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INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DE CACOAL – FANORTE CURSO SUPERIOR DE ENFERMAGEM KAREN GABRIELLA SILVA FERREIRA RELATÓRIO FINAL DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO I CACOAL – RO 2021 KAREN GABRIELLA SILVA FERREIRA RELATÓRIO FINAL DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO I Relatório de estágio curricular supervisionado apresentado a Instituição de Ensino Superior de Cacoal – FANORTE, como método de avaliação para obtenção do título em Bacharel em Enfermagem. Local do estágio: Unidades básicas de saúde Joaquim Gonçalves Ledo, Nova Esperança, Habitar Brasil e São Marcos. Supervisor no local do estágio: Enfermeiros Bruno, Alcilene, Kelmi e Patrícia. Supervisor do estagio supervisionado I: Profª. Me. Eldya Flavia Ramos Banca examinadora na Fanorte: Prof. Me. Adilson Rosa Teixeira. CACOAL – RO 2021 KAREN GABRIELLA SILVA FERREIRA RELATÓRIO FINAL DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO I Relatório do Estágio Curricular Supervisionado I apresentado em 13 de junho de 2021 ao Departamento de Enfermagem da Instituição de Ensino Superior de Cacoal – FANORTE, como requisito final para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem e aprovado em sua forma final. BANCA EXAMINADORA Artigo I. Prof. Me. Adilson Rosa Teixeira Instituição de Ensino Superior de Cacoal - FANORTE CACOAL – RO 2021 Agradecimentos Sempre me imaginei na área da saúde, meu coração escolheu a enfermagem e eu sou grata por isso. A enfermagem é uma profissão esplêndida que cuida e acolhem vidas, essa é missão que irei carregar comigo ao longo da minha jornada. Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado forças. Agradeço a minha família, meus pais que sempre estiveram do meu lado apoiando meus sonhos, a minha mãe em especial que fez de tudo para me tornar alguém melhor, ao meu marido por sempre me dar suporte quando precisei. Agradeço meus amigos por sempre me escutarem na hora do desespero e não me deixarem desistir. Agradeço aos meus preceptores e professores por terem paciência ao me ensinar e os conselhos que recebi que irei seguir para vida toda. E finalmente, agradeço também a mim por essa conquista que me encheu de gratidão durante a jornada e por nunca ter desistido desse sonho de me tornar enfermeira. ‘’Tudo posso naquele que me fortalece’’. Filipenses 4:13 RESUMO Relatório de estágio supervisionado I do curso de Enfermagem na Instituição de Ensino Superior Fanorte, com o propósito de abordar o funcionamento e a importância do enfermeiro no cuidado e na prevenção de lesões por pressão em pacientes restrito ao leito, vivenciados na unidade de saúde Joaquim Gonçalves Ledo, onde foi possível colocar em prática todo conhecimento teórico-prático adquirido entre o período dia 01 a 26 de Março de 2021, que tem como finalidade principal descrever a experiência acadêmica como assistência mediante a atuação nos casos. Palavras chaves: Saúde. Enfermagem. Lesão por pressão. Prevenção. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 – Anatomia da pele; Figura 2 – Mensuração da ferida; Figura 3 – Profundidade da ferida; Figura 4 – Processo de cicatrização das feridas; Figura 5 – Ferida com presença de esfacelo; Figura 6 – Ferida com presença de necrose; Figura 7 – Ferida com presença de escara; Figura 8 – Ferida com presença de granulação; Figura 9 – Ferida com presença de epitelização; Figura 10 – Regiões corporais mais afetadas pela LPP; Figura 11 – LPP estágio 1; Figura 12 – LPP estágio 2; Figura 13 – LPP estágio 3; Figura 14 – LPP estágio 4; Figura 15 – Lesão não classificável; Figura 16 – Lesão tissular profunda; LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Principais tipos de coberturas; Tabela 2 – Escala de Braden; Tabela 3 – Escala de Norton; Escala 4 – Escala de Waterlow; LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS LPP – Lesão por pressão; AGE – Ácido graxo essencial; EB – Escala de Braden; EN – Escala de Norton; EW – Escala de Waterlow; IMC – Índice de massa muscular; SVD – Sonda vesical de demora; ESF – Estratégia saúde da família; SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................12 2 OBJETIVOS ..............................................................................................................13 2.1 Objetivos gerais .........................................................................................................13 2.2 Objetivos específicos ..................................................................................................13 3 REFERENCIAL TEÓRICO E IMPÍRICO...................................................................14 4 ANATOMIA DA PELE..............................................................................................15 4.1 Epiderme ......................................................................................................................15 4.2 Derme ..........................................................................................................................15 4.3 Hipoderme ...................................................................................................................15 5 FISOLOGIA DA PELE ..............................................................................................16 6 AVALIAÇÃO DAS FERIDAS ...................................................................................16 6.1 Tecido (T) ..................................................................................................................16 6.2 Infecção (I) ................................................................................................................17 6.3 Umidade (M) .............................................................................................................17 6.4 Epitelização (E) ..........................................................................................................17 7 CLASSIFICAÇÕES DAS FERIDAS ..........................................................................17 7.1 Quanto à causa as feridas ............................................................................................17 7.2 Quanto ao estado da ferida ..........................................................................................18 7.3 Quanto ao tipo de cicatrização das feridas ...................................................................18 7.4 Quanto ao grau de abertura .........................................................................................18 7.5 Quanto ao tempo de duração .......................................................................................18 8 MENSURAÇÃO DAS FERIDAS ...............................................................................19 9 PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS ...................................................19 9.1 Fase inflamatória ........................................................................................................19 9.2 Fase proliferativa........................................................................................................19 9.3 Fase de maturação ......................................................................................................20 10 TIPOS DE TECIDOS .................................................................................................2010.1 Esfacelo ...................................................................................................................20 10.2 Necrose ....................................................................................................................21 10.3 Escara ......................................................................................................................21 10.4 Granulação ...............................................................................................................22 10.5 Epitelização..............................................................................................................22 11 PRINCIPAIS TIPOS DE COBERTURAS ...................................................................23 11.1 Os principais tipos de coberturas ...............................................................................23 12 LESÕES PRIMÁRIAS ...............................................................................................32 13 LESÃO POR PRESSÃO (LPP)...................................................................................33 14 ESTÁGIOS DA LESÃO POR PRESSÃO ...................................................................33 15 ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DE RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO (LPP) .......36 15.1 Escala de Braden (EB) ..............................................................................................36 15.2 Escala de Norton (EN) ..............................................................................................37 15.3 Escala de Waterlow (EW) .........................................................................................38 16 ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF) .............................................................39 17 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM .........................................................................40 18 DISCUSSÃO .............................................................................................................41 19 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................42 REFERÊNCIAS.................................................................................................................43 APÊNDICE .......................................................................................................................45 ANEXO (S) .......................................................................................................................48 12 1 INTRODUÇÃO A enfermagem está constantemente promovendo ações que visem atender as necessidades de saúde da população, se comprometendo diretamente com pessoas através de educação em saúde, desde a proteção até a recuperação, respeitando os preceitos éticos e legais. Entendendo que a educação em saúde é um importante caminho para assegurar a qualidade da atenção, ampliar os serviços e reduzir as complicações advindas do desconhecimento da população. No entanto a UBS tem sua principal função de acolhimento à população do seu território de abrangência, tendo a oportunidade de conhecer processos, sistemas e a autonomia do enfermeiro suprindo a demanda. O Enfermeiro de uma UBS tem sua prática instituída pela Secretaria Municipal de Saúde do Município, exercendo um papel de segurança no âmbito de trabalho, atendendo as exigências técnicas na atenção primária. A enfermagem é uma profissão que segue o objetivo focado na prevenção, promoção e cuidado. Diante disso, este relato aborda a experiência adquirida durante um rodizio pelas UBS do municio de Cacoal na rotina de atendimento aos pacientes, triagem, exames laboratoriais, práticas educativas de saúde, visitas domiciliares e gestantes. 13 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivos gerais Relatar a experiência adquirida durante o estágio curricular supervisionado I na atenção primária, realização da missão que é o papel da enfermagem em acordo com os preceitos éticos e legais. 2.2 Objetivos específicos Atuação dos enfermeiros da atenção primária, identificar as medidas de prevenção e promoção da saúde de modo evitar o desenvolvimento da lesão por pressão. Aplicar uma visão holística atendendo a necessidade de cada paciente. Descrever as demandas e os procedimentos de enfermagem na assistência. 14 3 REFERENCIAL TEÓRICO E IMPÍRICO As lesões por pressão são recorrentes em pacientes restritos a leito esteja ele hospitalizado ou acamado em residência, sendo o principal fator de risco para seu aparecimento sendo propenso a infecções secundárias piorando o caso do paciente. O papel do enfermeiro na atenção básica bem como no Programa de Estratégia Saúde da Família (ESF), é a promoção em saúde que se faz necessária e eficaz para esses pacientes como também para os familiares e cuidadores. Fatores como o envelhecimento, imobilidade, mudanças fisiológicas, aspecto nutricional, o uso de medicações e as doenças crônicas, podem tornar o indivíduo mais propício ao surgimento de lesões e feridas, o que provoca mudanças na estrutura do tecido epitelial e, consequentemente a formação da lesão por pressão. 15 4 ANATOMIA DA PELE 4.1 Epiderme É camada mais profunda da epiderme é o estrato basal, que produz constantemente novas células pela divisão celular. Essas células são também responsáveis pela constante regeneração de nossa pele, que são empurradas gradualmente para cima em direção à superfície, levando em torno de sete dias para alcançar esse ponto e, desse modo, se tornando parte da proteção externa do corpo com o principal objetivo a proteção do nosso corpo. 4.2 Derme É chamada de camada intermediária, constituída por um tecido fibroso (colágeno) dentro dela existem os vasos sanguíneos, nervos, glândulas e folículos pilosos. A superfície da derme, que se mistura com a epiderme, é ondulada e irregular, com células chamadas papilas. A base da derme é claramente definida à medida que se mistura com o tecido subcutâneo, o qual contém tecido conectivo e tecido adiposo, auxiliando o ancoramento da pele ao músculo e ao osso. 4.3 Hipoderme É a camada mais profunda sendo formada por tecido adiposo, tem como principal função o armazenamento de nutrientes de reserva. Funciona também como um isolante térmico e proteção mecânica a pressões e traumas externos. Figura 01: Anatomia da pele. 16 5 FISOLOGIA DA PELE A função principal da pele é a proteção do organismo, sendo o maior órgão do corpo humano, atuando como barreira na entrada de microrganismos e também na regeneração, podendo ser comparado a uma ‘’armadura biológica’’ do nosso corpo. Impede a perda excessiva de líquidos, mantem a temperatura corporal, sintetiza a vitamina D, e sensorial. Durante a nossa vida temos duas fases ao qual devemos ter um cuidado com a pele, que é ao nascimento e quando ficamos velhos, pois nestas fases passamos por estágios de vulnerabilidade. Quando começamos a envelhecer passamos a não produzir e nem captar a mesma quantidade nutrientes que captávamos quando mais jovens, com isso existe uma queda na produção de colágeno, o que significa que essa pele que antes atuava como barreira precisa ser protegida do ambiente externo para que não seja afetada, proporcionando feridas. 