O que é síndrome urêmica?

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Síndrome Urêmica
 Robson Segundo
Síndrome urêmica:
Clínica e laboratório:
Filtração:
Retenção de escórias nitrogenadas (azotemia).
Manifestações gastrointestinais (a manifestação mais precoce é o 
vômito), pericardite (indicação de diálise de urgência - pois pode 
ser fatal), disfunção plaquetária (não é plaquetopenia, é perda de 
função - podendo causar manifestações graves), encefalopatia 
(causa flapping).
Causas de pericardite hemorrágica:
Tuberculose;
Câncer;
Pericardite urêmica.
Equilíbrio eletrolítico e ácidobásico:
Hipervolemia;
Edema periférico, congestão (ausculta suja, estertores creptantes), 
hipertensão (pela condição volêmica, desenrvolve a doença 
hipertensiva).
Alto:
H (acidose);
P;
K.
Doenças que causam lesão renal aguda com potássio baixo:
Leptospirose;
Anfotericina B;
Aminoglicosídeos (Amicacina, Gentamicina, 
Estreptomicina).
Baixo:
Síndrome urêmica é "BACANA".
Ca;
Ele baixa, pois o K+ elevado acaba quelando no Ca e 
diminuindo o Ca sérico.
Lesão renal aguda:
Na.
Função endócrina (casos crônicos):
DRC é uma causa importante de aterogênese acelerada (morre 
muito mais de infarto e AVC).
Diminuição de Eritropoietina;
Anemia.
Diminuição de Vitamina D (calcitriol).
Doença óssea.
Evolução rápida;
Perde a função renal em horas (consegue reverter se agir a tempo).
Reversibilidade.
Diagnóstico:
Aumento de creatinina >0,3mg/dL (48h) ou
Aumento de creatinina >=50% (07 dias) ou
Diminuição da diurese <0,5ml/kg/h (06h).
Tratamento:
Depende da causa.
Pré-renal (55%);
Mais comum;
Problema de perfusão nos rins.
Causas:
Hipoperfusão renal.
Hipovolemia;
Choque.
Tratamento:
Restaurar volemia.
Intrínseca (40%);
O problema é dos rins.
Causas:
Lesão renal direta.
Glomerulopatia;
NAT+;
NIA.
Tratamento:
Abordar a causa.
Pós-renal (05%).
Obstrução à passagem de urina.
Necrose tubular aguda:
Causas:
Obstrução urinária.
Próstata;
Cálculo.
Tratamento:
Desobstruir (realiza nefrostomia, por exemplo).
Quando indicar diálise de urgência:
Refratariedade de:
Hipervolemia, hipercalemia, acidose.
Uremia franca:
Encefalopatia, pericardite, hemorragia.
Intoxicação por salicilato também indica diálise de urgência;
Creatinina sozinha não indica de diálise de urgência.
Os túbulos renais são a região mais ativa do ponto de vista metabólico.
Lesão:
Diminuição da reabsorção + diminuição da filtração ("dali para trás") = 
Insuficiência renal oligúrica ("rolha").
Por isso, não é para fazer reposição volêmica.
Causas:
Isquêmica:
Choque, contraste iodado.
Tóxica:
Droga, mioglobina, (rabsomiólise), contraste iodado.
A mioglobina é tóxica para as células tubulareas proximais (se 
reabsorvê-la, prejudicará os rins).
Tratamento:
Não existe medicamento para recuperar o rim.
Suporte:
Recupera em 07-21 dias.
Ideal:
Prevenção.
O ideal é impedir que a pessoa chegue na lesão renal aguda.
Conntraste:
Hipo-osmolar (contraste), hidratação (interna um dia antes e fica 
recebendo salina intravenosa).
Quando hidrata, dilui o contraste nos túbulos.
Rabdomiólise:
Lesão renal:
Doença renal crônica:
Hidratação;
Para diluir a mioglobina dentro do túbulo e diminuir a toxidade 
dela.
Manitol.
Estimula o trânsito urinário com o diurético, para lavar a 
mioglobina que está acumulada.
Paciente chocado com lesão renal aguda: pré-renal ou NTA?
Pré-renal:
Urina concentrada e com menos Na+.
NTA:
Urina diluída e com mais Na+.
Diagnóstico diferencial:
Aguda:
Sem anemia ou doença óssea;
Creatinina prévia normal;
USG renal normal.
Crônica:
Com anemia ou doença óssea;
Creatinina prévia alterada;
USG renal alterada.
Rim diminuído (<8,5cm);
Perda da relação córtico-medular.
Evolução lenta / Irreversibilidade.
