Problema 3-Mod1-P4 Neoplasia do Pulmão

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Maria Brito-Medicina Oncologia-P4
Neoplasia de Pulmão
1. Conhecer as neoplasias de pulmão
-Câncer de pulmão/carcinoma
broncogênico,trata-se de neoplasia maligna com
origem no epitélio do trato respiratório inferior.
Classificação/Tipos Histológicos
-Uma variedade de tumores benignos e malignos
pode surgir no pulmão, porém 90% a 95% são
carcinomas, aproximadamente 5% são
carcinoides brônquicos e 2% a 5% são neoplasias
mesenquimais e outros tipos diversos.
Tumor Benigno
-O tumor benigno mais comum é um discreto
“hamartoma”, esférico e pequeno (1 a 4 cm), que
aparece frequentemente como “lesão em
moeda” em radiografias torácicas.Consiste,
principalmente, em cartilagem madura misturada
com gordura,tecido fibroso e vasos sanguíneos,
em proporções variadas.
- Carcinoma Bronquíolo-Alveolar: é um subtipo de
adenocarcinoma, representando apenas 3% do
total dos carcinomas broncogênicos. É derivado
das células alveolares e se apresenta como
massa, lesão difusa multinodular ou infiltrados
alveolares (assemelhando-se a uma pneumonia).
- Caracteriza-se por se espalhar pelos espaços
alveolares, sem invadir os septos alveolares
-crescimento lepídico.
Carcinomas
1. Carcinoma Não Pequenas Células (CNPC)
1.1 Carcinoma Epidermoide (escamoso ou
espinocelular)
-Escamosa devido a metaplasia que
sofreu(escamoso-forma camada de queratina)
- Mais comum em nosso meio, responsável por
até 2/3 dos casos, principalmente em homens.25
a 35% dos casos
-Se origina do epitélio brônquico e
mostra,localização mais central ou proximal.
- Se apresenta como tumoração brônquica
exofítica (que se desenvolve do lado externo do
órgão) facilmente visualizada à broncoscopia.É o
tipo com maior chance de ser diagnosticado pela
citologia do escarro.
- É também a causa mais comum de
hipercalcemia paraneoplásica e cavita em 10 a
20% dos casos.
-Via linfática,hematogênica forma tardia
-p53,p63,p40,C ?
1.2 Adenocarcinoma
- Representa o tipo histológico mais comum em
países desenvolvidos.
- É o tipo predominante no sexo feminino, nos
jovens (< 45 anos) e nos não fumantes.
- Tem maior chance de ser encontrado na
citologia do líquido pleural e no aspirado nodular
transtorácico.
-Pode ocorre perto do hilo
-EGFR ;KRAS;
-Origina-se das glândulas mucosas e,
tipicamente,localiza-se perifericamente;
- É a causa mais comum de osteoartropatia
hipertrófica paraneoplásica, e possui pior
prognóstico que o escamoso, quando
comparado no mesmo estágio.
Existem dois tipos histológicos:
● Mucinoso-derivado das células
caliciformes
● Não mucinoso-derivado dos
pneumócitos tipo II.
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1.3 Carcinoma de Grandes Células Anaplásico
-Grupo heterogêneo dos tumores anaplásicos
que não apresenta aspectos de adenocarcinoma
nem carcinoma escamoso.
- Perfaz < 10% dos casos, sendo o subtipo menos
frequente.
-Apresenta o pior prognóstico dentre os
carcinomas não pequenas células.
- De localização mais periférica(pode aparecer
em qualquer partes),comumente cavita.
-Diagnóstico de exclusão não tem um marcador
típico.
2. Carcinoma de Pequenas Células/
Avenocelular(CPPC)
-Responsável por 15-20% dos casos.
-É de origem brônquica e, de modo peculiar, se
inicia como uma lesão central que pode, com
freqüência, estreitar ou obstruir os brônquios. As
linfoadenomegalias hilares e mediastinais, bem
como a presença de doença metastática, estão
comumente presentes no momento do
diagnóstico.
-Apresenta o pior prognóstico e maior
agressividade entre os carcinomas
broncogênicos (tempo de duplicação em torno de
30 dias versus 200 dias para os carcinomas não
pequenas células).
- Geralmente de localização central, possui 70%
de chance de metástase à distância no momento
do diagnóstico. Na maioria das vezes, cursa com
invasão do mediastino.
- O nome avenocelular ou oat cell vem do fato de
suas células se parecem com grãos de aveia...
Essas células têm origem no tecido
neuroendócrino (tal como o tumor
carcinoide).liberando assim marcadores que são
os hormônios…
- Responde pela maioria das síndromes
paraneoplásicas neuroendócrinas associadas ao
câncer de pulmão.
- É o subtipo mais fortemente associado ao
tabagismo, sendo raríssimo em não fumantes.
marcador:cromoganina,cinapofisina e
KI-63,CD56,P53 e LB,3p
Epidemiologia
-Câncer de pulmão atualmente é o câncer
diagnosticado com maior frequência no mundo
entre os tipos principais e a causa de mortalidade
por câncer mais comum mundialmente.
-90% das neoplasias malignas pulmonares são
classificadas como CA de pulmão.
-A incidência em homens vem diminuindo devido
às campanhas contra o tabagismo,todavia vem
aumentando em mulheres.A década de 60 foi
marcada pela revolução feminista, quando
mulheres passaram a assumir condições que até
então eram características dos homens. O hábito
do tabagismo entre a população feminina
começou a crescer e, em consequência disso,as
taxas de incidência e de mortalidade por câncer
de pulmão aumentaram.
-As mulheres têm maior suscetibilidade aos
carcinógenos da fumaça do tabaco que os
homens.Genes mais expostos.Estrogênio protege
contra o carcinogênicos.
-A mortalidade em cinco anos dos pacientes com
essa neoplasia varia de 87 a 90%, e a
sobrevivência em cinco anos se mantêm em
torno de 15%.Esses dados demonstram a
agressividade da doença,pois se apresenta nas
suas formas mais avançadas no momento do
diagnóstico e à pouca eficácia do tratamento
disponível atualmente, com respostas aceitáveis
apenas em um número reduzido de pacientes.
-De cada 100 novos casos de câncer do pulmão,
80 são inoperáveis .
-Fumantes têm 20 vezes mais chances de
desenvolver o CA de pulmão do que um não
fumante.
Etiologia
-Principal causa é o tabagismo.Por isso,antes da
epidemia mundial do tabagismo no início do
século XX, o câncer de pulmão era considerado
raro.
-Cerca de 90% dos homens e 80% das mulheres
que têm a doença são(ou foram) tabagistas.
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-Fora a nicotina, já foram identificadas mais de
4.700 substâncias diferentes na composição do
cigarro.Entre elas: acetona (removedor de
esmalte),amônia(desinfetante para pisos e
privadas),terebintina (diluente para tinta a
óleo),naftalina (mata-baratas), formol
(conservante de cadáver), fósforo P4/P6 (usado
em venenos de ratos), monóxido de carbono
presente na fumaça do cigarro (o mesmo que sai
do escapamento dos carros) e alcatrão (causador
de câncer na boca, garganta, pulmão).
-Os inúmeros carcinógenos contidos na fumaça
inalada diretamente pelo fumante e na fumaça
do ambiente, liberada do tabaco queimado entre
as tragadas e somada à fumaça exalada pelo
fumante.