6 AVALIAÇÃO DAS FERIDAS Existe um protocolo usado para avaliação das feridas chamado de método mnemônico ‘’TIME’’ que facilita lembrar os passos para abordagem e tratamento da ferida. É necessário considerar os sintomas clínicos quanto à localização, forma, tamanho, bordas, profundidade e os tecidos que na ferida apresentam, avaliando como um todo. Nesta avaliação os profissionais de enfermagem utilizam os métodos de diagnósticos de NANDA que se estabelece como:integridade da pele prejudicada, integridade tissular prejudicada, que são de acordo com a clínica do paciente. T I M E 6.1 Tecido (T) Diante ao leito da ferida é necessário que o profissional avalie, identificando as condições que o tecido se encontra classificando em viável ou inviável. Nesse momento é determinada a abordagem inicial, sendo um desbridamento caso tenha presença de tecido necrótico, ou uso de apenas coberturas que serão usadas durante o tratamento. É de imensa importância o profissional saber lidar nessa etapa de avaliação, pois determina a solução para aquela ferida. Tecido Infecção Umidade Epitelização 17 6.2 Infecção (I) Esta etapa é importante para identificar as condições inflamatórias ou/e infecciosas da ferida, sendo um tratamento mais lento, e sendo crucial a realização da limpeza dessa ferida conforme a técnica asséptica. 6.3 Umidade (M) Entende-se que para que ocorra uma boa evolução deve-se atentar ao controle de umidade da ferida como, por exemplo, o excesso de exsudato que prejudica o avanço da ferida, e se a ferida se encontra ‘’ ressecada ‘’ pois também é um fator que prejudica a formação de novas células epiteliais. 6.4 Epitelização (E) Nesta etapa ocorre o processo de formação das células epiteliais nas margens da ferida garantindo a cicatrização. O profissional de saúde irá avaliar essas condições da ferida neste processo, se o tecido de cicatrização está sendo o suficiente ou será necessário tomar medidas adequadas para que ocorra a cicatrização sem danos. 7 CLASSIFICAÇÕES DAS FERIDAS Lesões é qualquer alteração patológica ou traumática de um tecido, que pode levar a desintegração ou morte no tecido. As feridas podem se classificar quando a causa, ao tipo de cicatrização, grau de abertura e tempo dessa lesão. 7.1 Quanto à causa as feridas Cirúrgicas: São feridas provocadas intencionalmente mediante a uma punção, incisão, excisão. Traumática: São feridas provocadas por acidente geralmente sendo químico como iodo ou ácido mecânico através de perfuração e corte, ou físico como calor, frio ou radiação. Ulcerativas: Feridas formadas por impedimento de suprimento sanguíneo para aquele local, as ulcerativas representam uma categoria de lesão por pressão onde o indivíduo se encontra impossibilitada da mudar de decúbito. 18 7.2 Quanto ao estado da ferida Limpas: Em condições assépticas, sem presença de microrganismos; Limpas contaminadas: São feridas com tempo inferior a 6 horas, sem contaminação significativa. Contaminadas: Feridas ocorridas em tempo maior de 6 horas, entre o trauma e o atendimento sem sinal de infecção. Infectadas: São feridas com presença do agente infeccioso, com evidencia de reação inflamatória e destruição de tecidos e podendo ter exsudato. 7.3 Quanto ao tipo de cicatrização das feridas Cicatrização de primeira intenção: São feridas fechadas cirurgicamente, com a técnica asséptica adequada e sutura das bordas justapostas, e não há perda de tecidos. Cicatrização de segunda intenção: Já são feridas que perdem tecidos, são com bordas distantes levando uma cicatrização mais lenta do que na primeira intenção. Cicatrização de terceira intenção: São feridas corrigidas cirurgicamente após uma formação de tecido de granulação. 7.4 Quanto ao grau de abertura Abertas: São feridas onde as bordas estão completamente afastadas. Fechadas: Já são feridas que estão com as peles justapostas. 7.5 Quanto ao tempo de duração Agudas: Quando são feridas recentes Crônicas: quando há um tempo maior de cicatrização e de tratamento, são feridas que estão em fase de regeneração tecidual. 19 8 MENSURAÇÃO DAS FERIDAS Existe um sistema de mensuração que ele avalia o parâmetro da ferida e o formato, esse método deve ser utilizado para avaliar a evolução da cicatrização. Em uma mensuração deve- se utilizar régua limpa e descartável avaliando o comprimento e a largura sempre certificando a parte mais longa da ferida, se a lesão for redonda é necessário medir em diâmetro, a profundidade ou volume irá mensurar através de um cotonete na parte mais profunda da ferida. Figura 02: Mensuração da ferida. Figura 03: Profundidade da ferida. 9 PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS Para que ocorra uma epitelização na ferida de fato a cicatrização é importante que o paciente esteja se alimentando de forma correta, pois se houver um déficit nutricional dificulta o processo de cura. Existem três fazes para esse processo de cicatrização: 9.1 Fase inflamatória É a fase inicial do processo de cicatrização da ferida onde apresenta secreção e sinais típicos de inflamação como rubor, edema e calor. Neste momento da lesão nosso corpo irá criar uma barreira aumentando a permeabilidade vascular ativando a cascata de coagulação e formando o tecido de fibrina, os protagonistas dessa ação são os neutrófilos, monócitos, macrófago e mastócitos agindo no local da ferida sendo o processo de desbridamento e removendo os tecidos desvitalizados, e fagocitando para impedir uma infecção. 9.2 Fase proliferativa Esta fase acontece por volta do terceiro dia após a lesão e em até algumas semanas onde 20 ocorre a recuperação do tecido conjuntivo e do epitélio, a característica dessa fase é a formação de do tecido de granulação onde as células fibroblastos e as células endoteliais entram em ação. Neste momento de proliferação celular, ocorre uma demanda de suprimento sanguíneo na derme onde inicia o processo de reparo da lesão por meio de angiogênese um processo de epitelização, neste momento ocorre à formação de tecido conjuntivo com a proliferação endotelial e de fibroblasto, macrófagos e queratinócitos são atraídos quimicamente para o local da lesão, e lá eles se dividem para sua atuação. 