psicop_infância_adolescência02

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Curso de 
Psicopatologia da Infância e 
Adolescência 
 
 
 
 
MÓDULO II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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descritos na Bibliografia Consultada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO II 
 
5. ESQUIZOFRENIA INFANTIL 
Não existe um quadro típico de esquizofrenia da infância. Trata-se sim da 
esquizofrenia que surge sob a base de uma personalidade em desenvolvimento. 
Assim, os sintomas desta sofrem modificações em sua expressão clínica em função 
do grau da evolução do aparelho psíquico da criança, bem como do acesso do 
clínico ao sofrimento infantil por meio do exame mental. 
 
5.1 HISTÓRICO 
À luz da importante obra de Bleuler (1968) sobre as Esquizofrenias, Potter 
(1933) descreveu um novo quadro psicopatológico, a Esquizofrenia Infantil. Segundo 
Potter, as crianças, assim como os adultos, rompem repentinamente o contato com 
a realidade, depois de um período de desenvolvimento normal, e preservam uma 
vida interior fantasiosa e criativa, porém privada e isolada. 
Com os trabalhos posteriores de Bender (1947), Bradley (1941), e, em 
especial, de Léo Kanner (1954) - autor da Síndrome do Autismo Infantil Precoce - a 
noção de autismo na vida infantil ganhou outra significação. Kanner, em particular, 
estabeleceu uma distinção importante entre a Esquizofrenia Infantil e o Autismo 
Infantil Precoce. Segundo ele, na Esquizofrenia Infantil, o rompimento com a 
realidade ocorre de forma insidiosa depois do terceiro ano de vida, e é 
acompanhado de pensamentos autísticos. 
 
Emil Kraepelin Eugen e Manfred Bleuler 
Alterações da vontade (perda do elã vital, 
negativismo, impulsividade, etc.); 
Embotamento afetivo; 
Alterações da atenção e da compreensão; 
Alterações formais do pensamento, no 
sentido de afrouxamento até dissociação das 
associações; 
Ambivalência afetiva – afetos contraditórios 
 
 
 
 
 
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Transtorno do pensamento, no sentido de 
associações frouxas; 
Alucinações, especialmente auditivas; 
Sonorização do pensamento; 
Vivências de influência sobre o pensamento; 
Evolução deteriorante (83% dos casos), no 
sentido de um embotamento geral da 
personalidade. 
vivenciados intensamente ao mesmo tempo; 
Autismo, como tendência a um isolamento 
psíquico global em relação ao mundo, um 
“ensimesmamento” radical; 
Dissociação ideoafetiva, desarmonia profunda 
entre as idéias e os afetos; 
Evolução muito heterogênea, podendo em 
muitos casos apresentar evolução benigna. 
Karl Jaspers Kurt Schneider 
Idéias delirantes primárias, não-deriváveis ou 
compreensíveis psicologicamente; 
Humor delirante precedendo o delírio; 
Alucinações verdadeiras primárias; 
Vivências de influência, vivências do “feito”; 
Ocorrência ou intuição delirante; 
Ocorre quebra na curva existencial, 
instauram-se surtos ou o processo insidioso 
que transforma radicalmente a existência do 
doente. 
Percepção delirante; 
Vozes que comentam a ação; 
Vozes que comandam a ação; 
Eco ou sonorização do pensamento; 
Difusão do pensamento; 
Roubo do pensamento; 
Vivências de influência no plano ideativo, 
afetivo, volitivo e corporal. 
* DALGALARRONDO, P. (2000). 
 
5.2 DEFINIÇÃO 
A esquizofrenia com início na infância é um transtorno incomum, e o início 
na pré-puberdade é extremamente raro. Os critérios diagnósticos de esquizofrenia 
são semelhantes, exceto pela idade de início – infância, adolescência ou idade 
adulta. A esquizofrenia do tipo hebefrenia deveria normalmente ser somente 
diagnosticada em adolescentes e em adultos jovens. 
• Psicoses mais comuns na infância e adolescência: 
o Psicose psicogênica (histeria dissociativa); 
o Transtorno afetivo bipolar (fase mista); 
o Psicose secundária ao uso de drogas; 
o Psicose secundária a doenças clínicas; 
o Deficiente mental com conduta psicótica; 
 
 
 
 
 
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• Esquizofrenia: 
o A esquizofrenia quando aparece na infância é um quadro grave e com 
mau prognóstico, na maioria dos casos; 
o Incide numa personalidade que ainda não está completamente 
desenvolvida e bloqueia o processo do desenvolvimento dessa 
personalidade. Por isto, considera-se que a gravidade da esquizofrenia 
é menor quanto mais velha está a criança, pelas defesas que já têm 
estruturadas. 
 
CID-10 DSM-IV 
Alteração das funções básicas que dão à 
pessoa senso de individualidade, unicidade e 
de direção de si mesmo; 
Eco, inserção, irradiação ou roubo do 
pensamento; 
Delírios de influência, controle ou 
passividade; 
Vozes que comentam a ação; 
Delírios persistentes culturalmente 
inapropriados; 
Alucinações persistentes de qualquer 
modalidade, sem claro conteúdo afetivo (não-
catatímicas); 
Intercepções ou bloqueios do pensamento; 
Comportamento catatônico, com flexibilidade 
cerácea, negativismo, mutismo, etc.; 
Sintomas negativos (empobrecimento afetivo, 
autonegligência, diminuição da fluência 
verbal, etc.); 
Alteração significativa na qualidade global do 
comportamento pessoal, perda de interesse, 
retração social. 
Os sintomas devem estar presentes por pelo 
menos um mês. 
 
Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 
5) devem estar presentes com duração 
significativa, por período de pelo menos um 
mês: 
1. Delírios; 
2. Alucinações; 
3. Discurso desorganizado; 
4. Comportamento amplamente 
desorganizado ou catatônico; 
5. Sintomas negativos (embotamento 
afetivo, alogia, avolição); 
6. Disfunções sociais, no trabalho e/ou 
no estudo, denotando perdas nas 
habilidades interpessoais e 
produtivas. 
Duração dos sintomas principais (de 1 a 5), 
de pelo menos um mês, e do quadro 
deficitário (sintomas negativos, déficit 
funcional, etc.), por pelo menos seis meses. 
* DALGALARRONDO, P. (2000). 
 