-Fumar cachimbo e charutos também aumenta o
risco de desenvolver o CA de pulmão, mas de
maneira mais modesta.Isso porque trata-se de
fumaças menos tragáveis, ou seja,o indivíduo
aspira uma menor quantidade de fumaça para
satisfazer a sua necessidade pela nicotina,de
forma que a fumaça é absorvida pela mucosa
oral,assim a pessoa fica mais suscetível a
desenvolver,por exemplo carcinomas da mucosa
exposta,como CA de boca,lábios …
Mutações
-Um subgrupo de adenocarcinomas (cerca de
10% em brancos e 30% em
asiáticos),especialmente os que surgem em
mulheres não tabagistas, apresentam mutações
que ativam o receptor do fator de crescimento
epidérmico(epidermal growth factor receptor –
EGFR), que é um receptor tirosina cinase que
estimula as vias pró-crescimento envolvendo
RAS, PI3K e outras moléculas de sinalização.
-Outras mutações que podem ser alvos em
potencial foram descritas em uma pequena
proporção dos adenocarcinomas (4%-6%, ao
todo), e incluemmutações que ativam outras
tirosina cinases, como ALK, ROS1, HER2 ou
c-MET.
-Estudos de modelos murinos de lesões
pulmonares identificaram uma população de
células multipotentes na junção do ducto
broncoalveolar, denominadas células-tronco
bronquioalveolares (BASCs). Após o dano ao
pulmão, as BASCs multipotentes proliferam e
renovam os tipos celulares normais (células de
Clara bronquiolares e células alveolares)
encontrados no local, facilitando, assim, a
regeneração epitelial.
-Postula-se que as BASCs sofrem um evento
desencadeador (p. ex., uma mutação somática
do KRAS) que permite que estas células escapem
dos mecanismos de pontos de verificação,
resultando em adenocarcinomas pulmonares.
Predisposição genética ao CA de pulmão-
portadores de mutações herdadas nos genes
relacionados ao reparo do DNA e ao
metabolismo/ativação de carcinógenos seriam
mais propensos ao desenvolvimento de câncer
de pulmão quando expostos aos fatores de risco.
- Determinados polimorfismos genéticos do
sistema da enzima P450 ou fragilidade
cromossômica são associados ao
desenvolvimento de câncer de pulmão.
-------------------------------------------------------------
Produtos químicos (pró-carcinógenos) são
convertidos em carcinógenos através da ativação
pelo sistema de enzimas mono-oxigenases P-450
altamente polimórficas.
Os polimorfismos específicos do P-450 tem
capacidade aumentada para ativar
pró-carcinogênicos na fumaça do tabaco.
-------------------------------------------------------------
-Parentes de primeiro grau com câncer de
pulmão têm duas a três vezes mais risco de
câncer de pulmão.Estes dados sugerem que
genes específicos e/ou variantes genéticas
podem contribuir para a suscetibilidade ao
câncer de pulmão. No entanto, muito poucos
desses genes já foram identificados.
-Os indivíduos com mutações hereditárias em RB
(pacientes com retinoblastoma que vivem até a
idade adulta) e genes p53 (síndrome de
Li-Fraumeni) podem desenvolver câncer de
pulmão.
-Três locus genéticos para risco de câncer de
pulmão foram identificados por estudos de
associação do genoma, incluindo 5p15
(TERT-CLPTM1L), 15q25(subunidades do receptor
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de acetilcolina nicotínico CHRNA5-CHRNA-3) e
6p21(BAT3-MSH5).
Outras etiologias:
2.Doenças pulmonar obstrutiva crônica e
pneumopatias fibrosantes
3.Agentes ambientais(naturais ou ocupacionais):
Os principais agentes exógeno:
Radônio- é um gás que emana do solo, oriundo
do decaimento radioativo do urânio. Há regiões
da crosta terrestre que são ricas em urânio, o que
explicaria maiores taxas de CA broncogênico em
não fumantes naquelas áreas. A exposição ao
radônio também justifica um maior risco da
doença em mineiros.
Asbesto/Amianto- por si só aumenta o risco, mas
tal efeito é potencializado na coexistência de
tabagismo(aumento de > 50x – há sinergismo
entre os dois fatores).
Poluição do ar-nas grandes cidades também
aumenta o risco (principalmente pela queima de
combustíveis fósseis, que libera hidrocarbonetos
aromáticos policíclicos e metais,como arsênio,
níquel e cromo).
-O risco relativo para câncer de pulmão é 15
vezes maior para as pessoas expostas aos
hidrocarbonetos aromáticos policíclicos do que
para as não expostas.
Radiação-a radiação ionizante é também um
cancerígeno pulmonar estabelecido, mais
convincentemente demonstrada a partir de
estudos que mostram aumento das taxas de
câncer de pulmão entre os sobreviventes das
bombas atômicas lançadas sobre Hiroshima e
Nagasaki e os grandes excessos entre os
trabalhadores expostos a radiação alfa de
radônio na mineração subterrânea de urânio.
Dieta- Um elevado consumo de frutas e vegetais
parece ser protetor, o motivo seriam os altos
níveis de antioxidantes, que reduzem a chance de
transformação neoplásica celular (pois reduzem a
chance de lesões no DNA). No entanto,NÃO há
evidências de que a quimioprevenção contra o
câncer de pulmão seja eficaz (através da
suplementação da dieta com vitaminas e
antioxidantes industrializados).
Vitamina A em excesso pode aumentar o risco em
tabagista .
Fat�es de risco
● Tabagismo (risco 20x maior de
desenvolver).Inclusive o passivo.
-Fumar passivamente aumenta o risco de
desenvolvimento de câncer de pulmão em
aproximadamente duas vezes, quando
comparado com não fumantes.
● Ocupacional (exposição a
carcinogênicos, o asbesto,sílica,
rondônio,metal…)
● Ambientais (locais muito poluídos)
água potável contendo arsênico
● Genéticos (familiar que teve câncer de
pulmão)
● Idade avançada (maiores de 70 anos
têm maior risco)
● Doenças de base (HIV, FIP fibrose
pulmonar idiopática e DPOC)
-Pacientes com enfisema pulmonar têm seis
vezes maior probabilidade de apresentar
câncer do pulmão do que os fumantes sem
enfisema.
-Lesões fibróticas cicatriciais da tuberculose
também coexistem com maior probabilidade
de ocorrência de câncer do pulmão, no local
da infecção primária.
● Infecções Pulmonares de repetição
● Radioterapia:Ex: câncer de mama
Fisiopatologia
-Câncer desenvolve-se em múltiplas etapas, nas
quais as células se tornam malignas por várias
alterações genéticas que afetam seu
crescimento, sua diferenciação e sua sobrevida,
incluindo a mutação dos genes supressores
tumorais, a ativação dos oncogenes e a
transformação dos genes apoptóticos e aumento
dos fatores de crescimento.Isso parece se dever à
inflamação crônica que acompanha a exposição
contínua e prolongada ao fumo.
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Oncogenes que desempenham um papel na
patogênese do câncer de pulmão incluem o RAS,
a família myc, HER-2/11eu (c-crB) e o Bcl-2.
- A familia ras de oncogenes tem três membros
primários (H-ras, K-ras e N-ras), um dos quais, o
K-ras, é ativado por mutações no códon 12 das
células do câncer de pulmão.
-A mutação ocorre em 30% dos
adenocarcinomas de pulmão, mais
frequentemente nos pacientes com histórico de
tabagismo, mas não é observada nos CPCP.
-A amplificação e expressão aumentada dos
oncogenes da família myc (ti-myc, L-myc, N-myc)
são observadas com 10% a 40% dos CPCP e com
10% dos CPCNP.
-O gene frequentemente alterado, contudo, é o
c-myc, cuja amplicação nos tumores CPCP que
recidivam está associada a menor sobrevida.
