Abortamento: Etiologia, Formas e Tratamento

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Abortamento
etiologia, formas clínicas e tratamento
Definição e Epidemiologia
 A organização mundial da saúde (OMS), na CID-10 define abortamento como a interrupção da gestação com menos de 20 semanas ou produto da concepção (embrião ou feto) pesando menos de 500g. Levando-se em conta a viabilidade do concepto, considera-se abortamento a interrupção da gestação antes de o feto ser capaz de sobreviver fora do útero. Os termos “abortamento” e “aborto” algumas vezes são empregados como sinônimos, porém “abortamento” refere-se ao processo e “aborto”, ao produto eliminado. Até 20% das gestações evoluem para aborto antes de 20 semanas. A perda de gestações subclínicas ou não diagnosticadas é ainda maior, podendo chegar a 30%. A frequência diminui com o avançar da idade gestacional, sendo que o risco geral de abortar depois da 15ª semana é baixo (0,6%). O abortamento representa a quarta causa de mortalidade materna no Brasil, diferentemente do que ocorre em países desenvolvidos, onde essas taxas de morte, especificamente por aborto, são reduzidas.
Classificação dos tipos de abortamento
O abortamento pode ser precoce, tardio ou subclínico conforme a idade gestacional, ou seja, até a 12ª semana é considerado precoce, entre a 13ª e a 20ª semana tardio e antes de 4 semanas subclínico. Os abortamentos precoces, com menos de 12 semanas, respondem por 80% dos abortamentos e reconhecem uma multiplicidade maior de causas
Ainda, de acordo com a intenção pode ser classificado em espontâneo ou provocado. O abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma intervenção externa e pode ser causado por doenças da mãe ou por anormalidades do embrião ou feto. A incidência de abortamento espontâneo, clinicamente reconhecido na população em geral, é de 10% a 15%. Por isso, o abortamento espontâneo é a complicação mais frequente da gravidez, e a grande maioria ocorre no primeiro trimestre. Já o abortamento provocado refere-se à interrupção da gravidez causada por uma intervenção externa e intencional. Estima-se que, no Brasil, por ano, são realizados em torno de um milhão de abortamentos provocados, a maioria de forma insegura, gerando um custo de mais de 30 milhões de reais ao Sistema Único de Saúde (SUS) em consequência de suas complicações, principalmente, quando evolui para aborto infectado. Conforme a pesquisa de 2010, 22% das mulheres brasileiras de 35 a 39 anos, residentes em áreas urbanas, já provocaram aborto.
Fatores de Risco
Numerosos fatores estão associados a maior risco de perda gestacional:
· Idade: A frequência de abortamentos precoces clinicamente reconhecidos em mulheres com idade de 20 a 30 anos é de 9 a 17%, aumentado rapidamente para 20% na idade de 35 anos, 40% com 40 anos e 80% com 45 anos.
· Antecedentes de aborto: aumenta após duas ou mais perdas;
· Tabagismo: o consumo de mais de 10 cigarros por dia aumenta em cerca de 1,5 a 3 vezes a chance de abortar. O tabagismo paterno também pode ser prejudicial. Dessa forma, os casais devem ser encorajados a abandonar o hábito;
· Consumo de álcool e drogas (especialmente cocaína);
· Cafeína: alguns estudos mostram associação entre alto consumo de cafeína (mais que quatro xícaras de café expresso por dia) e abortamento, mas os dados ainda são um pouco controversos;
· Peso Materno: IMC<18,5 ou >25 kg/m2;
· Uso de gás anestésico, anti-inflamatórios não esteroidais (exceto acetoaminofen), retinoides, metotrexato, misoprostol;
· Infecções;
· Uso de DIU;
· Radiação em altas doses
· Doença celíaca 
Etiologia
Alterações Cromossômicas: São as causas mais comuns, responsáveis por 50% a 80% das perdas gestacionais precoces (espontâneos e subclínicos) diminuindo o risco com a evolução da gestação. Decorrem de gametas anormais, fertilização anômala ou irregularidades na divisão embrionária. A maioria acontece por acaso, não sendo decorrentes de “defeitos herdados” da mãe ou do pai. As trissomias autossômicas são as alterações mais frequentes ligadas ao abortamento espontâneo de primeiro trimestre e representa 50% dos abortamentos por causa genética. Em ordem decrescente de frequência as trissomias mais relevantes são as do cromossomo 16, 22, 21, 15, 13, 2 e 14. Geralmente essas são causadas por erros na meiose II e relacionam-se com a idade materna avançada e com a diminuição ou ausência de recombinação meiótica. A monossomia do cromossomo X é a segunda causa de alteração cromossômica mais comum, estando presente em cerca de 7 a 10% dos abortamentos de primeiro trimestre, sendo que 99% evolui para o abortamento. Essa alteração ocorre pela falta do cromossomo sexual paterno, não tendo relação com a idade materna avançada. As triploidias são geralmente relacionadas a cariótipos do tipo 69, XXY ou 69, XXX e originam-se da fecundação por dois espermatozoides ou por um espermatozoide que duplica o seu genoma. Essa encontra-se relacionada com a mola parcial e os achados patológicos incluem saco gestacional desproporcionalmente grande, degeneração das vilosidades coriônicas e hiperplasia do trofoblasto. Os fetos triploides podem apresentar defeitos no tubo neural, dimorfismo facial, fenda labial entre outros. A tetraploidia, por sua vez, é rara e a gestação raramente evolui além da terceira semana