 
 
 
 
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5.3 PREVALÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA 
A prevalência da esquizofrenia com início na infância é relata como 2% da 
prevalência da esquizofrenia na idade adulta (BEITCHMAN, 1985). Rapport (1997) 
acredita que, nos anos pré-puberais, este seja mais incomum do que o Autismo 
Infantil, que, para a maior parte dos pesquisadores, têm uma prevalência da ordem 
de 4 casos por 10.000 crianças. 
Outros estudos têm apontado que a prevalência de esquizofrenia em 
crianças menores de 15 anos é 0,14 por 1.000 habitantes, quase 50 vezes menor do 
que as amostras de início entre 15 e 54 anos (BEITCHMAN, 1985; VOLKMAR, 
1988), e que a prevalência de esquizofrenia na infância é menor que 1 por 1.000 
habitantes (BURD, 1987). 
 
5.4 ETIOPATOGENIA 
• Fatores Genéticos; 
• Neuroquímica; 
• Neurodesenvolvimento. 
 
5.5 HISTÓRIA PRÉ-MÓRBIDA 
Hollis (1995) descreveu que pacientes com início precoce da esquizofrenia, 
ou seja, antes da idade dos 13 anos apresentam mais atrasos no desenvolvimentoe 
dificuldades pré-mórbidas nas áreas sociais, da linguagem e motora, do que os 
pacientes com início tardio. 
Esses pacientes apresentam pior desenvolvimento pré-mórbido (CANNON, 
SPOOR, 1982), particularmente nas áreas do desenvolvimento social e da 
linguagem (DONE, 1994; JONES, 1994), e pacientes com início precoce da 
esquizofrenia indicam semelhantes anormalidades, porém mais acentuadas 
(ALAGHBAND, 1995; HOLLIS, 1995). 
 
 
 
 
 
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5.6 SINTOMATOLOGIA 
Descrições detalhadas de psicoses esquizofreniformes na infância foram 
dadas por Jordan & Prugh (1971); seus estudos de 19 meninos e 3 meninas entre 5 
e 13 anos revelaram idéias de referência, identificação com animais, delírios 
somáticos e uma inabilidade para diferenciar sonhos da realidade, incluindo 
fantasias bizarras, com idéias paranóides e persecutórias. Transtornos do 
pensamento foram relatados, tais como inserção do pensamento, retirada do 
pensamento e transmissão do mesmo em 20% das crianças, sendo que 50% das 
crianças mostraram delírio persecutório (KOLVIN e col., 1971). 
Na amostra de Russel (1994), havia ideação delirante em 63% das crianças, 
onde o conteúdo e a complexidade dos delírios variavam de acordo com a idade da 
criança, sendo que naquelas mais novas, os delírios eram mais simples e fixos. 
Segundo Arboleda (1985), em crianças com menos de 10 anos, se faz 
necessário verificar os efeitos do desenvolvimento cognitivo, pois encontramos 
distúrbios do pensamento mesmo em crianças normais. No trabalho de Kolvin 
(1971), 60% dos casos apresentaram distúrbios nas associações do pensamento no 
grupo com início tardio da esquizofrenia (5 a 15 anos), e 14% no grupo com início 
precoce (antes 3 anos). O distúrbio do pensamento apareceu mais freqüentemente 
no grupo de início tardio. 
As crianças, no início da esquizofrenia, vão perdendo o interesse e isolam-
se cada vez mais, permanecendo o maior período em seu quarto, rompem o 
relacionamento com os amigos; param suas atividades esportivas e culturais, além 
de recusarem-se a sair. O isolamento afetivo que aparece nessas crianças leva a 
uma indiferença e frieza no contato social. Em alguns casos, a criança apresenta, 
por algum tempo, uma adaptação social superficial, mas observamos certas 
modificações no comportamento, como uma fuga imotivada, crises de agressividade 
e recusa alimentar (AJURIAGUERRA, 1991). 
Relações entre as idades nas manifestações dos sintomas positivos, 
negativos e de desorganização são pontuados por Kanner (1954), Rutter (1972), 
Bettes e Walker (1987). 
 
 
 
 
 
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Sintomas Negativos 
(perda de funções psíquicas, 
por um empobrecimento 
global da vida psíquica e 
social do indivíduo). 
Sintomas Positivos 
(manifestações novas, 
floridas e produtivas do 
processo). 
Desorganização 
(mental e comportamental). 
Distanciamento afetivo; 
Retração social; 
Empobrecimento da 
linguagem; 
Diminuição da fluência 
verbal; 
Diminuição da vontade 
(avolição); 
Autonegligência; 
Lentificação psicomotora. 
 
Alucinações; 
Idéias delirantes; 
Comportamento bizarro; 
Agitação psicomotora; 
Idéias bizarras; 
Produções lingüísticas novas 
como neologismos e 
parafasias. 
Pensamento 
progressivamente 
desorganizado; 
Comportamentos 
desorganizados e 
incompreensíveis; 
Afeto inadequado; 
Afeto pueril. 
 
* DALGALARRONDO, P. (2000) 
 
Os sintomas de esquizofrenia observados em crianças pequenas são 
primordialmente do tipo negativo, associados à desorganização do pensamento. 
Pode até ocorrer atividade delirante e alucinações, mas na prática são raras vezes 
identificados como tal. Podem assemelhar-se a sintomas compulsivos inicialmente. 
Nota-se também o predomínio de alucinações visuais em detrimento das 
alucinações auditivas. 
Os sintomas positivos da esquizofrenia estão presentes com maior 
visibilidade na fase aguda da doença. São sintomas positivos os delírios e as 
alucinações, sendo mais freqüentes as alucinações auditivas; pensamento e 
discurso desorganizado, alterações do comportamento com ansiedade, descontrole 
dos impulsos e agressividade. 
Os sintomas negativos da esquizofrenia refletem um estado deficitário ao 
nível da motivação, das emoções, do discurso, do pensamento e das relações 
interpessoais, como a falta de vontade ou de iniciativa; isolamento social; apatia; 
indiferença emocional; pobreza do pensamento. 
 