Genes supressores de tumor
-Os de tumor incluem p53, Rb, 3p.
-A mutação do p53 está correlacionada ao
tabagismo e tem sido detectada com lesões
pulmonares pré-neoplásicas.
-As mutações do p53 são comuns tanto no
CPCNP (aprox. 50%) como CPCP (aprox. 80%).
-O gene do retinoblastoma (Rb) no CPCP está
frequentemente mutado ou deletado,logo a
proteína Rb não é expressa em 90% dos casos.
-No CPCNP, Rb é normalmente expressa, mas,
quando Rb está fosforilada, a divisão celular
descontrolada pode ocorrer no CPCNP.
-Uma das anormalidades mais precoces no CA
de pulmão ocorre com a deleção de material
genético no braço curto do cromossomo
3(3p)(p14-p23).A deleção acontece em
aproximadamente 50% dos CPCNP e 90% dos
CPCP.
Fatores de crescimento
-Os fatores de crescimento secretados pelas
células do câncer de pulmão podem refletir nas
células adjacentes ou regionais (estimulação
parácrina) ou produzirem proliferação autônoma
das células que os secretaram (estimulação
autócrina).
-As células que são afetadas por estimulação
autócrina secretam um fator de crescimento
biologicamente ativo. Os anticorpos que se ligam
a fator de crescimento inibirão o crescimento
celular.
-Os fatores de crescimento (peptídeos) autócrinos
que são importantes no crescimento do câncer
de pulmão, particularmente CPCP, incluem o
peptídeo liberador de gastrina(GRP), o fator de
crescimento insulin-símile tipo 1(IGF-1) e o fator de
crescimento de hepatócito.
-O GRP ocorre em aproximadamente 20% a 60%
dos CPCP e menos frequentemente nosCPCNP.
O fator de crescimento do hepatócito é expresso,
principalmente, nos CPCNP.
Quadro clínico
Perda ponderal e inapetência:tumores de alto
metabolismo,leptina aumentada(saciedade),
grelina inibida(apetite)
-Mais de 90% dos pacientes com câncer do
pulmão são sintomáticos no momento do
diagnóstico.Os sinais e sintomas dessa neoplasia
são secundários:
1) ao crescimento do tumor primário;
2) ao comprometimento loco-regional;
3) à disseminação a distância;ou
4) às síndromes paraneoplásicas
-O câncer ,
do pulmão se origina mais comumente nos lobos
superiores do que nos lobos inferiores e mais no
pulmão direito do que no pulmão esquerdo.A
localização mais comum das neoplasias dos
pulmões é o segmento anterior do lobo superior
direito.
-O crescimento do tumor primário do pulmão
pode ser central ou periférico, e essas formas de
apresentação estão relacionadas com os
diferentes sintomas apresentados pelos
pacientes.Os tumores centrais se originam nos
brônquios principais ou nos brônquios
segmentares proximais e lobares/secundários, e
os sintomas mais comumente associados com
essa forma de apresentação são: tosse seca e
não-produtiva; hemoptise; dispnéia obstrutiva;
sibilos localizados; febre, secundária a
pneumonite obstrutiva, e dor torácica vaga,
persistente e de localização imprecisa.
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-Os tumores periféricos se localizam nas vias
aéreas distais, e os sintomas mais comumente
relacionados são: tosse, dispnéia e dor torácica
do tipo pleurítica e bem-localizada.Os
adenocarcinomas e os carcinomas
indiferenciados de grandes células se apresen-
tam mais comumente como lesões nodulares e
localizadas na periferia dos pulmões.Nesses
casos, a linfoadenomegalia hilar ou mediastinal é
rara e, ocasionalmente, a manifestação inicial da
doença é o derrame pleural.
Tosse:seca ou produtiva, é o sintoma mais
comum em todos os pacientes com CA de
pulmão.No entretanto, ela é mais comumente
observada nos portadores de tumores centrais.
-A maioria dos pacientes com suspeita de câncer
do pulmão é fumante de longa data e
freqüentemente portador de bronquite crônica.
Por isso, a tosse e a expectoração, habitualmente
presentes nesses pacientes, com frequência não
são devidamente valorizadas.
-Portanto, qualquer modificação no padrão da
tosse já existente ou alteração na quantidade de
expectoração são consideradas suspeitas e
merecem investigação.
-A tosse pode ser causada por um pequeno
tumor agindo como um corpo estranho dentro do
brônquio ou pode ser secundária à ulceração da
mucosa.
Hemoptise está presente em um terço dos casos
das neoplasias pulmonares.Por isso, toda
hemoptise, em indivíduos com mais de 40 anos,
deve ser investigada com raio X do tórax e
broncofibroscopia.
-Aproximadamente 20% de todos os casos de
hemoptise resultam do câncer do pulmão.
-A quantidade de sangue expelida na tosse pode
variar desde as pequenas quantidades capazes
de salpicar ou raiar o escarro, até as volumosas
hemoptises secundárias à rotura das veias
brônquicas resultantes da invasão tumoral.Nas
metástases pulmonares oriundas de neoplasias
extrapulmonares, a hemoptise é rara.
Infecções recorrentes
Dispnéia, sibilo e estridor
-A dispnéia geralmente é causada pela obstrução
tumoral de um brônquio principal ou da traquéia.
-Os tumores periféricos somente causam
dispnéia quando são suficientemente grandes
para interferir na função pulmonar, quando
associados aos derrames pleurais volumosos ou
como conseqüência de extensa linfangite
carcinomatosa.
-O sibilo é causado pelo estreitamento de um
grande brônquio, pela obstrução tumoral ou pela
compressão extrínseca, e tem significado quando
é unilateral, localizado e de origem recente.
-O estridor é produzido pela obstrução quase
total do brônquio principal ou da traquéia, em sua
porção inferior, e geralmente é pouco valorizado
pelo paciente.
-Febre e os calafrios podem estar presentes
como manifestações secundárias à pneumonite
obstrutiva ou à atelectasia.
-Todos os pacientes, especialmente aqueles com
mais de 40 anos e fumantes, e que tenham
pneumonias recorrentes, com a mesma
localização ou de resolução prolongada, devem
ser investigados com o objetivo de se afastar a
possibilidade de uma neoplasia pulmonar.
-O abscesso do pulmão como consequência da
necrose de uma massa tumoral também pode ser
o responsável pela febre e, nesses casos, a
hemoptise e a expectoração purulenta e fétida
são comuns.
Sinais e sintomas devidos à disseminação
locorregional do câncer do pulmão
-A disseminação intratorácica do câncer do
pulmão, tanto por extensão direta quanto pela
linfangite carcinomatosa, pode produzir uma
variedade de sinais e sintomas.
-Eles são secundários ao envolvimento de nervos
(frênico e laríngeo recorrente, plexo braquial,
troncos e plexos simpáticos),dos grandes vasos
(veia cava superior),de vísceras (esôfago,
pericárdio e coração), do diafragma e da parede
torácica.
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-A linfonodomegalia mediastinal raramente
causa sintomas, a menos que seja volumosa. Os
locais mais comuns de encontrarmos linfonodos
visíveis ou palpáveis são as fossas
supraclaviculares.
Síndrome de Pancoast-Tobias-O tumor
localiza-se posteriormente no ápice dos lobos
superiores, junto ao plexo braquial.
-A maioria dos tumores é do tipo escamoso, de
crescimento lento e raramente produz
metástases à distância. O tumor pode invadir a
pleura e a parede torácica, causando a
destruição da 1a e 2a costelas causando intensa
dor.Pode também invadir e destruir o corpo
vertebral.
