hepatites virais

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1 Juliele Bueno 
 Hepatites virais 
] 
 
 
HEPATITE A 
 
 
Hepatite A. 
O vírus da hepatite A (HAV, do inglês, hepatitis A virus) 
causa uma doença normalmente benigna e autolimitada, 
com um período de incubação de 2 a 6 semanas. O HAV não 
causa hepatite crônica ou um estado de portador e apenas 
raramente causa insuficiência hepática aguda, por isso a 
taxa de fatalidade associada ao HAV corresponde apenas 
de 0,1% a 0,3%. 
-→ O HAV ocorre em todo o mundo e é endêmico em países 
com falta de higiene e saneamento. 
→ Muitas pessoas nesses países possuem anticorpos anti-
HAV detectáveis aos 10 anos de idade. A doença clínica 
tende a ser leve ou assintomática e é rara após a infância. 
→ sintomas: fadiga, perda de apetite e frequentemente 
desenvolvem ICTERÍCIA. 
 
 
 
Dificilmente evolui para cronicidade. 
 
 
Paciente estrangeiro que veio para o brasil. 
 
 
 
 
 
2 Juliele Bueno 
 
 
 
 
 
 
HEPATITE B 
 
O vírus da hepatite B (HBV) pode produzir (1) hepatite 
aguda seguida por recuperação e eliminação do vírus, (2) 
hepatite crônica não progressiva, (3) doença crônica 
progressiva terminando em cirrose, (4) insuficiência 
hepática aguda com necrose hepática maciça e (5) um 
estado de portador assintomático “saudável”. A doença 
hepática crônica induzida por HBV é também um fator 
precursor importante para o desenvolvimento de 
carcinoma hepatocelular, mesmo na ausência de cirrose. 
 
 
 
 
 
 
 
3 Juliele Bueno 
 
 
 
→Aproximadamente 65% dos adultos que adquiriram o HBV 
não são sintomáticos ou apresentam sintomas leves e não 
desenvolvem icterícia. Os demais 25% apresentam sintomas 
constitucionais inespecíficos, como anorexia, febre, icterícia 
e dor no quadrante superior direito. 
→ A doença crônica ocorre em 5% a 10% dos indivíduos 
infectados. A hepatite fulminante (insuficiência hepática 
aguda) é rara, ocorrendo em aproximadamente 0,1% a 0,5% 
dos indivíduos infectados de forma aguda. 
→ O HBV geralmente não causa lesão hepatocitária direta. 
Em vez disso, a lesão é causada por células T citotóxicas 
CD8+ que atacam as células infectadas. 
→ A idade no momento da infecção é o melhor preditor de 
cronicidade. Quanto menor a idade no momento da infecção 
por HBV, maior é a probabilidade de cronicidade. Apesar do 
progresso no tratamento de infecção crônica por HBV, é 
extremamente difícil alcançar a cura completa, mesmo 
quando tratada com agentes antivirais altamente eficazes. A 
dificuldade em conseguir a cura tem sido atribuída à 
capacidade do vírus de se inserir no DNA do hospedeiro, 
limitando, assim, o desenvolvimento de uma resposta imune 
eficaz (desenvolvimento de HBsAb). Isso permite que o vírus 
persista mediante os medicamentos que prejudicam a sua 
replicação. Por isso, a meta do tratamento da hepatite B 
crônica consiste em retardar a progressão da doença, reduzir 
a lesão hepática e prevenir cirrose hepática ou câncer do 
fígado. 
→ A hepatite B pode ser prevenida por vacinação e pela 
triagem de sangue, órgãos e tecidos de doadores. A 
vacinação induz uma resposta protetora de anticorpos 
anti-HBs em 95% dos lactentes, crianças e adolescentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HEPATITE C 
 
4 Juliele Bueno 
O vírus da hepatite C (HCV) é uma importante causa de 
doença hepática em todo o mundo, com 
aproximadamente 170 milhões de pessoas afetadas. 
os fatores de risco mais comuns para infecção por HCV 
são: 
• Abuso de drogas intravenosas (54%). 
• Múltiplos parceiros sexuais (36%). 
• Realização de cirurgia nos últimos 6 meses (16%). 
• Ferimento por picada de agulha (10%). 
• Contatos múltiplos com uma pessoa infectada por HCV 
(10%). 
• Atividade profissional na área médica ou odontológica 
(1,5%). 
• Desconhecido (32%). 
→ Ele é um vírus RNA pequeno, envelopado, de fita 
única 
Um aspecto característico da infecção por HCV, portanto, 
consiste em surtos repetidos de lesão hepática, 
resultantes da reativação de uma infecção 
preexistente ou da emergência de uma cepa endógena 
que tenha sofrido uma mutação recente. 
 