 
 
 
 
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Na infância, quer seja aos quatro, sete ou onze anos de idade, a forma 
predominante não se encontra descrita nos sistemas de classificação atuais. Trata-
se da forma pseudodeficiente (crianças inibidas, retraídas, apáticas e tensas) 
descrita por Bender (1942), ao lado das formas pseudoneurótica e 
pseudopsicopática. 
Na adolescência, o quadro típico da esquizofrenia é o hebefrênico, que pode 
associar-se a alguns sintomas catatônicos e mais raramente paranóides. 
 
5.7 EVOLUÇÃO 
 Esta, quando em crianças, segundo Grünspun (1987) é um quadro grave, 
com mau prognóstico, na maioria dos casos; incide numa personalidade que ainda 
não está completamente desenvolvida e bloqueia o processo de desenvolvimento 
dessa personalidade, por isto, considera-se que a gravidade é menor quando mais 
“velha” está à criança, pelas defesas que já têm estruturadas. 
Os quadros esquizofrênicos de início agudo, quando surgem perto da 
adolescência, têm prognóstico mais favorável, especialmente quando a 
personalidade se desenvolveu de forma satisfatória. A esquizofrenia sempre evolui 
das formas de melhor prognóstico para as formas de melhor prognóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5.8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Os sintomas psicóticos podem ocorrer numa série de transtornos na 
infância, onde devemos considerar aspectos como: 
? “Alucinações” em outros transtornos mentais, como transtornos da ansiedade 
e da conduta; 
? Transtornos do Humor; 
? Transtorno Obsessivo-Compulsivo; 
? Transtorno de Asperger; 
? Transtorno Psicótico induzido por substâncias; 
? Transtorno Psicótico devido uma condição clínica geral. 
 
 
 
 
 
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5.9 TRATAMENTO 
Chegamos à conclusão final de que a esquizofrenia infantil é exatamente a 
mesma enfermidade com o mesmo cortejo psicopatológico, ocorrente nos 
adolescentes ou adultos jovens, tendo, apenas, a modificá-la superficialmente, os 
fatores patoplásticos da tenra idade em que aparece. 
A esquizofrenia na infância e adolescência é uma doença mental rara e 
apresenta um prognóstico muito grave. O quadro clínico da esquizofrenia pode 
mimetizar quaisquer outros transtornos mentais, “até mesmo a esquizofrenia”. 
 
• Medicamentoso; 
• Abordagens Psicossociais. 
 
 
 
 
 
 
 
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6. TRANSTORNOS DO HUMOR 
6.1 DEPRESSÃO 
O reconhecimento de transtornos depressivos na 
infância ocorreu no final da década de 60, onde surgiram 
então três conceitos: 
? Sintomas depressivos análogos aos dos adultos 
não existem; 
? A depressão manifesta-se por sintomas 
específicos nessa faixa etária; 
? A sintomatologia depressiva surge mascarada por outros sintomas ou 
síndromes, tais como hiperatividade, enurese, encoprese, déficit de 
aprendizagem e transtorno de conduta. 
 
A depressão pode estar presente na forma de sintoma, síndrome, estado ou 
transtorno. Há dois tipos de organização desta: a neurótica e a psicótica. Não se 
utilizam atualmente a distinção útil e explicativa oferecida pelos termos “depressão 
neurótica” e “depressão psicótica” (melancolia). Existe uma forte relação entre 
ansiedade e depressão. 
A depressão infantil não se traduz, invariavelmente, por tristeza e outros 
sintomas típicos. As alterações cognitivas são, principalmente, relacionadas à 
atenção, raciocínio e memória, estas interferem sobremaneira no rendimento 
escolar. 
Em pré-escolares ocorre hiperatividade, agressividade; em escolares há 
dificuldades escolares, agressividade e somatizações, principalmente dor na barriga 
e dor de cabeça; em pré-adolescentes surge agressividade, distúrbios das emoções 
e conduta. 
Nas crianças e adolescentes é comum a depressão ser acompanhada 
também de sintomas físicos, tais como fadiga, perda de apetite, diminuição da 
 
 
 
 
 
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atividade, queixas inespecíficas, tais como cefaléias, lombalgia, dor nas pernas, 
náuseas, vômitos, cólicas intestinais, vista escura, tonturas, etc. 
Na esfera do comportamento, a depressão na infância e adolescência pode 
causar deterioração nas relações com os demais, familiares e colegas, perda de 
interesse por pessoas e isolamento. Em adolescentes, a depressão tem mais 
semelhança com o quadro clínico do adulto, há tendência hipocondríaca, abuso de 
álcool e drogas. 
Outra peculiaridade dos adolescentes é que a síndrome depressiva nesta 
etapa da vida pode se associar ao início de doenças psicóticas tais como a 
esquizofrenia e o transtorno afetivo bipolar (TAB). As oscilações normais do humor 
do adolescente podem ser confundidas com os transtornos afetivos. 
 
6.1.1 DIAGNÓSTICO 
Um grande número de critérios diagnósticos tem sido utilizado nas últimas 
décadas, buscando uma maior fidedignidade. Os mais importantes talvez sejam o 
RDC (The Research Diagnostic Criteria) de Sptzer (PATAKI, 1990), o DSM III (APA, 
1980), o DSM III-R (APA, 1989) e, atualmente, o DSM IV (APA, 1993) e a CID-10 
(OMS, 1993). 
Ao estudarmos a criança, nem sempre a encontramos referindo sintomas 
que descrevam seu estado interno; com freqüência, relata somente tristeza ou 
solidão, de modo pouco claro e inespecífico, isso em função da dependência do seu 
desenvolvimento cognitivo para a identificação dos próprios sentimentos. 
As súbitas mudanças de conduta da criança são de extrema importância 
pelo caráter episódico, tendo que ser consideradas, principalmente, quando são 
abruptas, e se ocorrem de modo inexplicável. Crianças antes adequadas e 
adaptadas socialmente passam a apresentar irritabilidade, destrutividade e 
agressividade, com violação de regras sociais anteriormente aceitas. Esse 
comportamento pode ser decorrente de alterações de humor tipo disfórico e 
aparenta ser um dos sinais mais importantes para o diagnóstico, uma vez que, pela 
 
 
 
 
 
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sua heteronomia, a criança é levada ao psiquiatra da infância muito mais por suas 
condutas do que por seu próprio sofrimento. 
 