9.3 Fase de maturação É a fase final que ocorre em pelo menos 20 dias, é conhecida como fase de remodelação onde o tecido de granulação termina de ser formado para que inicie a maturação da ferida caracterizada pela deposição organizada de colágeno criando uma resistência na pele da ferida cicatrizada. Figura 04: Processo de cicatrização das feridas. 10 TIPOS DE TECIDOS 10.1 Esfacelo É um tecido inviável de coloração amarelada, úmido e não vascularizado, de consistência instável podendo estar solto ou aderido à borda das feridas, ele é formado por bactérias, fibrinas, elastina, colágeno, leucócitos, exsudato. 21 Figura 05: Ferida com presença de esfacelo. 10.2 Necrose Este tecido indica morte celular e também envolve um processo inflamatório no local da lesão, existe uma diminuição do aporte sanguíneo levando a falta de oxigenação e contam com presença de enzimas que faz levar a morte desse tecido. Essas células sofrem lesões irreversíveis sendo uma grande contaminação e proliferação impedindo a cicatrização. Figura 06: Ferida com presença de necrose. 10.3 Escara É um tecido desvitalizado de coloração negra e consistente, aderindo à superfície da ferida ou das bordas, são áreas de necrose localizadas na pele e tecido subcutâneo produzido por compressão. 22 Figura 07: Ferida com presença de escara. 10.4 Granulação É um tecido viável fibroso, com crescimento de vasos sanguíneos que são para preencher a ferida na sua espessura, apresenta coloração vermelho vivo, brilhante, com aparência aveludada. Quando esta lesão se encontra com coloração rosa claro significa que está com baixo aporte sanguíneo. Figura 09: Ferida com presença de granulação. 10.5 EpitelizaçãoÉ um tecido saudável formado para o processo de cicatrização com cor predominantemente rosa claro, é caracterizado pela epiderme regenerada rosada na superfície da ferida. 23 Figura 10: Ferida com presença de epitelização. 11 PRINCIPAIS TIPOS DE COBERTURAS Para que ocorra uma redução no período de cicatrização de uma ferida é necessário um utilizar um curativo ideal e um ambiente favorável, prevenindo e controlando a infecção, exsudato, odor e a proteção dessa lesão. 11.1 Os principais tipos de coberturas Coberturas Benefícios Indicações Contraindicaç ões Frequênci a de troca Consideraç ões Filme transparente -Forma uma camada protetora da pele; -Age como barreira à contaminação da ferida; -É impermeável a água e outros agentes; -Adapta-se aos contornos do corpo; -Prevenção de LP; -Proteção de pele íntegra e escoriações. -Pacientes com sudorese aumentada; -Feridas com muito exsudato; -Feridas infectadas; -Em casos de hipersensibili dade. Trocar a cada 7 dias e ou quando necessário Reduz o atrito, porém a pressão permanece a mesma. Quando paciente acamado, mas com mobilidade, essa cobertura pode descolar e 24 -Permite visualização Direta da ferida. se enrolar, causando outras lesões. Hidrocoloides -Mantém o meio úmido; -Promove desbridamento autolítico; -Reduz o risco de infecção, pois atua como barreira térmica, microbiana e mecânica; -Reduz atrito e pressão -Prevenção ou tratamento de LP não infectadas; -Feridas abertas e planas com pouca a moderada exsudação; -Feridas cirúrgicas limpas; -Barreira protetora de área perilesional e para efluentes de estomas. -Feridas muito exsudativas; -Feridas infectadas; -Feridas cavitarias; -Região sacra em caso de incontinência fecal e urinária; -Indivíduos sensíveis aos componentes do produto. Trocar no máximo a cada 7 dias, sempre que houver saturação da cobertura ou o curativo descolar. Pode causar maceração da área perilesional devido à absorção não acontecer de forma vertical (a cobertura não é absorvente). Fixar 1 a 2 cm da borda, diminuindo assim a área de extravasam ento de exsudato. Ácido Graxo Essencial (AGE) Óleo vegetal composto por ácido linoleico, ácido caprílico, -Mantém o meio úmido; -Promove angiogênese; -Acelera o processo de granulação -Prevenção de LP; -Feridas de todos os tipos em processo de cicatrização Pode ocorrer hipersensibili dade. Trocar no máximo a cada 24 horas ou sempre que o curativo O uso prolongado pode causar hiper granulação da ferida. Pode ser 25 ácido cáprico, vitamina A, lecitina de soja e vitamina E. tecidual; -Forma película protetora na pele; -Auxilia o desbridamento autolítico; -Pode ser usado em qualquer fase de cicatrização com ou sem infecção. secundári o estiver saturado. associado a várias coberturas. Hidrogel Pode estar associado a cálcio e sódio -Mantém o meio úmido; -Promove desbridamento autolítico. -Feridas secas ou pouco exsudativas; -Tecidos desvitalizados em feridas abertas; -Áreas doadoras de pele; -Queimaduras de 1º e 2º graus; - Desbridament o leve de necrose de liquefação (esfacelo) e de necrose de coagulação -Feridas com exsudato em média ou grande quantidade; -Pele íntegra; -Queimaduras de terceiro grau; -Sensibilidade aos componentes do produto. Trocas em até 48 horas. Feridas infectadas : no máximo a cada 24 horas; O uso de gel para tratar feridas com muito exsudato macera as bordas da lesão e a pele adjacente. 26 (escara). Alginato de cálcio Apresentação em placa ou fita pode estar associado ao sódio e/ou à prata -Absorve grande quantidade de exsudato; -Auxilia no desbridamento autolítico; -Promove hemostasia em lesões sangrantes. -Feridas exsudativas moderadas a altas; -Feridas com ou sem sangramentos; -Áreas doadoras de enxerto; -Feridas cavitarias em geral; - Desbridament o de pequenas áreas de necrose de liquefação (esfacelo). -Não utilizar em feridas secas ou com pouco exsudato; -Prevenção de LP; -Grandes queimados. Feridas infectadas : no máximo a cada 24 horas. Feridas Limpas com sangrame nto: a cada 48 horas ou quando saturado. Em outras situações a frequênci a das trocas deverá ser estabeleci da de acordo com a avaliação do profission al. . Havendo aumento do intervalo de trocas, devido à diminuição do exsudato, deve-se suspender o uso dessa cobertura para evitar o ressecament o do leito da ferida. Hidrofibra -Mantém o -Feridas com -Feridas Feridas Manter 27 carboximetilcel ulose sódica Apresentação em placa ou fita pode estar associado à prata meio úmido; -Favorece o desbridamento autolítico; -Absorve grande quantidade de exsudato; -Reduz a dor e o trauma no momento da troca. moderada a grande quantidade de exsudato; -Feridas infectadas ou com risco de infecção; -Úlceras vasculares, diabéticas e LP. -Queimaduras de espessura parcial (2°grau); secas; -Sensibilidade aos componentes do produto. limpas: até 7 dias; Feridas infectadas : no máximo 3 dias; Com prata: remover somente por vazament o, sangrame nto excessivo, dor ou em no máximo 7 dias. borda de no mínimo 1 cm em todos os lados. Pode ser recortado. Não deve ser associado com produtos à base de óleo. Hidro polímero Apresentação em lâmina ou espuma de preenchimento -Mantém o meio úmido; -Favorece o desbridamento autolítico; -Absorve grande quantidade de exsudato; -Reduz o trauma na troca do Lâmina Feridas planas Espumas de preenchiment o Feridas cavitarias -Feridas secas; -Queimaduras de 3º grau; -Feridas com necrose de coagulação (escara). A frequênci a das trocas deverá ser estabeleci da de acordo com a avaliação do profission Podem ter formulações associadas com antimicrobi anos ou anti- inflamatório s. Podem ser ou não recortáveis. 