Alterações Endócrinas: 
Diabetes Mellitus: Mulheres portadoras de diabetes mellitus do tipo I não metabolicamente controlada no início da gravidez se encontram com a taxa de abortamento elevada
Síndrome dos ovários policísticos: Os possíveis mecanismos responsáveis pelo abortamento em pacientes com essa síndrome são uma maior resistência à insulina, como consequencia se tem uma hiperinsulinemia; elevação do hormônio luteinizante, obesidade e hiperandrogenismo
Insuficiência Lútea: definida por uma produção insuficiente de progesterona pelo corpo lúteo e, consequentemente, por inadequado desenvolvimento do endométrio. O corpo lúteo é o maior responsável pela produção do hormônio e pela manutenção endócrina da gravidez nas primeiras 6-7 semanas. Desta forma, qualquer falha na sua produção hormonal poderia levar ao abortamento. O tratamento se baseia na complementação exógena de progesterona. Por outro lado, o Zugaib afirmar que atualmente insuficiência lútea tem sido considerada causa menos provável de abortamento e por isso, sua pesquisa não faz mais parte da rotina diagnostica do abortamento habitual
Doenças da Tireoide: o hipotireoidismo e o hipertireoidismo, quando mal controlados, são relacionados com infertilidade e perdas fetais. O hipertireoidismo e o excesso de anticorpos tireoidianos (anticorpos antitireoperoxidase) aumentam o risco de abortamento. Por outro lado, estudos não encontram relação causal entre a taxa de abortamentos e a presença desses anticorpos, sendo que a solicitação desses na rotina diganostica para casos de abortamento não encontra embasamento científico 
Infecções: As infecções maternas (bacterianas ou virais) podem ocasionar abortamento por lesões da decídua, da placenta, das membranas ovulares e do produto conceptual. Os principais processos infecciosos que podem levar ao abortamento são rubéola (quando adquirida no período próximo à implantação ovular), toxoplasmose, parvovirose B19 (quando adquirida no período de diferenciação ovular inicial), citomegalovírus, HIV, sífilis (a doença não tratada pode levar ao abortamento entre 9 e 12 semanas de gestação, em especial pela infecção placentária dela resultante), herpes simples, hepatite B, clamídia, vaginose bacteriana, gonorreia, micoplasmas genitais e malária
Causas Uterinas:
Sinéquias Intrauterinas (síndrome de Asherman): Sinéquia uterina é uma “cicatriz” que ocorre no revestimento interno do útero. De tal sorte que podem causar uma sintomatologia variada, podendo ser desde assintomáticas até causa infertilidade ou ausência de menstruação (Síndrome de Asherman). Essas aderências uterinas geralmente são secundárias a curetagens pós abortamento infectado e podem intervir no processo de implantação ovular, sendo que 15 a 30% das pacientes com esse quadro desenvolvem abortamento de repetição. Aproximadamente50% das pacientes tratadas conseguem levar a gestação adianta
Miomas: A localização do mioma é mais importante que seu tamanho, sendo que os miomas intramurais e principalmente os submucosos que distorcem a cavidade uterina são mais relacionados ao abortamento. Em consequencia do mioma pode ocorrer deciduação deficiente na região de implantação do óvulo e rápido crescimento tumoral devido as ações dos hormônios produzidos na gestação. Também pode ocorrer de o mioma ter seu suprimento vascular e sanguíneo diminuído por causa do concepto, ocasionando necrose tumoral com liberação de citocinas e provocação de contrações uterinas
Incompetência Cervical: A incompetência cervical é uma condição que se caracteriza pela perda fetal recorrente no segundo trimestre da gravidez (a partir da décima oitava semana), em consequencia da insuficiência dos sistemas de oclusão do colo uterino. Esse defeito pode se dar por uma alteração congênita (exemplo: maior concentração de fibras elásticas que fibras musculares) ou adquiridas (são aquelas que levam a uma deformidade deste canal após o nascimento como partos com utilização de fórceps, partos traumáticos, dilatação forçada do colo uterino, conização, tumores istmocervical). Geralmente ocorre dilatação cervical indolor, ausência de sangramento, protusão das membranas ovulares pela vagina e posterior rotura de membranas, seguida pela expulsão fetal, na maioria das vezes com o produto conceptual ainda vivo. Essa causa é responsável por 10 a 20% dos abortos de repetição. O diagnostico dessa condição na gestação é baseado na história obstétrica de perdas fetais recorrentes no segundo trimestre ou partos prematuros extremos e também pela ultrassonografia transvaginal. Fora da gestação, o diagnóstico é confirmado pela histerossalpingografia durante a fase lútea do ciclo menstrual, segundo a largura istmocervical superior a 8 mm altamente sugestiva para a incompetência. O tratamento clássico é a realização da cerclagem do colo uterino