 
 
As disforias podem ser descritas pelos pacientes como ansiedade, 
irritabilidade, tristeza ou mesmo como uma combinação desses afetos. Nas disforias 
encontradas no cotidiano, sem uma conotação psiquiátrica e como resposta afetiva 
 
 
 
 
 
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aos eventos diários observou a brevidade do quadro e o não comprometimento das 
condutas adaptativas, diversamente do que encontramos nos quadros depressivos. 
Podemos, então, tentar estabelecer o diagnóstico diferencial dessas disforias assim: 
• Disforia 
o Reativa (reações de ajustamento, 
humor normal); 
o Distimia; 
o Ciclotimia; 
o Síndromes afetivas orgânicas; 
o Depressão maior; 
o Unipolar-bipolar; 
o Atípica bipolar; 
o Outras doenças psiquiátricas 
(exemplo: transtornos ansiosos). 
 
Para facilitar o reconhecimento dos quadros depressivos na infância e na 
adolescência, podemos utilizar a seguinte sintomatologia, a ser pesquisada durante 
a avaliação (KAUFMAN, 1997): 
• Falta de reatividade do humor depressivo ou irritável aos estímulos 
positivos; 
• Diferença qualitativa entre humor disfórico e tristeza profunda; 
• Variação diurna do humor; 
• Distúrbios do sono; 
• Fadiga, falta de energia e cansaço. 
Alterações cognitivas: 
o Concentração, desatenção ou pensamento lentificado; 
o Indecisão. 
Apetite/peso: 
o Redução do apetite; 
o Perda de peso; 
o Aumento do apetite; 
 
 
 
 
 
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o Ganho de peso. 
Distúrbios psicomotores: 
o Agitação; 
o Retardo psicomotor. 
Autopercepção: 
o Depreciação e auto-imagem negativa; 
o Culpa excessiva ou inapropriada; 
o Desesperança, desamparo, desencorajamento e pessimismo; 
o Sensação de rejeição. 
 
Embora tenhamos descrito de modo claro o quadro clínico das depressões, 
vale frisar que é evidente que elas são, muitas vezes, mal diagnosticadas ou 
despercebidas. Tal fato ocorre pela sua pequena especificidade na criança, pelo fato 
de seu diagnostico diferencial incluir vários problemas orgânicos, assim como outros 
quadros psiquiátricos (RUSH, 1990). Da mesma maneira, o uso de determinadas 
drogas, utilizadas no tratamento de algumas condições clínicas infantis, pode 
mimetizar quadros semelhantes. 
 
Condições que Mimetizam a Depressão na Criança e no Adolescente 
Infecciosas 
 
Mononucleose infecciosa, encefalite, 
influenza, sífilis, AIDS, hepatite, pneumonia, 
tuberculose, endocardite. 
Endócrina Diabetes, Doença de Cushing, hipo/ 
hipertiroidismo; hiperparatiroidismo, 
hipopituitarismo. 
Neurológicas/tumores 
 
Epilepsia, pós-concussão, hemorriagia 
subaracnoidea, Doença de Huntington, 
esclerose múltipla, acidente vásculo-
encefálico. 
Medicamentos Anti-hipertensivos, esteróides, 
anticonvulsivantes, digitálicos, diuréticos, 
aminofilina, cimetidina, contraceptivos orais. 
Outros Abuso/abstinência de álcool, de cocaína, de 
anfetaminas, alucinógenos, opiáceos, 
 
 
 
 
 
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 anemia, hipocalemia, hiponatremia, lúpus, 
uremia, porfiria, falha de desenvolvimento. 
* Adaptado de WELLER (1991). 
 
 
6.1.2 FORMAS CLÍNICAS 
Diante da dificuldade de classificar os quadros depressivos já no paciente 
adulto, torna-se mais difícil ainda pensar nas crianças, uma vez que essa ainda não 
pode ser avaliada considerando-se atributos e características desua própria 
personalidade, ainda em desenvolvimento e em formação. 
 
• Unipolar-Bipolar: 
o Descrita pela ausência de episódios hipomaníacos ou maníacos, 
que requeiram tratamento e/ou hospitalização. 
• Primária-Secundária: 
o Tendo como base padrões causais compreensivos, estes se 
caracterizam pelo conceito de depressão maior apresentado pelo 
DSM III. 
• Endógeno-Reativo: 
o Este se apresenta através quadros de origem reativa, 
psicologicamente compreensíveis na abordagem psicológica. 
 
6.1.3 UM MECANISMO COMPREENSIVO 
A criança é um ser singular que gradativamente vai construindo um mundo a 
partir de seu desenvolvimento afetivo, diretamente relacionado com a interação que 
estabelece com os outros indivíduos e pessoas, e de seu desenvolvimento cognitivo, 
que lhe fornece um instrumental adequado para essas inter-relações. Dessa 
maneira, constrói gradativamente as noções de Eu, realidade, espaço, e tempo, 
 
 
 
 
 
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pilares fundamentais da existência. Entretanto, somente com o advento do 
pensamento formal, na adolescência, é que inicia a construção de projetos 
existenciais que, embora ainda incipientes, já são passíveis de orientar seu existir. 
Na experiência depressiva, podemos observar uma retração do Eu, 
independentemente do momento da vida em que ela ocorre, devendo-se somente 
levar em consideração o momento evolutivo, que delineará a patoplastia e, em 
conseqüência, a compreensibilidade da sintomatologia. Com essa retração, diminui-
se o contato com o ambiente, manifesto através do desinteresse, da falta de 
reatividade, da anedonia e da fadiga constantes. 
No caso da criança, essas limitações são acentuadas, uma vez que seu 
instrumento cognitivo já lhe permite um horizonte limitado, sem a possibilidade de 
projetos futuros que caracterizam a transcendência. Assim, seu mundo restrito 
basicamente à família e ao ambiente escolar perde o sentido, caracterizando o 
pessimismo e a visão pessimista de um futuro que, já por dificuldades instrumentais, 
é imprevisto. 
Entretanto, diferentes são as possibilidades de compreensão dos quadros 
depressivos na criança, de acordo com o modelo de desenvolvimento proposto por 
Dwivedi (1997): 
 
 
 
 
 
 
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6.1.4 TRATAMENTO 
A abordagem da depressão na criança e no adolescente é múltipla, visando 
a uma compreensão do quadro e a uma intervenção sob o ponto de vista biológico, 
psicológico e social. O plano de tratamento será, então, determinado pelas 
condições do paciente que, em presença de risco de suicídio, será submetido à 
hospitalização. 
Dentro dessa visão dos quadros depressivos na infância e adolescência, 
podemos subdividir a abordagem terapêutica em: 
 
• Medicamentoso; 
• Biológicos; 
• Psicoterapia. 
 