- Caracterizada por dor no ombro e/ou escápula
ipsilateral e dor na distribuição do nervo ulnar
(com atrofia muscular e paresia distal). O
envolvimento das raízes C8,T1 e T2, pela extensão
tumoral no ápice pulmonar, justifica as
manifestações.
Síndrome de Horner é comum no tumor de
Pancoast-Tobias. Ela é secundária ao
envolvimento da cadeia simpática e do gânglio
estrelado,causando enoftalmia unilateral, ptose
palpebral, miose e anidrose ipsilateral da face e
do membro superior.
Síndrome da Veia Cava Superior
(SVCS)-relacionada ao carcinoma broncogênico
originário do lobo superior do pulmão direito.
-A obstrução da veia cava superior é um
processo subagudo ou agudo,na maioria das
vezes causada por uma neoplasia maligna
intratorácica.
-O câncer do pulmão é o responsável por 46 a
75% de todos os casos da SVCS.Esta é
secundária à compressão, à invasão e,
ocasionalmente,à formação de um trombo
endoluminal.
-Suas manifestações incluem edema e
congestão da face e extremidades superiores,
circulação colateral proeminente, visível na região
superior do tórax, e turgência jugular.
-Outros sintomas incluem tosse, síncope (que
pode ser precipitada pela tosse),cefaléia,
ortopneia, cianose dos membros superiores e da
face é comum, cefaléia,dispnéia, dor torácica, e
disfagia.
-O carcinoma de pequenas células é o subtipo
mais comumente encontrado.
Paralisia do nervo laríngeo recorrente e do nervo
frênico
- Rouquidão e paralisia de um hemidiafragma são
achados incomuns no momento do diagnóstico,
mas são observados, com frequência, nas fases
tardias da doença.
- A rouquidão é secundária à compressão ou à
invasão do nervo laríngeo recorrente pelo tumor, e
é encontrada associada, mais comumente,aos
tumores do lobo superior do pulmão esquerdo.
- Paralisia diafragmática (envolvimento do nervo
frênico)
Parede torácica-dor torácica é comum nos
pacientes com neoplasias pulmonares.
-Geralmente é intermitente, podendo durar
alguns minutos ou horas, e em geral é do mesmo
lado do tumor, sem relação com a respiração ou
com a tosse.
-Quando a dor é intensa, persistente, bem
localizada, do tipo pleurítica, e piora com a tosse,
ela está comumente relacionadacom a invasão
neoplásica da pleura parietal e/ou da parede
torácica, com erosão dos arcos costais.
-A dor torácica, geralmente associada à tosse e à
dispnéia, pode ser associada à compressão
neoplásica da artéria pulmonar.
Pleura e diafragma- A presença de derrame
pleural pode ou não significar comprometimento
pleural pelo tumor. Ele pode ser secundário à
obstrução linfática, pneumonite pós-obstrutiva,
ou até a presença de outra desordem não
relacionada ao carcinoma broncogênico
(insuficiência cardíaca congestiva, a infecção
pulmonar, a tuberculose, etc.
-Independentemente do seu mecanismo de
formação, a presença de derrame pleural está
associada com um mau prognóstico, mesmo
quando a citologia está negativa.
-O comprometimento pleural ocorre em 8 a 15%
dos pacientes com câncer do pulmão e é
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assintomático em 25% deles.Quando
sintomáticos, as principais queixas são a
dispnéia, a dor torácica e a tosse.
Coração-as metástases para o coração e para o
pericárdio ocorrem por migração linfática
retrógrada(corre contra algumas células) das
células tumorais, disseminação hematogênica e
a invasão tumoral direta.
-O envolvimento metastático do coração ocorre
em aproximadamente 15% dos pacientes com
câncer do pulmão.
-Na neoplasia primária do pulmão, o pericárdio é
mais frequentemente acometido do que o
coração. As duas manifestações mais comuns do
envolvimento do pericárdio nos portadores de
neoplasias pulmonares são o início súbito de
arritmia cardíaca (taquicardia sinusal ou
fibrilação atrial) e o aumento da área cardíaca na
radiografia do tórax, com ou sem sintomas da
insuficiência cardíaca direita.
-Os efeitos hemodinâmicos do acúmulo de líquido
pericárdico e diminuição do débito cardíaco. Em
alguns casos, existe uma evolução rápida para
choque, parada cardíaca e óbito.
IPC! Insuficiência cardíaca no lado direito ou cor
pulmonale
-Isso deve-se:baixos níveis de oxigênio causam
um aumento da pressão arterial nas artérias dos
pulmões, uma condição conhecida como
hipertensão pulmonar.
Esôfago-a disfagia é um sintoma incomum nos
pacientes com carcinoma broncogênico (2%), o
usual é que os linfonodos aumentados de
tamanho desviem o esôfago, produzindo uma
deformidade que não é capaz de comprometer
sua função.
-Somente quando a parede do esôfago é
invadida pela neoplasia é que existe a
possibilidade de obstrução do órgão, e ela
acontece mais frequentemente quando o tumor
primário do pulmão tem origem no brônquio
principal esquerdo.
-A presença de disfagia geralmente está
relacionada com a presença de doença
avançada e inoperável.
Sinais e Sintomas devidos à disseminação
extratorácica do câncer de pulmão
- O grande volume de sangue que flui pelos
pulmões por meio dos vasos pulmonares é o
responsável pela precoce e frequente
disseminação hematogênica do câncer do
pulmão.
- A frequência das metástases extratorácicas
varia de acordo com o tipo celular e a
diferenciação histológica do tumor: é maior no
CPPC e nos tumores pouco diferenciados. No
grupo dos CPCNP, as metástases a distância
predominam no adenocarcinoma, seguido pelo
carcinoma indiferenciado de grandes células e
pelo carcinoma escamoso.
-As metástases extratorácicas do câncer de
pulmão são mais frequentemente encontradas no
sistema nervoso central, nos ossos, no fígado e
nas adrenais,nessa ordem.
– lembrar do mnemônico “FOCA”
- Os locais mais frequentemente envolvidos por
metástases são: adrenais (50% dos casos); fígado
(30-50%); ossos (20%) e cérebro (20%)
MEDCURSO
Sistema Nervoso Central (SNC)
-O CPPC e o adenocarcinoma são os mais
comumente envolvidos.
- Os compartimentos anatômicos do cérebro
mais comumente envolvidos pelas metástases
são a calvária, as leptomeninges e o parênquima
cerebral.
- O câncer do pulmão é a neoplasia que mais
comumente produz metástases para o cérebro,
sendo o responsável por 40 a 60% de todas as
metástases para o SNC.
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-Aproximadamente 80 a 85% das metástases
para o parênquima cerebral comprometem os
lobos frontais, enquanto 10 a 15% delas
acometem o cerebelo.
-Os sinais e sintomas são cefaléia, náusea,
vômito,alteração mental, fraqueza, crises
convulsivas e depressão; os menos comuns são
sinais neurológicos focais, hemiparesia unilateral,
crises convulsivas focais,anormalidades nos
pares cranianos, alteração na função cerebelar e
afasia.
- Outra complicação das metástases para o SNC
diz respeito ao acometimento da medula ao longo
de seu eixo.Deve-se geralmente a metástases
ósseas vertebrais, e pode levar à síndrome de
compressão medular(emergência oncológica),a
qual ocorre em 3% dos pacientes com câncer do
pulmão, sendo mais comum nos portadores do
CPPC.Seus sinais e sintomas mais comuns são:
dor lombar ou radicular, fraqueza, distúrbio da
sensibilidade, diminuição da força muscular e
disfunção esfincteriana.
