relacionam os tecidos.
Quando a polpa está inflamada em um estado reversível (inflamada, mas vital), devemos considerar a ruptura da lamina dura e espessamento do ligamento periodontal, mas ainda compatível com a saúde periodontal. No entanto, no quadro de lesões irreversíveis da polpa (muitas vezes a nivel de necrose pulpar infectada), podemos ter influencia importante no periodonto, com lesões apicais, laterais e em furca. Portanto, na polpa vital terá alterações reversíveis que levam a resposta inflamatória ocorrendo reparo ou cicatrização dos tecidos, assim não há influencia significante ao tecido periodontal. No entanto, quando temos necrose do tecido pulpar, há influencia na saúde do periodonto porque temos em questão alterações irreversíveis dos tecidos, com produtos bacterianos e infiltrado inflamatório, de maneira que o periodonto sofre com esses produtos pela comunicação através das vias antes descritas.
Porém, existe pouca evidencia de que ocorre contaminação do periodonto pela polpa necrótica via túbulos dentinários, se o cemento estiver intacto por que este funciona