 
 
 
 
 
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6.2 MANIA 
6.2.1 CONCEITO 
A euforia, ou alegria patológica, assim como a elação 
ou expansão do “eu” constituem a base da síndrome 
maníaca. Além disso, é fundamental, e quase sempre 
presente, a aceleração de todas as funções psíquicas 
(taquipsiquismo), manifestando-se como agitação 
psicomotora, excitação, logorréia e pensamento acelerado 
(CASSIDY e cols., 1988). De modo geral, pode-se observar 
os seguintes sinais e sintomas: 
• Aumento da auto-estima; 
• Elação; 
• Insônia; 
• Logorréia; 
• Pressão para falar; 
• Distraibilidade; 
• Agitação psicomotora; 
• Irritabilidade; 
• Arrogância; 
• Heteroagressividade; 
• Desinibição social e sexual; 
• Tendência exagerada a comprar objetos ou a dar seus pertences; 
• Idéias de grandeza, de poder, de importância social; 
• Delírios de grandeza ou de poder; 
• Alucinações. 
 
Este na criança é um quadro grave, que afeta seu relacionamento na família, 
e produz, usualmente, queda acentuada no rendimento escolar. Seu diagnóstico não 
é feito se são diagnosticados delírios ou alucinações sem alterações afetivas com 
 
 
 
 
 
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duração de duas semanas, bem como se é estabelecido diagnóstico de 
esquizofrenia, transtorno esquizoforme, transtorno delirante ou transtorno psicótico 
sem outra especificação, como também o uso associado de drogas. Esses episódios 
maníacos podem ser classificados leves, moderados ou graves, devendo-se 
especificar presença ou ausência de sintomas psicóticos. 
Sob o ponto de vista formal, podemos ainda pensar em: 
• Transtorno bipolar, tipo depressivo, onde o episódio atual é depressivo, 
havendo relato de um ou mais episódios anteriores de mania; 
• Transtorno bipolar, episódio misto, onde encontramos uma mistura de 
mania e depressão, constatando-se presença de depressão por pelo 
menos um dia, alternado rapidamente com mania; 
• Ciclotimia, onde observamos inúmeros episódios de hipomania que 
ocorrem em períodos de, ao menos, um ano, podendo encontrar-se 
nela vários episódios de humor deprimido ou perda de interesse ou 
prazer, que não reúnem todos os critérios para um episódio depressivo 
maior ou mais ao longo do mesmo período de tempo; 
• Transtorno bipolar sem outra especificação, diagnosticando transtornos 
com características maníacas, que não satisfazem os critérios para 
qualquer outro transtorno bipolar específico (CANTWELL, 1992). 
 
Entretanto, em crianças e adolescentes, seu diagnóstico é difícil, com 
Carlson (1984) referindo muitas razões para que esses pacientes sejam mal 
diagnosticados, como, por exemplo: 
• Episódios de depressão e/ou hipomania leves sendo atribuídos a 
transtornos de ajustamento; 
• Episódios precoces de transtornos do humor sendo confundidos com 
ansiedade de separação, com recusa escolar, anorexia ou transtorno 
de conduta, incluindo transtornos de déficit de atenção e 
hiperatividade; 
• Episódios graves confundidos com esquizofrenia em função da 
sintomatologia, como fuga de idéias, pensamento incoerente, bem 
 
 
 
 
 
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como idéias de conteúdo paranóide, irritabilidade, alucinações e 
delírios secundários ao humor. 
 
6.2.2 EPIDEMIOLOGIA 
Valendo-se dos critérios do DSM III-R, Carlson e Kashani (1988) 
encontraram cerca de 0,6% de adolescentes entre 14 e 16 anos preenchendo os 
critérios diagnósticos para mania, ao passo que em população internada em hospital 
psiquiátrico, Krasa e Tolbert (1994) encontraram 3,4% de pacientes com diagnóstico 
de transtorno bipolar. 
Em crianças, poucos são os estudos prospectivos de transtorno bipolar, 
embora De Long (apud McCRACKEN, 1992) refira que possam se apresentar como 
transtornos comportamentais crônicos, com hostilidade, agressividade e 
distraibilidade. 
 
6.2.3 EVOLUÇÃO 
O impacto da idade mais precoce no início dos transtornos bipolares ainda 
não é claro, não se observando diferenças significativas, parecendo ser seu curso 
similar àquele observado no adulto. Ao contrário, episódios de alcoolismo, o uso de 
drogas e doenças neurológicas parece piorar esse desenvolvimento, aparentando 
mistos e de ciclagem rápida (PATAKI, 1990). 
 
6.2.4 TRATAMENTO 
Os transtornosdo humor são, por definição, um complexo clínico multifatorial 
e, sendo assim, sua terapêutica deve ser assim orientada. 
 
 
 
 
 
 
 
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7. SÍNDROMES MENTAIS ORGÂNICAS 
7.1 INTRODUÇÃO 
O estudo psiquiátrico das síndromes mentais orgânicas foi estabelecido 
modernamente no começo do século XX, norteado pelos trabalhos de Bonhöffer, 
que descreveu a “reação tipo endógena aguda”, em quadros agudos, de 
psicopatologia exuberante, geralmente com rebaixamento de consciência. 
Igualmente Bleuler, que descreveu a “psicossíndrome orgânica”, que abrangia 
quadros crônicos, de evolução deficitária (ALONSO-FERNANDEZ, 1979). 
Na nosologia atual, fortemente influenciada pelo pragmatismo norte-
americano, a polaridade aguda-crônica tem em um pólo o delirium, que define 
quadros agudos com prejuízo da atenção voluntária, pensamento e funções 
cognitivas (APA, 1993); LIPOWSKI, 1990), e no outro, os quadros demencais, 
apontando para quadros crônicos, insidiosos, com prejuízo mnéstico e deterioração 
progressiva das capacidades intelectuais e da resposta afetiva (HORVATH, 1989), 
na mais pura tradição das síndromes psicoorgânicas agudas (com prejuízo da 
consciência) e crônicas (com prejuízo de memória). 
Na psiquiatria infantil, definir uma síndrome delirante, alucinatória ou 
diagnosticar o delirium, nas suas fases iniciais e prévias a um rebaixamento mais 
grosseiro do nível de vigilância, é difícil. 
 