Ossos-os pacientes com câncer do pulmão
desenvolvem metástases ósseas em 25% dos
casos, e 80% delas se localizam no esqueleto
axial(crânio,caixa torácica e coluna vertebral).
-A principal causa de metástase óssea em
mulheres é o câncer de mama, e em homens o
câncer de próstata, estando o câncer de pulmão
em segundo lugar para ambos os sexos.
- Os sinais e sintomas mais comuns associados
às metástases ósseas são dor localizada,fraturas
patológicas,hipercalcemia, déficit neurológico e
imobilidade.
Fígado-as metástases hepáticas ocorrem em 1 a
35% dos pacientes com câncer do pulmão,mais
comumente nas fases avançadas da doença. Os
sintomas e sinais mais características são
anorexia, dor epigástrica e hepatomegalia
multinodular. A icterícia e a ascite são incomuns.
Adrenais-sua incidência varia de 1,9 a 21,4% e na
maioria das vezes é assintomática.
Síndromes Paraneoplásicas
- O termo é utilizado para identificar um grupo de
sinais e sintomas secundários às neoplasias que
ocorrem em locais distantes do tumor primitivo e
de suas metástases.
-Com frequência se manifestam meses antes da
detecção do câncer, dessa forma,pode levar a
um diagnóstico precoce da lesão, mas também
podem surgir nas fases tardias da doença.
- Dentre os tumores de pulmão, o CPPC é o
subtipo mais frequentemente responsabilizado.
-Elas são causadas pela produção sistêmica pelo
tumor de diversas substâncias,como
polipeptídeos, hormônios, anticorpos, complexos
imunes, prostaglandinas,citocinas e ocorrem em
pelo menos 10% dos pacientes com câncer do
pulmão.
-Mais comumente associadas ao câncer do
pulmão são:
● 1-as endócrinas (síndrome de
Cushing)
-Ocasionada pela produção tumoral de ACTH ou
CRH.
- Costuma se relacionar ao CPPC.
- O paciente costuma apresentar hipertensão
arterial, hiperglicemia e alcalose metabólica
hipocalêmica, sendo menos frequente o aspecto
cushingóide (fácies de lua cheia, giba, obesidade
etc).
● 2- hipercalcemia;
-Comumente associada ao carcinoma
epidermóide.
- Tem como causa a produção tumoral de PTH-rp
(peptídeo relacionado ao paratormônio),
substância que tem exatamente o mesmo efeito
do PTH – induz atividade osteoclástica e inibe a
excreção renal de cálcio.
● 3-as neurológicas
-Síndrome Miastênica de Eaton-Lambert
- É encontrada em 1-3% dos pacientes com
CPPC.
- O mecanismo é a produção de autoanticorpos
contra os canais de cálcio sensíveis à voltagem
presentes nos neurônios pré-sinápticos da placa
motora (terminação neuromuscular).
-Tais anticorpos bloqueiam a liberação de
acetilcolina na fenda sináptica,impedindo a
transmissão do impulso.
-As manifestações incluem fraqueza muscular
proximal, hiporreflexia e disfunção autonômica.
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● 4-a osteoartropatia pulmonar
hipertrófica
-(OPH) apresenta-se com baqueteamento digital
por aumento dos tecidos moles nas extremidades
(periostite de ossos longos) e sinovite de grandes
articulações periféricas, geralmente simétricas.
-O adenocarcinoma é o subtipo usualmente
encontrado; o carcinoma epidermóide é
responsável por até 38% dos casos.
2. Compr�nder o diagnóstico e estadiamento
das neoplasias de pulmão (explicar PET-CT)
-Quase sempre o diagnóstico só é feito quando o
tumor se encontra em estágios avançados.
-Somente 15% das pessoas possuem doença
localizada(potencialmente curável) ao
diagnóstico.
-Não se deve rastrear doença em pacientes
assintomáticos.
-Diagnóstico precoce é algo por acaso.
Anamnese:
Carga-tabágica: número de maços por dia X o
tempo que fuma (anos).
-ALTO RISCO um valor > 20 anos-maços e idade
>45 anos.
IPC! Não existe uma faixa de segurança para
pacientes fumantes,em qualquer grau,tem o risco
proporcional de desenvolver o CA de pulmão.
-O diagnóstico do câncer do pulmão depende por
completo da amostra cito ou histopatológica na
qual se possa confirmar a neoplasia e definir seu
tipo.
Métodos não invasivos
1. Radiografia do tórax (raio X)-desempenha
papel fundamental no diagnóstico do câncer do
pulmão nos pacientes
assintomáticos.Investigação incial.
-Infelizmente, por causa da superposição das
imagens das clavículas e dos primeiros arcos
costais, os lobos superiores são regiões de difícil
avaliação radiológica.
-No entanto, 10 a 30% dos casos de câncer de
pulmão não são detectados na radiografia, pois é
de valor limitado principalmente na detecção de
nódulos com menos de 2cm de diâmetro e não é
de confiança na avaliação de pacientes com
câncer de pulmão potencialmente
ressecável.Logo,apresenta baixa
sensibilidade(não detecta lesões pequenas e
lesões escondidas na silhueta cardíaca).
- Os tumores que se apresentam como nódulos
periféricos geralmente só são observados na
radiografia do tórax quando seu diâmetro
alcança 2 cm.
-A maioria dos carcinomas escamosos e dos
CPPCs apresenta-se, ao estudo radiológico do
tórax, como massas hilares. O aumento hilar é,
provavelmente, o achado radiológico mais
comum nos pacientes com câncer do pulmão.
Esse aumento pode ser devido ao próprio tumor,
ao aumento dos linfonodos do hilo ou a ambos. As
grandes massas hilares e mediastinais estão
mais comumente associadas ao CPPC.ou até
mesmo atelectasia/derrame pleural
3.Tomografia computadorizada
-Todo paciente com raio X normal com forte
suspeita clínica ou raio X sugestivo deve-se
realizar TC.Pois define melhor que o raio X simples
características anatômicas da lesão,além de
permitir uma análise mais detalhada do
mediastino e das suprarrenais.
-Pode ir direto para TC em casos se tiver
subsídio(história familiar,nódulo…)
-Nos pacientes com tumores periféricos, permite
definir as margens da lesão e a presença de
cavitações ou calcificações.É excelente para
demonstrar invasão de corpo vertebral.
-A TC também é útil na detecção de pequenos
derrames pleurais não evidenciados no estudo
radiográfico padrão do tórax.
A TC e a ressonância magnética podem detectar
uma lesão lítica(ocorre diminuição do tecido)do
osso que ainda não tenha sido notada na
radiografia convencional.
3.Citologia do escarro
-Sensibilidade de 60 a 70% para tumores de
localização centrais.
-O exame citológico consiste de amostras
acumuladas de escarro em três dias
consecutivos.Quando se analisam quatro
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amostras consegue-se 85% de resultados
positivos nos pacientes portadores de carcinoma
brônquico.
-Seu rendimento depende da existência de
expectoração,do tamanho e localização do tumor
e da experiência do citopatologista.
-O tipo histológico mais comumente detectado
pela citologia do escarro é o carcinoma de células
escamosas (CCE).
4.Ressonância Nuclear Magnética(RNM)-seu uso
limita-se ao estudo de tumores com invasão do
canal medular e a à avaliação dos tumores de
sulco superior (tumor de Pancoast ou tumores
pancostóides).Podendo demonstrar a infiltração
dos vasos subclávios ou plexo braquial.
- É indicada nos casos de contraindicação ao uso
de contraste iodado endovenoso,ou quando o
exame de TC não é esclarecedor.
