CÂNCER DE PULMÃO

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CÂNCER DE PULMÃO
	(MARQUES et al., 2015 - Oncologia: Uma abordagem multidisciplinar).
	(INCA - 21/08/2020)
	(INCA - 16/10/2018)
Prevalência e incidência 
	O câncer de pulmão é o segundo mais comum em homens e mulheres no Brasil (sem contar o câncer de pele não melanoma). É o primeiro em todo o mundo desde 1985, tanto em incidência quanto em mortalidade. Cerca de 13% de todos os casos novos de câncer são de pulmão. A última estimativa mundial (2012) apontou incidência de 1,8 milhão de casos novos, sendo 1,24 milhão em homens e 583 mil em mulheres. A taxa de incidência vem diminuindo desde meados da década de 1980 entre homens e desde meados dos anos 2000 entre as mulheres. Essa diferença deve-se aos padrões de adesão e cessação do tabagismo constatados nos diferentes sexos. (INCA - 21/08/2020)
Fatores de risco
	O tabagismo e a exposição passiva ao tabaco são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de pulmão. Em cerca de 85% dos casos diagnosticados, o câncer de pulmão está associado ao consumo de derivados de tabaco. O cigarro é, de longe, o mais importante fator de risco para o desenvolvimento do câncer de pulmão. (INCA - 21/08/2020)
	O uso do tabaco causa exposição a uma mistura letal de mais de 4.700 substâncias químicas tóxicas, incluindo pelo menos 50 cancerígenas. O tabagismo é o principal fator de risco para o câncer de pulmão. Em geral, as taxas de incidência em um determinado país refletem seu consumo de cigarros. O fumo de charutos, cigarrilhas, cigarro de palha, entre outros, aumenta o risco. A exposição à poluição do ar, infecções pulmonares de repetição, suplementação de altas doses de vitamina A, doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica), fatores genéticos (que predispõem à ação carcinogênica de compostos inorgânicos de asbesto e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos) e história familiar de câncer de pulmão favorecem ao desenvolvimento desse tipo de câncer. Evidências na literatura mostram que pessoas que têm câncer de pulmão apresentam risco aumentado para o aparecimento de outros cânceres de pulmão e que irmãos, irmãs e filhos de pessoas que tiveram câncer de pulmão apresentam risco levemente aumentado para o desenvolvimento desse câncer. Entretanto, é difícil estabelecer o quanto desse maior risco decorre de fatores hereditários e o quanto é por conta do tabagismo. Outros fatores incluem exposição ao fumo passivo, ao amianto, a certos metais (cromo, cadmio, arsênico), alguns produtos químicos orgânicos, radiação, poluição do ar e escape de diesel. Algumas exposições ocupacionais que aumentam o risco incluem fabricação de borracha, pavimentação, coberturas, pintura e varredura de chaminé. O risco também é provavelmente aumentado entre pessoas com história de tuberculose. A susceptibilidade genética (por exemplo, história familiar) desempenha papel no desenvolvimento do câncer de pulmão, especialmente naqueles que desenvolvem a doença ainda jovens. Apesar de ainda ser pouco explicada, acredita-se que a exposição a arsênico na água induz a produção de espécies reativas de oxigênio (EROs) que causam dano ao DNA, o que pode alterar sua transcrição, principalmente no tocante ao crescimento celular. O uso de suplementos de altas doses (>20mg) de betacaroteno, diferentemente do betacaroteno via alimentação, aumenta o risco para tabagistas. Acredita-se que o uso desses suplementos exacerbe a produção de EROs e aumente a produção de enzimas do complexo do citocromo P450, que destrói o ácido retinoico e sinaliza para aumentar o crescimento celular. Além disso, alguns metabólitos podem aumentar a ligação dos carcinógenos do tabaco ao DNA. (INCA - 16/10/2018)
Manifestações Clínicas
	Os sintomas geralmente não ocorrem até que o câncer esteja avançado, mas algumas pessoas com câncer de pulmão em estágio inicial apresentam sintomas. Os mais comuns são:
-Tosse persistente;
-Escarro com sangue;
-Dor no peito;
-Rouquidão;
-Piora da falta de ar;
-Perda de peso e de apetite;
-Pneumonia recorrente ou bronquite;
-Sentir-se cansado ou fraco;
