Insuficiência Renal Aguda e Crônica

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INSUF. RENAL AGUDA E CRÔNICA E 
TSR
NEFROLOGIA 4 Eduardo Siqueira
Insuficiência Renal 
Síndrome urêmica: termos que refletem 
uma insuficiência renal. 
Obs: a pericardite hemorrágica tem como 3 
causa: uremia; tuberculose e CA. 
Obs: a insuficiência renal não tem essas 
funções corretamente. 
- Retenção de escórias nitrogenadas (azo-
temia): Ur e Cr alta. Ur: 20-40 mg/dL e Cr < 
1,3-1,5 mg/dL. 
- Pericardite, encefalopatia, disfunção pla-
netária, manifestações GI. 
- Pericardite hemorrágica > tamponamento 
cardíaco; sangramento no trato gastrointes-
tinal. 
- Hipervolemia (edema, congestão, hiper-
tensão) 
- ALTA: H (acidose); K; P (consome o cál-
cio). 
- BAIXO: Ca; Na - “IR é BaCaNa” 
Acidose “protege” da hipocalcemia: os 
efeitos da hipocalcemia não ocorrem de forma 
contundente no paciente urêmico, pois a aci-
dose acaba protegendo o paciente da hipocal-
cemia - a acidose “descola” o cálcio da albu-
mina, aumentando a fração de cálcio livre. 
São sinais que demandam tempo 
Diminuição de eritropoetina 
- Anemia 
Dislipidemia, aterogênese, desnutrição 
(pelo processo de inflamação crônica) 
Diminuição da vitamina D (calcitriol) - im-
portante para absorção de Ca 
- Doença óssea 
Detalhe: apenas na DRC. 
Diferença de IR aguda 
x Crônica 
Lesão Renal Aguda 
Hoje em dia, não se usa insuficiência renal, 
mas sim, lesão renal ou injúria renal. Isso se 
deve ao fato de que pode ser tratada, não 
sendo uma doença de morte certeira. 
Reversibilidade / evolução rápida 
- Aumento de creatinina ≥ 0,3 mg/dL (48h) 
OU 
- Aumento de creatinina ≥ 50% (7 dias) 
OU 
- Diminuição da diurese < 0,5 ml/Kg/h (6 
horas). 
AGUDA CRÔNICA
Evolução rápida, mas 
reversível
Evolução lenta, mas 
irreversível
SEM anemia ou doen-
ça óssea
COM anemia ou doen-
ça óssea 
Creatinina prévia nor-
mal
Creatinina prévia alte-
rada
USG renal normal USG renal alterada 
- Diminuição do Rim 
(< 8,5 cm) 
- Perda da relação 
córtico-medular
1
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
FILTRAÇÃO (PRINCIPAL FUNÇÃO RE-
NAL)
EQUILÍBRIO HIDRO-ELETROLÍTICO E 
ÁCIDO-BÁSICO
FUNÇÃO ENDÓCRINA DEFINIÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
INSUF. RENAL AGUDA E CRÔNICA E 
TSR
NEFROLOGIA 4 Eduardo Siqueira
“Para ouvir falar”: RIFLE, AKIN 
Aqui, cada linha corresponde ao grau de 
lesão renal, sendo: 
1- Risk 
2- Injury 
3- Failure 
4- Loss 
5- ESKD 
Depende da causa… 
Pré-renal (55%): não perfunde direito o rim 
- hipoperfusão: hipovolemia; choque 
Intrínseca (40%): é do próprio rim - lesão 
renal direita: glomerulopatia; NTA; NIA 
Pós-renal (5%): o problema é na via uriná-
ria, principalmente devido a obstrução de ure-
ter por cálculo, doença prostática. 
Detalhe da prova… 
Urina tipo 1 / EQU / EAS 
- Eosinofilúria: NIA ou ateroembolismo 
- Cilindro hemático: glomerulonefrite 
- Cilindro hialino: pré-renal 
- Cilindro granuloso/epitelial: necrose tubu-
lar aguda (NTA) 
Obs: Para a prova: Pré-Renal x NTA - hipo-
tensão ascendente. 