5.Cintilografia óssea-o mapeamento ósseo com
tecnécio radioativo é útil ao diagnóstico de
metástase óssea de câncer pulmonar para
estadiamento do tumor.É importante na presença
de sintomas de dores ósseas ou de fraturas
patológicas.
6.PET-CET ou PET scan:a tomografia por emissão
de pósitrons com fluordeoxiglicose (F-18
FDG-radioativo), é o método não invasivo mais
recente para avaliar lesões pulmonares
indeterminadas.Que combina a análise
anatômica e funcional da estrutura,refinando a
análise da extensão da doença.
-Não diferencia lesões malignas(com atividade
proliferativa aumentada) de lesões inflamatórias,
na verdade, o PET é mais útil para excluir
malignidade do que para confirmá-la.
-Precisa ficar em jejum,quando tem suspeita de
metástase
-A PET fornece imagens sem definição
anatômica.
-Atualmente tem sido acoplada à TC (PET-TC)
para localizar anatomicamente a lesão. Pode ser
útil no estadiamento para a detecção de
metástases em linfonodos.Possui os benefícios da
PET e TC associados, apresentando como uma
de suas principais vantagens a possibilidade de
distinção entre atelectasia e tumor.
Técnica:
-FDG é um análogo a glicose,de forma que é
captado por células que estão metabolicamente
ativas,todavia como não é metabolizada ,acaba
se acomulando no citoplasma.Detectores de
prótons delimitam as áreas onde a doença
provavelmente se localiza.Ex:hipercaptação no
mediastino sugere implantes linfonodais.
Invasivos-o estadiamento do câncer não deve se
basear somente em métodos não invasivos.
1.Biópsia
Biópsia brônquica ou transbrônquica,através da
broncofibroscopia BF (sensibilidade 70 a 80%
para nódulo central > 2 cm)
-É o principal método diagnóstico ou “padrão
ouro” do câncer de pulmão, é comumente
utilizada para o diagnóstico e o estadiamento do
câncer do pulmão.
-Com a finalidade do estadiamento da neoplasia
pulmonar, a BF pode, ocasionalmente, identificar
a presença de lesões sincrônicas, avaliar a
extensão proximal do tumor.
-A BF fornece o diagnóstico acima de 5% dos
casos de carcinoma broncogênico por meio da
visibilização direta do tumor e pela biópsia
positiva.
-Permite ainda medir a extensão de brônquio
normal proximal ao tumor e o estado da carina
(bifurcação traqueal)principal, pontos
importantes na determinação do nível de
ressecção cirúrgica.
-Avalia também eventual paralisia de cordas
vocais, indicativo de invasão do nervo laríngeo
recorrente pelo tumor.
Biópsia transtorácica por agulha guiada por TC
(sensibilidade de 95% para nódulos periféricos > 2
cm).
-Utilizada na abordagem diagnóstica das lesões
pulmonares periféricas, nas lesões pleurais e nas
da parede torácica.
-A punção aspirativa por agulha, guiada pela
fluoroscopia,também é útil no diagnóstico das
metástases hepáticas, ósseas e adrenais)
-Maior complicação, como:pneumotórax.
Biópsia guiada por videotoracoscopia(VATS)
Biópsia a céu aberto
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Mediastinoscopia cervical e mediastinotomia
anterior
-O estadiamento segue o TNM, e a principal
função é descartar a doença localmente
avançada e a doença metastática assintomática.
-A mediastinoscopia sempre foi a indicação para
essa avaliação, no que diz respeito à
identificação de linfonodos mediastinais
comprometidos.
-É um procedimento feito por meio de uma
incisão cervical, dissecando-se a fáscia anterior
da traqueia.Dessa maneira, consegue-se biopsiar
os linfonodos paratraqueais altos e baixos,
pré-traqueais e, em alguns casos, os hilarese
carinais.
-Têm sido utilizadas no CA de pulmão para o
estadiamento mediastinal.
-A mediastinoscopia está indicada para os
pacientes portadores de CPNPC,candidatos à
cirurgia, nos quais a TC do tórax identificou, no
mediastino,linfonodos maiores que 1 cm no seu
menor diâmetro.
3. Toracotomia
-Mais de 95% dos tumores podem ser
apropriadamente diagnosticados e estadiados
sem a toracotomia. Em alguns casos, porém,
somente durante o ato operatório é possível
estabelecer o diagnóstico e o estádio de uma
lesão. São casos de pequenas lesões, próximas a
vasos do mediastino, inacessíveis a broncoscopia
ou punções transtorácicas.
-Dissecção e retirada de todos os linfonodos
mediastinais ipsilaterais durante a ressecção do
tumor-- esvaziamento linfonodal radical do
mediastino.
ESTADIAMENTO-é a avaliação da extensão da
doença neoplásica de um paciente,permitindo
seu agrupamento com outros pacientes com
extensão de doença semelhante e objetivando
uniformizar os tratamentos e facilitar a análise de
dados epidemiológicos.
-O estadiamento baseia-se na avaliação do
tamanho, da localização e do grau de invasão do
tumor primário, bem como na identificação da
possível presença de doença loco-regional ou
metastática.
-São avaliados o tumor (T), os linfonodos (N) e a
presença ou não de metástases a distância (M).
3. Elucidar as condutas terapêuticas das
neoplasias de pulmão
1. Carcinoma de células não-pequenas do
pulmão (CNCNP)
Estágio I
- Não há metástase linfonodal nem à distância.
- O que varia é o tamanho do tumor
-Tratamento primariamente cirúrgico.O
procedimento de escolha é a lobectomia ou
pneumonectomia + ressecção linfonodal do
mediastino.
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-Tanto a quimio quanto a radioterapia adjuvantes
(pós-cirúrgicas) não mostraram benefícios no
estágio I.
-A sobrevida no estágio IA ressecado gira em
torno de 73%, e no estágio IB, 58%.
-Quando o paciente é inoperável,pode tentar
retirar menos tecidos(segmentectomia ou
ressecção em cunha de lesão).De modo que, a
recidiva será mais alta.
-Quando não consegue-se realizar o
procedimento anterior o indicado é ablação por
radiofrequência(ainda experimental),caso não
esteja disponível realiza-se radioterapia curativa.
Estágio II
- Existe acometimento linfonodal.
- Tratamento também é primariamente cirúrgico
(lobectomia ou pneumectomia + ressecção
linfonodal do mediastino) devendo ser
complementado com quimioterapia
pós-operatória.
-No caso específico de invasão da parede
torácica (T3N0M0 = tumor de Pancoast-acomete
o ápice do pulmão) emprega-se
quimiorradioterapia neoadjuvante
(pré-operatória) + ressecção “em bloco” da lesão.
Estágio III
Estágio IIIA
- Os pacientes dentro desse grupo são bastante
heterogêneos, e o tratamento varia um pouco
conforme o TNM de cada caso. Para piorar ainda
mais a situação,existem controvérsias na
literatura.
- T3N1M0: cirurgia + quimioterapia pós operatória
- Doença N2: quimiorradioterapia isolada seguida
de cirurgia.Porém, se a doença N2 for constatada
somente durante o ato operatório (através da
biópsia de congelação) a recomendação é
completar a ressecção linfonodal do mediastino e
realizar quimioterapia adjuvante;
-T4N0-1M0:quimiorradioterapia neoadjuvante +
cirurgia.
-Se o envolvimento for restrito à carina, é possível
a ressecção da carina com ou sem
pneumectomia.
Estágio IIIB
-Apesar deste grupo também ser heterogêneo
(portadores de “doença N2” e “doença N3”), o
tratamento é basicamente o mesmo:
quimiorradioterapia isolada.