28 curativo. al que acompanh a o cuidado. Papaína 8 a 10% para escara; 6 a 4% esfacelo; 2% tecido de granulação -Promove desbridamento químico/enzim ático o; -Bactericida e bacteriostático. -Lesões com presença de granulação (concentração 2%), necrose de liquefação/esf acelo (4-6%) e necrose de coagulação/es cara (8-10%); -Feridas secas ou exsudativas; -Planas e/ou cavitarias; -Feridas infectadas -Sensibilidade aos componentes do produto; -Pacientes alérgicos à látex não devem utilizar papaína. A cada 24 horas, antes se o curativo secundári o estiver saturado. Os recipientes utilizados para diluição e armazenam ento não devem ser metálicos, pois provocam oxidação e inativação da enzima. Colagenase fibrase -Mantém o meio úmido; -Promove o desbridamento enzimático suave e não invasivo de lesões. Feridas com tecido desvitalizado. Pacientes sensíveis às enzimas da fórmula. A cada 24 horas. Promove desbridame nto muito lento. Carvão ativado podendo estar -Absorve grande quantidade de -Feridas infectadas -Feridas limpas; - A saturação do tecido Havendo aumento do intervalo de 29 associado à prata exsudato;-Controla o odor e as células bacterianas, destruídas pela ação da prata. com ou sem odor; -Feridas profundas com exsudação moderada à abundante Queimaduras; -Feridas pouco exsudativas, sangrantes ou com necrose de coagulação/es cara. de carvão ativado acontece, em média, em 3 a 4 dias, podendo ficar no leito até 7 dias. Estabelec er necessida de de troca do curativo secundári o conforme avaliação do profission al que acompanh a o cuidado. trocas, devido à diminuição do exsudato, deve-se suspender o uso dessa cobertura para evitar o ressecament o do leito da ferida. Existem hoje, no mercado, curativos à base de carvão ativado que podem ser recortados de acordo com o tamanho da lesão. Malha de petrolato - Mantém o meio úmido; - Não adere ao leito da ferida; - Promove o Lesões superficiais de queimaduras, úlceras, feridas Superficiais Feridas infectadas. A frequênci a das trocas deverá ser estabeleci - 30 equilíbrio da umidade da lesão, pois permite que o exsudato seja absorvido pelo curativo secundário, limpas, abrasões, lacerações, áreas doadoras de enxerto. da de acordo com a avaliação do profission al que acompanh a o cuidado. A saturação do curativo secundári o e a possível aderência da cobertura no leito da ferida deve ser levados em considera ção. Tela de silicone -Promove o equilíbrio da umidade da lesão, pois permite que o exsudato seja -Tratamento de feridas exsudativas planas; -Áreas doadoras e Feridas cavitarias. A frequênci a das trocas deverá ser estabeleci Requer curativo secundário. 31 absorvido pelo curativo secundário, evitando a maceração da pele; -Minimiza o trauma e dor durante as trocas de curativos; -Permite visualização direta da ferida; -Adapta-se aos contornos do corpo. receptoras de enxerto cutâneo; -Epidermólise bolhosa. da de acordo com a avaliação do profission al que acompanh a o cuidado. A saturação do curativo secundári o deve ser um dos critérios para a troca. A tela de silicone pode ser lavada com soro fisiológic o e reaplicada na mesma lesão. Levar em considera ção as 32 orientaçõe s do fabricante . Tabela 1 – Principais tipos de cobertura Fonte: Telessaúde RS-UFRGS (2017). 12 LESÕES PRIMÁRIAS Existem também as lesões primárias que possuem características típicas podendo ser lisas ou grosseiras, planas ou erguidas, solidas ou úmidas, de cor escura ou clara. Em relação à etiologia da lesão precisara de um diagnóstico diferencial para seguir um tratamento. São alguns tipos de lesões de primárias: Pápulas: São lesões de pele que podem ser sentidas a tato, geralmente com diâmetro < 10 milímetros. Os exemplos são de picadas de inseto, seborreicas e verrugas. Máculas: São lesões ou mancha de pele planas e não palpáveis geralmente com diâmetro < 10 milímetros. As máculas representam alteração da cor ou na textura, não são elevadas ou deprimidas, se comparadas com a superfície da pele. Placas: são lesões palpáveis, geralmente com diâmetro > 10 milímetros, que podem ser elevadas ou deprimidas, se comparadas à superfície cutânea. Podem ser arredondadas e com superfície plana. As lesões de psoríase geralmente formam placas Nódulo: Lesão firme, endurada, circunscrita, podendo ser mais ou menos saliente. Na maioria das vezes é mais palpável que visível. Que se estende na derme ou no tecido subcutâneo. São exemplos os cistos e lipomas. Bolha: Lesão elevada de conteúdo líquido claro. Deve ter mais de 1 centímetro de diâmetro. Podendo ser causadas por queimaduras, picadas ou dermatites. Pústula: Pequena lesão superficial, elevada, semelhante à vesícula, mas com contem pus em seu interior. É comum em infecções bacterianas. Vesículas: São bolhas com líquido claro diferente da pústula, são características de uma infecção herpéticas e dermatites alérgicas. Abcesso: Lesão purulenta profunda, que em geral apresenta sinais flogísticos. 33 13 LESÃO POR PRESSÃO (LPP) As lesões por pressão são feridas degenerativas progressivas, se formam quando o tecido é comprimido provocado por uma pressão exercida sobre uma preeminência óssea, por um longo período na mesma posição, os fatores de risco que associam a lesão por pressão são pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica e diabetes, pois dificulta o tratamento chegar à cura. A principal causa é a falta de movimentação, o paciente vai apresentar lesões nas regiões: sacral, maléolos, calcâneo. A lesão por pressão, diferentemente das demais alterações de pele, tem sido fonte de preocupação por representar um problema de saúde pública, levando a transtornos físicos, sendo ainda um processo de atenção à saúde, principalmente a rede primaria onde as unidas básicas de saúde fazem o rastreamento de pacientes acamados em casa que devem receber orientações necessárias e materiais para tratamento. Figura 10 – Regiões corporais mais afetadas. 14 ESTÁGIOS DA LESÃO POR PRESSÃO O enfermeiro deve avaliar o estágio que a lesão por pressão se encontra, para saber qual tratamento ele deve entrar. Neste contexto, ele estará em busca da redução dessa lesão, como atuante de enfermagem na unidade básica de saúde ele tem o papel fundamental nesses cuidados, e também de dar atenção à família deste paciente, rastreando qualquer tipo de gatilho para que aquela lesão evolua. 