3 - Colo de útero

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COLO DE ÚTERO 
	 A maioria das lesões cervicais é de inflamações relativamente banais (cervicites), mas o 
colo do útero também é local de um dos cânceres mais comuns em mulheres em todo o mundo. 
 
CERVICITE 
- É o quadro de inflamação do colo de útero 
- As condições inflamatórias do colo do útero são extremamente 
comuns e estão associadas a corrimento vaginal purulento
- As cervicites podem ser subclassificadas como infecciosas ou 
não infecciosas, embora a diferenciação seja difícil devido à 
presença de uma flora vaginal normal que inclui várias bactérias
- O C. trachomatis é de longe o mais comum dos patógenos 
causadores, representando até 40% dos casos de cervicite 
encontrados na clínica de doença sexualmente transmissível
- Embora menos comuns, as infecções herpéticas são notáveis porque a transmissão entre 
bebê e mãe durante o parto pode resultar em infecção herpética sistêmica grave e, às vezes, 
fatal no recém-nascido 
- A cervicite comumente chama a atenção no exame de rotina ou devido à leucorreia 
(corrimento vaginal) 
- A cultura do corrimento deve ser interpretada com cautela porque (como mencionado 
anteriormente) microrganismos comensais estão praticamente sempre presentes 
NEOPLASIAS DO COLO UTERINO
- A maioria dos tumores de colo do útero é de origem epitelial e é causada por cepas 
oncogênicas do papilomavírus humano (HPV) 
- Com o início da puberdade, a junção escamocolunar (JEC) sofre eversão (ectrópio), tornando 
o epitélio colunar da endocérvice visível na ectocérvice
- As células colunares expostas, no entanto, subsequentemente sofrem metaplasia escamosa, 
formando uma região chamada zona de transformação (ZT) 
• A reação metaplásica da ZT possui 3 etapas:
1. Hiperplasia de células de reserva
2. Metaplasia Imatura (persistem restos endocervicais)
3. Metaplasia Madura (não existem mais restos endocervicais)
 
- Lesão precursora do carcinoma escamoso
• É qualquer proliferação escamosa associada ao HPV
• O HPV, o agente causador da neoplasia cervical, tem tropismo para as células 
escamosas imaturas da zona de transformação
• A maioria das infecções por HPV é transitória e eliminada em poucos meses por uma 
resposta inflamatória aguda e crônica
• No entanto, um subconjunto de infecções persiste, e algumas delas progridem para 
neoplasia intraepitelial cervical (NIC), uma lesão precursora a partir da qual mais 
carcinomas invasivos do colo do útero se desenvolvem 
• A NIC é uma lesão proliferativa do epitélio escamoso, que ocorre na maioria das vezes na 
ZT e que não infiltra na membrana basal. Morfologicamente, possui como características:
• Maturação anormal
• Aumento nuclear
• Atipias
- Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)
• Como já visto, a carcinogênese relacionada com o HPV começa com a alteração pré-
cancerosa epitelial denominada NIC, que geralmente precede o desenvolvimento de um 
câncer evidente por muitos anos, por vezes décadas 
• A incidência de NIC atinge o ponto máximo por volta dos 30 anos de idade, 
enquanto o carcinoma invasivo atinge o ponto máximo por volta dos 45 anos de 
idade 
• A NIC pode ser dividia em 3 níveis, de acordo com a sua evolução:
• NIC I = displasia discreta 
• NIC II = displasia moderada 
• NIC III = displasia acentuada (carcinoma in situ) 
• Esse sistema de classificação de 3 níveis foi recentemente simplificado para um sistema de 
2 níveis: 
• Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (L SIL): corresponde ao NIC I 
• Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (H SIL): corresponde ao NIC II e III
• A NIC normalmente começa com displasia de baixo grau (NIC I) e progride para displasia 