-Caso o diagnóstico de estágio IIIB só seja feito
durante a cirurgia, recomenda-se completar a
ressecção e associar quimioterapia adjuvante no
pós-operatório se o estado geral do paciente
permitir.
Estágio IV
- O tratamento se baseia na quimioterapia.
- A quimioterapia deve ser feita em quatro ciclos
(ou menos, caso haja progressão da doença a
despeito do tratamento).
-Se o paciente apresentar um bom status de
performance quando a doença progredir,
recomenda-se lançar mão de esquemas
quimioterápicos de segunda linha (ex.: docetaxel
isolado).
-A radioterapia pode ser empregada no
tratamento paliativo (ex.: irradiação de
metástases ósseas, visando controle de dor e
diminuição do risco de fratura).
-Recentemente, foi introduzido na prática médica
um anticorpo monoclonal contra o VEGF (fator de
crescimento do endotélio vascular).Esta
medicação, chamada bevacizumabe, mostrou
aumentar discretamente a sobrevida dos
portadores de Ca de pulmão não escamoso
estágio IV quando associada à quimioterapia
convencional. A explicação é que esses tumores
possuem elevado grau de neoangiogênese,
processo bloqueado pelo fármaco.
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Uma parcela dos carcinomas broncogênicos
NÃO ESCAMOSOS possui uma mutação
ativadora no EGFR(receptor do fator de
crescimento epitelial) que responde a drogas
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como o erlotinibe e o geftinibe (inibidores de
tirosina-quinase de uso oral). Nos pacientes
positivos (geralmente mulheres, não fumantes e
asiáticos) a taxa de resposta é muito superior a
da quimioterapia convencional, prolongando a
sobrevida, em média, para até 30 meses! LOGO,
PORTADORES DE Ca DE PULMÃO “NÃO
ESCAMOSO” EM ESTÁGIO IV QUE POSSUEM
TAIS MUTAÇÕES DEVEM RECEBER ERLOTINIBE
OU GEFITINIBE
COMO PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO!
-Cerca de 5% dos Ca de pulmão não pequenas
células e de histologia igualmente não escamosa
possuem ainda outra mutação peculiar: o gene
de fusão EML4-ALK. O produto deste gene pode
ser inibido por um medicamento chamado
crizotinibe, o que também prolonga a sobrevida
do paciente em comparação com a QT
convencional…
-Vale dizer que as mutações no gene do EGFR e a
EML4-ALK são mutuamente exclusivas! O fato é
que a pesquisa dessas mutações agora deve ser
feita de rotina na prática médica, pois elas
modificam a conduta e o prognóstico, permitindo
– nos pacientes positivos – a instituição da
“terapia molecularmente direcionada”, que é
melhor do que a QT convencional (tanto em
termos de sobrevida quanto em termos de
toxicidade).O emprego de tais medicamentos na
terapia do Ca de pulmão não escamoso em
estágios menos avançados ainda está sendo
estudado.
2. Carcinoma de Pequenas Células
-Possui apenas dois estágios: doença limitada
(1/3 dos casos) e doença avançada (2/3
restantes).
-Na doença limitada, o tumor está confinado a
um hemitórax e aos linfonodos mediastinais e/ou
supraclaviculares ipsilaterais.
- A terapia da doença limitada consiste em 4-6
ciclos de quimiorradioterapia.O esquema de
primeira linha é feito com cisplatina (ou
carboplatina) e etoposídeo,com as sessões de
irradiação torácica começando precocemente,
no primeiro ou segundo ciclo da QT.
- Na doença avançada temos extensão do tumor
para além dos marcos citados.
- Raramente é diagnosticado numa fase precoce
de doença localizada e ressecável (nódulo
pulmonar solitário, sem linfonodos acometidos), e
a cirurgia passa a ser o tratamento primário
nesses casos, devendo ser complementada com
quimioterapia adjuvante.
- A doença no estágio avançado é manejada
somente com quimioterapia (no mesmo esquema
citado anteriormente).Quando a doença
progredir, esquemas de segunda linha poderão
ser empregados na dependência do estado geral
do paciente,porém, até hoje nunca foi
documentada a cura nesse contexto.
IPC! Em relação a cirurgia não é só analisar o
estadiamento,mas também a capacidade
cardiorrespiratória.
Quimioterapia-utiliza medicamentos
anticancerígenos para destruir as células
tumorais. Por ser um tratamento sistêmico, atinge
não somente as células cancerosas como
também as células sadias do organismo. De
forma geral, a quimioterapia é administrada por
via venosa, embora algunsquimioterápicos
possam ser administrados por via oral e pode ser
feita aplicando um ou mais quimioterápicos.
-A quimio de acordo com seu objetivo, pode ser
curativa (quando usada com o objetivo de obter o
controle completo do tumor), adjuvante (quando
realizada após a cirurgia, com objetivo de eliminar
as células cancerígenas remanescentes,
diminuindo a incidência de recidiva e metástases
à distância),neoadjuvante (quando realizada para
reduzir o tamanho do tumor, visando que o
tratamento cirúrgico possa ter maior sucesso) e
paliativa (sem finalidade curativa,é utilizada para
melhorar a qualidade da sobrevida do paciente).
Radioterapia-é o uso das radiações ionizantes
para destruir ou inibir o crescimento das células
anormais que formam um tumor.Existem vários
tipos de radiação, porém as mais utilizadas são
as eletromagnéticas (Raios X ou Raios gama) e os
elétrons (disponíveis em aceleradores lineares de
alta energia).
-Embora as células normais também possam ser
danificadas pela radioterapia, geralmente elas
podem se reparar, o que não acontece com as
células cancerígenas. A radioterapia é sempre
cuidadosamente planejada de modo a preservar
o tecido saudável, tanto quanto possível.
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-A radioterapia pode ser utilizada como o
tratamento principal do câncer, como tratamento
adjuvante, como tratamento neoadjuvante, como
tratamento paliativo e para o tratamento de
metástases.
Terapia Alvo- É um tipo de tratamento sistêmico
que utiliza medicamentos alvo moleculares que
atacam especificamente ou ao menos
preferencialmente determinados elementos
encontrados na superfície ou no interior das
células cancerosas.Os medicamentos alvo
moleculares podem ser utilizados de forma
isolada ou em combinação com outras formas
terapêuticas.
-Tirosina cinases, como ALK, ROS1, HER2 ou
c-MET.Cada uma destas cinases é alvo de
diferentes medicamentos, o que acelerou uma
nova era de tratamento “personalizado” do
câncer de pulmão, onde as características
genéticas do tumor guiam a terapia.
Imunoterapia- É um tratamento biológico cujo
objetivo é potencializar o sistema
imunológico,utilizando anticorpos produzidos pelo
próprio paciente ou em laboratório.
Medicina Personalizada- É um conceito que visa
tratar a saúde do paciente de maneira exclusiva,
analisando cada caso individualmente, levando
em conta informações individualizadas em
relação à história e dados clínicos, genéticos
(genes),genômicos (DNA) e ambientais do
paciente.
NAO PRRCISA SABER OS FÁRMACOS
4. Analisar as medidas de cessação do
tabagismo
Abordagem do fumante
- A abordagem mínima (PAAP) consiste:
● Perguntar sobre o consumo de
cigarros,
● Avaliar o grau de dependência à
nicotina,
● Aconselhar o fumante sobre as
vantagens de parar de fumar e
● Prepará-lo para a ação definitiva do
abandono do tabagismo.
-Apesar de não haver acompanhamento do
paciente em todo o processo de cessação, essa
abordagem tem boa relação custo-efetividade,
pois demora cerca de 3 a 5 minutos e tem grande
poder de motivação para o fumante deixar o
cigarro.