34 ● Lesão por Pressão Estágio 1 A pele do paciente vai se mostrar intacta com área localizada com eritema local não branqueável pode ocorrer edema discreto, é uma lesão que é considerada como sinais de alerta. Figura 11 – LPP em estágio 1. ● Lesão por Pressão Estágio 2 É um estágio mais complexo sendo que já existe um dano visível a pele, com camada mais profundas com a exposição da derme, a ferida apresenta coloração rosa avermelhado e úmido podendo apresentar exsudato podendo apresentar bolhas rompidas ou não, neste estágio há um rompimento das terminações nervosas da derme, causando muita dor e desconforto. Figura 12 – LPP em estágio 2. ● Lesão por Pressão Estágio 3 Perda total da espessura da pele no qual a do tecido adiposo, na qual podemos observar a presença dos tecidos: gordura, granulação, necrose de coagulação necrose de liquefação ou esfacelo. Com bordas descoladas e enroladas podendo estender a tunelização permanecendo úmidas, porém não há exposição de músculos, ligamentos ou ossos. 35 Figura 13 – LPP em estágio 3. ● Lesão por Pressão Estágio 4 Perda total da pele em sua espessura, podendo ser tocada ao músculo, ligamento ou ossos, a ferida apresenta necrose e esfacelo, bordas enroladas, descolamento, tunelização. A profundidade pode variar conforme local da ferida, como por exemplo, uma ferida em um local de abundância de tecido adiposo tende a ser mais profunda. Figura 14 – LPP em estágio 4. ● Lesão não classificável Neste caso há uma perda total da pele e da sua espessura total e perda tissular não visível, onde não se pode confirmar extensão do dano tecidual no interior da úlcera se está coberto por esfacelo ou escara. Figura 15 – LPP não classificável ● Lesão por Pressão Tissular Profunda Coloração vermelha escura, marrom ou roxo, persistente e que não embranquece, com pele 36 intacta ou não, apresenta dor e alterações na temperatura. Este tipo de lesão por pressão ocorre com cisalhamentoprolongado sobre osso e o músculo dessa ferida pode evoluir para uma lesão profunda ou pode resolver sem danos teciduais. Figura 16 – LPP tissular profunda. 15 ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DE RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO (LPP) 15.1 Escala de Braden (EB) A Escala de Braden (EB) é um sistema utilizado com frequência em pacientes críticos na UTI, esta escala foi criada pela enfermeira Bárbara Braden que com intuito de estimar o risco para LPP sendo uma forma avaliativa para programar medidas preventivas e promover um tratamento eficaz a esses pacientes restrito ao leito. Para a avaliação do paciente a Escala de Braden (EB) restringe a seis parâmetros: Percepção sensorial; Umidade; Atividade; Mobilidade; Nutrição; Fricção e Cisalhamentos. Tabela 2 – Escala de Braden. Pontuação Fatores 1 2 3 4 Percepção sensorial Totalmente limitado Muito limitado Levemente limitado Nenhuma limitação Umidade Completamente molhado Muito molhado Ocasionalmente molhado Raramente molhado Atividade Acamado Confinado a cadeira Anda ocasionalmente Anda frequentemente Mobilidade Totalmente Bastante limitado Levemente limitado Não apresenta limitações Nutrição Muito pobre Provavelmente inadequada Adequada Excelente Fricção e cisalhamento Problema Problema potencial Nenhum problema - 37 De acordo com o protocolo do ministério da saúde o profissional deve determinar o tratamento conforme a intensidade da escala: Risco baixo (15 a 18 pontos) Cronograma de mudança de decúbito; Otimização da mobilização; Proteção do calcâneo; Manejo da umidade, nutrição, fricção e cisalhamento, bem como uso de superfícies de redistribuição de pressão. Risco moderado (14 a 15 pontos) Continuar as intervenções do risco baixo; Mudança de decúbito com posicionamento a 30°; Risco alto (10 a 12 pontos) Continuar as intervenções do risco moderado; Mudança de decúbito frequente; Utilização de coxins para facilitar a lateralização da 30°; Risco muito alto (</= 9 pontos) Continuar as intervenções do risco alto; Utilizar superfícies de apoio; Manejo da dor 15.2 Escala de Norton (EN) A escala de Norton é um sistema que consiste em 5 fatores de risco, sendo eles: condições físicas, estado mental, atividades, mobilidade e incontinência. Cada um desses fatores é dividido em níveis em uma tabela pontuado de 1 a 4 com palavras descritivas a cada nível, quanto menor for o somatório final maior será o risco para o desenvolvimento de LPP. Condições físicas Estado mental Atividades Mobilidade Incontinência Boa (4) Alerta (4) Deambulando (4) Plena (4) Boa (4) Razoável (3) Apático (3) Deambula com ajuda (3) Discretamente limitada (3) Ocasional (3) 38 Ruim (2) Confuso (2) Senta em uma cadeira (2) Muito limitada (2) Frequente (2) Muito ruim (1) Torporoso (1) Permanece no leito (1) Imóvel (1) Urinaria e fecal (1) TOTAL: <14 PONTOS = ‘’RISCO ‘’ <12 PONTOS = ‘’ ALTO RISCO ‘’ Tabela 3 – Escala de Norton Existe a escala de Gosnell que é uma adaptação da escala de Norton, onde ele acrescenta a etapa nutricional e retira as condições físicas do paciente. Seguindo a mesma ideologia de 5 fatores de risco: estado mental, continência, mobilidade, atividade e nutrição, contendo três ou mais palavras ou sentenças descritivas para cada fator de risco. Avaliando a faixa de pontuação de 5 (sem risco) a 20 (com risco). 15.3 Escala de Waterlow (EW) A Escala de Waterlow foi criada pela enfermeira Judy Waterlow em 1985, com a finalidade de avaliar riscos das lesões por pressão (LPP), ela se baseou na Escala de Norton, porém utiliza sete critérios para identificar os fatores causais, oferecendo um método de avaliação de risco e grau da lesão quanto mais alto o escore, mais alto é o risco. De 10 a 14, o paciente está em risco, de 15 a 19, em alto risco e, acima de 20, em altíssimo risco. Esses critérios consistem: Peso/altura (IMC); Avaliação visual da pele em áreas de risco; Sexo/idade; Continência; Mobilidade; Apetite; Medicações. IMC Tipo de pele Sexo/idade Continência Mobilidade Apetite Medicações Média (0) Saudável (0) Masculino (1) Uso de SVD ou continente (0) Total (0) Normal (0) Alta dosagem (4) Acima da média (1) Muito fina (1) Feminino (2) Ocasionalmente incontinente (1) Inquieto (1) Pouco (1) Esteroides (4) Obeso (2) Seca (1) 14 - 49 anos (1) Uso de SVD e incontinente fecal (2) Apático (2) Somente liquido (2) Citotóxicos (4) 39 Abaixo da média (3) Com edema (1) 50 – 64 anos (2) Duplamente incontinente (3) Restrito (3) SNG e anorético (3) Anti- inflamatório (4) - Úmida e pegajosa e febril (1) 65 – 74 anos (3) - Inerte (4) - - - Hipocorada (2) 75 – 80 anos (4) - Dependente de cadeiras de rodas (5) - - - Marcada (3) +80 anos (5) - - - - Tabela 4 – Escala de Waterlow. Por meio dessa de pontos ela avalia o estado classificando em ‘’ de risco ‘’, ‘’alto risco’’ e ‘’ risco muito alto ‘’. Este sistema é instrumento preciso e eficaz para predizer o desenvolvimento das lesões por pressão (LPP), e uma ferramenta útil para nortear os enfermeiros nas ações de enfermagem individualizando a assistência. 