Obs: Rim mal perfundido = ávido para re-
absorver Na e água. Na NTA, o túbulo não 
está funcionante (urina diluída e com mais só-
dio), já na pré-renal, o túbulo pode reabsorver 
(Na urinário baixo e urina concentrada). 
Pré-renal (consigo reabsorver): urina con-
centrada e com menos sódio. 
NTA (não consigo reabsorver): urina diluída 
e com mais sódio. 
Quando dialisar de urgência? 
Refratariedade de: hipervolemia, hipercal-
cemia, acidose metabólica. 
Caso grave (uremia franca): encefalopatia, 
pericardite, hemorragia. 
Intoxicação exógena 
Obs: elevação abrupta de creatinina por si 
só, não tem indicação de hemodiálise. 
RIFLE
Critério de creatinina (48h)
≥ 0,3 mg/dL > 1,5x do basal
≥ 2x do basal
≥ 3x do basal OU > 4,0 mg/dL (aum agudo > 0,5)
Persistência da IRA > 4 semanas
Doença renal em estágio final
AKIN
Critério de diurese
< 0,5 ml/Kg/h por 6 horas
< 0,5 ml/kg/h por 12 horas
< 0,3 ml/kg/h por 24 horas OU anúria por 12h
TIPOS CAUSAS TTO
Pré-Renal Hipoperfusão 
renal
Restaurar 
volemia
Intrínseca Lesão renal 
direta
Abordar a 
causa
Pós-Renal Obstrução uri-
nária
Desobstruir 
2
TRATAMENTO
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Doença Renal Crônica 
Tem o caráter da irreversibilidade do qua-
dro, pois se trata da cronicidade da doença e 
evolução lenta. 
Por mais de 3 meses 🚨 🚨 🚨 
- Diminuição da filtração: TFG < 60 ml/min 
OU 
- Lesão renal: albuminúria ≥ 30 mg (por 
dia ou por g de creatinina - amostra). 
Na lesão renal aguda, o único uso da TFG 
é para a correção da dose de medicamentos. 
HAS (Brasil) 
Diabetes (Mundo) 
Obs: Em geral, o paciente com DRC é pe-
queno, porém temos algumas causas que le-
vam o rim de tamanho normal ou aumentado. 
Se rim de tamanho normal ou aumentado: 
amiloidose, esclerodermia, diabetes mellitus, 
anemia falciforme, HIV, obstrução, policística. 
Você classifica a DRC com os valores de: 
TFG e albuminúria. E também pelo, valor do 
laboratório. 
Padrão-ouro para fazer o TFG é o: clea-
rance de inulina. 
Na tentativa de aproximar o valor do TFG, 
no cotidiano faz-se uso do clearance de crea-
tinina. 
- Fórmula de MDRD 
- Fórmula do CKD-EPI (maior acurácia) 
- Fórmula de CockCroft-Gault 
CockCroft-Gault = (140 - idade) x Peso 
 72x creatinina 
Se a paciente for mulher, multiplicar por 
0,85. 
Conduta 
G1 e G2: Evitar progressão: IECA (pril) ou 
BRA-II (sartan). Obs: há apenas albuminúria. 
G3A e G3B: tratar complicações (anemia, 
doença óssea). 
G4: PREPARAR diálise; transplante 
G5: falência renal - diálise; transplante 
A partir do estágio 3, você continua a trata-
las nos estágios subsequentes. Aumentado 
claro, a terapia de diálise e/ou transplante. 
Anemia 
A eritropoetina influencia a medula óssea 
para produção de hemácias (ferro, ácido fólico 
e B12) 
Principal causa: diminuição da eritropoeti-
na (EPO) 
Tratamento: alvo - Hb 10-12 g/dL. Se você 
aumenta EPO, aumenta a viscosidade do 
Estágio TFG (ml/min)
G1 ≥ 90
G2 ≥ 60
G3A ≥ 45
G3B ≥ 30
G4 ≥ 15
G5 < 15
Estágio Albuminúria
A1 < 30
A2 30 - 300
A3 > 300
3
DEFINIÇÃO
CAUSAS
CLASSIFICAÇÃO
TRATAMENTO
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sangue, consequentemente, aumento da PA, 
resultando em um aumento do risco de even-
tos como IAM, AVE >> por isso o alvo do Hb. 