A abordagem intensiva (PAAPA) é aquela em que
o profissional, além da abordagem mínima,
também acompanha o fumante, orientando-o
nas fases críticas da síndrome de abstinência, e
oferece ajuda farmacológica para evitar as
recaídas.
-Nessa forma de abordagem,são realizadas
sessões semanais de apoio, nas quais se utiliza
terapia cognitivo-comportamental, além da ajuda
farmacológica necessária.
1. Terapia Cognitivo-Comportamental
- A motivação individual é um dos fatores mais
importantes na cessação do tabagismo e está
inter-relacionada com uma gama de variáveis
hereditárias,fisiológicas, ambientais e
psicológicas. Para que essa motivação seja
suficiente e o fumante decida e enfrente o seu
problema, há necessidade que ele mude
radicalmente seu comportamento quanto ao
cigarro.
Esse é um processo complexo, e existe um
modelo teórico baseado nos aspectos cognitivo e
motivacional do dependente, desenvolvido por
Prochaska e Di Clemente, e que sofreu
modificações com o passar do tempo.
São os seguintes os estágios de mudança
comportamental:
- Fase pré-contemplativa: nessa fase, o fumante,
ao ser questionado, nega a intenção de parar de
fumar nos próximos 6 meses. Para esses
fumantes, deve-se fazer um reforço motivacional,
falar mais das vantagens de parar de fumar (p.
ex.,perder o medo, qualidade de vida, exemplo
para os filhos, gastar menos dinheiro)do que
propriamente nas desvantagens, pois ele já
conhece todas elas.
- Fase contemplativa: o fumante, nessa fase, ao
ser questionado, responde que gostaria de estar
sem fumar nos próximos 6 meses. Contudo, tem
enorme dificuldade em tomar alguma atitude
nesse sentido, uma vez que se encontra
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Maria Brito-Medicina Oncologia-P4
ambivalente entre o desejo/necessidade de parar
e o medo de não conseguir.
Para esse fumante deve-se reforçar ainda mais a
motivação e orientá-lo sobre a existência de
tratamento específico para a doença, dando
destaque para a terapia
cognitivo-comportamental e a ajuda
farmacológica.
- Preparação para a ação: nessa fase, o fumante
passa a tomar atitude para tentar parar de fumar.
Geralmente, já reduziu o número de cigarros
fumados/dia e procura algum tipo de ajuda.
Deve-se estimular ainda mais esse paciente,
encorajando-o a enfrentar o tratamento.
Ação: é a fase em que o fumante enfrenta a
abstinência, está decidido a parar totalmente
com o consumo de cigarros.
-Deve-se ajudá-lo com a terapia cognitivo
comportamental e com a utilização de fármacos
que ajudam no enfrentamento da síndrome de
abstinência e a superar a dependência nicotínica.
Essa fase costuma durar 4 semanas ou mais.
- Manutenção: passado o período de abstinência,
ainda durante muito tempo há o risco de
recaídas.
-O fumante ainda está em processo de
adaptação comportamental, aprendendo a viver
sem fumar.
- Recaída: é a fase na qual o fumante volta a
fumar regularmente, não conseguindo ficar em
abstinência. Deve-se diferenciar do lapso, que é
aquele fumante que não resistiu às pressões e
fumou um ou dois cigarros, todavia não deu
continuidade ao ato.Para esses, deve-se
compreender o fenômeno ocorrido, sem culpá-lo,
dar todo o apoio necessário e tentar fazê-lo voltar
a ficar sem fumar.
2. Abordagem Farmacológica- Devemos oferecer
a todo paciente realmente motivado a parar de
fumar algum
agente farmacológico, desde que não exista
contra-indicação.
- Três fármacos estão hoje disponíveis no
mercado para o tratamento do tabagismo,que
são: a própria nicotina, para terapia de reposição
da nicotina (TRN), a bupropiona e o tartarato de
vareniclina.
- As drogas como a clonidina e nortriptilina são
recomendadas apenas em condições especiais,
como falta de sucesso prévio ou contra-indicação
do uso dos agentes anteriores. Sua restrição se
deve principalmente a seus efeitos colaterais
potenciais.
- Destaca-se que as intervenções farmacológicas
devem sempre ser utilizadas em concomitância
com a terapia cognitivo-comportamental, a qual é
parte fundamental do processo de cessação do
tabagismo.
TERAPIA EM GRUPO
a) Terapia de Reposição de nicotina (TRN)
- No Brasil, a TRN pode ser feita com adesivos e
goma de mascar de nicotina.
- Os adesivos transdérmicos liberam nicotina de
forma contínua e lenta, devendo ser colocados
em uma região da pele sem pêlos e livre da luz
solar.
- Os adesivos podem ser encontrados nas doses
de 7, 14 e 21 mg por unidade.
Considerando a avaliação clínica do paciente, o
tratamento deve ser iniciado com a dose máxima,
21 mg/dia, com redução progressiva e/ou
dependente de possíveis efeitos colaterais.
- Em média, a duração da reposição é de 8
semanas, podendo ser estendida para vários
meses, se necessário.- Quanto às gomas de mascar,deve-se mascar
lentamente, ficando a goma mais tempo parada
entre a gengiva e a mucosa da bochecha para
evitar absorção muito rápida da nicotina e
também porque cerca de 25% da nicotina
liberada pode ser deglutida. De forma
geral,inicia-se a reposição utilizando uma goma a
cada 1 a 2 horas até um máximo de 20 por dia;
deve-se evitar ingerir qualquer alimento até 15
minutos após seu uso.
- É recomendado que se use TRN por 8 a 12
semanas. O seu uso não deve ser interrompido
precocemente, pois aumentará o risco de
recaída.
b) Bupropiona-um antidepressivo atípico, é
liberada para uso no tratamento do tabagismo.
Apesar de o mecanismo de ação exato da
bupropiona na cessação do tabagismo seja
desconhecido, acredita-se que ela atua
facilitando a inibição da recaptação neural da
dopamina e da noradrenalina, ambas
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Maria Brito-Medicina Oncologia-P4
importantes no desenvolvimento e no abandono
da dependência de nicotina.Fica a dopamina livre
Cafeína e doce (por isso não pode fazer uso pois
estimula a recepção dopamina )
c) Tartarato de Vareniclina- A vareniclina é a mais
nova droga liberada para tratamento do
tabagismo, atuando como agonista parcial do
receptor nicotínico α4β2, o que bloqueia a ação
da nicotina nesse receptor, diminuindo, assim, a
vontade de consumir a droga, bem como alivia os
sintomas da síndrome de abstinência.
- Além disso, diminui o efeito de recompensa da
nicotina.
- Seus mecanismos de ação ocorrem por duas
vias: como agonista parcial do receptor α4β2,
causa nível leve a moderado de estimulação
dopaminérgica, o que explica a redução dos
sintomas da abstinência; e, ao ocupar o receptor
nicotínico,impede que outros agonistas, como a
nicotina, se unam a ele.
- Os estudos de metanálise demonstraram que a
vareniclina é mais eficaz na cessação do
tabagismo quando comparada com bupropiona
e com reposição de nicotina, atingindo 44% a
taxa de abstinência.
- O tartarato de vareniclina é efetivo no
tratamento da cessação do tabagismo,devendo
ser usado por 12 semanas. O seu uso prolongado
por até 24 semanas aumenta o índice de
cessação definitiva.
Outros tratamentos: outros mecanismos de
tratamento alternativos são: Canais telefônicos
(163) e materiais impressos de autoajuda
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