-Nos fumantes, o ritmo habitual da tosse é alterado e aparecem crises em horários incomuns. (INCA - 21/08/2020)
Diagnóstico
	Raio-X do tórax, complementado por tomografia computadorizada são os exames iniciais para investigar uma suspeita de câncer de pulmão. Em pacientes assintomáticos sob risco de câncer de pulmão ou com sintomas precoces sugestivos (emagrecimento, tosse persistente, padrão de tosse diferente do habitual) a realização do Raio-X de tórax é de grande valor. A broncoscopia (endoscopia respiratória) deve ser feita para avaliar a árvore traquebrônquica e, eventualmente, permitir a biópsia (retirada de pedacinhos do tumor com uma agulha para exame). É fundamental obter um diagnóstico de certeza pela patologia. Uma vez obtida a confirmação da doença, é feito o estadiamento, que avalia o estágio de evolução, ou seja, verifica se a doença está restrita ao pulmão ou disseminada para outros órgãos. O estadiamento é feito por meio de vários exames, como biópsia pulmonar guiada por tomografia, biópsia por broncoscopia, tomografia de tórax, ressonância nuclear, PET-CT, cintilografia óssea, mediastinoscopia, ecobroncoscopia, entre outros. (INCA - 21/08/2020)
	A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer. Nessa estratégia, destaca-se a importância de a população e os profissionais estarem aptos para o reconhecimento dos sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como ter acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde. Em uma visão geral, o câncer de pulmão é classificado em dois grupos: os carcinomas de células pequenas (oat cell carcinomas) e os carcinomas de células não-pequenas (non oat cell carcinomas). Dentro desse segundo grupo estão incluídos o adenocarcinoma, o carcinoma de células escamosas e o carcinoma de grandes células. Nos últimos anos, o diagnóstico tem sido feito cada vez com base molecular, evidenciando em estudos específocs as diferentes famílias de genes e o evento mutagênico envolvido, assim caracterizando cada tipo histológico com suas alterações moleculares peculiares. A expressão oat cell ganhou importância na linguagem médica por ser um subtipo especial de câncer pulmonar. As principais características são rápido crescimento, grande capacidade de disseminação e invasão cerebral frequente. Apesar do alto grau de resposta ao tratamento, apresenta baixo percentual de cura. (INCA - 16/10/2018)
Estadiamento 
	Estadiamento (sistema TNM, da American Joint Committee on Cancer 8ª edição)
T – Tumor primário
TX – Tumor primário não individualizado.
T0 – Sem evidência de tumor.
Tis – Carcinoma in situ.
T1 – Tumor ≤ 3cm no maior diâmetro, circundado por pulmão e pleura visceral:
T1a – tumor ≤ 2cm
T1b – tumor > 2cm mas ≤ 3cm
T2 – tumor >2 cm mas ≤ 7cm ou qualquer destes achados: envolvimento do brônquio principal a mais de 2cm da carina principal, invasão da pleura visceral, associação com atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem envolvimento de todo o pulmão.
T2a – tumor > 3cm mas ≤ 5 cm
T2b – tumor > 5cm mas ≤ 7 cm
T3 – tumor > 7cm ou que invade qualquer uma das seguintes estruturas: parede torácica, diafragma, nervo frênico, pleural mediastinal, pericárdio; ou tumor com menos de 2cm da carina principal, mas sem envolvimento desta; ou se houver atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo pulmão; ou nódulo(s) tumoral (ais) no mesmo lobo do tumor primário.
T4 – tumor de qualquer tamanho que invade qualquer uma das seguintes estruturas: mediastino, coração, grandes vasos, nervo laríngeo recorrente, traqueia, esôfago, corpo vertebral, carina principal; nódulo(s) tumoral (ais) isolado (s) em outro lobo ipsilateral.
N – Linfonodos
NX – Linfonodo regional não foram avaliados.
N0 – Sem metástase em linfonodo regional.
N1 – Metástase em linfonodo peribrônquico ipsilateral e/ou hilar ipsilateral e intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta.
N2 – Metástase em linfonodo mediastinal ipsilateral e/ou subcarinal
N3 – Metástase emlinfonodo mediastinal contralateral; hilar contralateral; escalênico ipsilateral ou contralateral; ou supraclavicular.
