Anamnese e exame físico do homem

Prévia do material em texto

Anamnese e Exame Físico do Homem
Anamnese
-A anamnese convencional é feita normalmente.
-Quanto ao sistema urinário, deve-se observar:
	-Dor (caracterizando-a).
-Alterações miccionais (incontinência, hesitação, modificação do jato urinário, retenção urinária).
-Alterações do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, disúria, noctúria, urgência, polaciúria).
-Alterações na cor da urina (urina turva, hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria).
-Alterações do cheiro.
-Edema.
-Quanto ao aparelho genital, deve-se enfatizar:
	-Lesões penianas (úlceras, vesículas).
	-Nódulos testiculares.
	-Dor.
	-Priapismo (ereção persistente, dolorosa e sem desejo sexual).
-Hemospermia.
-Corrimento uretral (caracterizando-o).
-Disfunções sexuais (ejaculação precoce, ausência da ejaculação, anorgasmia, diminuição da libido).
Exame Físico
*Pênis
	Inspeção:
	-Se o paciente não foi circuncisado, deve-se retrair o prepúcio.
-Isso pode revelar a presença de tumor ou de balanite como causa de uma secreção fétida. 
-Se a retração não for possível em razão de fimose, estará indicada a correção cirúrgica.
-A observação de uma úlcera ativa torna necessário o exame bacteriológico ou patológico (p. ex., cancro sifilítico, epitelioma). 
-A observação de úlceras superficiais ou vesículas são compatíveis com herpes-vírus.
-Podem ser observadas verrugas venéreas.
-Deve-se assinalar a posição do meato, que pode ser proximal à ponta da glande ou à superfície dorsal (epispadia) ou ventral (hipospadia). 
-Tanto na epispadia como na hipospadia, pode haver uma curvatura anormal do pênis na direção do meato deslocado.
-Micropênis ou macropênis podem ser observados durante o exame do pênis.
-A secreção uretra! é a queixa mais comum que pode ser atribuída ao órgão sexual masculino. 
-O pus gonocócico costuma ser profuso, espesso e amarelado, ou cinza-acastanhado. 
-As secreções não gonorreicas podem ter um aspecto semelhante, porém costumam ser diluídas, mucoides e escassas. 
-Deve-se excluir gonorreia como causa da secreção uretral, porém constatou-se que um percentual significativo de casos pode ser causado por clamídias. 
-Pacientes que apresentam secreção uretra! devem ser examinados também para outras doenças sexualmente transmissíveis, pois a infecção múltipla não é incomum.
-Secreção sanguinolenta sugere a possibilidade de corpo estranho na uretra, estreitamento uretra! ou tumor.
-Deve-se sempre procurar secreção uretral antes de pedir ao paciente que urine.
Palpação
-Áreas de endurecimento hipersensíveis percebidas ao longo da uretra podem significar periuretrite secundária a um estreitamento uretral.
Escroto
-Edema angioneurótico e infecções e inflamação da pele do escroto não são comuns. 
-Pequenos cistos sebáceos são observados ocasionalmente, porém tumores malignos são raros.
-A elefantíase do escroto é causada por obstrução da drenagem linfática, sendo endêmica nos trópicos em razão da ftlaríase.
-O linfedema genital pode resultar também de uma ressecção radical dos linfonodos das áreas inguinal e femoral, caso em que a pele do pênis estará envolvida. 
-Pequenos hemangiomas da pele são comuns e podem sangrar espontaneamente.
-A ultrassonografia escrotal é um suplemento útil na avaliação do conteúdo escrotal.
Testículo
-Os testículos devem ser palpados cautelosamente com os dedos de ambas as mãos. 
-Uma área endurecida no próprio testículo deve, até prova em contrário, ser vista como um tumor maligno.
-A transiluminação das massas escrotais deve ser feita como rotina.
-Com o paciente em um quarto escuro, uma lanterna elétrica ou uma luz de fibras ópticas é colocada contra o saco escrotal em sua superfície posterior. 
-Uma hidrocele conferirá à massa escrotal um brilho avermelhado; inversamente, a luz não é transmitida através de um tumor sólido. 