Infecção persistente e hepatite crônica são as marcas 
registradas da infecção por HCV, apesar da natureza 
geralmente assintomática da doença aguda. Em contraste 
com o HBV, a doença crônica ocorre na maioria dos 
indivíduos infectados por HCV (de 80% a 90%), e a cirrose 
eventualmente ocorre em 20% dos indivíduos com infecção 
crônica por HCV. Os mecanismos que levam à cronicidade da 
infecção por HCV não são bem compreendidos, porém é 
evidente que o vírus tem desenvolvido várias estratégias 
para escapar da imunidade antiviral do hospedeiro. O HCV é 
capaz de inibir ativamente a resposta antiviral celular 
mediada pelo IFN em vários passos, incluindo a sinalização 
do receptor Toll-like em resposta ao reconhecimento do 
RNA viral e a sinalização associada de receptores de IFN, que 
de outra forma teriam efeitos antivirais. 
 
clínico bastante característico da infecção crônica por HCV 
são as elevações episódicas das aminotransferases séricas. 
Seus níveis aumentam e diminuem, mas raramente se 
tornam normais. 
 
Uma característica única para a infecção da hepatite C é a 
associação com a síndrome metabólica, em especial com o 
genótipo 3 de HCV. Aparentemente, o HCV pode dar origem 
à resistência à insulina e à doença hepática gordurosa não 
alcoólica. 
→ potencialmente curável. 
 
 
 
 
 
 
 
HEPATITE D 
 
Também conhecido como “o agente delta”, o vírus da 
hepatite D (HDV) é um vírus de RNA único que depende do 
seu ciclo de vida no HBV 
A coinfecção de HBV e HDV resulta na hepatite aguda, que é 
indistinguível da hepatite aguda B. Ela é autolimitada e é 
normalmente seguida pela eliminação de ambos os vírus. No 
 
5 Juliele Bueno 
entanto, há uma maior taxa de insuficiência hepática aguda 
em usuários de drogas intravenosas. 
 
A superinfecção ocorre quando um portador crônico de HBV 
é exposto a um novo inóculo de HDV. Isso resulta em doença 
30 a 50 dias após, apresentando-se como uma hepatite 
aguda grave em um portador de HBV não reconhecido 
anteriormente, ou como uma exacerbação de infecção 
preexistente da hepatite B crônica. A infecção crônica por 
HDV ocorre em praticamente todos esses pacientes. A 
superinfecção pode ter duas fases: uma fase aguda, com 
replicação ativa de HDV e supressão de HBV com altos níveis 
de transaminase, e uma fase crônica, na qual a replicação de 
HDV diminui, a replicação de HBV aumenta, os níveis de 
transferase flutuam e a doença progride para cirrose e, 
algumas vezes, carcinoma hepatocelular. 
 
 
 
HEPATITE E 
O vírus da hepatite E (HEV) é uma infecção transmitida 
entericamente pela água, que ocorre principalmente em 
jovens e adultos de meia-idade. 
→ O HEV é uma doença zoonótica com hospedeiros animais, 
como macacos, gatos, porcos e cães. 
→ Um aspecto característico da infecção por HEV é a alta 
taxa de mortalidade entre gestantes, chegando a 20%. Na 
maioria dos casos, a doença é autolimitada; o HEV não está 
associado à doença hepática crônica ou viremia persistente 
em pacientes imunocompetentes. A infecção crônica por 
HEV ocorre em pacientes com AIDS e pacientes 
transplantados imunossuprimidos 
→ Antes do início da doença clínica, o HEV do RNA e virions 
de HEV podem ser detectados por PCR nas fezes e no soro. 
As primeiras manifestações de elevação das 
aminotransferases séricas, doença clínica e elevação dos 
títulos de IgM antiHEV são praticamente simultâneas. Os 
sintomas cedem em 2 a 4 semanas, e nesse período a IgM é 
substituída por anticorpos persistentes de IgG anti-HEV. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 Juliele Bueno 
 