M – Metástases a distância
MX – Metástase a distância não estudada
M0 – Sem evidência de metástase a distância
	M1 – Metástase a distância:
M1a – Nódulo (s) tumoral (ais) em lobo contralateral; tumor com nódulo pleural ou derrame pleural ou pericárdico maligno.
M1b – Metástase a distância (fora do tórax). (INCA - 16/10/2018)
Prognóstico
	A taxa de sobrevida relativa em cinco anos para câncer de pulmão é de 18% (15% para homens e 21% para mulheres). Apenas 16% dos cânceres são diagnosticados em estágio inicial (câncer localizado), para o qual a taxa de sobrevida de cinco anos é de 56%. (INCA - 21/08/2020)
	Altamente letal, a sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia entre 13 e 21% em países desenvolvidos e entre 7 e 10% nos países em desenvolvimento. (INCA - 16/10/2018)
Tratamento
	O tratamento do câncer de pulmão requer a participação de um grupo multidisciplinar, formado por oncologista, cirurgião torácico, pneumologista, radioterapeuta, radiologista intervencionista, médico nuclear, enfermeiro, fisioterapeuta, nutricionista e assistente social. Para o adequado planejamento do tratamento, é necessário fazer o diagnóstico histológico e o estadiamento para definir se a doença está localizada no pulmão ou se existem focos em outros órgãos. Para os pacientes com doença localizada, e, particularmente, sem linfonodo (gânglio) aumentado (íngua) no mediastino (região entre os dois pulmões), o tratamento é cirúrgico, seguido ou não de quimioterapia e/ou radioterapia. Para aqueles com doença localizada no pulmão e nos linfonodos, o tratamento é feito com radioterapia e quimioterapia ao mesmo tempo. Em pacientes que apresentam metástases a distância, o tratamento é com quimioterapia ou, em casos selecionados, com medicação baseada em terapia-alvo. Portanto, o tratamento do câncer de pulmão depende do tipo histológico e do estágio da doença, podendo ser tratado com cirurgia, quimioterapia ou radioterapia, e/ou modalidades combinadas.
Modalidades de tratamento:
Cirurgia: A cirurgia, quando possível, consiste na retirada do tumor com uma margem de segurança, além da remoção dos linfonodos próximos ao pulmão e localizados no mediastino. É o tratamento de escolha por proporcionar melhores resultados e controle da doença. Cerca de 20% dos casos são passiveis de tratamento cirúrgico. Porém, na grande maioria (80-90% dos casos) a cirurgia não é possível na ocasião do diagnóstico, devido à extensão da doença (estágio avançado) ou à condição clínica debilitada do paciente. As cirurgias para tratamento do câncer de pulmão podem ser: 
Segmentectomia e ressecção em cunha: Quando se retira uma parte pequena do pulmão (somente o segmento ou parte do segmento que envolve o tumor), reservada para pacientes com tumores pequenos e que não suportam cirurgias maiores por apresentarem idade ou condições clínicas e/ou respiratórias limitadas.
Lobectomia: É a cirurgia de escolha para o tratamento do câncer de pulmão. Retira-se todo o lobo pulmonar (grupo de segmentos), onde o tumor está situado. É o mais adequado por remover toda a doença de forma anatômica.
Pneumectomia: É a retirada de um pulmão inteiro (suas indicações são limitadas e restritas). Procedimento com morbidade maior e não tolerado por alguns pacientes.
 
Quimioterapia: O tratamento quimioterápico visa a destruir as células cancerígenas, assim como reduzir o crescimento do tumor ou amenizar os sintomas da doença. Pode apresentar efeitos colaterais indesejáveis, não sendo tolerada por todos os pacientes.
Radioterapia: Utiliza radiação para destruir as células cancerígenas. Pode ser utilizada antes ou após a cirurgia. Também pode ocasionar uma série de efeitos colaterais (como pneumonite e esofagite).
Terapia-alvo: Trata-se de uma nova forma de tratamento de câncer, frequentemente usada em pacientes cujo tumor tenha determinadas características moleculares (genéticas). Essas medicações têm sido reservadas para o tratamento de doenças avançadas. Novos estudos estão em andamento para selecionar o grupo de pacientes que melhor se beneficiará deste tratamento. (INCA - 21/08/2020)