Malformações Uterinas (Defeitos da fusão dos ductos de Muller): As malformações uterinas, como útero bicorno, didelfo, unicorno, septado e arqueado são anomalias na fusão dos ductos de Muller ou ductos paramesonéfricos que podem piorar o sítio de implantação e a vascularização, aumentando o risco de perda gestacional. A mais comum delas é o útero septado, também o único passível de correção cirúrgica. São causas de abortamento tardio, restrição do crescimento fetal, prematuridade, apresentações anômalas e hemorragia pós-parto
Distopias Uterinas: distopia genital é o deslocamento das vísceras pélvicas no sentido caudal, em direção ao hiato genital, ou seja, todo e qualquer deslocamento dos órgãos genitais, desviando-se da posição típica e normal
Fatores Imunológicos: são causas de abortamento de repetição
Causas Autoimunes: Dentre elas se destacam a SAF e o Lúpus Eritematoso Sistêmico. A Síndrome do Anticorpo Antifosfolípede, conhecida pela sigla SAF, é uma doença autoimune, em que o sistema imunológico (anticorpos antifosfolipídeos) ataca as células sanguíneas do organismo (células com fosfolipídios de membrana carregados negativamente ou com proteínas ligadas a fosfolipídios envolvidos com a coagulação), de forma semelhante à que ocorre em quem tem Lúpus. A principal consequência é a coagulação do sangue, que gera tromboses frequentes, aumentando o risco de embolias e Acidente Vascular Cerebral (AVC). Frente a isso, essa doença está ligada a complicações obstétricas como abortamento habitual, restrição do crescimento fetal, descolamento prematuro de placenta, trombose e infartos placentários com hipóxia e óbito fetal. Em relação ao Lúpus Eritematoso Sistêmico, esse pode ser também definido como uma doença autoimune, crônica, com envolvimento variável dos órgãos, principalmente pele e articulações, que afeta, predominantemente, mulheres jovens em idade reprodutiva, sendo que a associação dos lúpus eritematoso sistêmico e gravidez é relativamente frequente, uma vez que não há diminuição da fertilidade nas pacientes. Os autoanticorpos são dirigidos principalmente contra o DNA, levando a formação de imunocomplexos, que se depositam nos tecidos e/ou ativam complemento, liberando fatores que induzem ao processo inflamatório, e causando as lesões em múltiplos órgãos. As complicações que tendem a ocorrer na gravidez de uma paciente com LES também incluem o aumento da atividade da doença, pré-eclâmpsia, perda fetal, retardo do crescimento intrauterino e parto prematuro
Causas Aloimunes: Aloimunidade é a propriedade imune que um organismo adquire contra células de outros organismos da mesma espécie. Sob a ótica da imunologia, o feto pode ser considerado como um enxerto semi-alogênico no organismo materno, já que possui o DNA paterno expressando seus antígenos, e que normalmente não é rejeitado. Para que ocorra essa aceitação materna, é necessário que ocorra modulação sob vários aspectos, como influência hormonal sobre o sistema imune materno, o reconhecimento das moléculas do complexo de histocompatibilidade paterno, as citocinas, as células NK uterinas e o papel das células T regulatórias. As células T helper são responsáveis por coordenar a resposta imunológica do organismo. Observa-se na gravidez um predomínio do padrão imunológico de células Th2, que garante que seja estabelecida uma resposta mais branda ao organismo estranho inserido no útero materno. Também em relação ao trofoblasto e suas especializações, observa-se a expressão de moléculas HLA-G, que é um ligante do receptor inibidor de células NK, com isso ele impede a ativação das células NK contra o embrião. Ainda é válido citar que anticorpos maternos se ligam a moléculas de HLA paternas presentes nos tecidos embrionários, funcionando como proteção a resposta citotóxica materna contra o embrião. Logo, pode-se afirmar que a disparidade antigênica materno-fetal é benéfica para o desenvolvimento do embrião. Quando se tem histocompatibilidade materno-fetal pode ser induzindo um distúrbio na interação entre mãe e feto que impede a produção de fatores humorais (como os anticorpos de proteção assimétricos) e celulares de origem materna, essenciais para a vitalidade do embrião e o sucesso da gestação
Drogas e agentes nocivos:
Tabagismo: o tabagismo atua negativamente nas diferentes fases da reprodução, por ação direta de seus principais componentes tóxicos, a nicotina e o monóxido de carbono. Reduz a taxa de fertilidade, compromete a duração da gestação e o peso do concepto. Também diminui a produção de leite da nutriz fumante e o tempo de lactação, comprometendo o ganho de peso da prole. Mulheres que fumam mais de 10 cigarros/dia apresentam maior risco de abortamento. A cotinina, o metabólito da nicotina, facilita a ação vasoconstritora da prostaglandina E2 e o acúmulo de cotinina na circulação fetal poderia contribuir para a indução do trabalho de parto prematuro e o aborto espontâneo em fumante. O monóxido de carbono (CO), ao combinar-se com a hemoglobina materna e fetal, estabelece hipóxia na mãe e no feto, e pode ser um dos fatores responsáveis pelo sofrimento fetal crônico nas gestantes fumantes