moderada (NIC II) e, então, displasia grave (NIC III) ao longo do tempo 
• De modo geral, quanto maior o grau de NIC, maior a probabilidade de progressão; é 
importante destacar, no entanto, que em muitos casos até mesmo lesões de alto grau não 
evoluem para o câncer, e podem até regredir
• A infecção por HPV ocorre nas células escamosas mais imaturas da camada basal; e a 
replicação do DNA de HPV ocorre em células escamosas sobrejacentes mais diferenciadas; 
é por isso que o a evolução do NIC ocorre de baixo para cima
• A decisão de tratar L SIL e observar H SIL é baseada nas diferenças das histórias naturais 
desses dois grupos de lesões: 
- Fatores predisponentes para a NIC e para o CA de colo de utero 
• Atividade sexual precoce
• Múltiplos parceiros ou homem que tenha múltiplas parceiras
• HPV:
• Existem 70 cepas descritas 
• Tipo 6 e 11 
• —> baixo grau —> condiloma acuminado 
• Tipo 16, 18, 31, 33 e 35 
• —> alto grau —> CA de colo uterino, de laringe e de pênis 
• Lembrando que uma pessoa pode estar infecta por mais de um tipo de HPV
• Herpes vírus do tipo 2 
• —> estimula o metabolismo celular —> favorece a absorção de agentes carcinogênicos
• Contraceptivos orais 
• —> estimulam o metabolismo celular—> favorece a absorção de agentes 
carcinogênicos
	 
• Fumo 
• —> causa diminuição das células de Langerhans (células de defesa que estão no colo 
de útero)
VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO (HPV) 
- Os sorotipos reconhecidos de HPV podem ser classificados como tipos de alto ou baixo risco 
com base em sua propensão para induzir carcinogênese:
1. HPV de alto risco
• A infecção de alto risco por HPV é o fator de risco mais importante para o 
desenvolvimento de NIC e carcinoma
• Duas cepas de alto risco de HPV, os tipos 16 e 18, são responsáveis por 
aproximadamente 70% dos casos de NIC e carcinoma cervical
• Em geral, infecções com sorotipos de alto risco de HPV são mais propensos a persistir, 
o que é um fator de risco para a progressão para o carcinoma
• Esses subtipos de HPV também apresentam propensão a integrar o genoma da célula 
hospedeira, um evento que está ligado à progressão 
2. HPV de baixo risco
• Cepas de baixo risco de HPV (ex: tipos 6 e 11), por outro lado, estão associadas ao 
desenvolvimento de condilomas do trato genital inferior e não se integram ao genoma 
do hospedeiro, permanecendo como DNA viral livre epissômico 
- Apesar da forte associação da infecção pelo HPV com o câncer do colo do útero, o HPV 
sozinho não é suficiente para conduzir o processo neoplásico
- Como mencionado, várias lesões precursoras de alto grau de infecção por HPV não progridem 
para câncer invasivo
- A progressão de displasias cervicais para câncer do colo do útero tem sido atribuída a diversos 
fatores, como estado imune e hormonal ou coinfecção com outros agentes sexualmente 
transmissíveis
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
PAPANICOLAU E VACINAÇÃO 
- Lesões pré-cancerosas do colo do útero estão associadas a anormalidades em preparações 
citológicas (exame de Papanicolau) que podem ser detectadas muito antes que qualquer 
anormalidade seja visível na inspeção macroscópica
- A detecção precoce de alterações displásicas é a razão para o teste de Papanicolau (PAP), no 
qual as células são raspadas da zona de transformação e microscopicamente examinadas
- Até hoje, o exame de Papanicolau continua sendo o teste de triagem para câncer mais bem-
sucedido já desenvolvido 
- A vacina quadrivalente contra o HPV para os tipos 6, 11, 16 e 18 é muito eficaz na prevenção 
de infecções de HPV e, com isso, espera-se que reduza em muito a frequência das verrugas 
genitais e cânceres de colo de útero associados a esses sorotipos de HPV