7.2 DEFINIÇÃO – CONSCIÊNCIA 
Na visão da neuropsicologia a consciência é vista no sentido de estado vigil, 
que de certa forma iguala a consciência ao grau de clareza do sensório, aqui ela é 
fundamentalmente o estado de estar desperto, acordado, vigil, lúcido. A definição 
psicológica conceitua como a somatória das experiências conscientes de um 
indivíduo em um determinado momento; é a dimensão subjetiva da atividade 
psíquica do sujeito que se volta para a realidade. E segundo a ético-filosófica, que 
 
 
 
 
 
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se utiliza mais freqüentemente no campo da ética, da filosofia, do direito ou da 
teologia; o termo consciência refere-se aqui à capacidade de tomar ciência dos 
deveres éticos e assumir as responsabilidades, os direitos e deveres concernentes a 
essa ética (DALGALARRONDO, 2000). 
 
7.3 PERÍODO SENSÓRIO-MOTOR (DE 0 A 18/24 MESES) 
• Consciência-Cognitiva (PIAGET, 1974; LEFÈVRE, 1990; CHESS pud 
GREENSPAN, 1989; SPITZ, 1966; SARTRE, 1985; WALLON apud 
AJURIAGUERRA, 1980). 
o 1° estágio: 
? 1° mês; 
? “exercícios reflexos” – ponto de partida do desenvolvimento; 
? Assimilação de novos objetos. 
o 2° estágio: 
? 1 a 3 meses; 
? Primeiros hábitos reais de assimilação e acomodação; 
? Controle visual dos movimentos; 
? Linguagem expressiva e receptiva – reconhecimento da voz 
da mãe, imitação e produção de sons; 
? Vocalização; 
? Primeiras formas de orientação referente ao mundo – fase de 
objeto intermediário. 
o 3° estágio: 
? 6 a 8-9 meses; 
? Formação de intenções a partir da estruturação de um 
esquema de persistência de objeto; 
? Pega ativamente os objetos; 
? Esquema de causalidade; 
? Imita a fala dos adultos; 
? Vocaliza sílabas; 
 
 
 
 
 
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? Entende quando chamada pelo nome; 
? Compreensão do “sinalizado não”; 
? Fase objetal (Spitz); 
? Posição depressiva (Klein); 
? Período do espelho (Lacan). 
o 4° estágio: 
? 8 a 12 meses; 
? Coordenação de esquemas secundários para situações 
novas – antecipação e planejamento; 
? Melhor desenvolvimento da fala – compreensão de ordens 
simples; 
? Deambulação; 
? Processo de socialização familiar; 
? Início da estruturação real da consciência (Wallon). 
o 5° e 6° estágio: 
? 12 a 24 meses; 
? Aparecimento da reversibilidade; 
? Atitudes dirigidas a metas sem a distraibilidade – atenção 
voluntária; 
? Organizações causais e espaciais e as relações continente-
conteúdo; 
? Início da inteligência pré-lógica, porém ainda não mediada 
pela linguagem; 
? Ampliação do vocabulário; 
? Função semiótica; 
? Capacidade de representação. 
 
• Senso-percepção e Comportamento Motor 
o 3° estágio: 
? Coordenação entre visão e movimentos da mão; 
? Reconhecimento tátil e a preensão diferenciada dos objetos; 
 
 
 
 
 
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? Percepção em profundidade, não mais restrita aos objetos 
próximos; 
? Formação de novos esquemas motores e novos hábitos a 
partir dos próprios reflexos; 
? Preensão-sucção, preensão comandada pela visão e a 
preensão fora do campo visual. 
o 4° estágio: 
? Exploração tátil mais ativa; 
? Ampliação da acomodação auditiva; 
? Início da percepção das funções espaciais; 
? Intencionalidade no comportamento motor; 
? Os movimentos exploratórios de amplificam e se relacionam 
com o objeto. 
o 5° estágio: 
? Primeiros atos inteligentes – noção de permanência dos 
objetos; 
? Organização acústica; 
? Adequação da função visual permitindo a categorização dos 
objetos; 
? Início da função simbólica. 
o 6° estágio: 
? Utilização de objetos e espaço de maneira mais elaborada; 
? Organização acústica – representação conceitual e 
esquemas abstratos. 
 
• Funções Afetivas 
o 1° e 2° estágio: 
? Resposta afetiva basicamente homeostática, determinada 
pelas sensações de prazer-desprazer corpóreo. 
 
 
 
 
 
 
 
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o 3° e 4° estágio: 
? Início da vinculação com o mundo externo, com investimento 
rico no mundo animado, especialmente nas pessoas que 
cuidam da criança. 
o 5° estágio: 
? Organização da resposta afetiva, através dos padrões 
emocionais tornando-se mais integrado e mais propositado 
em padrões causa-efeito. 
 
7.4 PERÍODO PRÉ-CONCEITUAL (DE 2 AOS 4 ANOS) 
• Consciência-Cognitiva (LURIA apud LEFÈVRE, 1990; LURIA, 1987, 
1987a.; PIAGET apud LEFÈVRE, 1990): 
o Alta distraibilidade por estímulos acessórios; 
o Tendência inercial das praxias até os 3 anos e meio; 
o Desenvolvimento da memória frente a fatos e coisas; 
o Evocação de objetos não presentes – sinal do sinal (Piaget); 
o Início do estabelecimento da estrutura sintática. 
 
• Senso-percepção e Comportamento Motor: 
o Reconhecimento de objetos familiares evoluindo para o 
reconhecimento de formas tapológicas; 
o Imitação de gestos simétricos simples. 
 