Álcool: A barreira placentária é totalmente permeável ao álcool o que permite que a alcoolemia fetal seja similar à materna. A difusão do álcool ocorre através do fluxo sanguíneo placentar segundo um gradiente de concentração. Como a mãe metaboliza o álcool, a concentração deste irá descendo ao longo do tempo na sua circulação sanguínea. Contudo, como o feto não tem capacidade de metabolização do álcool - pois não possui a enzima ADH - a concentração alcoólica fetal manter-se-á elevada por mais tempo até que a sua concentração plasmática na mãe seja inferior à fetal, ocorrendo a difusão de álcool no sentido inverso (circulação fetal → circulação materna), sendo este o principal mecanismo de eliminação do álcool fetal. Logo, o álcool pode exercer de maneira mais efetiva uma ação teratogênica diretamente, agindo sobre o tecido fetal, ou indiretamente, interferindo com a capacidade materna de asseguraro crescimento do feto. Ainda é válido afirmar que a fase da gestação em que ocorre exposição ao álcool é de grande importância para o resultado final relativamente ao dano causado no feto. Os danos ocorridos no momento da conceção e nas primeiras semanas de gestação podem ser de natureza citotóxica ou mutagênica, levando a malformações graves. O primeiro trimestre de gravidez é uma fase crítica para a organogênese, havendo risco de malformações e dimorfismo facial. No segundo trimestre, ocorre uma maior incidência de abortos espontâneos. No terceiro trimestre, a fase da gestação onde ocorre a maturação e crescimento fetal, a exposição ao álcool lesa com maior gravidade o SNC, atingindo o cerebelo, hipocampo e córtex pré-frontal, o que provoca atraso no crescimento intrauterino, resultando em prematuridade e baixo peso à nascença e afetando o crescimento pós-natal. 
Cafeína: Alguns estudos afirmam que mulheres que consomem pelo menos 500 mg/dia de cafeína apresentam maior risco de abortamento, porém o resultado não é conclusivo
Formas Clínicas
1) Ameaça de Abortamento: Como o próprio nome sugere, é o abortamento em que há chances de reversão do quadro, isto é, existem perspectivas no que diz respeito à evolução da gravidez. É uma complicação frequente e ocorre em 15 a 20% das gestações clinicamente diagnosticadas. O quadro clínico se caracteriza por sangramento em pequena quantidade acompanhado ou não de pouca dor em cólica na região hipogástrica, desconforto pélvico e lombar. Quando presente a dor, essa traduz a contratilidade do útero. Ao exame físico especular, pode-se encontrar: sangue coletado ou sangramento ativo de leve intensidade e colo uterino impérvio (fechado). Ao toque vaginal combinado, constata-se útero com tamanho compatível com o atraso menstrual e amolecido. Ao exame ecográfico transvaginal, observa-se saco gestacional íntegro, batimento cardíaco fetal regular e superior a 100 bpm e também em alguns casos a presença de hematoma subcoriônico entre 4 a 40% do diâmetro do saco gestacional. Quando ainda não há achado ultrassonográfico, pode-se lançar mão da dosagem quantitativa de β-HCG. De modo geral, quando o β-HCG está maior que 1.500 a 2.000mUI/ml, deve haver saco gestacional intrauterino. Além disso, em uma gestação normal, os valores de β-HCG aumentam 66% (ou 1,8 vez) a cada 48 horas. A causa exata do sangramento raramente é determinada e frequentemente atribuída à migração da placenta. A conduta consiste na espera em observação, não existindo indicação de internação hospitalar, mesmo na presença de hematoma retroplacentário. A mulher deve ser orientada para ficar em repouso, utilizar analgésicos e antiespasmódicos se apresentar dor (Hioscina: 1 comprimido VO de 6/6 horas em caso de cólicas), evitar relações sexuais durante a perda sanguínea e também por 15 dias após ter cessado o sangramento, e retornar ao atendimento de pré-natal. A paciente deve receber orientações e apoio psicológico. A evolução pode ser tanto para gravidez normal como para aborto inevitável, mas, na realidade, 90-95% das gestações entre 7 e 11 semanas que apresentam sangramento, mas em que são identificados batimentos cardíacos (>100/min), evoluem para gestação normal. Nos casos em que não ocorre regressão das alterações ou se surgir febre, dor pélvica localizada ou sangramento com odor fétido, deve a mulher retornar ao serviço de saúde para nova avaliação