Parâmetro Pré-renal NTA
Naur Baixo (<20) Alto (>40)
FeNa (mais acurado) Baixa (<01%) Alta (>1%)
Densidade Alta (>1020) Baixa (>1015)
Osmolaridade Alta (>500) Baixa (<350)
Cilindros Hialinos Granulosos (evolução 
natural do cilindro 
epitelial).
Definição:
Diminuição da filtração: TFG <60ml/min OU
Lesão renal: albuminúria >=30mg (por dia ou por g de creatinina).
Por mais de 03 meses.
Tem que ficar acompanhando (não pode ser só uma foto do 
momento).
Causas:
HAS (Brasil);
DM (mundo).
Rins de tamanho normal ou aumentado:
Infiltração: amiloidose, esclerodermia, policística;
Hiperfluxo: DM, falciforme, HIV;
Obstrução: hidronefrose.
Classificação:
TFG e albuminúria.
CKD - EPI (maior curácia);
Cockcroft-Gault:
(140-idade) X peso / 72 X Creatinina X 0,85 (mulher).
Estágio TFG (ml/min) Conduta
G1 >=90 Evitar progressão da 
doença: IECA (pril) OU 
BRA-II (sartan) - nunca 
associar os dois.
OBS.: neste estágio, há 
apenas albuminúria.
G2 >=60 vitar progressão da 
doença: IECA (pril) OU 
BRA-II (sartan) - nunca 
associar os dois.
OBS.: neste estágio, há 
apenas albuminúria.
G3A >=45 Tratar complicações 
(anemia, doença óssea).
Doença óssea - Osteodistrofia renal:
Anemia:
Principal causa:
Diminuição de eritropoetina.
Que é o que ocorre no anêmico crônico.
Tratamento:
Alvo:
Hb 10-12g/dL.
Reposição de eritropoetina;
Só vai fazer quando o paciente tiver bons estoques de ferro (após 
reposição de ferro, no caso).
Muitas vezes, a infusão de Ferro já vai resolver.
Manter ferritina >=200 e Sat. transferrina >=20%.
Relembrando fisiologia:
Calcitriol (Vit D ativada pelo rim) absorve cálcio do osso;
O aparatormônio (PTH) tira Cálcio do osso.
Osteíte fibrosa:
Diminuição da função renal:
Aumento de fosfato (consome cálcio);
Diminuição de Vitami9na D (diminuição da absorção de cálcio).
Resulta em diminuição de cálcio;
G3B >=30 Tratar complicações 
(anemia, doença óssea).
G4 >=15 Preparar diálise; 
transplante
G5 <15 Diálise; transplante
Estágio Albuminúria
A1 <30
A2 30-300
A3 >300
Transplante e diálise:
Dessa forma, há aumento de PTH (hiperparatireoidismo secundário).
Reabsorção óssea.
O hiperparatireoidismo não acomete só o osso (é um problema 
mais sistêmico - o paratormônio é como se fosse uma toxina 
urêmica);
Há um mal estar geral.
O osso novo não consegue substituir o velho a tempo, tornando o 
osso frágil.
Alterações radiográficas:
Reabsorção subperiosteal das falanges (achado mais precoce);
Crânio em sal e pimenta (pode acontecer em qualquer 
hiperparatireoidismo secundário);
Coluna em Rugger-Jersey.
Conduta:
Restringir fósforo na dieta (800-1000mg/dia);
Na prática, é muito difícil.
Quelante de fósforo:
Quase sempre iniciará o Quelante.
Sevelamer;
Carbonato de Cálcio;
Vitamina D: Calcitriol;
É preciso documentar a queda da vitamina D para poder fazer.
Calcimimético: cinacalcete.
Faz primeiro o que faz sentindo fisiologicamente antes e, se 
não resolver, é que faz o calcimimético (é a última opção).
Doença óssea adinâmica (baixo turn-over):
Diagnóstico:
Diminuição de PTH.
Devido ao excesso de tratamento quando ele está alto.
Conduta:
Diminuição de intensidade do tratamento da osteíte fibrosa.
Transplante renal:
Quando faz o transplante, vai melhorar (terá uma melhora na 
sobrevida).
Vantagem:
Melhora da sobrevida.
Limitações:
Doadores, compatibilidade.
Diálise:
A sobrevida cai muito (a mortalidade aumenta).
Hemodiálise (mais comum):
Veia jugular interna;
Veia femoral;
Fístula AV (principalmente se o paciente vai demorar).
Peritoneal:
Criança;
Sem acesso;
Intolerância à hemodiálise.