- Apesar da sua eficácia, a vacina não substitui a necessidade do exame de rotina para o câncer 
de colo de útero — muitas mulheres em situação de risco já estão infectadas, e a vacina 
protege apenas contra alguns dos muitos sorotipos oncogênicos de HPV 
LESÃO DE BAIXO GRAU (L SIL) 
- Lesão correspondente ao NIC I
- Características microscópicas:
• NIC I é caracterizado por alterações displásicas no terço inferior do epitélio escamoso, 
com núcleo hipercromáticos e desorganização celular 
• Ocorrem alterações coilocitóticas nas camadas superficiais do epitélio:
• O HPV quebra as citoqueratinas, que possuema função estrutural na célula, e as 
jogam para a periferia 
• Sem esse arcabouço celular, instala-se um halo citoplasmático
• A célula com essas características é denominada coilócito (“célula que tem buraco”) 
e é praticamente patognomônico das lesões de baixa grau 
- Características macroscópicas:
• Quando se trata de lesão de baixo grau, há duas formas colposcópicas: a lesão 
vegetante e a lesão plana 
- Conduta: 
• O NIC I é assintomático e chama a atenção clínica através do resultado anormal do 
Papanicolau
• Esses casos são acompanhados por colposcopia, durante a qual o ácido acético é usado 
para realçar a localização de lesões e áreas a serem biopsiadas
• Mulheres com L SIL documentada via biópsia são tratadas de maneira conservadora, com 
observação cuidadosa 
• É realizado o acompanhamento por 4 a 6 meses e então repete-se o exame 
• Em mais de 70% dos pacientes essa lesão regride espontaneamente por conta do 
sistema imunológico 
- Persistência da Lesão:
• Se essa lesão não regredir trata-se de um quadro chamado de persistência, o que é um 
sinal de alerta, ou seja, tendência de evoluir para uma lesão de alto grau 
• Essa lesão pode persistir por 2 motivos:
• Falha no sistema imune 
• Infecção mista de HPV (subtipos de alto grau + subtipos de baixo grau)
• Quanto menor a imunidade da mulher, maior a chance infecção por tipos mistos de HPV 
(ex: pacientes HIV+) 
• Nesses casos, para se descobrir se há uma infecção mista de HPV, existem 2 principais 
métodos:
• Imunohistoquímica: 
• Busca pela proteína p16
• Quanto maior o risco de HPV de alto grau, maior a expressão da p16
• Captura híbrida para DNA-HPV: 
• Exame molecular capaz de diagnosticar o vírus do HPV ainda que não tenham 
aparecido os primeiros sintomas da doença
• Nesse exame é raspado uma amostra e separada em grupo A (HPV de alto risco) e 
grupo B (HPV de baixo risco)
• Mas perceba que não diz qual o tipo de HPV, apenas informa se é de alto ou baixo 
risco 
• Em países mais desenvolvidos a captura híbrida é utilizada até mesmo como uma 
exame preventivo, devido a sua acessibilidade 
LESÃO DE ALTO GRAU 
- Lesão corresponde ao NIC II e III
- Características Microscópicas:
• Em NIC II:
• A displasia estende-se para o terço médio do 
epitélio e toma a forma de maturação 
retardada dos queratinócitos
• Também está associada a alguma variação na 
célula e tamanho nuclear, heterogeneidade da 
cromatina nuclear e presença de mitoses 
acima da camada basal que se estende para o 
terço médio do epitélio
• A camada superficial de células mostra alguma 
diferenciação e, ocasionalmente, demonstra as 
alterações coilocitóticas descritas 
• Em NIC III: 
• É marcado pela perda quase completa de 
maturação, variação ainda maior na célula e 
tamanho nuclear, heterogeneidade da 
cromatina, orientação desordenada das células 
e mitoses normais ou anormais
• Essas alterações afetam praticamente todas as 
camadas do epitélio
• A alteração coilocitótica geralmente está 
ausente 
- Características macroscópicas:
• São esbranquiçadas e planas (lesões acetobrancas)
• se jogar ácido acético na lesão ela fica branca (teste de Schiller)