2) Abortamento em curso (Inevitável): Definido quando o produto conceptual perde a vitalidade e não existe possibilidade de evolução da gestação. É caracterizado clinicamente por sangramento moderado a intenso (em cor viva), acompanhado de dor abdominal em cólica cíclica, geralmente de forte intensidade que não responde a medicação. No exame físico, dependendo da intensidade da hemorragia pode-se notar anemia, taquicardia e hipotensão arterial. No exame especular, se observa sangramento ativo proveniente do canal cervical, geralmente com presença de restos dos produtos da concepção, pode haver bolsa protusa através do colo uterino. O orifício interno se encontra dilatado ao toque vaginal (mais que 2 cm) e o útero sem o amolecimento normal. A ultrassonografia pode indicar o descolamento ovular com saco gestacional em posição baixa e dilatação cervical, sem vitalidade embrionária. O valor do beta-hCG normalmente encontra-se positivo, porém diminuído e decrescente. A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, progressivamente, as características do trabalho de parto. O diagnóstico não oferece dificuldades. O episódio é, quase sempre, precedido por período de ameaça de abortamento; excepcionalmente, pode manifestar-se pela primeira vez no estágio de iminente expulsão. Pode ocorrer das seguintes maneiras:
a) Abortamento Completo: Geralmente, ocorre em gestações com menos de oito semanas, sendo que só a evolução do caso confirma o diagnóstico. A perda sanguínea e as dores diminuem ou cessam após a expulsão do material ovular. O colo uterino (orifício interno) pode estar aberto ou fechado (na maioria das vezes fechado) e o tamanho uterino mostra-se menor que o esperado para a idade gestacional e contraído. No exame de ultrassom, encontra-se cavidade uterina vazia (ter certeza que não é gravidez ectópica) ou com imagens sugestivas de coágulos, a espessura endometrial inferior a 15 mm ao corte longitudinal. A conduta nesse caso é de observação ambulatorial, com atenção ao sangramento e/ou à infecção uterina. Quando persiste o sangramento pode se prescrever uterotônicos ou pode ser realizada aspiração manual intrauterina (AMIU até 12 semanas) e, na falta dessa, a curetagem uterina. Nas gestantes Rh negativo, deve-se administrar a imunoglobulina anti-Rh
b) Abortamento Incompleto: É a forma clínica mais frequente e comum após 8 semanas de gestação quando as vilosidades coriônicas ficam aderidas ao útero, sendo terreno propício para infecções. O diagnóstico é eminentemente clínico, geralmente, caracterizado mediante a sintomatologia esboçada. Aqui se expulsa o concepto e permanece a placenta ou os restos placentários. O ovo é eliminado parcialmente. O sangramento é o sintoma maior sendo que não cessa e é intermitente. O útero se reduz em proporções e fica menor que o esperado para a idade gestacional e as dores assumem as características de cólicas no intento de expulsar o conteúdo refratário, a dosagem de beta-hCG é normalmente negativa. À ultrassonografia, observa-se a presença de conteúdo intrauterino de aspecto amorfo e heterogêneo, com presença ou não de líquido. A medida da espessura endometrial ao corte longitudinal mediano do útero à ultrassonografia acima de 15 mm tem sido considerada indicativa de abortamento incompleto. Dois quadros diagnósticos distintos são compatíveis com o diagnóstico: abortamento incompleto com colo fechado e com o colo aberto
· Colo Aberto: em alguns casos, percebe-se a presença de material ovular ao toque e o colo aberto, com sangramento moderado e cólicas moderadas. É aquele caso em que a paciente chega ao atendimento eliminando o material, porém ainda não o fez por completo, também chamado por alguns de abortamento em curso
· Colo Fechado: contrariamente, em alguns casos, ocorre a eliminação quase total dos produtos ovulares. As cólicas e o sangramento regridem substancialmente e o diagnóstico é feito exclusivamente pelo encontro de restos ovulares à ultrassonografia
Conduta: A conduta depende da idade da gravidez. Em 70% dos casos que ocorrem até 8 semanas, a resolução é espontânea no prazo máximo de 72 horas. Nos casos que não se resolvem espontaneamente, deve-se instituir as opções de tratamento. Em ambos os casos se faz a internação da paciente com observação dos sinais vitais a cada seis horas (temperatura axilar, pulso radial e pressão arterial). Também se faz hemograma completo para monitorar a presença ou não de infecções e tipagem sanguínea, sendo que pacientes Rh negativo devem realizar a terapia anti-Rh para prevenção possível aloimunização. Se faz também um acesso venoso, com correção da volemia senecessário. 
Conduta no caso de abortamento precoce: As recomendações do ACOG (2015) dividem as opções do tratamento em: expectante, médico ou cirúrgico
Tratamento Expectante (espera em observação): indicada nos casos de aborto precoce (primeiro trimestre) para mulheres sem alterações hemodinâmicas nem sinais de infecção. Na maioria das vezes, a eliminação acontece dentro de duas semanas após o diagnóstico, mas intervalos de até quatro semanas não são incomuns. Apesar de a conduta expectante apresentar chance de eliminação incompleta e necessidade de medicação ou curetagem, não está associada a maior risco de infecção e em 80% dos casos se consegue a expulsão completa. O tempo recomendado para resolução espontânea costuma ser de um mês. Pode-se indicar ultrassonografia de controle após a resolução. Critério comumente utilizado para atestar a expulsão completa é a ausência de SG e a espessura do endométrio < 30 mm.