• Funções Afetivas: 
o Humor mais linear e não tão reativo a estímulos imediatos ou 
sensações de prazer-desprazer; 
o Relações de apego e negativismo são direcionadas às pessoas 
mais próximas; 
o Respostas às frustrações menos explosivas; 
o Interesse exploratório do mundo circundante; 
 
 
 
 
 
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o Período mais fácil de observar alterações mentais orgânicas. 
 
7.5 PERÍODO INTUITIVO (DOS 4 AOS 6/7 ANOS) 
• Consciência-Cognitiva: 
o Sua fala começa a desempenhar seu papel regulador de forma 
mais estável, conseqüentemente, a criança mantém-se mais atenta; 
o Bom desempenho na identificação de figurasfamiliares e no 
estabelecimento das funções dos objetos e suas definições; 
o Aperfeiçoamento da memória; 
o O nível de consciência pode ser avaliado nessa fase por testes 
mais precisos de atenção voluntária. 
 
• Senso-percepção e Comportamento Motor: 
o Estabelecimento das sínteses espaciais; 
o Sua organização acústica permite distinguir ritmo e repeti-lo; 
o Processamento sensitivo mais acurado; 
o Desenvolvimento de movimentos compostos e desempenho 
adequado das praxias complexas. 
 
• Funções Afetivas: 
o Humor estabiliza-se; 
o Organização de sentimentos complexos; 
o Maior tolerância à frustração; 
o O egocentrismo cede lugar a um contato afetivo mais real, com 
menor tendência ao negativismo e à impulsividade; 
o Sentimentos mais complexos – culpa; 
o O diagnóstico das alterações do nível da consciência vai cada vez 
mais se aproximando ao dos adultos, com a organização da 
atenção, orientação têmporo-espacial e memória. 
 
 
 
 
 
 
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7.6 FATORES PREDISPONENTES E ETIOLÓGICOS 
Nas faixas etárias até os sete anos, podemos observar como principais 
fatores as lesões prévias do Sistema Nervoso Central, encefalopatias tóxico-
metabólicas, uso de drogas, como antipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes 
ou outras drogas psiquiátricas como, benzodiazepínicos, convulsões (KAUFFMAN, 
1995), distúrbios do desenvolvimento, retardo metal. Rubinstein (1985) aponta como 
fatores importantes para pesquisa a história prévia de trauma craniano seguido de 
perda da consciência, doenças perinatais, infecções bacterianas e virais e tumores 
do SNC, desnutrição, erros inatos do metabolismo e tratamento polifarmacológico. 
 
 
 
7.7 TRATAMENTO 
O tratamento orientado classicamente é o da correção da causa de base, 
com manutenção das funções vitais e do estado nutricional, concomitantemente. O 
psiquiatra consultor pode recomendar o uso moderado de drogas com ação do SNC, 
principalmente os de ação sedativa, no sentido de proteger um parâmetro clínico 
importantíssimo, que é o nível de consciência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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8. TDAH 
8.1 INTRODUÇÃO 
As primeiras referências aos transtornos hipercinéticos na literatura médica 
apareceram no meio do século XIX. Entretanto, o quadro clínico começou a ser 
descrito de uma maneira mais sistemática somente no início do século XX 
(BARBOSA, 1995). O impacto dessa síndrome na sociedade é enorme, 
considerando-se seu alto custo financeiro, estresse nas famílias, prejuízo nas 
atividades acadêmicas e vocacionais, bem como efeitos negativos na auto-estima 
das crianças e adolescentes. Estudos têm demonstrado que crianças com o 
transtorno apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras doenças 
psiquiátricas na infância, na adolescência e na idade adulta; incluindo 
comportamentos anti-sociais, problemas com uso de drogas lícitas e ilícitas e 
transtornos do humor e de ansiedade (BIEDERMAN, 1996). 
A síndrome vem sofrendo alterações contínuas na sua nomenclatura. Na 
década de 30, Strauss e colaboradores (Strauss e Lehtinen, 1947) descreveram 
hiperatividade, distratibilidade, labilidade emocional e perseveração num grupo de 
sobreviventes de encefalite letárgica. Os autores propuseram técnicas educacionais 
especiais para crianças com esses problemas, fornecendo a base para a maioria 
dos programas de educação especial ainda existentes. 
Segundo Strauss, a idéia para comportamentos alterados nessas crianças 
sugeria evidências de alguma lesão cerebral, mesmo quando não houvesse lesão 
conhecida. Neste período, apesar de já reconhecida anteriormente, na década de 
1940 surgiu a denominação “lesão cerebral mínima”. A partir de 1962, passou a ser 
utilizado o termo “disfunção cerebral mínima”, reconhecendo-se que as alterações 
características do transtorno relacionam-se mais a disfunções em vias nervosas do 
que propriamente a lesões nas mesmas (BARBOSA, 1995). 
Os sistemas classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-10 
(OMS, 1993) e DSM-IV (APA, 1994), apresentam mais similaridades do que 
 
 
 
 
 
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diferenças nas diretrizes diagnósticas para o transtorno, embora utilizem 
nomenclaturas diferentes (transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, no DSM-
IV, e transtornos hipercinéticos, na CID-10). 
 
8.2 EPIDEMIOLOGIA 
Trata-se de um dos transtornos mentais mais freqüentes nas crianças em 
idade escolar, atingindo 3 a 5% delas. Apesar disto, o TDAH continua sendo um dos 
transtornos menos conhecidos por profissionais da área da educação e mesmo entre 
os profissionais de saúde. Falta ainda muita informação sobre esse problema (APA, 
1994). 
 
8.3 ETIOLOGIA 
O TDAH é uma síndrome heterogênea; logo, a etiologia é multifatorial, 
dependendo de: 
• Fatores Genético-Familiares; 
• Adversidades Biológicas; 
• Adversidades Psicossociais. 
 
8.4 SUBSTRATO NEUROBIOLÓGICO 
Os dados sobre o substrato neurobiológico deste transtorno derivam de 
estudos neuropsicológicos, de neuroimagem e de neurotransmissores. 
Com relação à neuropsicologia podemos afirmar que as principais alterações 
encontradas nesse são prejuízos em testes de atenção, de aquisição e de função 
executiva. Assim, tem-se sugerido que o TDAH envolve um déficit do 
comportamento inibitório e de funções executivas relacionadas a ele (BARKLEY, 
1997). 
 