- Reposição de eritropoetina. 
- Reposição de Ferro se necessário. Ferri-
tina ≥ 200 e Sat. Transferrina ≥ 20% são 
normais. 
- Avaliar reposição de folato e B12 (em 
casos de anemia com macrocitose) 
Doença óssea - Osteodistrofia Renal 
O cálcio é absorvido no intestino (vitamina 
D - calcitriol), essa vitamina tem que ser ativa-
da pelo Rim. Esse cálcio então pode se com-
por na matriz ósseo. 
O PTH (paratormônio) tem como função a 
retirada do Ca da matriz óssea para o sangue. 
Osteíte fibrosa: diminuição da função re-
nal. Essa por si só, pode aumentar fosfato, 
que consome cálcio (se liga ao cálcio) e dimi-
nuição de vitamina D (diminui absorção). Re-
sumidamente, o cálcio fica baixo. Uma tentati-
va de compensação, o organismo aumenta 
liberação de PTH (hiperparatireoidismo se-
cundário - reabsorção óssea). 
Fosfato: 2,5 - 4,5 mg/dL 
PTH: 10 - 60 pg/dL 
O PTH aumenta função de osteoclasto para 
secreção de cálcio e ativa osteoblasto para 
aumentar a mineração óssea. Basicamente, 
destrói e reconstrói - turnover excessivo. 
Alterações: 
- Reabsorção subperiosteal das falanges 
- Crânio em sal e pimenta 
- Coluna em Rugger-Jersey 
- Tumor marrom: osteoclastos estimulando 
a desmineração (osteoclastoma) 
Conduta: lembrar da fisiopatologia, primei-
ro ataque o fosfato na dieta, pois se atingir 
primeiro na vitamina D, o fosfato que tá alto, 
consume o cálcio. 
- Restringir fósforo na dieta (800-1000 mg/
dia) - inicialmente em estágio G3 
- Quelante de fósforo: sevelamer - não 
tem cálcio na sua composição; carbonato 
de Ca. - aqui estágios G4 e G5. 
- Vitamina D: calcitriol / paricalcitrol (aná-
logo de Cálcio) 
- Calcimimético: cinacalcete (mimetizao 
cálcio, reduzindo a liberação de PTH). 
Obs: Há um período onde que tem a hiper-
paratireoide secundária que o PTH passa a 
ser autônomo, chamada de DRC com hiper-
calcemia = hiperparatireoide terciária. Condu-
ta: CIRURGIA (paratireoidectomia). 
Doença óssea adinâmica: baixo turnover. 
Tratamento excessivo de osteíte fibrosa. 
- Diagnóstico: diminuição de PTH e au-
mento de Ca. Osso sem reabsorção. 
- Conduta: diminuição da intensidade do 
tratamento da osteíte fibrosa. 
Síndrome urêmica crônica - metaboliza-
ção da insulina: A insulina é uma droga que é 
depurada pelo rim >> se o doente está preci-
sando de menos insulina >> devemos pensar 
que ele está retendo esta droga >> pensar em 
nefropatia diabética. 
Transplante Renal: 
- Preferencial - melhora a sobrevida 
- Limitações: doadores, contraindicações, 
complicações (rejeição, infecções, CMV, 
pneumocistose) 
- Imunossupressão: corticoide + inibidor 
de calcineurina (tacrolimus ou ciclosporina) 
+ antiproliferativo (micofenolato ou azatio-
prina) 
Diálise: 
- Hemodiálise: V. Jugular interna; v. Femo-
ral; fístula AV. 
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TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
INSUF. RENAL AGUDA E CRÔNICA E 
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NEFROLOGIA 4 Eduardo Siqueira
- Peritoneal: criança, sem acesso, intole-
rância à HD. 
Reverte achados “agudos” (hipervolemia, 
eletrólitos, acidose, disfunção plaquetária, pe-
ricardite) 
Indicações: 
- Urgência para casos agudos e graves 
- Doença renal crônica: TFG < 10 -15 (es-
tágio IV). 
Obs: Não reversíveis com a diálise: ane-
mia, osteodistrofia, aterosclerose, desnutrição. 
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