- Conduta:
• Diferentemente das lesões de baixo grau, as lesões de alto grau devem ser retiradas e não 
apenas acompanhadas
• Uma das formas de fazer isso é a cirurgia de alta freqüência (CAF), que pode ser feita até 
mesmo no consultoria 
• Outra forma é a conização, que utiliza uma incisão mais profunda e requer centro cirúrgico 
e anestesia 
• Esfregaços e exame clínico de acompanhamento são obrigatórios durante a vida em 
pacientes com lesão de alto grau, visto que essas mulheres permanecem em risco para 
cânceres vaginal, vulvar e de colo do útero associados ao HPV 
CÂNCER DE COLO UTERINO
- Tripé clássico da propedêutica do colo uterino: 
1. Citopatologia do colo uterino
2. Colposcopia 
3. Histopatologia do colo uterino 
• OBS: existe ainda a vacina contra o HPV, mas ela não foi oficialmente adicionada a esse 
tripé 
- Os carcinoma de colo uterino podem ser divididos de acordo com sua origem:
• Carcinoma escamoso / epidermóide (CEC): originado das células escamosas da ZT — 
70% 
• Adenocarcinoma: originados em endocérvix — 30% 
- obs: antigamente o papanicolau era realizado apenas na ZT. Mas como 30% dos carcinomas 
de colo uterino podem se originar na endocérvix, atualmente é obrigatório a realização do 
exame em ambas as regiões 
- Todos esses tipos de carcinomas são causados por HPV 
- Carcinoma VS. NIC 
• A principal diferença entre o carcinoma e a neoplasia intraepitelial é que o carcinoma 
ultrapassa a membrana basal
- Carcinoma Microinvasor VS. Carcinoma Invasor
• O carcinoma escamoso pode se manifestar de duas formas gerais:
1. Carcinoma escamoso microinvasor: quando a lesão tem menos de 7mm de diâmetro e 
menos de 5mm de largura
2. Carcinoma escamoso invasor: quando a lesão ultrapassa essas dimensões 
• Essa distinção é importante pois vai influenciar totalmente no prognóstico 
CARCINOMA ESCAMOSO INVASOR
- O carcinoma de células escamosas tem um pico de incidência por volta dos 45 anos, 10-15 
anos após a detecção do precursor NIC
- Os tumores que circundam o colo do útero e penetram o estroma subjacente produzem um 
colo do útero em barril, que pode ser identificado por meio de palpação direta 
- Classificação histológica:
• Além das classificações já apresentadas, o carcinoma escamoso invasor pode ser 
subclassificado em alto grau ou baixo grau, dependendo da análise histológica 
- Classificação macroscópica:
• Pode ser classificado em 3 formas:
1. Lesão exofítica (A) 
2. Lesão endofítica (B) 
3. Lesão ulcerada (C) - pode ser confundida com cervicite ulcerada 
- Classificação microscópica:
1. Lesão de grandes células queratinizante (A) 
2. Lesão de grandes células não queratinizante (B) 
3. Lesão de pequenas células (C) - forma mais agressiva 
- Estadiamento do carcinoma escamoso invasor:
• Estadio 1 = câncer limitado ao colo (90% de sobrevida)
• TTO: conservador ou cirurgias pouco invasivas 
• Estadio 2 = câncer no terço superior da vagina e se estende para os limites do colo do 
útero (70% de sobrevida)
• TTO: pan-histerectomia (tira trompas, ovários, útero e esvaziamento pélvico) 
• Estadio 3 = câncer se estende ao terço inferior da vagina e pelve (40% de sobrevida)
• TTO: pan-histerectomia (tira trompas, ovários, útero e esvaziamento pélvico) 
• Estadio 4 = câncer infiltra órgãos adjacentes, como bexiga e reto (20 - 30% de sobrevida) 
• TTO: quimioterapia, radioterapia e TTO paliativo
• OBS: O estadiamento é o melhor critério para prognóstico 
ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL
- Aspecto macroscópico:
• A lesão geralmente ocorre dentro do canal cervical (infiltrativa), uma vez que não há como 
fazer uma lesão endofítica ou exofítica 
- Aspecto clínico:
• A grande marca clínica é a mucorreia