-Com frequência, os tumores são lisos, mas podem ser nodulares e os testículos podem estar anormalmente pesados. 
-Um testículo substituído por tumor ou alterado por uma goma (granuloma) é insensível à pressão, e a sensação habitual de uma estrutura doente está ausente.
-Pode haver ausência de testículo no escroto, e isso pode ser transitório (testículo retrátil fisiológico) ou representar uma criptorquidia verdadeira. 
-A palpação das virilhas pode revelar a presença do órgão.
-O testículo atrófico (orquiopexia pós-operatória, orquite secundária a caxumba ou torção do cordão espermático) pode ser flácido e, às vezes, hipersensível, mas geralmente é firme e hipossensível. 
Epidídimo
-Deve-se palpar o epidídimo com extremo cuidado para se determinar seu tamanho e possível endurecimento, que implica infecção, pois os tumores primários são extremamente raros.
-No estágio agudo da epididimite, o testículo e o epidídimo são indistinguíveis por palpação; o testículo e o epidídimo podem estar aderidos ao escroto, que costuma apresentar-se bastante avermelhado e extremamente sensível. 
-Com poucas exceções, o organismo infectante é Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ou Escherichia coli.
-Endurecimento indolor crônico sugere tuberculose ou esquistossomose, embora outra possibilidade seja epididimite crônica inespecífica. 
-Outros sinais de tuberculose geniturinária incluem piúria estéril, vesícula seminal espessada, próstata nodular e dueto deferente com aspecto de “conta de pérolas”.
Cordão espermático e ducto deferente
-Uma dilatação no cordão espermático pode ser cística (p. ex., hidrocele ou hérnia) ou sólida (p. ex., tumor de tecido conectivo), apesar de esta última hipótese ser rara. 
-Lipoma na fáscia que reveste o cordão pode simular uma hérnia. 
-A tumefação e o endurecimento difusos do cordão são observados como funiculite bilateral.
-A palpação minuciosa do ducto deferente pode revelar espessamento (p. ex., infecção crônica), aumentos fusiformes ("conta de pérolas" causada por tuberculose) ou até mesmo ausência do dueto. 
-Quando um paciente do sexo masculino adota a posição ereta, pode-se observar uma massa de veias dilatadas atrás e acima do testículo. 
-O grau de dilatação diminui com a posição reclinada e pode ser aumentado pela manobra de Valsalva. 
-A principal sequela potencial da varicocele é a infertilidade.
Exame Retal
Esfíncter e reto inferior
-A estimativa do tônus esfincteriano é importante. 
-A frouxidão do músculo sugere alterações semelhantes no esfincter urinário e no detrusor e a possibilidade de doença neurogênica; o mesmo é válido para um esfincter anal espástico. 
-Além do exame prostático digital, o examinador deve palpar todo o reto inferior para excluir estenose, hemorroidas internas, criptite, fístulas fecais, pólipos mucosos e câncer retal. 
-É indispensável testar a sensibilidade perianal.
Próstata
-Deve-se coletar uma amostra de urina para exame de rotina antes do exame retal. 
-Isso é importante, pois a massagem da próstata ou até mesmo a palpação às vezes força a secreção prostática para dentro da uretra posterior. 
-Se essa secreção contiver pus, a amostra de urina eliminada após o exame retal estará contaminada.
	Tamanho
	-A próstata de dimensões médias tem cerca de 4 cm tanto de comprimento quanto de largura. 
-A medida que a glândula aumenta de volume, os sulcos laterais tornam-se relativamente mais profundos e o sulco mediano acaba sendo obliterado. 
-A próstata pode ter tamanho e consistência normais ao exame em um paciente com retenção urinária aguda ou com queixas urinárias obstrutivas graves.
Consistência
-Normalmente, a consistência da glândula é semelhante àquela da eminência tenar contraída do polegar (com o polegar em oposição completa ao dedo mínimo) e é bastante gomosa.
-Pode assemelhar-se com mingau, mole, quando congestionada (em razão da ausência de relações sexuais ou de infecção crônica com drenagem deteriorada) e estar endurecida (devido a infecção crônica com ou sem cálculos) ou pétrea (devido a um carcinoma em fase avançada).