 
 
 Diagrama representando as características morfológicas das 
hepatites aguda e crônica. Observe que há pouquíssima 
infiltração mononuclear portal na hepatite aguda (às vezes, não 
há nenhuma), enquanto, na hepatite crônica, as infiltrações 
portais são densase proeminentes, representando a alteração 
característica da hepatite crônica. Necrose e fibrose em ponte 
são mostradas apenas na hepatite crônica, mas a necrose em 
ponte também pode ocorrer nos casos mais severos de hepatite 
aguda. As reações ductulares são mínimas na hepatite crônica 
durante os estágios iniciais da cicatrização, mas tornam-se 
extensas nos estágios tardios da doença. 
 
HEPATITE VIRAL AGUDA 
 
Na análise macroscópica, os fígados acometidos por 
hepatite aguda leve parecem normais ou ligeiramente 
manchados. Na outra extremidade do espectro, na necrose 
hepática maciça o fígado pode diminuir bastante, conforme 
descrito anteriormente, sob insuficiência hepática aguda 
imagem 18-6. 
Microscopicamente, tanto a hepatite aguda como a crônica 
evocam um infiltrado linfoplasmocítico (mononuclear). A 
inflamação portal na hepatite aguda é mínima ou 
inexistente. Grande parte da lesão do parênquima fica 
dispersa por todo o lóbulo hepático como “necrose focal” 
ou hepatite lobular. Conforme descrito, a lesão 
hepatocelular pode resultar em necrose ou apoptose. No 
primeiro caso, o citoplasma aparece vazio com grumos 
dispersos de restos citoplasmáticos. Eventualmente, há a 
ruptura das membranas celulares que leva ao 
“desaparecimento” dos hepatócitos, deixando a malha de 
reticulina de colágeno sinusoidal rompida; macrófagos 
marcam a região do desapareciemnto de hepatócitos (Fig. 
18-2). Com a apoptose, os hepatócitos encolhem, tornando-
se intensamente eosinofílicos, e seus núcleos se tornam 
picnóticos e fragmentados; células T efetoras podem estar 
presentes na região circundante 
Na hepatite aguda grave, a necrose confluente de 
hepatócitos é observada ao redor das veias centrais (Fig. 18-
6B). Nessas áreas pode haver restos celulares, fibras de 
reticulina rompidas, congestão/hemorragia e inflamação 
variável. Com o aumento da gravidade, há a necrose em 
ponte central-portal, seguida por um colapso ainda mais 
acentuado do parênquima (Fig. 18-4B). Em alguns casos, a 
necrose hepática maciça e a insuficiência hepática aguda 
ocorrem em seguida, conforme descrito. Em casos pontuais, 
a lesão não é grave o suficiente para causar a morte (ou 
exigir transplante), e o fígado sobrevive, embora com 
cicatrizes abundantes, geralmente com substituição das 
áreas de necrose confluente. Nesses casos, alguns pacientes 
desenvolvem cirrose pós-hepatite rapidamente. 
Há uma sobreposição morfológica considerável na hepatite 
aguda causada por vários vírus hepatotrópicos. No entanto, 
diferenças sutis podem ser observadas; por exemplo, o 
infiltrado mononuclear na hepatite A pode ser 
especialmente rico em plasmócitos. 
 A, Necrose maciça, secção do fígado. O fígado é pequeno (700 
g), impregnado pela bile, macio e congesto. B, Necrose 
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7 Juliele Bueno 
hepatocelular causada por superdosagem de acetaminofeno. A 
necrose confluente pode ser observada na região perivenular 
(zona 3) (seta larga). Tecido normal residual indicado pelo 
 
 
Hepatite B aguda, aglomerados de macrófagos com 
citoplasma eosinofilico indica focos onde houve necrose nos 
hepatócitos. 
 