16 ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF) A atenção domiciliar é definida pela Resolução COFEN nº 464 de 20/10/2014 como ações desenvolvidas no domicílio, que visem à promoção de sua saúde, à prevenção de agravos e tratamento de doenças, bem como à sua reabilitação e nos cuidados paliativos. O agente comunitário de saúde (ACS) tem um papel fundamental, pois realiza o rastreamento na área de abrangência e identificando os pacientes que necessitam de visita domiciliar, ele comunica a equipe onde a enfermagem atuará quanto no paciente tanto no cuidador. Existem critérios para seguir, aspectos clínicos, em linhas gerais, os usuários acompanhados em atenção domiciliar, usualmente, se enquadrarão em alguma das situações destacadas a seguir: Usuários acamados e/ou restritos ao domicílio, de forma temporária ou permanente, incluindo condições clínicas como desestabilizações (por exemplo, crise hipertensiva), pós-operatórios, situações agravadas de saúde mental, entre outros. Situações específicas ligadas ao ciclo de vida, como adaptações iniciais de puerpério, redução de mobilidade transitória ou permanente de idosos etc. Usuários com arranjos sócio-familiares-econômicos frágeis, com efeitos diretos ou indiretos em seu estado de saúde. 40 Usuários com comprometimentos, cujas origens possam ser mais bem esclarecidas com o conhecimento do contexto doméstico e familiar, a exemplo de crises frequentes de asma (visita investigativa). Situações ou problemas novos na família relacionados à saúde ou que constituam risco à saúde (como morte do provedor, abandono de um dos genitores, situação financeira crítica etc.). No programa estratégia saúde da família há questões administrativas de elegibilidade para os casos de cuidados continuados como, consentimento do cuidador ou paciente (independente) com assinatura de termo de consentimento informado, a presença de cuidador certificando que está em acordo com o grau dependência desse paciente isso põe em alerta a equipe para caso de maus tratos, condições de moradia como água potável, saneamento básico. A Estratégia Saúde da Família (ESF) é dever de todos os profissionais pertencentes ao programa praticá-lo de natureza ética e legal. O enfermeiro lidera a equipe orientando e conduzindo para encontrar a solução e os problemas de saúde daquela população. 17 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM No campo de estágio supervisionado I na unidade de saúde ESF Joaquim Gonçalves Ledo pude acompanhar a enfermeiranas visitas domiciliares, e uma vez por semana ela faz acompanhamento de uma paciente restrito ao leito com LPP. Na prática a enfermeira leva suprimentos para realização do curativo, e faz uma avaliação das feridas e do cuidado que esta tendo, sendo assim ela informa o cuidador o que deve ser feito para atingir o objetivo, a cura. Por conta da pandemia da Corona Vírus, toda visita é consentida através de um termo assinado pela cuidadora nos permitindo entrar na sua residência. Além dos cuidados com o paciente, também é função do enfermeiro auxiliar, orientar, escutar queixas do cuidador e avaliando se há sintomas físicos e psíquicos assim dando apoio ao cuidador, essa atenção deve ser contínua, pois se houver mudanças no estado de saúde do cuidador a atenção deve ser direcionada. As intervenções de enfermagem em pacientes restritos ao leito com presença de lesões consistem em aliviar a pressão, evitar a fricção, cisalhamento, manejar adequadamente a umidade, monitorar e avaliar o padrão nutricional, realizar curativos e cuidados com a pele. 41 18 DISCUSSÃO O programa Estratégia Saúde da Família (ESF) trabalha através de rastreamentos realizados pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) onde há um mapeamento que a unidade supre a demanda, reconhecendo as necessidades de saúde de todas as situações daquela área. O enfermeiro deve-se na prática realizar mais visitas, deve entrar na programação de trabalho semanalmente. Este período de estágio supervisionado trouxe uma vasta experiência para os acadêmicos, uma perspectiva sobre prática em campo colocando nossos conhecimentos teóricos em execução, realizando assistência domiciliar em pacientes com feridas e na unidade básica de saúde, portanto pelo tempo dedicado a cada unidade não foi possível acompanhar a evolução de cada uma delas. É possível afirmar que o enfermeiro no âmbito de ESF tem uma autonomia maior sendo planejar, gerenciar e executar ações. O profissional trabalha juntamente como gestor de recursos e serviços do SUS, identificando as necessidades de cada paciente e a melhor conduta. 42 19 CONSIDERAÇÕES FINAIS O estágio supervisionado I serviu para mostrar a prática de enfermagem que até então era idealizada na teoria, sendo uma ótima ferramenta para o acadêmico compreender acerca da importância de uma assistência no âmbito de unidade básica de saúde, vivendo a rotina de cada profissional enfermeiro na assistência desses pacientes acamados com lesões por pressão que necessita de um olhar profissional para levar aquela lesão à cura, e também papel do município em cima de suprimentos e de transporte para levar o profissional ate a residência do paciente. Esta experiência nos trouxe estímulos para tomadas de decisões e condutas, treinando nosso olhar holístico com atenção em cada paciente, e se apegando a rotina de cada unidade que participamos. 43 REFERÊNCIAS 1. PASSO a passo na descrição das lesões dermatológicas. Passo a passo na descrição das lesões dermatológicas, [S. l.], p. 1-3, 14 set. 2017. Disponível em: https://pebmed.com.br/passo-a-passo-na-descricao-das-lesoes-dermatologicas/. Acesso em: 3 mar. 2021. 2. CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO: ATUALIZAÇÃO DO NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANE. CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO: ATUALIZAÇÃO DO NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANE, [S. l.], p. 1-15, 3 maio 2016. Disponível em: http://seer.ufsj.edu.br/indexphp/recom/article/viewFile/1423/1111. Acesso em: 17 mar. 2021. 3. COMO ESCOLHER o melhor curativo para úlceras de pressão. Como escolher o melhor curativo para úlceras de pressão, [S. l.], p. 1-3, 2 mar. 2019. Disponível em: https://blog.jaleko.com.br/como-escolher-o-melhor-curativo-para-ulceras-de-pressao/. Acesso em: 17 mar. 2021. 4. AÇÕES de enfermagem antes e após um protocolo de prevenção de lesões por pressão em terapia intensiva. Ações de enfermagem antes e após um protocolo de prevenção de lesões por pressão em terapia intensiva, [S. l.], p. 1-10, 1 out. 2016. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-81452017000100201&script=sci_arttext. Acesso em: 18 mar. 2021. 5. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO, [S. l.], p. 1-11, 9 dez. 2016. Disponível em: http://www.multiplosacessos.com/multaccess/indexphp/multaccess/article/view/10/10. Acesso em: 18 mar. 2021 6. PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO: EXPECTATIVAS DO ENFERMEIRO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA. PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO: EXPECTATIVAS DO ENFERMEIRO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA, Florianópolis, p. 1-10, 3 maio 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104- 07072018000200301&lng=pt&tlng=pt#B1. Acesso em: 19 mar. 2021. 