Mobilidade
-A mobilidade da glândula varia. 
-Ocasionalmente, possui grande mobilidade e, outras vezes, sua mobilidade é pequena.
-Com carcinoma em fase avançada, apresenta-sefixa, em razão da extensão por meio da cápsula. 
-Em adultos, a próstata deve ser massageada sistematicamente, e sua secreção, examinada ao microscópio.
-Entretanto, a massagem prostática deve ser evitada na presença de secreção uretral aguda, de prostatite aguda ou de prostatocistite aguda; nos homens próximos do estágio de retenção urinária completa (pois pode desencadear uma retenção completa); ou nos homens que sofrem de um câncer óbvio da glândula.
Massagem e esfregaço
-De algumas próstatas podem ser obtidas grandes quantidades de secreção e, de outras, quantidades mínimas ou nulas. 
-A quantidade obtida depende, até certo ponto, do vigor com que a massagem é realizada. 
-Quando não se obtém secreção alguma, deve-se pedir ao paciente que elimine pelo menos algumas gotas de urina, que conterão secreção suficiente para o exame. 
-O exame microscópico da secreção é feito com ampliação de pequeno aumento. 
-A secreção normal contém numerosos corpúsculos de lecitina, que são refrativos como as hemácias, porém muito menores.
-Existem pouquíssimos leucócitos. 
-São visualizadas umas poucas células epiteliais e, raramente, corpúsculos amiláceos. 
-É possível a presença de esperma, porém sua ausência não comporta qualquer significado.
-A presença de grandes números ou de grumos de leucócitos sugere prostatite. 
-Os esfregaços corados não costumam ser práticos, pois é difícil fixar o material sobre a lâmina; até mesmo quando a fixação e a coloração são bem-sucedidas, em geral não se identificam bactérias piogênicas. 
-Os organismos álcool-ácido-resistentes podem ser encontrados com frequência por métodos de coloração apropriados.
-Ocasionalmente, poderá ser necessário obter culturas da secreção prostática a fim de se demonstrar a presença de organismos inespecíficos, bacilos da tuberculose, gonococos ou clamídias.
-Após limpeza exaustiva da glande e esvaziamento da bexiga para limpar mecanicamente a uretra, a próstata é massageada.
-Gotas de secreção são coletadas em um tubo estéril com meio de cultura apropriado.
Vesículas seminais
-Deve-se tentar a palpação das vesículas seminais. 
-As vesículas estão localizadas debaixo da base da bexiga e divergem de baixo para cima.
-Em geral, as vesículas seminais são impalpáveis, mas podem transmitir a sensação de estruturas císticas quando estão excessivamente distendidas. 
-Na presença de infecção crônica (particularmente tuberculose ou esquistossomose) ou em associação com carcinoma em fase avançada da próstata, podem estar endurecidas.
Linfonodos
-Nas lesões inflamatórias da pele do pênis e do escroto, podem estar envolvidos os linfonodos inguinais e subinguinais.
-Essas doenças incluem cancroide, cancro sifilítico, linfogranuloma venéreo e, às vezes, gonorreia.
-Os tumores malignos (carcinoma de células escamosas) que acometem o pênis, a glande e a pele escrotal metastatizam para os linfonodos inguinais e subinguinais.
-Os tumores testiculares não se disseminam para esses linfonodos, a não ser quando invadiram a pele escrotal ou se o paciente já tiver sido submetido a uma orquiopexia.
-Os tumores do testículo e da próstata podem acometer os linfonodos supraclaviculares esquerdos (linfonodo de Virchow ou de Troisier). 
-Os tumores da bexiga e da próstata produzem metástases geralmente para os linfonodos ilíacos internos, ilíacos externos e pré-aórticos, apesar de apenas raramente serem tão volumosos a ponto de serem palpáveis. 
-Massas abdominais altas perto da linha média em um homem jovem devem sugerir metástases de câncer do testículo. 
-Já o crescimento do tumor primário pode ser minúsculo e impalpável ao exame físico.
Alana Cordeiro