 
 
 
 
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A neuroimagem através de estudos estruturais quanto funcionais e 
eletroencefalográficos corroboram a idéia de envolvimento de alterações no sistema 
fronto-subcortical na fisiopatologia do TDAH; porém pesquisas mais recentes 
apontam a região do córtex pré-fontal, do caudado e do globus pallidus (HENDREN, 
2000; SEMRUD-CLIKEMAN, 2000). 
E finalmente os sistemas de neurotransmissores apontam o envolvimento 
das catecolaminas, sugerindo que um baixo turnover de dopamina e/ou 
noradrenalina possa estar relacionado com a fisiopatologia desse transtorno; além 
da possibilidade de receptores nicotínicos estarem envolvidos. Mas podemos 
pontuar que nenhuma alteração em um único sistema pode ser responsável por uma 
síndrome tão heterogênea quanto essa. 
 
8.5 QUADRO CLÍNICO 
A tríade sintomatológica clássica da síndrome caracteriza-se por 
desatenção, hiperatividade e impulsividade. Independente do sistema classificatório 
utilizado. 
• Desatenção: 
o Dificuldade de prestar atenção em detalhes ou errar por 
descuido em atividades escolares e de trabalho; 
o Dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades 
lúdicas; 
o Parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra; 
o Não seguir instruções e não terminar tarefas escolares, 
domésticas ou deveres profissionais; 
o Dificuldade em organizar tarefas e atividades; 
o Evitar, ou relutar em se envolver em tarefas que exijam esforço 
mental constante; 
o Perder coisas necessárias para tarefas ou atividades; 
o Ser facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa e 
apresentar esquecimentos em atividades diárias. 
 
 
 
 
 
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• Hiperatividade: 
o Agitar as mãos ou os pés ou se remexer na cadeira; 
o Abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas 
quais se espera que permaneça sentado; 
o Correr ou escalar em demasia, em situações nas quais isto é 
inapropriado; 
o Dificuldade para brincar ou se envolver 
silenciosamente em atividades de lazer; 
o Estar freqüentemente "a mil" ou muitas 
vezes age como se estivesse "a todo 
vapor"; 
o Fala em demasia. 
 
• Impulsividade: 
o Freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as 
perguntas terem sido completadas; 
o Tem dificuldade para aguardar sua vez; 
o Interrompe ou se mete em assuntos de outros (APA, 1994). 
 
O DSM-IV subdivide o TDAH em três tipos: 
• TDAH, com predomínio de sintomas de desatenção; 
• TDAH, com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade; 
• TDAH, combinado (APA, 1994). 
 
O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais freqüente no sexo 
feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais 
elevada de prejuízo acadêmico. Willcutt e col. (1999) demonstraram que sintomas de 
desatenção estão associados com baixo quociente de inteligência (QI) e altos níveis 
de depressão, enquanto sintomas de hiperatividade-impulsividade estão associados 
com sintomas de transtorno opositor desafiante e transtorno de conduta. Embora 
todos os tipos estejam mais relacionados com transtornos disruptivos do que os de 
 
 
 
 
 
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controles, o tipo combinado está mais fortemente associado a estes transtornos. 
Além disto, o tipo combinado apresenta também um maior prejuízo no 
funcionamento global, quando comparado aos dois outros grupos. As crianças com 
TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade são, por outro 
lado, mais agressivas e impulsivas do que os outros dois tipos e tendem a 
apresentar altas taxas de rejeição pelos colegas e de impopularidade (SCHMITZ, 
2000). 
 
8.6 DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, baseando-se em 
critérios operacionais clínicos claros e bem definidos, provenientes de sistemas 
classificatórios como o DSM-IV (já apresentado anteriormente), ou a CID-10 (tabela 
abaixo). 
 
Condições que Mimetizam a Hiperatividade na Criança e no Adolescente 
Infecciosas Encefalite, influenza, sífilis, AIDS; 
Endócrina Hipertiroidismo; 
Neurológicas/tumores Convulsão, trauma craniano, esclerose 
múltipla, acidente vásculo-encefálico, Doença 
de Wilson; 
Talâmicos, gliomas, meningeomas; 
Medicamentos Esteróides, isoniazida, simpaticomiméticos; 
Outros Abuso de álcool, de anfetaminas, 
alucinógenos, anemia, hemodiálise. 
* Adaptado de WELLER (1991). 
 
Com os pais, é fundamental a avaliação cuidadosa de todos os sistemas, 
bem como onde, quando, com quem acontecem, e em que intensidade. Como em 
qualquer avaliação da história do desenvolvimento, médica, escolar, familiar, social e 
psiquiátrica da criança ou do adolescente deve ser colhida com os pais. 
Com relação às avaliações complementares, normalmente se sugere: 
 
 
 
 
 
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• Encaminhamentos, para a escola, de escalas objetivas que possam ser 
facilmente preenchidas pelos professores; 
• Avaliação neurológica; 
• Testagem psicológica. 
 
No que tange à testagem psicológica, o teste que fornece mais informações 
relevantes clinicamente é a Wechsler Intelligence Scale for Children (WECHSLER, 
1991). Os subtestes, (WISC-III) que compõem o fator de resistência à distraibilidade, 
avaliam atenção e concentração e podem ser importantes para reforçar a hipótese 
diagnóstica desse (GUARDIOLA, 1994; WECHSLER, 1991). Além disso, no 
diagnóstico diferencial da síndrome é preciso descartar a presença de Retardo 
Mental, visto que esta patologia pode causar problemas de atenção, hiperatividade e 
impulsividade, e este instrumento pode auxiliar neste processo. 
 
8.7 EVOLUÇÃO 
Antigamente, acreditava-se que todas as crianças com o transtorno 
superavam os sintomas com a chegada da puberdade, porém os estudos mais 
recentes mostram uma persistência do diagnóstico em cerca de 70-85% dos casos 
da adolescência inicial à intermediária. Atualmente, cada vez mais, admite-se a 
existência do TDA-H em adultos (ROHDE, 1998). 
 
8.8 TRATAMENTO 
O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando 
intervenções psicossociais e psicofarmacológicas (SPENCER, 1996). 
 
-----------FIM DO MÓDULO II----------