7. MITTAG, Barbara et al. Cuidados com Lesão de Pele: Ações da Enfermagem. Cuidados com Lesão de Pele:Ações da Enfermagem, [S. l.], p. 1-7, 10 44 jan. 2017. DOI 10.5327/Z1806-3144201700010004. Disponível em: https://www.revistaestima.com.br/estima/article/view/447/pdf. Acesso em: 19 mar. 2021 8. SANTOS , Vera et al. Adaptação transcultural do pressure ulcer scale for healing (PUSH) para a língua portuguesa. Adaptação transcultural do pressure ulcer scale for healing (PUSH) para a língua portuguesa, [S. l.], p. 1-11, 5 jun. 2005. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104- 11692005000300004&lng=en&nrm=iso/. Acesso em: 22 mar. 2021. 9. SANTOS , Joseane et al. Avaliação e tratamento das feridas. Avaliaçao e tratamento das feridas , [S. l.], p. 1-44, 12 dez. 2014. Disponível em: https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/34755/000790228.pdf. Acesso em: 24 mar. 2021. 10. SOUZA, Claudiceia et al. A UTILIZAÇÃO DA ESCALA DE BRADEN NA UTI PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO. A UTILIZAÇÃO DA ESCALA DE BRADEN NA UTI PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO, [S. l.], p. 1-20, 5 jun. 2016. Disponível em: http://uniesp.edu.br/sites/_biblioteca/revistas/20170608151641.pdf. Acesso em: 25 mar. 2021. 11. LESÃO POR PRESSÃO. Tele condutas , [S. l.], p. 1-21, 20 dez. 2017. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_lesaopressao.pdf. Acesso em: 26 mar. 2021. 12. STUDART , Rita et al. A escala de Waterlow aplicada em pessoas com lesão medular. A escala de Waterlow aplicada em pessoas com lesão medular, [S. l.], p. 1-8, 10 out. 2012. Disponível em: http://www.scielo.org.co/pdf/aven/v29n2/v29n2a04.pdf. Acesso em: 26 mar. 2021. 45 APÊNDICE Estudo de caso com consentimento da filha cuidadora com presença da enfermeira da unidade Kamila Saldanha. Coleta de dados: Segundo dados obtidos, paciente Y.C.P., 75 anos, viúva, branca, com diagnóstico médico de Transtorno esquizofrênico e doença de Parkinson há 20 anos. A história clínica da paciente iniciou por volta dos 55 anos com sintomas de comportamento desorganizado, medo exagerado sugerido HD transtorno esquizofrênico, passou a realizar tratamento com psiquiatra, o quadro se manteve estável desde então. Posteriormente apresentou sintomas indicativos da mais uma HD síndrome parkisoniana, atrofia de membros, rigidez muscular, rigidez nas pregas vocais, presença de tremores, deambulação prejudicada que segundo a filha a paciente não anda há dois anos, pele envelhecida precocemente. No último ano, os sintomas parkinsonianos acentuaram-se, e em dezembro de 2020 ela sofreu uma internação, devido problemas no intestino que evoluiu sendo necessário o encaminhamento para UTI, onde teve um quadro de hipóxia ocasionado por uma broncoaspiração que é um fator recorrente para portadores da doença de Parkinson ondeocorre a atrofia prejudicando a deglutição em cerca de 50%, apos esse quadro ela ficou com sequelas perdendo os movimentos dos membros inferiores e superiores, sendo assim a paciente está restrita ao leito onde ocasionou as lesões por pressão. A paciente é atendida pela equipe da UBS Joaquim Gonçalves ledo por meio de visita domiciliar semanal, para acompanhamento da evolução das lesões por pressão onde a enfermeira realiza desbridamento químico com uso de papaína 10% conforme a técnica asséptica com clorexidina digermante e soro fisiológico 0,9% acrescentando AGE em bordas e locais com presença de tecido de granulação apresentando uma boa evolução. A mesma faz uso de sonda nasoenteral para alimentação há três meses, faz uso de fralda geriátrica para bem estar da mesma, possui boa higiene pessoal, boas condições de moradia em uma casa que reside três famílias, a filha é sua cuidadora há 25 anos com quem possui bom relacionamento. Diagnósticos de enfermagem Integridade tissular prejudicada relacionada à imobilização física; Constipação relacionada à motilidade gastrintestinal diminuída; Memória prejudicada relacionada à doença de Parkinson; 46 Risco de aspiração associada à presença de sonda oral/nasal; Risco de infecção relacionada à alteração na integridade da pele; Risco de desnutrição relacionada dificuldade de deglutição Planejamentos de enfermagem Mudança de decúbito 2h em 2h; Orientar dietética; estimular ingesta hídrica; Estimular a memória, repetindo o último pensamento expresso pelo paciente; orientar sobre tempo, lugar e pessoas; conversar com o paciente; Elevar a cabeceira da cama entre 30 e 45 graus durante a alimentação; verificar a colocação correta da sonda, examinando a cavidade oral, verificando presença de resíduos gástricos, ou escutando o momento em que o ar é injetado e retirado, conforme o protocolo da instituição; irrigar a sonda a cada quatro a seis horas, conforme apropriado, durante alimentações contínuas e após cada alimentação intermitente; Prevenir infecção nas feridas; Orientar o paciente e a família sobre proteção contra lesão na área afetada. Monitorar as extremidades quanto a áreas de calor, vermelhidão, dor ou edema; Risco de desnutrição relacionada a dificuldade de deglutição; Implementações de enfermagem Orientações mudança de decúbito; Orientações de coxins; Orientações do curativo na técnica asséptica; Avaliação de enfermagem Apresentou melhora significativa nessas duas semanas de acompanhamento apesar do quadro de fragilidade. Feridas Uma lesão por pressão na região sacral de mais ou menos 9x10cm, com camada de tecido desvitalizado em centro e borda, com surgimento de tecido de granulação visível de quase 1,5cm em porção inferior, profundidade aproximada de 0,5cm, 47 ausência de exsudato. Uma lesão por pressão em região lateral externa da coxa direita menor se 10 cm, com tecido desvitalizado em centro e pequena borda superior com presença de tecido necrótico, ausência de exsudato. Uma lesão por pressão em lateral da coxa direita mais próxima ao quadril de aproximadamente 2x3cm, com tecido necrótico em centro e hiperemia em toda sua borda, ausência de exsudato. Uma lesão por pressão em região lateral externa da coxa esquerda menor que 7 cm, com tecido desvitalizado em centro e em sua borda inferior tecido necrótico de aproximadamente 1cm e borda superior com início de tecido de granulação, ausência de exsudato. Uma lesão por pressão em região do maléolo direito com tecido de fibrina menor que 0,5cm ausência de exsudato. Uma lesão por pressão 2x1cm em maléolo esquerdo com tecido de granulação em toda sua extensão; 48 ANEXO (S) ESCALA DE PUSH Gráfico de cicatrização de LPP Tabela de cicatrização de LPP
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