Tratamento Medicamentoso: Para pacientes que querem encurtar o tempo da expulsão, mas preferem evitar o esvaziamento cirúrgico, o tratamento com o misoprostol, um análogo da prostaglandina E1, está indicado. O tratamento inicial utiliza 800 μg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose, se necessário. A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmente acompanhado de cólicas, e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completa
Tratamento Cirúrgico: Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção devem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino. O esvaziamento cirúrgico também tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais como anemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem. A aspiração é superior à curetagem. A utilização de rotina de curetagem após a aspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. A formação de sinéquias intrauterinas clinicamente importantes é rara após o esvaziamento cirúrgico. A hemorragia e a infecção podem ocorrer em todos os tipos de tratamento. Nessas condições, está indicado o antibiótico profilático: doxiciclina, 200 mg por via oral (VO), 1 h antes do procedimento cirúrgico ou, alternativamente, cefalosporina de primeira geração (cefalotina ou cefazolina 2 g por via intravenosa [IV]). O benefício da profilaxia antibiótica para o tratamento médico do abortamento precoce é desconhecido
Aconselhamento: as medidas recomendadas são: (1) abstenção sexual por 1 a 2 semanas após a expulsão completa do ovo no abortamento precoce, a fim de evitar infecção, embora não haja comprovação de sua eficácia; (2) anticoncepção hormonal e dispositivo intrauterino (DIU), mesmo após o tratamento cirúrgico, podem
ser utilizados imediatamente após o abortamento precoce, desde que não haja suspeita de abortamento séptico; e (3) mulheres Rh-negativo não sensibilizadas deverão receber a imunoglobulina anti-Rh (300 μg) imediatamente após o tratamento cirúrgico do abortamento precoce e dentro de 72 h do tratamento expectante ou do médico
Conduta no caso de abortamento tardio: 
Conduta Medicamentosa e esvaziamento cirúrgico: Nos casos de gestações com útero compatível maiores que 12 semanas, antes da curetagem recomenda-se indução com misoprostol, na dose de 200mcg de 12 em 12 horas, via vaginal, em ciclos de 48 horas de tratamento, com três a cinco dias de intervalo, podendo ser associado à indução com ocitocina, até a eliminação do concepto. Isso é recomendado porque o ovo se encontra muito desenvolvido e a cavidade uterina apresenta paredes finas e moles, tornando o esvaziamento instrumental perigo. Após a expulsão, estando o útero compatível com gestação com menos de 12 semanas, faz-se a AMIU ou realiza-se a curetagem uterina
c) Abortamento Infectado: A etiologia quase sempre resulta da tentativa de esvaziar o útero através do uso de técnicas inadequadas e inseguras (introdução de sondas, agulhas, laminárias e soluções variadas). Tem, portanto, a anamnese um valor muito grande na definição diagnóstica ao (identificar) catar na história o episódio provocador. Cerca de 13% das mortes maternas que ocorrem no mundo são decorrentes do abortamento induzido de forma clandestina. Como a estimativa de morte materna é de 510 mil por ano, preveem-se 67 mil mortes anuais em virtude da prática do abortamento clandestino. Além disso, o abortamento clandestino está associado com considerável morbidade e pelo menos 1:5 (20%) mulheres terá infecção do trato genital, o que pode acarretar futura infertilidade. As bactérias envolvidas no abortamento infectado são aeróbias e anaeróbias, e merecem destaque: estreptococos beta-hemolíticos, Enterococcus spp., Escherichia coli, Peptostreptococcus spp., bacteroides fragilis e Clostridium spp. A infecção que se inicia no útero (endomiometrite) pode se propagar para os anexos (anexite), peritônio pélvico (pelviperitonite), cavidade peritoneal (peritonite generalizada) e, ainda, disseminar-se por via hematogênica (sepse). O quadro clínico depende do grau de comprometimento da paciente. O sangramento, em geral, não é profuso. Costuma manifestar-se por sangue aguado, escuro, tipo “lavado de carne”, costumeiramente com odor fétido com presença ou não de secreção purulenta. Nas formas iniciais, em que apenas o endométrio e o miométrio estão comprometidos pelo processo infeccioso, além dos sintomas de abortamento incompleto, detectam-se aqueles outros que traduzem a infecção, principalmente, hipertermia, dores abdominais em cólica e útero doloroso à palpação. No toque vaginal, o colo uterino apresenta-se geralmente pérvio e doloroso à mobilização. No exame especular, observa-se saída de material purulento proveniente do canal cervical e podem estar presentes lacerações cervicais denunciadoras de abortamento provocado de forma clandestina. Nos casos mais graves, a paciente pode apresentar peritonite generalizada, sepse, insuficiência renal e coagulopatia. Em seu “Manual de Orientação: Assistência Pré-Natal” (2000), a Febrasgo classifica o abortamento infectado de acordo com a extensão da infecção:
1. Grau I: É o mais frequente, a infecção está limitada ao conteúdo da cavidade uterina (endo(mio)metrite). A elevação térmica é pequena (pouco acima de 38°C), e o estado geral é bom; as dores são discretas. Não há sinais de irritação peritoneal, e tanto a palpação do abdome como o toque vaginal são tolerados. Hemorragia escassa é a regra.