 
Focos de hepatite lobular na hepatite C crônica, mostram 
hepatócitos apoptóticos corpos acidófilos setas- e um foco 
de infiltrado mononuclear onde houve lesão de hepatócitos 
com coloração mais escura ( setas duplas) 
 
 
 
HEPATITE CRÔNICA 
 
 
 
A característica histológica definidora da hepatite viral 
crônica é a infiltração mononuclear portal. Ela pode ser de 
eve a grave e variável, de um trato portal para o próximo 
(Fig. 18-14). Há também, muitas vezes, além da hepatite 
obular, a hepatite de interface, que se distingue pela sua 
localização na interface entre o parênquima hepatocelular e 
o estroma do trato portal. A característica da lesão hepática 
crônica progressiva é a cicatriz. No início, apenas tratos 
portais exibem fibrose, mas em alguns pacientes, com o 
tempo, septos fibrosos (bandas de cicatrizes densas) se 
estendem entre os tratos portais. Em paralelo ao aumento 
da formação de cicatrizes há também o aumento da reação 
ductular, refletindo a ativação das células- tronco. Nos casos 
mais graves, cicatrizes continuadas e a formação de nódulos 
levam ao desenvolvimento de cirrose, conforme descrito 
(Fig. 18-8). 
A avaliação clínica da hepatite crônica muitas vezes requer 
biópsia hepática, além de dados clínicos e sorológicos. A 
biópsia hepática é útil na confirmação do diagnóstico clínico, 
excluindo condições concomitantes comuns (p. ex., doença 
hepática gordurosa, hemocromatose), avaliando 
características histológicas associadas com um aumento no 
risco de malignidade (p. ex., displasia de pequenas e grandes 
células, descrita mais adiante), graduando a extensão da 
lesão hepática e da inflamação e estadiando a progressão da 
cicatrização. A graduação histológica e o estadiamento da 
hepatite crônica na biópsia do fígado são muitas vezes 
fundamentais para determinar o tratamento da doença 
subjacente. 
Uma variedade um pouco maior de características 
histológicas distingue uma infecção viral de outra na 
hepatite crônica. Na hepatite crônica B, os hepatócitos em 
“vidro fosco”, células com retículo endoplasmático 
preenchidos por HBsAg, são uma característica do 
diagnóstico. A coloração imune pode confirmar a presença 
do antígeno viral (Fig. 18-15). A hepatite crônica C 
normalmente mostra agregados linfoides ou folículos 
linfoides totalmente formados (Fig. 18-16). Muitas vezes, a 
hepatite C, particularmente de genótipo 3, mostra a 
alteração gordurosa (esteatose) dos hepatócitos, embora a 
infecção possa também causar alterações sistêmicas que 
conduzem à síndrome metabólica e, portanto, uma doença 
hepática gordurosa não alcoólica sobreposta no fígado (veja 
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8 Juliele Bueno 
adiante). A lesão do ducto biliar também é proeminente em 
alguns indivíduos com hepatite C, imitando potencialmente 
a cirrose biliar primária (veja a seguir); no entanto, 
parâmetros clínicos distinguem essas duas doenças 
facilmente. 
 
As principais causas de insuficiência hepática crônica em 
todo o mundo incluem hepatite B crônica, hepatite C 
crônica, doença hepática gordurosa não alcoólica e 
doença hepática alcoólica. Nos Estados Unidos, a doença 
hepática crônica é a 12ª causa mais comum de mortalidade, 
representando a maioria das mortes relacionadas com o 
fígado. A insuficiência hepática na doença hepática 
crônica é associada mais frequentemente com a cirrose, 
uma condição marcada pela transformação difusa de 
todo o fígado em nódulos parenquimatosos 
regenerativos,circundados por faixas fibrosas e graus 
variáveis de derivações (shunts) vasculares (muitas vezes 
portossistêmicos). 
No entanto, nem todas as cirroses levam inexoravelmente à 
insuficiência hepática crônica, e nem todas as doenças hepáticas 
crônicas de estágio final são cirróticas.