2. Grau II: A infecção já se expande à pelve (pelviperitonite). A febre geralmente é alta, com temperatura em torno de 39°C, e o estado geral está afetado, com taquicardia, desidratação, paresia intestinal, anemia. As dores são constantes e espontâneas. A defesa abdominal está limitada ao hipogástrio e não se estende ao andar superior do abdome. O exame pélvico é praticamente impossível, tal a dor despertada. Feito muito delicadamente, nota-se útero amolecido, mobilidade reduzida e paramétrios empastados. O colo costuma estar entreaberto.
3. Grau III: Consiste em uma peritonite generalizada e infecção sistêmica com grave comprometimento do estado geral com coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal, falência de múltiplos órgãos e choque séptico. O acometimento por gram-negativos (E. coli) é mais comum nesses casos, mas também há o desenvolvimento do quadro por bacteroides e Clostridium. A infecção por Clostridium piora o prognóstico pela liberação da exotoxina que pode levar à síndrome do choque tóxico com insuficiência generalizada dos órgãos decorrente do vazamento capilar massivo. Curiosamente, os indivíduos afetados podem não desenvolver febre com essa infecção anaeróbia e por ocasião da histerectomia (retirada do útero), único tratamento plausível, observa-se a crepitação dos tecidos. Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido (taquisfigmia) ou filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido, desidratação acentuada, oligúriae icterícia são sinais gerais. Podem ser percebidas crepitações uterinas. Podemos encontrar ainda abscessos abdominais e pélvicos. Em outras pacientes, há endocardite, miocardite e subsequente falência do órgão. Tromboflebite pélvica e embolia pulmonar podem ser encontradas. São comuns abscessos no fundo de saco posterior, entre as alças e o omento, retroperitoneais, sub-hepáticos e subdiafragmáticos. Em casos de abortamento provocado por substâncias injetadas no útero, considera-se o quadro do infarto uteroanexial. Os órgãos genitais alojam lesões necróticas, semelhantes às da apoplexia uteroplacentária, e, como nessa entidade, são comuns os distúrbios da hemocoagulação.
Exames complementares: Os seguintes exames podem ser necessários para melhor avaliação da mulher, bem como para seu seguimento: hemograma com contagem de plaquetas; urina tipo I; coagulograma; hemocultura; cultura da secreção vaginal e do material endometrial, também para anaeróbios; raio-x do abdome; ultrassonografia pélvica ou de abdome total; e tomografia, principalmente para definir coleções intracavitárias 
Tratamento: O tratamento deve ser iniciado pela internação hospitalar, com monitoração dos sinais vitais, isolamento do agente etiológico através de hemoculturas e culturas de material do canal cervical, correção da volemia, avaliação do estado hemodinâmico, do sistema de coagulação e da extensão do processo infeccioso. Além disso, é importante realizar a profilaxia antitetânica, sendo que essa deve ser feita com antitoxina 10.000 UI IV de soro antitetânico (SAT), se a paciente não for adequadamente vacinada. Se a paciente já for imunizada, fazer dose de reforço da vacina se a última dose tiver sido administrada há mais de 5 (cinco) anos. Deve-se instituir a perfusão de ocitocina (80 mUI/minuto) e a antibioticoterapia. Após instituição da antibioticoterapia, deve-se proceder ao esvaziamento uterino, sempre com administração de ocitocina antes e durante o procedimento, para diminuir o risco de perfuração uterina, sendo que não há necessidade de aguardar algum tempo de efeito do antibiótico para a realização do esvaziamento uterino
Antibioticoterapia: O esquema sugerido pelo Ministério da Saúde é a combinação de Gentamicina ou Amicacina; Clindamicina ou Metronidazol; Ampicilina ou penicilina cristalina. Em casos sem peritonite: Cefazolina: 2 g EV de 8/8 horas e metronidazol: 500 mg EV de 8/8 horas. Em casos com peritonite: Prescrever inicialmente clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 ml de solução de NaCl a 0,9% em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-se associar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 h – As doses podem ser ajustadas para administração uma vez ao dia. Após 48 a 72h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 dias
Além da antibioticoterapia, são concomitantes ao esvaziamento uterino:
· Ocitócicos: ocitocina, derivados ergóticos
· Sangue, solutos glicosados ou salinos, lactato de Ringer, em função de anemia, desidratação, condições circulatórias, depleção de eletrólitos
· Nos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento adequado.
· Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo da localização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensão
· Na infecção causada por Clostridium, está indicada, por vezes, a histerectomia total com anexectomia bilateral, sendo inoperante o esvaziamento. Também, em casos graves com peritonite e sepse, sem melhora após 48 horas do início da antibioticoterapia e esvaziamento uterino, pode ser necessária a histerectomia, além da abordagem extensa da cavidade peritoneal com lavagem exaustiva
· Nos casos de laceração cervical, pratica-se a sutura do colo uterino e faz-se revisão dos fórnices e das paredes vaginais
· Se houver febre persistente após o esvaziamento uterino e o início da antibioticoterapia, e for afastada a presença de abcessos tubo-ovariano ou peritonite generalizada, deve-se pensar em tromboflebite pélvica séptica. O diagnóstico é de exclusão e o tratamento recomendado é a administração de heparina em doses terapêuticas. A melhora do quadro após o uso da heparina confirma o diagnóstico
· Diante da evidência de perfuração uterina, impõe-se a laparotomia exploradora para completo inventário do útero e das vísceras abdominais e correção cirúrgica das lesões encontradas. A presença de perfuração uterina com infecção, em regra, é indicação de histerectomia
d) Abortamento Retido: Denomina-se aborto retido a ocorrência de morte embrionária ou fetal antes de 20 semanas de gravidez, associada à retenção do produto conceptual por período prolongado de tempo. Alguns autores definem um período mínimo de quatro semanas, classificando o abortamento diagnosticado antes desse período como oculto. Em geral, o abortamento retido cursa com regressão dos sintomas e sinais da gestação, como sonolência, náuseas, polaciúria e sialorreia, o colo uterino encontra-se fechado e geralmente não há perda sanguínea. Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaça, sendo que a paciente geralmente é assintomática. O exame de ultrassom revela ausência de sinais de vitalidade ou a presença de saco gestacional sem embrião (ovo anembrionado). Chama-se ovo anembrionado ou ovo cego o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião, estando o SG ≥ 25 mm. Consiste na ausência de embrião no saco gestacional íntegro em gestação com mais de seis semanas de evolução, idade gestacional na qual já se espera poder visualizá-lo. O diagnóstico é realizado pela USG de rotina no pré-natal. À ultrassonografia há irregularidade do saco gestacional, alterações da vesícula vitelínica e ausência de atividade cardíaca fetal (BCF). Deve-se repetir o exame 15 dias após a realização do primeiro para confirmação diagnóstica, caso a estimativa da idade gestacional seja menor que sete semanas. Em USG transvaginal, a ausência de batimento cardíaco em embrião com comprimento cabeça-nádega maior ou igual a 5 mm indica interrupção da gestação. O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografias espaçadas de 7 a 10 dias. Em relação ao tratamento, os distúrbios da coagulação representam a complicação mais temida. Mais especificamente, esse quadro pode complicar com a discrasia (Coagulação Intravascular Disseminada – CID), especialmente após um período maior que quatro semanas, e mais raramente com infecção. O tratamento consiste no esvaziamento uterino. É importante salientar que, embora a conduta expectante seja possível, ela costuma apresentar resultados piores – sangramento imprevisível, maior intensidade de dor, demora na recuperação e, ocasionalmente, necessidade de curetagem de urgência. A conduta expectante é possível por até quatro semanas em pacientes com idade gestacional inferior a 12 semanas, com sinais vitais estáveis e sem sinais de infecção. Após esse período, deve ser realizado esvaziamento uterino. O tratamento deve ser realizado de acordo com o esquema a seguir:
· Internação da paciente e avaliação laboratorial da coagulação sanguínea
· Idade gestacional ≤ 12 semanas: aspiração manual intrauterina (AMIU) ou, quando não disponível, dilatação e curetagem uterina por técnica convencional
· Idade gestacional > 12 semanas: só deve ser feito esvaziamento cirúrgico uterino após expulsão do feto com administração de misoprostol
· Prevenção da aloimunização em pacientes Rh-negativo
OBSERVAÇÃO
Tratamento com Misoprostol em todos os casos: Embora se reconheça a efetividade do misoprostol quando administrado por via oral, sublingual ou retal, as evidências científicas apontam a via vaginal como forma preferencial, aplicando-se os comprimidos nos fundos de saco laterais. As doses a serem utilizadas na indução do abortamento dependem da idade gestacional.
Até 12 semanas e 6 dias: 
· 1ª opção: 4 comprimidos de 200 mcg (800 mcg) via vaginala cada 12 horas (3 doses 0,12 e 24 horas).
· 2ª opção: 2 comprimidos de 200 mcg (400 mcg) via vaginal a cada 8 horas (3 doses 0,8 e 16 horas)
A 1ª opção apresenta maior eficácia, com expulsão do produto da concepção nas primeiras 24 horas, podendo, alguns casos, demorar 48 ou 72 horas, sem aumento dos efeitos colaterais.
De 13 a 16 semanas e 6 dias: 1 comprimido de 200 mcg, via vaginal, cada 6 horas (4 doses)
De 17 semanas e 26 semanas: 1 comprimido de 100 mcg, via vaginal, a cada 6 horas (4 doses)
Se necessário, repetir após 24 horas da última dose em ambos os esquemas. Após os dois dias de uso do misoprostol deve-se aguardar 72 horas pelo abortamento. Caso ele não ocorra, podese repetir o mesmo esquema de misoprostol, considerando-se as condições clínicas e a concordância da mulher para manter o tratamento
Amolecimento do colo uterino prévio: utiliza-se a dose de 2 comprimidos de 200 mcg (400 mcg), via vaginal, 3 a 4 horas antes do procedimento